ENSEIGNEMENT DIRIGE N 1 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
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ENSEIGNEMENT DIRIGE N°1 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Cas clinique n°1 Femme, 53 ans , consulte pour une hémoptysie à 3 reprises Une radio du poumon révèle une lésion 4,5 cm du lobe inférieur droit
Quelle(s) étiologie(s) devez-vous suspecter ? Infection (virus, bactérie,..) Tumoral (cancer broncho-pulmonaire) Quel en est le facteur de risque principal ? Tabac Quel est le gène du cycle cellulaire altéré par cet agent cancérigène? Mutation Protéine P53
Une fibroscopie bronchique est réalisée. Elle montre une lésion ulcéro-infiltrante de la bronche lobaire inférieure.
Tumeur ulcéro-infiltrante
Une fibroscopie bronchique est réalisée. Elle montre une lésion ulcéro-infiltrante de la bronche lobaire inférieure. Une biopsie est réalisée. Celle-ci montre une prolifération de papilles et de glandes très atypiques infiltrants le chorion de la bronche . Quel est votre diagnostic ? Adénocarcinome bronchique
Adénocarcinome bronchique Architecture acineuse Architecture papillaire
Quels sont les deux autres types histologiques des cancers broncho-pulmonaires ? A partir de quelles cellules sont-ils développés ?
Quels sont les deux autres types histologiques
des cancers broncho-pulmonaires ?
A partir de quelles cellules sont-ils développés ?
– Carcinome malpighien (sur métaplasie
malpighienne par adaptation à une irritation
chronique)Dysplasie légère
Muqueuse bronchique normale Métaplasie malpighienne
Carcinome in situ
Dysplasie modérée Dysplasie sévère
Séquence métaplasie malphigienne / carcinome épidermoïdeQuels sont les deux autres types histologiques
des cancers broncho-pulmonaires ?
A partir de quelles cellules sont-ils développés ?
– Carcinome malpighien (sur métaplasie
malpighienne par adaptation à une irritation
chronique)
– Carcinome endocrine à partir des cellules du
système endocrine diffus (SED)Carcinomes broncho-pulmonaires
Deux grands groupes cliniques
Carcinome à petites cellules Carcinome non à petites
(CPC) cellules
(neuro-endocrine) – Adénocarcinome
– Carcinome malpighien
Voies de carcinogenèse
Evolution
TraitementQuelles ont les anomalies cytologiques caractéristiques des cellules cancéreuses ?
Quelles ont les anomalies cytologiques
caractéristiques des cellules cancéreuses ?
→ Noyaux hyperchromatiques
→ Anisocytose
→ Contours irréguliers
→ Anisocaryose
→ Mitoses
Adénocarcinome
Carcinome malpighienQuel est/sont le(s) mode(s) de dissémination de ce type de cancer ? Quels organes seront atteints par extension de la maladie ? – Dissémination par voie lymphatique (Ganglions, lymphangite carcinomateuse)
I----------I----------I
2 cmTumeur
Ganglion
métastatique
Axes broncho-
vasculaires
Dr J-C Pache, Département de pathologie et immunologie, Université de Genève, Suisse
Lymphangite carcinomateuseQuel est/sont le(s) mode(s) de dissémination de ce type de cancer ? Quels organes seront atteints par extension de la maladie ? - Dissémination par voie lymphatique (ganglions, lymphangite carcinomateuse) - Dissémination par voie hématogène (os, cerveau,…)
Quels sont les autres cancers qui donnent fréquemment des métastases osseuses ? – Rein, Sein, Thyroïde et Prostate
Le bilan d’extension chez cette patiente montre des métastases osseuses. Elle n’est pas opérable mais un traitement par chimiothérapie est envisagé. Quel est le récepteur membranaire impliqué dans la prolifération des cellules du cancer du poumon que l’on peut cibler par un inhibiteur spécifique ? - Récepteur à l’EGF (Epidermal Growth Factor) Quelle anomalie moléculaire va-t-on rechercher dans la tumeur de ce patient et comment ? - Mutation de l’EGFR : active de façon constitutive la voie de signalisation de l’EGFR (marqueur prédictif de la sensibilité au traitement par inhibiteur de l’EGFR) - Extraction d’ADN tumoral dans un fragment de tumeur, recherche de mutations d’EGFR par technique de séquençage
Ciblage thérapeutique d’EGFR et cancers
poumon non à petites cellules
ligands
Cancer poumon
NPC: mutations
EGFR
Récepteur
Molécules voie de
transduction du signalLa famille HER
Erbitux™
NRG1
Liaison au ligand
Tyrosine
HER1 HER2 HER3 HER4
Kinase C-erbB2
C-erbB1
Iressa™ EGFr
Tarceva™Comment rechercher les mutations activatrices de
EGFR dans un cancer poumon non à petites
cellules ?
Extraction ADN
Amplification/séquençage
séquençageMr X, Biopsie d’adénocarcinome du poumon. Demande de
génotypage EGFR en vue d’un traitement par TKI
RESULTATS
EXON 19 EXON 21 (L858R)
TECHNIQUE HRM (sensibilité 5%) - Analyse de fragment PCR ASO (sensibilité 5%)
RESULTATS NON MUTE MUTE
EXON 20 (T790M) EXON 18 KRAS
TECHNIQUE PCR ASO (sensibilité 5%) Non réalisé Non réalisé
RESULTATS NON MUTE Non réalisé Non réalisé
EML4-ALK BRAF (V600E) HER2 (EXON 20)
TECHNIQUE Immunohistochimie Non réalisé non réalisé
RESULTATS IMMUNOHISTOCHIMIE Non réalisé NON REALISE
NEGATIVE
CONCLUSION
PRESENCE D'UNE MUTATION ACTIVATRICE DE L'EXON 21 D'EGFR
ABSENCE DE MUTATION ACTIVATRICE DE L'EXON 19 D'EGFR
Patient éligible au
ABSENCE DE MUTATION DE DE RESISTANCE DE L'EXON 20 D'EGFR
traitement par
inhibiteur EGFR
DR ISABELLE ROUQUETTE
LE 27/03/2013Cas clinique n°2 Md A…..,32 ans, se connait depuis 1 an une formation 1 à 2 cm au niveau du sein droit (quadrant supéro-externe) qu’elle a découvert à l’auto-palpation. A l’occasion d’une consultation gynécologique pour son frottis de dépistage, elle le signale à sa gynécologue. Que faites-vous ? Recherche atcds (perso+familiaux) Examen clinique (séno+gynéco) Frottis cervico-vaginal Examen imagerie (mamo +/- echo)
Les examens que vous avez prescrits reviennent à votre cabinet
1-Frottis cervico-vaginal : normal
2-Mammographie
EchographieQuelle(s) attitude(s) préconisez vous ? 1- Poursuite de frottis de surveillance (1/2 ans frottis classique/phase liquide) 2 – Discussion avec radiosénologue: surveillance à biopsie de la lésion (fonction des données imageries, atcds).
Les résultats anapth de la microbiopsie sont les suivants : « Biopsie QSI sein gauche Ces carottes biopsiques ont intéressé une prolifération à double composante : - d'une part, épithéliale agencée en structures glandulaires étirées; - d'autre part, conjonctive riche en collagène avec fibroblastes. Absence de signe suspect de malignité. Conclusion : Fibroadénome du sein. » Une tumorectomie est effectuée. Décrivez les critères (macroscopiques, microscopiques) en faveur de la bénignité de cette lésion. Bien limitée Encapsulée Refoule sans détruire le tissu avoisinant Histologiquement semblable au tissu d’origine Cellules régulières ( Ø anisocytose, Ø anisocaryose, Ø mitose)
Bénin/Malin
Décrivez les risques locaux, à distance et évolutif de cette tumeur Absence de récidive locale après exérèse complète Absence de métastase Guérison
Cas clinique n°3 Mme M, 58 ans, présente un nodule dans le quadrant supéro-externe du sein gauche, découvert lors d’un bilan sénologique de dépistage
Cas clinique n°3 Mme M, 58 ans, présente un nodule dans le quadrant supéro-externe du sein gauche, découvert lors d’un bilan sénologique de dépistage La biopsie de ce nodule confirme son caractère malin et la patiente bénéficie d’un traitement chirurgical de type tumorectomie + curage ganglionnaire axillaire
La pièce de tumorectomie est adressée en anatomo-pathologie pour examen extemporané sur les berges d’exérèse chirurgicale Qu’est ce qu’un examen extemporané ? L’examen extemporané est un examen réalisé au cours d’une intervention chirurgicale dont le résultat, rapidement transmis au chirurgien, est susceptible de modifier l’attitude chirurgicale
La pièce de tumorectomie est adressée en anatomo-pathologie pour examen extemporané sur les berges d’exérèse chirurgicale Qu’est ce qu’un examen extemporané ? Dans ce cas, à quoi sert-il ?
La pièce de tumorectomie est adressée en anatomo-pathologie pour examen extemporané sur les berges d’exérèse chirurgicale Qu’est ce qu’un examen extemporané ? Dans ce cas, à quoi sert-il ? Permet de s’assurer de l’exérèse de la totalité de la lésion avec des marges suffisantes exérèse complémentaire si marge insuffisante
Le pathologiste réalise ensuite l’examen macroscopique de la pièce et réalise des prélèvements sur la tumeur pour cryopréservation • Quels sont les deux objectifs principaux de la cryopréservation tumorale?
• La cryopréservation a deux objectifs:
- Sanitaire (indispensable): but de diagnostic (lymphomes/tumeur
pédiatriques /sarcomes) ou de thérapeutique (études ultérieures
pour porter l’indication d’éventuels nouveaux
traitements/thérapeuthiques ciblées)
- Recherche (optionnel): collection d’échantillons (consentement
indispensable)
la priorité est au diagnostic histologique et la cryopréservation est
réalisée dans la limite d’une taille tumorale suffisanteCryopréservation
Azote liquide - 80°C
Stockage
entre - 80
et -196°CLe pathologiste rédige son compte-rendu anatomo- pathologique, Dans ce cas de cancer du sein, citez les éléments essentiels qui devront y figurer et quels sont ceux qui ont une valeur pronostique.
• Origine tissulaire (sein)
• Type histologique (adenocarcinome)
• Grade (I, II ou III selon Elston et Ellis)
• Stade (→ TNM : (T)aille, (N)ode)
( → exérèse chirurgicale)
(→ embole vasculaires )
• Marqueurs pronostiques et prédictifs
(statut des récepteurs hormonaux)
(statut de l’oncoprotéine HER2 )• Origine tissulaire (sein)
Diagnostic
• Type histologique (adenocarcinome)
• Grade (I, II ou III selon Elston et Ellis)
• Stade (→ TNM : (T)aille, (N)ode)
( → exérèse chirurgicale)
(→ embole vasculaires )
Pronostic
• Marqueurs pronostiques et prédictifs
(statut des récepteurs hormonaux)
(statut de l’oncoprotéine HER2 )Cas clinique n°3 Compte rendu « Carcinome infiltrant de type No Special Type (NST) du sein gauche de 1,7 cm, de grade II de Elston et Ellis, RE+, RP+, sans surexpression de HER2. Absence d’embole vasculaire carcinomateux. Un ganglion axillaire métastatique sur 10 ganglions du curage. Berges utiles saines avec marge suffisante. Classification TNM UICC 2009: pT1cN1a »
Quelles techniques permettent d’établir le statut des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2 ?
Quelles techniques permettent d’établir le statut des
récepteurs hormonaux (RH) et de HER2?
Quel en est l’intérêt?
• L’immunohistochimie
utilisant les anticorps anti-
RH permet de rechercher
l’expression des RH par
les cellules tumorales
intérêt thérapeutique
(RE: cible thérapeutique
anti-oestrogènes)
RE+Quelles techniques permettent d’établir le statut des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2 ? L’immunohistochimie ou la FISH (hybridation fluorescente in situ) permettent de rechercher la surexpression de HER2 par les cellules tumorales
Quelles techniques permettent d’établir le statut des
récepteurs hormonaux (RH) et de HER2 ?
IHC: surexpression de HER2 FISH: amplification du gène HER2Quelles techniques permettent d’établir le statut des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2 ? L’immunohistochimie ou la FISH (hybridation fluorescente in situ) permettent de rechercher la surexpression de HER2 par les cellules tumorales Quel en est l’intérêt? HER2: cible thérapeutique anti-HER2 (Herceptin®)
Cas clinique n°4 • Mr R, 60 ans, doit subir des biopsies de prostate devant un taux anormalement élevé des PSA sériques découvert lors d’un dépistage individuel du cancer de la prostate • Le pathologiste diagnostique un cancer prostatique de la base droite de la prostate, de score Gleason (8/10)
A quel rang se place le cancer de la prostate parmi les cancers masculins? • Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme (et la seconde cause de mortalité par cancer après le cancer du poumon) • Ce cancer survient en général chez l’homme âgé
A quel rang se place le cancer de la prostate parmi les cancers masculins? Quel est le cancer le plus fréquent chez la femme?
Le cancer le plus fréquent chez la femme est le cancer du sein
Quelles sont les deux principales situations justifiant la réalisation de biopsies prostatiques? - une anomalie découverte au toucher rectal - une élévation du taux des PSA sériques
Quel est le type histologique le plus fréquent des cancers prostatiques? → 99% des cancers de la prostate sont des adénocarcinomes A quel groupe tumoral appartient-il? → les adénocarcinomes sont des tumeurs malignes dérivant de l’épithélium glandulaire
Nomenclature d’une tumeur
T épithélial
T hemato/lymphoïde
T mélanocytaire
T conjonctif
SNC
T mesotheliale
T germinale et du GLANDULAIRE
blastème Organes creux :muqueuse digestive (estomac, colon,
rectum), utérus (endomètre), voie biliaires,..
Organes Pleins (parenchyme): sein, foie, prostate, rein ,
ovaire,..Quel score histopronostique est utilisé pour grader les cancers de la prostate?
• Le score de Gleason est utilisé pour évaluer le pronostic des cancers prostatiques: il s’établit en additionnant le grade des 2 contingents tumoraux les plus représentés (ex ici score de Gleason 3+5=8)
Mr R se fait opérer de son cancer prostatique. La pièce de prostatectomie radicale est adressée en anatomo- pathologie
RCL2 Protocol (D0) : fixation
La pièce est encrée, puis fixée au
formol pendant 48h.
Quelle est l’étape technique
suivante dans la prise en charge
de cette pièce?L’étape suivante est l’étude macroscopique avec recoupe → sélectionner les territoires à prélever pour l’examen microscopique (ex ici: prélèvements sur la base et l’apex prostatiques, le col vésical, les vésicules séminales…)
Compte rendu « Adénocarcinome prostatique siégeant au niveau de la zone périphérique de la base gauche. La lésion représente 10% du volume de la glande et est constituée de 65% de grade 3 et de 35% de grade 4, soit un score 7 (3+4) de Gleason. Absence de franchissement capsulaire, Absence d’infiltration du col vésical et des vésicules séminales. Limites chirurgicales saines. Stade TNM 2010: pT2C pN0 R0 »
Cas clinique n°5 Mme P, 38 ans, réalise un frottis cervico- vaginal de dépistage Ce frottis met en évidence des lésions malpighiennes de haut grade (high grade squamous intraepithelial lesion)
Quel type de prélèvement est le frottis cervico-vaginal? Le frottis cervico-vaginal est un prélèvement cytologique, obtenu par grattage de la zone de jonction endocol-exocol pour analyse cellulaire
Quel est le rôle du frottis cervico-vaginal? →Il a un rôle d’orientation diagnostique et de dépistage des lésions à risque
Par quel examen doit-il être ici complété? → Il doit ici être impérativement complété par une biopsie du col
Le gynécologue de Mme P réalise donc une
colposcopie
Biopsies orientées sur les zones suspectes
Colposcopie: exocol normal Colposcopie: exocol « zone suspectes »L’examen anatomopathologique retrouve des lésions de CIN III
Que signifie CIN III? → CIN III signifie « Cervical Intra-epithelial Neoplasia » ou « néoplasie intra-épithéliale cervicale » de degré III → Il s’agit d’une dysplasie sévère/de haut grade /carcinome in situ du col utérin
Quel en est le risque évolutif? Le risque évolutif de la CIN III est le carcinome invasif, selon le schéma: dysplasie carcinome in situ carcinome invasif
Quelle en est l’étiologie? Le cancer du col utérin est du à l’HPV (papillomavirus humain): il s’agit d’un cancer viro-induit
Quelle est l’attitude thérapeutique à adopter devant ce résultat anatomopathologique? → Conisation (exérèse chirurgicale avec analyse histologique de la zone de jonction cervicale)
Quelles informations essentielles doit apporter
l’examen histologique de la pièce de conisation?
Caractère in situ
infiltrant de la lésion
Membrane basaleQuelles informations essentielles doit apporter
l’examen histologique de la pièce de conisation?
• Caractère in situ ou infiltrant de la lésion
• Qualité de l’exérèse chirurgicale
Carcinome in situ avec marges saines: patiente
guérie
≠
Si carcinome infiltrant: bilan d’extension +/-
complément chirurgical (hystérectomie + curage
ganglionnaire) risque de disséminationVous pouvez aussi lire
