Le Gluten chez le non coeliaque - Linut
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Le Gluten chez le non cœliaque
Pr Jean-Marc SABATE
Service d’Hépato-Gastroentérologie
AP-HP, Hôpital Avicenne, Paris 7 Denis Diderot
INSERM U-987 Physiopathologie et Pharmacologie Clinique de la Douleur
Président du Conseil Scientifique de l’APSSII
Réunion Réseau LINUT , jeudi 13 octobre 2016
Conflit d’intérêt • Pas de conflit d’intérêt avec cette présentation
+ 116% de vente pour Gerblé
Tendances des différents régimes
(sans sucre, sans graisse et sans gluten)
Ventes en Milliards de $ (USA)
Et en Europe ?
Business du RSG(Millions d’Euros)
« Sans gluten » : < 20 mg//kg gluten résiduel
350 340
300 260
250
200
150
100 60
50
0
France GB Italie
Chiffres 2013 (Etude Nutrimarket Novembre 2014)
Sensibilité au Gluten non coeliaque (NCGS)
• Rapportée pour la 1ère fois en 1978
• Réunion de consensus 2011 (soutenue par industriel des
produits sans gluten) :
– Nouvelle nomenclature:
• patients ayant des symptômes
• digestifs et/ou extra-digestifs induits par l’ingestion de gluten
• qui se résolvent lors de régime sans gluten et chez lesquels
• une maladie coeliaque et une allergie au blé ont été exclues
– synonymes : intolérance au gluten, hypersensibilité au gluten,
sensibilité au blé
Sapone et al. BMC Medecine 2012
Classification des troubles liés au gluten
Fasano et al. Gastroenterology 2015
Sensibilité au Gluten non coeliaque
• Prévalence ??
– entre 0,55 et 6%
– Patients effectuent un autodiagnostic et débutent RSG
sans consulter un médecin
– toucherait davantage les femmes et les adultes jeunes
• Clinique
• symptômes apparaissent après consommation de
gluten (médiane 3j)
• Disparaissent lorsqu’un régime sans gluten est
pratiqué
Fasano et al. Gastroenterology 2015
Sensibilité au Gluten non coeliaque-
Physiopathologie
– Très mal connue
– concerne le système immunitaire inné (vs adaptatif dans la
MCA)
– Atteinte de la muqueuse non mediée par système
immunitaire
– peptides, dérivés ou non de la gliadine
dommage direct aux cellules épithéliales
• inhibition de la synthèse de l’ADN et de l’ARN
• Augmentation du stress oxydatif et l’induction de l’apoptose
anomalie de la motilité gastro-intestinale
• augmentation du relâchement d’acétylcholine par le plexus myentérique
• une stimulation directe du système nerveux entérique
Sapone et al. BMC Medecine 2011 Fasano et al. Gastroenterology 2015
Fasano et al. Gastroenterology 2015
MCA vs Sensibilité au Gluten non coeliaque
Fasano et al. Gastroenterology 2015MCA vs Sensibilité au Gluten non coeliaque
Niveau moléculaire
Mansueto P et al. J Am Coll Nutr 2014NGCS : Activation du Système Immunitaire
(n=80 patients)
En dehors de la phase de régime sans gluten
Uhde M et al. Gut 2016NGCS : altération de perméabilité épithéliale et
Activation du Système Immunitaire contre Ag microbiens
AC contre produits bactériens
FABP2 : Marqueur de lésion c/ épithéliales
Analyse en composante principale: 3 clusters
Uhde M et al. Gut 2016NGCS : Correction des anomalies sous RSG
(n=20 patients)
Symptômes
Après 6 mois de régime sans gluten
Réaction au produits de dégradation
Bactérienne
Activation du système immunitaire
Uhde M et al. Gut 2016Sensibilité au Gluten non coeliaque
Diagnostic
• Eliminer la maladie coeliaque et allergie au blé
• suppression du gluten nette régression des
symptômes intestinaux et extra-intestinaux.
• rechallenge : reprise d’une alimentation contenant
du gluten doit reproduire les symptômes
– double aveugle en théorie car effet placebo (capsule
contenant blé 15 j puis xylose 15 j)
Mansueto P et al. J Am Coll Nutr 2014
Carrocio A et al. Am J Gastroenterol 2012Sensibilité au Gluten non coeliaque
Traitement
• Un régime sans gluten idem MCA
• suivi nutritionnel :
– pour éviter un régime trop riche en graisse ou en sucre
souvent consécutif à la consommation exclusive de
produits préparés ne contenant pas du gluten,
– et éviter des carences en vitamines, oligo-éléments et
minéraux.
• La NCGS permanente ou transitoire
réintroduction périodique du gluten est proposée
par certains auteurs.
Mansueto P et al. J Am Coll Nutr 2014Régime sans gluten et lien avec le Syndrome de l’intestin Irritable
Sensibilité au Gluten non coeliaque
et lien avec SII ….
• La première étude randomisée contrôlée en
double aveugle dans le but de prouver
l’existence de la NCGS
– en 2011 en Australie chez des patients avec SII
Biesiekierski JR Am J Gastro 2011SII: classification basée sur les symptômes (Rome IV)
Douleur abdominale chronique
au moins 1 jour par semaine dans les 3 derniers mois
associée avec au moins 2 des points suivants:
1. en relation avec la défécation
2. Associé avec une modification
o De la fréquence des selles
o De l’aspect (apparence) des selles
Sous type SII : transit prédominant:
o SII-C, SII-D, SII Mixte, SII non classé
Lacy et al. Gastroenterology 2016;150:1393–1407Généralités
• Maladie Chronique, non grave
• > 5 % de la population, prédominance féminine
Le Pluart, Sabate et al. Aliment Pharmacol Ther 2015
• Qualité de vie : Altération importante
– Domaines divers (travail, relation, vie sexuelle,…)
– équivalente à dépression, diabète, insuffisance rénale
dialyséeUne « maladie » ? Normalité des examens • Examens Biologiques (exclusion maladie coeliaque si diarrhée) • Coloscopie normale, biopsies « normales »
Coût du SII
• Dépenses :
– coûts direct/patient/an 756 €*:
• médicaments, consultations, examen
– Coûts indirect :
• absentéisme : 3,2j /patient/an, 15-50% europe
• présentéisme France (?) mais 22-32% (USA)
Brun-Strang et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007
• Aux USA : poids économique
pour la société équivalent à
celui de l’HTA
Cash et al. Am J Managed Care 2005Mécanismes Périphériques
Mécanismes Centraux
Facteurs psycho-sociaux
stress, dépression, anxiété
abus sexuels
Anomalie dans le contrôle
Micro-inflammation
de la douleur
SII
Trouble de la motricité
Hypersensibilité viscérale
Dysbiose, CBCGLien alimentation et SII
• Etude : 330 patients (243 F)
• 64% des patients déclarent que leurs symptômes
sont en relation avec alimentation
– 28% des symptômes dans les 15 min suivant le repas
– 93% des symptômes dans les 3 heures suivant le repas
• 51% identifient un aliment responsable
Simren Digestion 2001
• Effet du jeûn
• jeun (N=36) (10 jours puis réalimentation 5 j) et ttt
standard (n=22)
• Amélioration sur tous les symptômes
et QdV > à ttt standard
Kanazawa M Int J Behav med 2006Aliments concernés
Simren Digestion 2001Gluten et SII
• Similarité de symptômes du SII et de la maladie
coeliaque
– 20% des MC remplissent les critères de Rome
O’Leary,Am J gastro 2002
– Maladie coeliaque chez les patients SII: 0-32%
– 0% dans une étude française Sabate JFHOD 2010Sensibilité au Gluten
non coeliaque
• SII (34 patients) sans MC et soulagés par régime sans gluten.
– Gluten vs placebo (randomisé double aveugle)
– Durée 6 semaines
• Pas de signes indirects d’inflammation, de lésion intestinale,
de maladie coeliaque latente
Mécanismes ?
Biesiekierski JR Am J Gastro 2011Sensibilité au Gluten
non coeliaque
• étude rétrospective (2001-2011)
• Sur 920 patients SII 30% SII-like n=276 sans MC et soulagés par régime
sans gluten. Gluten vs placebo (randomisé double aveugle)
• Contrôles : MCA n=100 et SII n= 50
• Résultats :
– 2 groupes NCGS proche MCA et un groupe avec sensibilité à différents
aliments
– Par rapport à SII : plus d’anémie, perte poids, atopie et allergie alimentaires
dans enfance
Carrocio A Am J Gastroenterol 2012« FODMAPs »
Fermentable : Oligosaccharides, Disaccharides,
Monosaccharides and PolyolsFODMAPs : mécanisme des symptômes Hypersensibilité viscérale, Altération microbiote Trouble de la motricité Rétention de gaz Dérégulation axe cerveau-intestin Staudacher et al. Nature Review 2013
Effet d’un régime sans gluten après mise
sous régime pauvre en FODMAPs
Low FODMAP
Biesiekierski J et al. Gastroenterology 2013Etude randomisée régime pauvre en FODMAPs vs alimentation normale • 30 patients SII (13 SII-C); 8 sujets sains • appariés sur données démographiques et alimentation (FODMAPs 16 g/j Après 1 semaine : étude alimentation Randomisation : Low FODMAP diet (
Etude randomisée regime pauvre en FODMAPs vs alimentation normale Satisfaction avec la fréquence des selles Halmos E et al. Gastroenterology 2014 et Gut 2015
Régime pauvre en FODMAPs
en pratique…
• Avec diététiciennes formées (?)
• interrogatoire préalable pour évaluer la quantité de
FODMAPs ingérés au quotidien: Prend du temps, evaluation
semi-quantitative (corrélation avec évaluation quantitative ?)
6,99 €Régime sans gluten et autres situations
Régime sans Gluten et Sport de Haut Niveau
des croyances ….
• Dans une étude analysant le comportement de 910 athlètes sans maladie
coeliaque:
– 41% déclaraient suivre un régime sans gluten, entre 50 et 100% du temps.
– surtout sports d’endurance, à un niveau amateur dont dix-huit médaillés mondiaux ou
olympiques !
• Une majorité pensait améliorer leur niveau de performance (56,3%) et diminuer
leurs troubles gastro-intestinaux (61,1%).
• La principale source d’information était
– internet (28,7%)
– Entraîneurs (26,2%)
– Autres athlètes (17,4%)
– Conseil médical (0,5%).
• Bien que les croyances puissent en elles-mêmes améliorer les performances d’un
athlète (entre 1 et 3% selon certains auteurs) par un effet placebo, aucune preuve
n’existe à ce sujet.
• Etant donné la contrainte de ce régime et les potentielles carences qu’il pourrait
engendrer, de nouvelles recherches sont essentielles.
Lis DM et al. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2015Sensibilité au Gluten non coeliaque
et perte de poids
• aucune donnée publiée ne confirme cette
hypothèse.
• Au contraire, une alimentation sans gluten serait plus
calorique et riche en graisse qu’une alimentation
normale
Normal : 108 kcal et 1 g lipides
Sans gluten : 140 kcal et 6 g lipides
Marcason W et al. J Am Diet Assoc 2011Sensibilité au Gluten non coeliaque
et fertilité
• méta-analyse publiée en 2014, incluant 2239 femmes, a
montré :
– une association significative entre l’infertilité et une maladie
coeliaque non diagnostiquée (OR de 3,09 (IC 95% : 1,74-5,49)),
suggérant que celle-ci serait un facteur de risque.
• Toutefois, il n’y a pas de preuve chez les patients ne souffrant
pas de maladie coeliaque qu’un régime pauvre en gluten
puisse résoudre un problème d’infertilité.
Lasa JS et al. Arq Gastroenterol 2014Sensibilité au Gluten non coeliaque
et troubles rhumatologiques
• amélioration clinique chez 20 patients avec
fibromyalgie après RSG (suivi moyen 16,4 mois (5-31) :
– Amélioration après qq mois ou plus lente
– Diminution des douleurs 100%, rémission 75%
– Retour à activité professionnelle ou vie normale 75%
• Aucune étude randomisée contrôlée n’a montré le
bénéfice d’un tel régime dans cette situation.
Tous les patients avec LIE sans AV
Isasi C et al Rheumatol Int 2014Sensibilité au Gluten non coeliaque
et troubles psychiatriques
• Observations cliniques non protocolées
suggèrent que la diminution ou la suppression
du gluten chez des enfants non coeliaques
peuvent améliorer le sommeil et la
concentration intellectuelle.
Zingone et al. United European Gastroenterol J 2015Sensibilité au Gluten non coeliaque
et troubles psychiatriques
• Etude chez 22 patients, SII+ NCGS
• Low FODMAP diet et introduction par période de 3 j de 16g de :
exposition brève au gluten induirait des traits dépressifs
sans modification des symptômes digestifs poursuite du RSG
Role des exorphines ?
Peters SL, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014Sensibilité au Gluten non coeliaque
et Autisme
• théorie qui suggérait que le gluten et la
caséine jouaient un rôle dans sa pathogenèse
2 études randomisées.
Effet sur trait autistique et communication (pas sur autres paramètres)
Millward C et al. CochraneDatabase Syst Rev 2008Conclusions
• Sensibilité au gluten non coeliaque
– Entité controversée proche de SII
– Confusion avec effet du régime pauvre en FODMAPs
• Bienfaits de régime sans gluten dans autres
situations
– FM ? Dépression ? Sport ? Amaigrissement ? Autisme
– Peu établi et nécessité d’études pour confirmer ou non
ces « indications »
• Intérêts financiers importants et effet de mode
(presse, internet)Merci de votre attention
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