Evaluation et optimisation préopératoire du patient victime d'une fracture du col fémoral - Pr Vincent Minville CHU Toulouse 5 avril 2013 - JLAR
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Evaluation et optimisation préopératoire
du patient victime d’une fracture du col
fémoral
Pr Vincent Minville
CHU Toulouse
5 avril 2013
Population en pleine expansion
Pop. en
18
millions
16
14
12
10 > 60 ans
8 > 75 ans
> 85 ans
6
4
2
0
1950 1980 2000 2020
Source Insee
Incidence
Holt G et al. Injury 2008
Incidence
Holt G et al. Injury 2008
Mortalité
>20%
Haleem S et al. Injury 2008
Mortalité > 80 ans
Mortalité à 1 an
80
Taux de mortalité
60
40%
40
20
0
1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998
Années
Roberts et al. BMJ 2003Mortalité > 75 ans
N=4000
Taux de mortalité > pop générale
Bliuc et al. JAMA 2009Mortalité
Meta-analyse
Haentjens Ann Intern Med 2010PTH : Fracture vs. réglée
Sassoon et al. J Arthroplasty 2013PTH : Fracture vs. réglée
Sassoon et al. J Arthroplasty 2013PTH : Fracture vs. réglée
Sassoon et al. J Arthroplasty 2013PTH : Fracture vs. réglée
Sassoon et al. J Arthroplasty 2013Mortalité
• Taux de mortalité > pop générale
Roberts et al. BMJ 2003
Bliuc et al. JAMA 2009
• Mortalité X 5 à 8
Haentjens Ann Intern Med 2010
• Hommes > Femmes
Kannegaard et al. Age Ageing 2010
• 50% évitables +++
Roberts et al. BMJ 2003Facteurs favorisants la mortalité
• Insuffisance cardiaque 6,12 [1,54-24,36]
• BPCO 2,40 [1,14-5,05]
• Pneumopathie 4,26 [1,95-9,31]
• Age > 84 ans 7,34 [2,49-21,58]
• PTH 3,69 [1,10-12,43]
• Creat 2,52 [1,07-5,95]
• Hb < 11g/dl 2,58 [1,33-5,01]
• Intervention > 48 h 2,86 [1,08-7,54]
Ho et al. J Orthop Sci 2010Facteurs favorisants la mortalité
• Insuffisance cardiaque 6,12 [1,54-24,36]
• BPCO 2,40 [1,14-5,05]
• Pneumopathie 4,26 [1,95-9,31]
• Age > 84 ans 7,34 [2,49-21,58]
• PTH 3,69 [1,10-12,43]
• Creat 2,52 [1,07-5,95]
• Hb < 11g/dl 2,58 [1,33-5,01]
• Intervention > 48 h 2,86 [1,08-7,54]
Ho et al. J Orthop Sci 2010Facteurs favorisants la mortalité
• Insuffisance cardiaque 6,12 [1,54-24,36]
• BPCO 2,40 [1,14-5,05]
• Pneumopathie 4,26 [1,95-9,31]
• Age > 84 ans 7,34 [2,49-21,58]
• PTH 3,69 [1,10-12,43]
• Creat 2,52 [1,07-5,95]
• Hb < 11g/dl 2,58 [1,33-5,01]
• Intervention > 48 h 2,86 [1,08-7,54]
Ho et al. J Orthop Sci 2010Facteurs affectant la réhabilitation
• Autonomie physique pré fracture
• Etat cognitif intact
Hershkovitz et al. Arch Phys Med Rehabil 2007Facteurs affectant la durée
d’hospitalisation
• Autonomie physique pré fracture
• Etat cognitif intact
• Taux d’albumine bas
• AVC/AIT
• Dépression
• Délai de l’intervention
Hershkovitz et al. Arch Phys Med Rehabil 2007Alzheimer
Tolppanen et al. PlosOne 2013Alzheimer
Tolppanen et al. PlosOne 2013Facteurs affectant la durée
d’hospitalisation
• Autonomie physique pré fracture
• Etat cognitif intact
• Taux d’albumine bas
• AVC/AIT
• Dépression
• Délai de l’intervention +++
Hershkovitz et al. Arch Phys Med Rehabil 2007Courte < 48 h ?
• Retour autonome à la maison
• Durée d’hospitalisation
Al-Ani et al. J Bone Joint Surg Am 2008Courte < 48 h ?
• Retour autonome à la maison
• Durée d’hospitalisation
Al-Ani et al. J Bone Joint Surg Am 2008
Siegmeth et al. J Bone Joint Surg Br 2005Courte < 48 h ?
• Retour autonome à la maison
• Durée d’hospitalisation
Al-Ani et al. J Bone Joint Surg Am 2008
Siegmeth et al. J Bone Joint Surg Br 2005Courte < 48 h ?
• Retour autonome à la maison
• Durée d’hospitalisation
Al-Ani et al. J Bone Joint Surg Am 2008
Siegmeth et al. J Bone Joint Surg Br 2005Courte < 48 h ?
• Retour autonome à la maison
• Durée d’hospitalisation
Al-Ani et al. J Bone Joint Surg Am 2008
Siegmeth et al. J Bone Joint Surg Br 2005Courte < 48 h ?
Smeets et al. Injury 2012Courte < 48 h ?
Smeets et al. Injury 2012Courte < 48 h ?
Smeets et al. Injury 2012< 24 H ?
Diminution de la durée et de l’intensité de la
douleur
Gretchen et al. JAMA 2004Délire postopératoire
Vaurio et al. Anesth analg 2006Délire postopératoire
Vaurio et al. Anesth analg 2006Délire postopératoire
Vaurio et al. Anesth analg 2006Délire postopératoire
• Intensité de la douleur (OR: 1.61, 95%CI: 1.06–
2.45)
• Dysfonction cognitive pré opératoire (OR:
3.88, 95%CI: 0.45–33.19)
Nie et al. Arch Geront Geriat 2012Troubles cognitifs
Mobilité, transfert, contrôle des sphincters,
toilette…
à 1 ans
Young et al. J Am Med Dir Assoc 2010ALR Abou-Setta et al. Ann Intern Med 2012
ALR Abou-Setta et al. Ann Intern Med 2012
ALR Abou-Setta et al. Ann Intern Med 2012
Bloc ilio-fascial
Délire :
11% vs. 24%
Risque relatif 0,45 [95% CI 0.23–0.87]
Mouzopoulos et al. J Orthopaed Traumatol 2009Bloc ilio-fascial
Rosencher J Thromb Haemost. 2005Bloc ilio-fascial
Rosencher J Thromb Haemost. 2005< 24 H
Diminution de la durée et de l’intensité de la
douleur Gretchen et al. JAMA 2004
Bottle et al. BMJ 2006Comorbidités
Gerber et al. Am J Med 2013Comorbidités
Gerber et al. Am J Med 2013Comorbidités
Gerber et al. Am J Med 2013Comorbidités cardiovasculaires
Smeets et al. Injury 2012Echocardiographie
Loxdale et al. Anaesthesia 2012Echocardiographie
38%
Loxdale et al. Anaesthesia 2012Echocardiographie
38% mais 2% sévère
Loxdale et al. Anaesthesia 2012Echocardiographie
• Retard de prise en charge
Fleisher LA et al. Anesth Analg 2008
• Echo faite par anesthésiste
Lonjaret et al. Anaesthesia 2012Rétrécissement aortique
• Dilatation pré opératoire
Roth RB et al. J Am Coll Cardiol 1989
• Rachianesthésie titrée
Minville et al. Anesth Analg 2006
Biboulet et al. RAPM 2012RAC Repousse les CI de la RA
• RAC et Sténose aortique
Collard CD et al. Anesth Analg 1995
Fuzier et al. AFAR 2006
Lonjaret L et al. Middle East J Anesthesiol. 2012
• RAC et Sténose pulmonaire
Ransom DM, Leicht CH. Anesth Analg 1995
• RAC et HTAP
Lonjaret L et al. AFAR 2012Recommandation
Risque cardiaque péri-opératoire
Risque lié au patient Risque lié à la
chirurgie
Antécédents du patient : Score de Lee
Capacité à faire un effort
(réserve fonctionnelle)Risque selon le type de chirurgie
chirurgie à faible risque chirurgie à risque chirurgie à risque majeur
(Evt 5%)
(Evt 1-5%)
Xie superficielle, mammaire, Xie aortique,
ophtalmologique, Xie intra ou rétro-péritonéale, Vasculaire majeure, vasculaire
ambulatoire endoscopique. périphérique.
thoracique, carotidienne,
tête - cou, orthopédique,
Xie de fracture de hanche du
prostatique sujet âgé
à fort potentiel hémorragiqueRecommandation
Chirurgie Urgente Chirurgie Non Urgente
Chirurgie à risque intermédiaire ou élevé Chirurgie
à bas risque
Patient stable Patient instable
Patient stable
Score de Lee clinque Score de Lee -Retarder la chirurgie
0-1 (vasculaire) ≥ 2 (vasculaire) -Discussion collégiale
ou 0-2 (non vasculaire) ou ≥3 (non vasculaire) -Traitements spécifiques
Capacité fonctionnelle
Bonne Mauvaise
Tests d’ischémie
– +
- Discuter l’opportunité d’une éventuelle revascularisation
-Traitement médical optimisé
-Surveillance pré et post-opératoire rapprochée
Chirurgie sans examen complémentaire
Optimisation du traitement médical pré-opératoireRecommandation
Chirurgie Urgente Chirurgie Non Urgente
Chirurgie à risque intermédiaire ou élevé Chirurgie
à bas risque
Patient stable Patient instable
Patient stable
Score de Lee clinque Score de Lee -Retarder la chirurgie
0-1 (vasculaire) ≥ 2 (vasculaire) -Discussion collégiale
ou 0-2 (non vasculaire) ou ≥3 (non vasculaire) -Traitements spécifiques
Capacité fonctionnelle
Bonne Mauvaise
Tests d’ischémie
– +
- Discuter l’opportunité d’une éventuelle revascularisation
-Traitement médical optimisé
-Surveillance pré et post-opératoire rapprochée
Chirurgie sans examen complémentaire
Optimisation du traitement médical pré-opératoireAspirine Plavix ?
Aspirine et orthopédie Étude randomisée, 148 centres, 13 356 patients, fracture de hanche n = 6 679 Aspirine 160 mg/j préop-35 j n = 6 677 Placebo Variables d’hémorragies Aspirine Placebo Différence (ET) p Volume redons (moy, ml) 134 130 4 (4) NS DHb (moy. g/dl) 2,3 2,0 0,3 (0,03) p
Antiagrégants
Chechik et al. Injury 2011Antiagrégants
NS
Chechik et al. Injury 2011Antiagrégants
Chechik et al. Injury 2011Antiagrégants
NS
Chechik et al. Injury 2011Antiagrégants AVK
Collinge et al. J Ortho Trauma 2012Antiagrégants AVK
NS
Collinge et al. J Ortho Trauma 2012Antiagrégants AVK
NS
Collinge et al. J Ortho Trauma 2012Antiagrégants AVK
NS
Collinge et al. J Ortho Trauma 2012Plavix
Collinge et al. J Ortho Trauma 2012Plavix
NS
Collinge et al. J Ortho Trauma 2012Plavix
NS
Collinge et al. J Ortho Trauma 2012Antiagrégants
Test d’agrégabilité plaquettaire (PFA-100) :
Inutile
=> Opérer sans retard +++
Thaler et al J Trauma 2010Ischémie myocardique
Ausset et al. Age Ageing 2009Fonction rénale
Lejus et al. J Clin Anesth 2012Anémie
Evénements 5 ans
100
No anemia
80
Mild anemia
Cardiac event free survival (%)
60
Moderate anemia
Severe anemia
40
20
0 Log rank test: pFer IV + EPO
Garcia-Erce et al. Vox Sang 2009Fer IV + EPO
Garcia-Erce et al. Vox Sang 2009Fer IV + EPO
Garcia-Erce et al. Vox Sang 2009Mais seuil transfusionnel à 9 g/dl
Anémie
Foss et al. Transfusion 2009Anémie
Foss et al. Transfusion 2009Anémie
Foss et al. Transfusion 2009Anémie
Foss et al. Transfusion 2009Kumar et al. Injury 2011
Kumar et al. Injury 2011
Période préopératoire
• Bilan rapide et ciblé
• Réhydratation
Holte K et al. Acta Anaesth Scand 2002
Sinclair S et al. BMJ 1997
• Anémie
Halm EA et al. J Orthop Trauma 2004
• Analgésie, ALR +++
Lopez et al. RAPM 2003
Gozlan et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005
Rosencher N et al. J Thromb Haemost 2005
Foss Anesthesiology 2007Période préopératoire
Evaluation & Optimisation :
« Il faut se hâter prudemment »
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