Feux rouges en infectiologie pédiatrique : quelques pièges à éviter - Julie Toubiana
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Feux rouges en infectiologie pédiatrique :
quelques pièges à éviter
Julie Toubiana
Service de pédiatrie générale et maladies infectieuses
Hôpital Necker – Enfants malades
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 1
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la
présentation (loi du 04/03/2002) :
Intervenant : TOUBIANA Julie L’orateur ne
souhaite pas
Titre : Intitulé de l’intervention répondre
Consultant ou membre d’un conseil scientifique OUI NON
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou OUI NON
documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou OUI NON
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
2
Cas clinique n°1 Célia 12 ans
• Fièvre depuis 3 semaines, asthénique
• Diarrhées non glairo-sanglantes
• Examen par ailleurs normal
• Syndrome inflammatoire (CRP 150mg/L) et hypo-
albuminémie
• Antécédents:
– Bonne croissance staturo-pondérale, perte de poids récente
– Hospitalisation en 2007 pour GEA à Salmonella spp.
– GEA à Campylobacter spp. en 2016
– Originaire IDF, pas de voyage
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A ce stade, quelle(s) maladie(s) auriez-vous
suspecté en priorité ?
Diagnostics suspectés…
A. Diarrhée infectieuse
B. Tuberculose
C. Endocardite infectieuse
D. Kawasaki atypique
E. Tumeur
F. Parasitose intestinale
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 4
A ce stade, quelle(s) maladie(s) auriez-vous
suspecté en priorité ?
Diagnostics suspectés…
A. Diarrhée infectieuse X
B. Tuberculose X
C. Endocardite infectieuse X
D. Kawasaki atypique X
E. Tumeur X
F. Parasitose intestinale
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 5
Quels examens feriez – vous?
Quels examens complémentaires feriez-vous?
A. Hémocultures répétées
B. Coprocultures
C. Sérologies virales + bartonnelle, coxielle,
mycoplasme, PCR whipple…
D. Echographie abdominale
E. Echographie cardiaque
F. Radio de thorax
G. IDR ou test IGRA
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Quels examens feriez – vous?
Quels examens complémentaires feriez-vous?
A. Hémocultures répétées négatives
B. Coprocultures négatives
C. Sérologies virales + bartonnelle, coxielle, négatives
mycoplasme, PCR whipple…
D. Echographie abdominale ascite
E. Echographie cardiaque normale
F. Radio de thorax normale
G. IDR ou test IGRA négative
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 7
Tuberculose chez l’enfant d’Ile de France
• Uniquement 24 % des patients
ayant présenté une TB-M sont
nés en France
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BEH nov 2017
Méthodes diagnostiques chez l’enfant
intérêt des tests immunologiques
• IDR à la tuberculine pour TB maladie
– Attention FN : injections sc, ID
– Chez les vaccinés:
• Spécificité 87,4% ; Se : 90% si >10mm, Se>98% si >15 mm
• Sensibilité diminue chez le jeune nourrisson (
Intérêt du dosage de Adénosine déaminase pour
la tuberculose?
• ADA: enzyme impliquée dans la dégradation des purines au sein
des leucocytes (+++ ly T et macrophages)
Ascite
Plèvre
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 10
Tao L, Diagn Microbiol Infect Dis 2014; Blakiston J Clin Microbiol 2018Compléments de bilan
• Liquide d’ascite
– plutôt transsudatif
– Absence de cellules anomales
– Cultures standards négatives
– Recherche de BAAR et PCR BK dans le liquide d’ascite négatif
• Recherche de BAAR dans les selles négative
• Bilan de vascularite négative
• Scanner thoraco-abdominal : ascite
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 11A ce stade, quel traitement mettre en place?
Quels traitements?
A. Aucun, je souhaiterais mieux comprendre avant
B. Ceftriaxone IV + flagyl devant les signes digestifs et le
gros syndrome inflammatoire
C. Immunoglobulines intraveineuses
D. Doxycycline + Genta car endocardite à HC négatives
E. Traitement anti-tuberculeux
F. Cortoicoïdes ça marche toujours quand on ne comprend
rien
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 12A ce stade, quel traitement mettre en place?
Quels traitements?
A. Aucun, je souhaiterais mieux comprendre avant
B. Ceftriaxone IV + flagyl devant les signes digestifs et le X
gros syndrome inflammatoire
C. Immunoglobulines intraveineuses
D. Doxycycline + Genta car endocardite à HC négatives
E. Traitement anti-tuberculeux
F. Cortoicoïdes ça marche toujours quand on ne comprend
rien
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 13Un complément de bilan est réalisé
• ECBU : leucocyturie >105/mm3, culture négative
• BU négative à part un épisode isolé de protéinurie +++
• Anémie microcytaire (8g/dL) arégénérative
• Thrombopénie nadir à 120 000/mm3
• Biopsies digestives: normales
• PET-scan : pas de foyer hypermétablolique
• Nécessité de transfuser en Albumine
• Suspicion d’entéropathie exsudative
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 14Maintenant quel est votre principal diagnostic?
Diagnostic principalement suspecté…
A. Diarrhée virale ou bactérienne
B. Tuberculose
C. Endocardite infectieuse
D. Kawasaki atypique
E. Tumeur
F. Parasitose intestinale
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 15Maintenant quel est votre principal diagnostic?
Diagnostic principalement suspecté…
A. Diarrhée virale ou bactérienne
B. Tuberculose
C. Endocardite infectieuse
D. Kawasaki atypique X
E. Tumeur
F. Parasitose intestinale
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 16Kawasaki atypique
• Arguments contre: • Arguments pour:
– Age – Fièvre > 5 - 7 jours
– Pas de signes associés à – Syndrome inflammatoire
la fièvre – Hypoalbuminémie
– Pas de thrombocytose – Leucocyturie aseptique
– Pas de desquamation
– (échographie cardiaque
normale)
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 1719es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 18
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Pediatrics, 2004, Circulation 201719es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Pediatrics, 2004, Circulation 2017Après 2 semaines d’errance diagnostique…
• Persistance de la fièvre, Disparition de la diarrhée
• Apparition d’une protéinurie (tubulaire puis glomérulaire)
et HTA, puis insuffisance rénale
– PBR: lésion de nécrose tubulaire modérée, lésion de MAT
glomérulaires
Syndrome hémolytique et urémique
• Bilan étiologique
- Recherche de shiga toxine négative
- Bilan SHU atypique négatif
• Traitement par eculizumab, évolution favorable
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Georges JN, NEJM 2014, Fakhouri F, Lancet 2017• Chez l’enfant:
– 90% SHU sur E. coli producteur de shiga-toxine (STEC)
• Incidence max chez les < 3 ans
– 5% SHU sur S. pneumoniae
– 5% sur SHU « atypique » (voie alterne du complément++)
• Clinique
– STEC:
• précédée d’une diarrhée sanglante dans 60% des cas
• Complications digestives dans 21% des cas
• SNC: 20% des cas chez l’enfant (50% chez l’adulte)
• Oligoanurie et syndrome oedémateux ++
• HTA
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 22
Georges JN, NEJM 2014, Fakhouri F, Lancet 2017Enfant de 2 ans, originaire du Limousin, masse cervicale droite indurée,
inflammatoire de 3 cm depuis 1 mois. Pas de fièvre, bon état général pas
d’autre adénopathie, examen normal. Vaccins à jour, pas de voyage
Les sérologies (EBV, CMV, toxo, bartonnelle) s’avèrent négatives,
et le ganglion persiste malgré un traitement par Augmentin®
prescrit par l’ORL. Les parents ont observé un écoulement
transitoire. Le reste de votre bilan est négatif. Vous demandez
un scanner qui révèle des adénopathies nécrotiques sous-
angulo-mandibulaires en voie d’abcédation. Quel est votre
principale hypothèse diagnostique?
A. Bartonnellose
B. Mycobacteriose atypique
C. Sarcoidose
D. Tuberculose
E. Toxoplasmose
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Enfant de 2 ans, originaire du Limousin, masse cervicale droite indurée,
inflammatoire de 3 cm depuis 1 mois. Pas de fièvre, bon état général pas
d’autre adénopathie, examen normal. Vaccins à jour, pas de voyage
Les sérologies (EBV, CMV, toxo, bartonnelle) s’avèrent négatives,
et le ganglion persiste malgré un traitement par Augmentin®
prescrit par l’ORL. Les parents ont observé un écoulement
transitoire. Le reste de votre bilan est négatif. Vous demandez
un scanner qui révèle des adénopathies nécrotiques sous-
angulo-mandibulaires en voie d’abcédation. Quel est votre
principale hypothèse diagnostique?
A. Bartonnellose
B. Mycobacteriose atypique X
C. Sarcoidose
D. Tuberculose
E. Toxoplasmose
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Adénite mycobactérienne non tuberculeuse (MNT)
• Entre 1-5 ans, immunocompétent
• Incidence 0.8 to 3.5 /100 000 voire 26/1000 chez les
patients non vaccinés BCG
– Effet protecteur BCG vis à vis de M. avium intracellulare
• Coloration cutanée « violacée » en regard
• Fistulisation fréquente
• Pas d’atteinte systémique
• Pas d’autres atteinte d’organe Incidence x 19 en Finlande!
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Romanus V, 1995; Petrini 2007; Kontturi CID 201819es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Zimmermann, J Infect 2015Enfant de 2 ans, originaire du Limousin, masse cervicale droite indurée,
inflammatoire de 3 cm depuis 1 mois. Pas de fièvre, bon état général pas
d’autre adénopathie, examen normal. Vaccins à jour, pas de voyage
Une ponction à l’aiguille est réalisée retrouvant un granulome avec cellules
épithélioïdes sans nécrose caséeuse. Pas de lymphocytes anormaux. La PCR
Bartonnella est négative, la coloration de Ziehl revient négative, mais la PCR
mycobacterie atypique (16S23S) est positive à M. avium. Que feriez-vous?
A. Traitement par azithromcyine + Rifampicine pendant 3
mois
B. Traitement par
INH+Rifampicine+Pyrazinamide+Ethambutol 3 mois
jusqu’à l’antibiogramme
C. Pas traitement sachant que l’évolution est favorable
spontanément
D. Avis ORL pour exerese chirurgicale complete
E. Biopsie ganglionnaire au bloc pour confirmer le diagnostic
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Enfant de 2 ans, originaire du Limousin, masse cervicale droite indurée,
inflammatoire de 3 cm depuis 1 mois. Pas de fièvre, bon état général pas
d’autre adénopathie, examen normal. Vaccins à jour, pas de voyage
Une ponction à l’aiguille est réalisée retrouvant un granulome avec cellules
épithélioïdes sans nécrose caséeuse. Pas de lymphocytes anormaux. La PCR
Bartonnella est négative, la coloration de Ziehl revient négative, mais la PCR
mycobacterie atypique (16S23S) est positive à M. avium. Que feriez-vous?
A. Traitement par azithromcyine + Rifampicine pendant 3
mois
B. Traitement par
INH+Rifampicine+Pyrazinamide+Ethambutol 3 mois
jusqu’à l’antibiogramme
C. Pas traitement sachant que l’évolution est favorable
spontanément
D. Avis ORL pour exerese chirurgicale complete X
E. Biopsie ganglionnaire au bloc pour confirmer le diagnostic
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018• Plus d’effets secondaires chez patients traités par ATB
• 50% des patients traités par ATB nécessitaient un exérèse chirurgicale
• Paralysie faciale (12%) chez les patients opérés
• Moins de cicatrices, moins de signes fonctionnel chez patients opérés
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Zimmermann P, 2015; Hazra; Lindeboom PIDJ 2007Cas n°3: Votre diagnostic?
• Grossesse géméllaire
• Naissance à 34+4SA, 2060g
• En néonatologie pas de complication particulière
• Le 08/02 (2 mois) hospitalisation pour bronchiolite VRS
avec toux cyanosante
• Le 13/02: Dégradation respiratoire avec
hyperleucocytose à 55000/mm3 , 26000/mm3 lymphos
• Transfert en réanimation pédiatrique
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018PCR coqueluche positive 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Evolution • Toux quinteuse • Hypercapnie: ventilation non invasive • Majoration de l’hyperleucocytose 100 000/mm3 • Hémodynamique instable, hypertension pulmonaire Leucaphérèse et ECMO (circulation extracorporelle) • Amélioration hémodynamique et respiratoire • Baisse des GB à 12000/mm3 • Choc hémorragique au retrait de la canule avec hémopéricarde décès 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Coqueluche chez le jeune nourrisson
• Différente de l’enfant non vacciné (coqueluche typique)
• Forme quinteuse asphyxiante
– Cyanose, toux émétisante, quinteuse sans chant du coq
• Forme apnéisante (< 3 mois++)
– Désaturation, bradycardies profondes
• Forme maligne – En France 1ère cause de décès < 2 mois
par infection bactérienne communautaire
• Facteurs de risque décès coqueluche : non vaccinés, < 3
mois, petit poids de naissance, prématurité, GB>30000/mm3
• Co-infections VRS ++ 8-15%
• Autres signes en faveur d’une coqueluche
– Contage familial possible (toux, statut vaccinal), Thrombocytose
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Winter et al., CID 2015, Gregor 1986, Mikelova 2003Coqueluche maligne
• Coqueluche maligne (50-70% de décès)
– détresse respiratoire hors quinte, hypertension artérielle pulmonaire
– Hyperlymphocytose + thrombocytose majeure
– Hyponatrémie
– atteinte polyviscérale
– Atteinte neurologique, coma
Melvin et al. Nat Rev microbiol 2014
• Hyperleucocytose
• inflammation
• bactéricidie (phagocytoses)
• recrutement des PNNs
Sawal et al. 2009 • …
Photo from CDC
• Facteurs de virulence associées à la coqueluche maligne?
• Réponse immunitaire néonatale spécifique?
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Traitement de la coqueluche maligne
• Macrolides : intérêt limité sur l'évolution de la maladie (Altunaiji 2007)
– Autres alternatives : bactrim, FQ (zéro étude clinique)
• ECMO : sur le SDRA pour rétablir échanges gazeux
– 1 étude avec 800 patients sous ECMO : 12 pour pertussis : 7/12 décédés (Pooboni 2003)
• Ig Anti-PT : efficace chez la souris (leucocytose, Bruss 1999, Halperin 2007)
– efficacité sur la PT activant la protéine G de façon prolongée?
– Aucun effet toux paroxystiques
• Corticoïdes : diminution de la toux
– notion d’augmentation des leucocytes sur un LBA chez les patents traités
(Zoumboulakis 1973)
• Leucodepletion / plasmaphérèse : leucocytes (contribuant au SDRA?)
– 19 patients ECMO + plasmaphérèse semble diminuer la mortalité à 10%
(Rowlands 2010, Assy 2015)
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Comment protéger et mieux traiter le jeune nourrisson?
2012
En attendant les progrès de la recherche….
Concept : protéger la future maman pour protéger le bébé
• Effet barrière (comme le cocooning)
• Anticorps maternels transmis…
• A condition que les taux soient élevés... vaccination récente
• Anticorps anti toxine pertussique
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018USA
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
37Le cas de la petite Victoire, 10 mois
• Aucun antécédents à part viroses
• vaccins à jour pour Hexa + Prev 13
• Fièvre 40°C et rhinite : Pédiatre virose
• J2: Fièvre persistante AEG: Urgences – laryngite,
adrénaline aérosol
• J3: appel pompiers devant fièvre, toux, AEG,
vomissements
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 3816h30 17h45 18h45 19h15
• Appel Pompiers • arrivée aux • Réévaluation • Bon contact
• Toux Urgences • Bilan
vomissements • T 40° • Signes de • NFS normale,
• T 39°2 • FR 48/min mauvaise PNN 2400/mm3
• FC 200/min, TA tolérance • CRP 6
110/80 hémodynamique • Radio thorax
• Extrémités normale
fraiches • Remplissage
• Signes de lutte • Surveillance
respiratoires
21h 21h30 22h30 00h30
• Vomissements • PL • Début ATB • 3e remplissage
• Asthénie, • Eau de roche Ceftriaxone +
Gentamicine • Réanimation
pâleur • GR : 0,
• Prostrée éléments : 0 • Remplissage
• Prot 0,14 g/l
• Glyc 3,9 mM
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 39Evolution en réanimation
• Noradrénaline 48h
• Examen neurologique : conscience fluctuante
– Intubation
– TDM cérébral normal, EEG normal
• Ex cutané : extension du purpura, ecchymotique
• Biologie
– Procalcitonine = 30 ng/mL à 01h
– Hémocultures du 07/01 à 22h40
• Ex. direct + à cocci gram nég : N. meinigitidis C
– PL du 07/01
• Culture + à Méningocoque C
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 40Strong red flags 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 41
Soins suboptimaux dans les infections
bactériennes sévères
• Etude 2011, 2 régions de France, évaluation de 21
décès : 76% de prise en charge sub-optimale
– Retard de consultation / appel par les parents (33%)
– Sous estimation de la gravité (38%)
– Retard de l’antibiothérapie (38%)
– Remplissage insuffisant (24%)
• Etude 2014, 114 cas avec 21 décès
– Age < 1an associé à une suboptimalité
– Chaque soin sub-optimal augmente l’OR de décès de 65% :
OR 1,65 (1,08-2,54)
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 42
Launay E, Ped CCM 2011;PloS One 2014Le purpura n’est pas toujours infectieux…
Purpura Fulminans, nécrotique, sepsis associé
Purpura rhumatoide
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 43Merci de votre attention ! 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 44
Quelle prise en charge thérapeutique discutez-vous avec l’ORL ?
• Adénite mycobactérienne = exérèse complète
– Guérison >80% ; Risque : paralysie faciale (10%)
• Incision drainage : NON
– Récurrence et fistulisation dans plus de 80% des cas
• Rien faire? : pourquoi pas
– Fistulisation et évolution favorable >90% des cas en 9 mois
– Mais risque de cicatrice et inconfort +++
• Traitement par clarithromyine + Rifampicine : NON
– TTT vs no intervention OR 1,1 ;
– Problème de tolérance, reprise chir dans plus 50% des cas chez
les patients traités par ATB (Hazra R)
• Aucune étude pour un ttt ATB+ exerese : intérêt dans les
formes à risque de PF si exerèse ?
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Zimmermann P, 2015IgIV 2g/kg
+ aspirine (anti-aggrégante)
(+ corticoïdes 2-3 semaines)
+
Echographie cardiaque
19es JNI,
Arch Dis Child 2014, Nantes, du
Circulation 13 au 15 juin 2018
2006Hypothèses diagnostiques
• Adénite mycobactérienne, non tuberculeuse +++
• Maladie des griffes du chat, Lymphome, Histiocytose
(Rosei Dorfman, ADP rarement unique)
Biopsie ganglionnaire, voire exérese complète directe++
• avec anapath
• Culture mycobactérie
• PCR BK, 16S 23S, PCR Bartonnella
IDR ou quantiféron :
• Intérêt pour le diagnostic des formes extrapulm
d’indéterminés chez l’enfantVous pouvez aussi lire
