ECMO: Principes JFRN 2018 - Pierre BOURGOIN, CHU Nantes
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ECMO: Principes
JFRN 2018
Pierre BOURGOIN, CHU Nantes
1975
Principe général
Assurer la survie en cas de défaillance
cardiaque ou respiratoire réfractaire
Assurer la récupération de l’organe:
-Baisser les PTM dans le cœur
-Baisser les Pressions de Ventilation
Bridge vers une assistance autre
ECMO • ExtraCorporeal • Membrane • Oxygenation • ECLS, ECPR, CEC, Assistance circulatoire, AREC
VV et VA Veino Veineux Veino Arteriel
Canules V A
Cannulation Centrale
Cannulation périphérique
La Pompe Nouveau-né Nourrisson Pédiatriques Adultes 150ml/kg/min 100ml/kg/min 80-100 ml/kg/min 60 ml/kg/min
La Pompe
• Pompes centrifuges ou rotatives «
centrifugal or kinetic pumps »
• Cône avec ou sans aubes dans
structure solide (PVC)
• Orifice entrée (axe de rotation) +
orifice sortie (perpendiculaire)
• Mouvement de rotation entrainé
couplage magnétique (7000 t/min
max)
• Gradient de pression à l’intérieur
du cône (force centrifuge) Richard SIGONNEY,
BordeauxLa Pompe
• Le Gradient de Pression
génère:
– Une Pression négative au
centre de la pompe:
• Aide à l’admission veineuse
qui est passive
• Risque d’embols gazeux si
fuite AVANT la pompe
– Une pression positive en
périphérie du cône
• Génère le débit
• Risque hémorragique en cas
de fuiteUne Pompe non occlusive
« n’aspire » PAS
Elle doit donc se remplir
pour débiter
PRECHARGE
DEPENDANCE
Le Débit dépend des résistances
qui s’appliquent à la sortie de la
pompe
POSTCHARGE
DEPENDANCELe débit dépend de
La PRECHARGE
A tout moment, on monitore le Débit
1. Volémie du patient
d’ECMO
2. Taille de la (des) canules V
3. Position des canules Cible: Débit théorique: 100 mL/kg/min »
4. Hauteur de la pompe Presque toujours ass. partielle
Attention: Débit peut être négatif:
Tourne à l’envers si PpompeLa Membrane • Surface d’échange – 0.3 à 0.5 m2 en NN – Excellente Qualité – Taux de transfert en O2 – Taux d’épuration du CO2 Il faut 0.2l/min d’02 pour saturer 3l/min de Sang à 30% d’Ht et à 60% SvO2
A. Amblard, Trousseau
Oxygénation: FiO2, débit Ventilation: Débit de gaz
Membrane
• Oxygénation • Ventilation
– Sa02 en sortie de – PaCO2 patient Dépend
membrane dépend de: de
• FiO2 • Débit de gaz: linéaire et
• Qualité de la membrane illimité! Attention!
• Débit de gaz • Poumon Patient
– SaO2 Patient • Qualité de membrane
• Débit sang
• SaO2 en sortie de
membrane
• Poumon Patient
• Ratio Qecmo/Qc
• Recirculation en VVObjectifs ECMO DO2 = CaO2 x Qc = [SaO2 x Hb x 1.34 + 0.03 PaO2] x Qc
Objectifs ECMO
Assurer la survie en cas de défaillance
cardiaque ou respiratoire réfractaire
DO2 = CaO2 x Qecmo
VA
ASSURER une DO2 >> VO2 Monitorer l’efficacité du
Support:
Dépend de:
SvO2 (circuit)
• Qecmo
Diurèse
• Qpatient
Lactates
• VO2
• SaO2, Hb
…..et Pression PulséeObjectifs ECMO
Assurer la survie en cas de défaillance
cardiaque ou respiratoire réfractaire
VA Favoriser la récupération
myocardique:
ASSURER une DO2 >> VO2
ET
Décharger le cœur pour assurer
Dépend de:
une perfusion Transmyocardique
• Qecmo Amines (ino-vasodilatateurs), Décharge
• Qpatient V, canules de décharge G
• VO2
• SaO2, Hb POULSObjectifs ECMO
Assurer la survie en cas de défaillance
cardiaque ou respiratoire réfractaire
VV Monitorer l’efficacité du
Support:
ASSURER une SpO2 suffisante
pour DO2 =VO2, Baisser les PAP Sp02
le cas échéant PAP
Dépend de: SvO2 (Patient!)
• Qecmo / Qpatient Diurèse
• Poumon Patient Lactates
• HbObjectifs ECMO
Assurer la survie en cas de défaillance
cardiaque ou respiratoire réfractaire
VV
ET Assurer une VENTILATION
ASSURER une SpO2 suffisante
ULTRA PROTECTRICE
pour DO2 =VO2, Baisser les PAP
le cas échéant
Diminution Stress
Dépend de: pulmonaire/ Pressions
• Qecmo / Qpatient motrices
• Poumon Patient
• HbEnjeux multiples
Enjeux multiples
ECMO:
Choix des techniques,
qualité du support,
changements de circuits,
Hémolyse,
Anticoagulation,
Modalité de sevrageEnjeux multiples Neuromonitoring Multimodal
Enjeux multiples
Ventilation protectrice,
recrutement alvéolaire
Manœuvres posturales
Réveil, travail Diaph.
Gestion des shunts
Traitement de l’HTAPEnjeux multiples
NutritionEnjeux multiples Gestion des inotropes?
Optimiser la récupération?
Sédation
Pharmacocinétique sous
ECMOEnjeux multiples
Chirurgie
Décharge G
Troubles du
rythmeEnjeux multiples
Et moi
dans
tout ça?Contre indications classiques
• Risque hémorragique:
– Age gestationnel
– Coagulopathie
– Contre indications à l’héparine
• Technique
– Poids (1800g)
• Bénéfice non démontré
– Maladie non réversible ET non indication d’une
assistance prolongée/ Greffe
– Post GMO
– Maladie neuro dégénérativeECMO dans l’insuffisance
circulatoire
Cas clinique en néonatologie et vue
générale des indicationsPréface • L’ECMO n’est le traitement d’aucune maladie • C’est un support envisageable en cas d’échec du traitement conventionnel bien mené • Parfois « miracle de l’ECMO » • Souvent, parcours long, plusieurs complications • Beaucoup plus souvent: satisfaction d’un travail d’équipe bien mené sans recours à l’ECMO
ECMO: Indications
Surfactant
NO
HFOV
RéseauECMO « cardiaque » Néonatale
Stratification de la sévérité de
l’atteinte respiratoire
indications RESPIRATOIRES
Manœuvres, conseils,
Délais de quelques heures
Cardiopathies congénitales
Chocs infectieux
Cardiopathie rythmiques
Etats de chocs néonataux
Myocardites
Menant à l’ECMO Autres: BAV, métabolique, …
Arrêt Cardiaque
Formes frontières: CDH, HTAPNNNaissance de Missy à la maternité de Lorient 39 SA, 2995 OCB Urgente pour Tacycadie fœtale Apgar 10/10 FC 248/min
Manœuvres vagales: ROC SNG Vessie de Glace Striadyne 0,1 mg/kg, 0,2 mg/kg Echec Transfert en RéaNN de niveau 3 RENNES
Que proposez Vous?
Que Proposez Vous?
A ce stade
Choc cardiogénique
Quel est votre diagnostic? compliquant une
cardiopathie rythmique
Toujours:
Que pensez vous du Eliminer une malformation cardiaque
Traitement mis en Exiger une Radio pulmonaire
œuvre? Exiger un bilan
Que proposez vous?Quand évoquer l’ECMO? DO2 = CaO2 x Qc = [SaO2 x Hb x 1.34 + 0.03 PaO2] x Qc
Quand évoquer l’ECMO? DO2 = CaO2 x Qc = [SaO2 x Hb x 1.34 + 0.03 PaO2] x Qc
Quand évoquer l’ECMO?
EVOQUER= ORGANISER +++MONITORING SERRE+++
1-TRANSPORTABLE? D’autant plus que la gravité initiale est
2-CONTACT CENTRE ECMO importante
NIRSS LACTATES DIURESE CONSCIENCE TRC ETT
SE FIXER DES DELAIS et S’Y TENIRDi Nardo 2016
Organiser un réseau UMAC
JFRN 2018
Pierre BOURGOIN, CHU NantesUne Unité Mobile d’Assistance
Circulatoire dans l’ouest?
Présentation du projet
Pierre Bourgoin, Olivier Baron
Le Baule le 28 mars 2015Enquête Club ECMO 2017
Unités Identifiées Réponses Centres ECMO
N = 86 N = 72 N = 20
Réanimations pédiatriques 15 15 (100%) 7 (47%)
Réanimations néonatales 45 31 (69%) 1 (3%)
Réanimations mixtes 21 21 (100%) 7 (33%)
Réanimations chir. cardiaque 5 5 (100%) 5 (100%)Démographie par région et centres ECMO
Régions Habitants Moins de 17 Centres
N = 66 959 ans ECMO
830 N = 14 587 834 N = 20
Auvergne-Rhône-Alpes 8 069 287 1 747 173 3
Bourgogne-Franche-Comté 2 904 749
591 507 1
Bretagne 3 392 706 712 923 0
Centre-Val de Loire 2 647 342 559 058 1
Corse 332 723 60 715 0
Grand Est 5 680 632 1 175 161 2
Guadeloupe, Martinique,
404 542
Guyane 282 957 0
Hauts-de-France 6 115 829 1 425 518 2
Île-de-France 12 228 726 2 815 692 6
La Réunion 860 896 244 453 1
Normandie 3 426 063 738 859 0
Nouvelle-Aquitaine 6 071 466 1 174 688 1
Occitanie 5 913 298 1 180 334 1
Pays de la Loire 3 820 568 856 538 1
Provence-Alpes-Côte d'Azur 5 091 003
1 022 258 1
Données INSEE 2015ECMO Pédiatrique et néonatale en
France, 2016
Indication Respiratoire Hémodynamique Hémodynamique ECPR
N = 53 hors cardiotomie post-cardiotomie N = 11
N = 46 N = 51
Néonatale 20 (38%) 10 (22%) 31 (61%) NR
Pédiatrique 33 (62%) 36 (78%) 20 (39%) NR
Total 53 46 51 11
161 ECMO pour 12357 admissions en 2016: 2% des admissionsCentres Non Ecmo: En bref
• 44 centres non ECMO
• Répartition territoriale
homogène
Répartition des centres non ECMO
• Profil variable : 25
– 52% de réa néonatales
20
– 27% de réa mixtes
– 20% de réa pédiatriques 15
– Pas de réanimation cardiaque
10
5
0
Réa pédiatrique Réa néonatale Réa mixte Réa cardiologiqueCentres Non Ecmo: En bref
– Activité au cours des 5 dernières années :
• 7 % n’ont pas transféré de patients pour ECMO
• 20 % ont transféré un patient pour ECMO moins de 5 fois
• 11 % ont transféré un patient pour ECMO plus de 10 fois
– Transferts extra-hospitaliers :
• 81 % ne disposent pas de service pouvant prendre en charge une ECMO
dans leur centre
• 43 % non jamais initié une ECMO dans leur service au cours des dernières
années.
– Collaboration avec un centre ECMO :
• 77 % n’ont pas de convention avec un réseau UMAC
• 64 % des centres non conventionnés à une UMAC connaissent un centre
ECMO vers qui transférer
– Collaboration avec un service de réanimation adulte :
• 65 % ont des relations avec des réanimations adultes pour des enfants
pouvant relever d’une ECMORéseaux UMAC
Le grand ouest dans le paysage de l’ECMO
Régions Habitants Moins de 17 Centres
N = 66 959 ans ECMO
830 N = 14 587 834 N = 20
Auvergne-Rhône-Alpes 8 069 287 1 747 173 3
Bourgogne-Franche-Comté 2 904 749
591 507 1
Bretagne 3 392 706 712 923 0
Centre-Val de Loire 2 647 342 559 058 1
Corse 332 723 60 715 0
Grand Est 5 680 632 1 175 161 2
Guadeloupe, Martinique,
404 542
Guyane 282 957 0
Hauts-de-France 6 115 829 1 425 518 2
Île-de-France 12 228 726 2 815 692 6
La Réunion 860 896 244 453 1
Normandie 3 426 063 738 859 0
Nouvelle-Aquitaine 6 071 466 1 174 688 1
Occitanie 5 913 298 1 180 334 1
Pays de la Loire 3 820 568 856 538 1
Provence-Alpes-Côte d'Azur 5 091 003
1 022 258 1
Données INSEE 2015
Organisation de l’ECMO pédiatrique et Néonatale en France: Un sondage du Club ECMO
Pédiatrique.Création d’un réseau
Service réaNN niveau 3 et/ou activité de
réanimation pédiatrique
Partage des indications, St Brieuc
Brest
Création d’un réseau Réa Ped de l’ouest
Avec une journée annuelle (3 éditions) Rennes
Le Mans
Création d’un groupe de travail sur Vannes
Nantes, multidisciplinaire Angers
NANTESEtapes du projet UMAC
• Contact de référents par centre
• Ecriture d’un protocole, indication retenues et
non retenues.
• De V1.0 V1.5: Objectif V2.0 pour les trois prochaines
années
• Mise en place d’une aide à la régulation
• En parallèle: Projet IBODE, Perfusionniste/
chirurgiens, AR, SAMU
• Rédaction de conventions intercentres
• Recueil prospectif de l’activitéDébut Réel: 10/07/2015! TGV de diagnostic post-natal Etat de choc à J1 de vie à Rennes BAS tardif ne permettant de restaurer une circulation mixée Appel UMAC Délai Appel départ: 60’ Délai Appel Cannulation 360’ PH 7,00 Lactates 15
Dossiers UMAC régulés au 21/11/2018
Définition du cas:
Inclus: appel dans le cadre du réseau pour Avis
Enfant gravement malade, potentiel d’assistance (idéalement formulaire rempli)
Exclu: CI évidente à l’ECMO
4
21 14
17Dossiers UMAC régulés: Catégories d’âge
2015-2018Dossiers UMAC régulés: Indications Cardiac: Appel pour Choc cardiogénique: Myocardites, découverte de CHD, TDR Respiratory: Appel pour SDRA, PHNN, CDH ECPR (Extra corporeal Cardio Pulmonary Ressuscitation: Appel pour ACR (en cours de réanimation) OU Dysfonction majeure après ROSC OU succession d’ACR
Décision prise après régulation
55 dossiers régulés
15 Laissés sur place 40 Transports
(39 Nantes- 1 Paris-1 Rennes)
8 discussions pour optimisation 23 déclenchements UMAC
5 Refus ECMO futilité/ terrain 18 Cannulations in situ 18
1 Décès en cours de procédure transports
(1 Trousseau)
1 canulé par équipe SAMU
adulte/Angers 2 ½-tours stabilisation:
transport samu
1 ½-tour ACR
2 PEC sans ECMODélais patients canulés in situ
Val Moy (min) Val Max (min) Val min (min)
Appel Départ 72 270 13
Appel Retour 521 825 330
Appel Canulation 259 482 130
Temps sur Place 210 360 120
• Transfert matériel / patient ≈ 90-120 minDevenir des patients cannulés Cannulations in situ Cannulations in situ ou secondaires
Devenir des patients cannulés par
catégorie d’âge
• Nouveau-nés: 10/14 vivants J8 et 9 à J30
– 5 Décès:
• 1 AVC hémorragique
• 1 Anomalie lymphoïde associée RVPAt
• 1 SDMV sans diagnostic ECPR
• 1 TGV/ CIV transférée après série d’ACR ECPR
• 1 Candidémie néonatale à terme
• Nourrissons: 2/ 3 survivants
• 1 décès: ALCAPA, ECPR
• Pédiatrie: 9/11 survivants à J9 et J30. 7 sans séquelles
• 2 décès: 1 ECPR/ Myocardite fulminante; 1 Myocardite MHM
• 2 séquelles: 1 PF, nécrose NGC, recup tardive. 1 DMV/ Sepsis:
Ischémie de membre.Suivi des indications – Non respect d’une contre indication: N=2/18: Décédés. 1 ECPR d’emblée et 1 Respi/ Onco. – Indication (devenue) discutable: N=4/ 18 : décédés. 4 ECPR ’like’ ou ROSC avec RCP prolongée (>120 min) – 12/18: respect des indications: 11 survivants
UMAC vs NON UMAC En première analyse: UMAC = F. de BON PRONOSTIC!
Conclusion
• Montée en qualité du réseau vraisemblable
• Cahier des charges pour les 3 prochaines années
– A court terme: Partage des indications et mise en place de
la V2.0: Décembre 2019
– Réharmonisation des vecteurs (SAMU, héliportage)
– A moyen terme: Travail de communication
– A moyen terme: Mise en place d’un outil de suivi
prospectif sur le Grand ouest/ France entière?
– A moyen terme: harmonisation nationale: travail Club
ECMO 2019/ projet de PREPSVous pouvez aussi lire
