Prolapsus et incontinence : comment choisir la stratégie chirurgicale ? - Xavier Deffieux - sifud-pp
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Prolapsus et incontinence :
comment choisir la stratégie chirurgicale ?
Xavier Deffieux
Université Paris Sud – Clamart
Incontinence urinaire et prolapsus génital
Cas clinique #1
Une femme de 62 ans consulte pour une gêne liée à une boule vaginale et une incontinence urinaire. Ménopause sans traitement Thyroïdite d’Hashimoto Amygdalectomie Elle a accouché deux fois par voie vaginale DNID (METFORMINE) 1m65 et 76 kg
Avez-vous souvent l’impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre ?
1.
Oui 2
2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale ? Oui 2
3. Avez-vous souvent une « boule » ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin ? Oui 2
4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l’anus pour arriver à évacuer des selles ? Non 0
5. Avez-vous souvent l’impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie ? Oui 1
6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une « boule » au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie Non
? 0
7. Avez-vous l’impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle ? Non 0
8. Avez-vous l’impression d’une évacuation incomplète après être allée à la selle ? Non 0
9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides ? Non 0
10. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides ? Non 0
11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets) ? Oui 2
12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles ? Non 0
13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter aux toilettes pour aller à la selle ? Non 0
14. Arrive-t-il qu’une partie de votre intestin dépasse de l’anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée ? Non 0
15. Allez-vous fréquemment uriner ? Oui 4
16. Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d’uriner ? Oui 3
17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez ? Non 0
18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes) ? Oui 3
19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie ? Oui 1
20.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d’inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale ? Non 0
Non ; Oui
Si oui, cela vous gêne-t-il…
PFDI-20
0 1 2 3 4
Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup
De manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants Symptômes Symptômes Symptômes
urinaires ou vessie intestinaux ou vaginaux ou
affectent-ils rectum pelviens
1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive) ? Pas du tout x Pas du tout
Pas du tout
Un peu Un peu Un peu
x Moyennement
Moyennement x Moyennement
Beaucoup Beaucoup Beaucoup
2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre Pas du tout x Pas du tout
Pas du tout
forme d’exercice physique) ? Un peu Un peu Un peu
x Moyennement
Moyennement x Moyennement
Beaucoup Beaucoup Beaucoup
3. Vos sorties, par exemple aller au cinéma ou à un concert ? Pas du tout x Pas du tout
Pas du tout
Un peu Un peu x Un peu
Moyennement Moyennement Moyennement
x Beaucoup
Beaucoup Beaucoup
4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de Pas du tout x Pas du tout
Pas du tout
30 minutes de chez vous ? Un peu Un peu Un peu
Moyennement Moyennement xMoyennement
x Beaucoup
Beaucoup Beaucoup
5. Votre capacité à participer à des activités avec d’autres personnes en dehors Pas du tout x Pas du tout
xPas du tout
de chez vous ? Un peu Un peu Un peu
x Moyennement
Moyennement Moyennement
Beaucoup Beaucoup Beaucoup
6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.) ? Pas du tout x Pas du tout
Pas du tout
Un peu Un peu xUn peu
x Moyennement
Moyennement Moyennement
Beaucoup Beaucoup Beaucoup
7. Votre sentiment de frustration ? Pas du tout x Pas du tout
Pas du tout
Un peu Un peu x Un peu
PFIQ-7 x Moyennement
Moyennement Moyennement
Beaucoup Beaucoup Beaucoup
Une femme de 62 ans consulte pour une
gêne liée à une boule vaginale et une
incontinence urinaire (IUU).
Ménopause sans traitement
Thyroïdite d’Hashimoto
DNID (METFORMINE)
1m65 et 76 kg
Question 1
Elle veut savoir quelles sont les chances de voir disparaitre
son IUU si vous l’opérez de son prolapsus.
Que lui répondez-vous ?
A. 10%
B. 25%
C. 50%
D. 75%
E. 90%
Amélioration après correction
du prolapsus
Boule vaginale 90%
Pesanteur 70%
HAV 50%
Dyschésie 30%
IUE 20%
Constipation 10%
Troubles sexualité 10%
Douleurs 10%
Critères prédictifs persistance HAV associée à POP ? Hyperactivité détrusorienne ≠ facteur prédictif Basu et al, Neurourol Urodyn, 2011 Wolter et al, IUJ, 2011
Des symptômes urinaires associés au prolapsus
…sont corrélés à une moindre satisfaction après chirurgie
Analyse secondaire PROSPERE (PMF coelio vs VV prothétique)
Femmes améliorées (PGI-I score 1or 2) vs non améliorées
Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) Scale
1 Very much better 3 A little better
2 Much Better 4 No change
5 A little worse
6 Much worse
7 Very much worse
Score de prediction (regression logistique) + validation interne (Bootstrap)
Variables Points
- Cystocele stage > II (POP-Q classification) 3 points
- Women's principal goal related to bulge symptom improvement 3 points
- Not having chronic pelvic pain (pain < 15 days/month) 5 points
Total score Un score > 8 prédit 97% d’amelioration / satisfaction / 11 points
Une femme de 62 ans consulte pour une
gêne liée à une boule vaginale et une
incontinence urinaire (IUU).
Ménopause sans traitement
Thyroïdite d’Hashimoto
DNID (METFORMINE)
1m65 et 76 kg
Après vos explications, elle veut plus être opérée…
Question 2
Quels traitements pourraient être efficaces sur l’IUU
associée au prolapsus ?
A. Estrogènes vaginaux
B. Pessaire cube
C. Rééducation périnéale
D. Toltérodine
E. AutreToltérodine et OAB + POP
Remboursement CPAM LPP 1196264 10,14 euro)
Rééducation périnéale péri-opératoire
N’améliore pas les résultats de la chirurgie du POP
Peut améliore les symptômes urinaires associés
N Age (Ans) CJP POP-Q ICS Intervention Evaluation finale et conclusion
Jarvis et 60 62 NP NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute A 3 mois, meilleure amélioration des symptômes
al, 2005 Exercices de contraction volontaire des MPP + knack + exercices au domicile + d’incontinence urinaire, de pollakiurie et de la QdV dans le
feuille d’information + conseils mictionnels et défécatoires groupe intervention.
PRE-OP : 1 séance
POST-OP : 2 séances (J2 et S6)
Groupe contrôle : rien
Frawley et 51 56 UDI NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute A 3, 6 et 12 mois post-opératoires, pas de différence entre les
al, 2010 Exercices de contraction volontaire des MPP + knack + BF manométrique + deux groupes.
exercices au domicile + feuille d’information + conseils mictionnels et défécatoires
+/- ES
PRE-OP : 1 séance
POST-OP : 7 séances (J3, S6, S7, S8, S10, S12 et M9).
Groupe contrôle : Conseils mictionnels et défécatoires + informations sur le
périnée et parfois conseils sur des exercices de contraction des MPP (sans
contrôle)
McClurg 57 60 POP-SS OUI Groupe intervention : séances avec un thérapeute Meilleure amélioration du POP-SS dans le groupe
et al, 2014 POP-Q ICS Exercices de contraction volontaire des MPP + exercices au domicile + conseils interventionnel à 12 mois
mictionnels et défécatoires Pas de différence en termes d’examen clinique à 12 mois de
PRE-OP : 1 séance l’intervention entre les deux groupes.
POST-OP : 7 séances (S1, S6, S7, S8, S9, S10 , S11).
Groupe contrôle : feuille d’information sur la rééducation périnéale et sur les
conseils pour éviter l’hyperpression abdominale.
Barber et 374 57 UDI du PFDI OUI Groupe intervention : séances avec un thérapeute. A 24 mois de suivi : aucune différence que ce soit sur le plan
al, 2014 POP-Q ICS Exercices de contractions volontaires des MPP + exercices au domicile + conseils des symptômes que sur le plan anatomique
PRE-OP : 1 séance
POST-OP : 4 séances
Groupe contrôle : conseils pré- et post-opératoires « habituels ».
Pauls et 49 58 WHO-QoL- NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute A 24 semaines, pas de différence entre les deux groupes
al, 2014 BREF Exercices de contractions volontaires des MPP + exercices au domicile + conseils
PRE-OP : 1 séance
POST-OP : 5 séances
Groupe contrôle : simples conseils écritsIncontinence urinaire et prolapsus génital
Cas clinique #2Une femme de 52 ans consulte pour une gêne liée à une boule vaginale et une incontinence urinaire à l’effort Non ménopausée Elle a accouché deux fois par voie vaginale 1m62 et 70 kg
Avez-vous souvent l’impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre ?
1.
Oui 3
2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale ? Oui 3
3. Avez-vous souvent une « boule » ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin ? Oui 4
4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l’anus pour arriver à évacuer des selles ? Non 0
5. Avez-vous souvent l’impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie ? Non 0
6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une « boule » au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie Non
? 0
7. Avez-vous l’impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle ? Non 0
8. Avez-vous l’impression d’une évacuation incomplète après être allée à la selle ? Non 0
9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides ? Non 0
10. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides ? Non 0
11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets) ? Non 0
12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles ? Non 0
13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter aux toilettes pour aller à la selle ? Non 0
14. Arrive-t-il qu’une partie de votre intestin dépasse de l’anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée ? Non 0
15. Allez-vous fréquemment uriner ? Oui 1
16. Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d’uriner ? Non 0
17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez ? Oui 2
18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes) ? Oui 2
19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie ? Non 0
20.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d’inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale ? Non 0
Non ; Oui
Si oui, cela vous gêne-t-il…
PFDI-20
0 1 2 3 4
Pas du tout Un peu Moyennement BeaucoupDe manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants Symptômes Symptômes Symptômes
urinaires ou vessie intestinaux ou vaginaux ou
affectent-ils rectum pelviens
1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive) ? x Pas du tout
x Pas du tout
Pas du tout
Un peu Un peu Un peu
Moyennement Moyennement x Moyennement
Beaucoup Beaucoup Beaucoup
2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre Pas du tout x Pas du tout
Pas du tout
forme d’exercice physique) ? x Un peu
Un peu Un peu
Moyennement Moyennement Moyennement
Beaucoup Beaucoup x Beaucoup
3. Vos sorties, par exemple aller au cinéma ou à un concert ? x Pas du tout
x Pas du tout
Pas du tout
Un peu Un peu x Un peu
Moyennement Moyennement Moyennement
Beaucoup Beaucoup Beaucoup
4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de x Pas du tout
x Pas du tout
Pas du tout
30 minutes de chez vous ? Un peu Un peu Un peu
Moyennement Moyennement xMoyennement
Beaucoup Beaucoup Beaucoup
5. Votre capacité à participer à des activités avec d’autres personnes en dehors x Pas du tout
x Pas du tout
Pas du tout
de chez vous ? Un peu Un peu x Un peu
Moyennement Moyennement Moyennement
Beaucoup Beaucoup Beaucoup
6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.) ? x Pas du tout
x Pas du tout
Pas du tout
Un peu Un peu xUn peu
Moyennement Moyennement Moyennement
Beaucoup Beaucoup Beaucoup
7. Votre sentiment de frustration ? x Pas du tout
x Pas du tout
Pas du tout
Un peu Un peu x Un peu
PFIQ-7 Moyennement Moyennement Moyennement
Beaucoup Beaucoup BeaucoupUne femme de 52 ans consulte pour
une gêne liée à une boule vaginale et
une incontinence urinaire à l’effort
Non ménopausée 1m62 et 70 kg
Elle a accouché deux fois par voie vaginale
Après échec de la rééducation elle veut être opérée
(elle ne veut pas pessaire)
Question 1
Quelle option chirurgicale lui proposez-vous ?
A. HVB + PPV + Richter + TOT
B. PMF ant et TVT
C.UPHOLD et TOT
D. PMF ant seule
E. AutreIncontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Incontinence urinaire patente associée au prolapsus
Prévalence persistance Chirurgie POP
Chirurgie POP
IU après chirurgie de la +
isolée
cystocèle Chirurgie IUE
PMF 39% 29% Burch
Voie vaginale sans
68% 12% BSU
prothèse
Voie vaginale avec
38% 13% BSU
prothèse
Risque de persistance de l’IUE dans 40-70% si chirurgie POP isolée
…certes moins de persistance d’IUE si BSU/Burch en même tempsIncontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Incontinence urinaire patente associée au prolapsus
La chirurgie du prolapsus peut corriger IUE patente associée ++
15-30% des cas
Pas illogique de proposer BSU/Burch en même temps
MAIS… on peut proposer une chirurgie en deux temps !Risque d’incontinence urinaire après chirurgie du prolapsus
Prolapsus
Pas d’IUE patente IUE patente
Pas d’IUE masquée IUE masquéePas d’incontinence urinaire patente
&
Pas d’incontinence masquéeIncontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Chirurgie POP = risque IUE de novo
PMF > TVM > Plicature VV
15-38% 10-20% 7-15%Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Ré-I BSU en cas d’IU de novo post chirurgie du prolapsus
IUE de novo ≠ réintervention par BSU ++
57 femmes (suivi à 5 ans)
Ennemoser et al, IUJ, 2010Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Pas d’incontinence urinaire associée (ni patente, ni masquée)
Essai randomisé (chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT)
Plus de complications dans le groupe BSU concomitante
(dysurie, hématome, réintervention pour relâchement BSU (1%)
Wei et al, ICS, 2011
Au final…
Pas logique de proposer BSU / Burch en même temps
(ni pour voie abdominale, ni pour voie vaginale)
Prévenir la patiente du risque d’IUE de novo +++
15-30%...ce n‘est pas « rare »Incontinence urinaire masquée
Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Incontinence « masquée » associée au prolapsus
Nomenclature IUGA - ICS (2010)
« Stress incontinence on prolapse reduction (occult or latent stress
incontinence) : stress incontinence only observed after the reduction of
co-existent prolapse »
Haylen et al, Neurourol Urodyn, 2010
Traduction française SIFUD-PP – CUROPF – AFU – CNGOF (2016)
« incontinence à l’effort observée uniquement après la
réduction d’un prolapsus coexistant »
de Tayrac et al, Prog Urol, 2016Vidéo Incontinence urinaire masquée
Diagnostic d’une incontinence urinaire masquée
Diverses techniques de réduction du prolapsus
- Doigts de l’examinateur
- Pince longuette
- Écouvillons (coton-tiges)
- Spéculum
- Pessaire annulaire
- Tampon périodique
Diagnostic d’IU masquée : 35 à 59% si prolapsus stade III ou IV
Réduction par valve de spéculum = la plus sensible (« dépiste » le plus)
- plus de femmes avaient des fuites après deux techniques …fatigabilité ?
- rôle de la dépression du périnée postérieur ?
Visco et al, IUJ, 2008Mécanisme de l’incontinence masquée
- Effet pelote, coudure urétrale (urethral kinking) cystocèle ≥ stade III
- Effet pelote ou obstacle introïtal rectocèle ≥ stade III
Coudure
Pelote urétraleUne BSU concomitante pour toutes les IUE masquées ?
IUE masquée pré-opératoire
- 50% seront incontinentes après la chirurgie du prolapsus
- 11% le seront si on met en plus une BSU
Les « pour » Les « contre »
Moindre risque d’IUE de novo si BSU concomitante Beaucoup de BSU pour rien (coût)
= peu de risque d’insatisfaction
Une seule intervention Risque de rétention / dysurie / HAV sur obstacle
One step approach Two steps approach
Enquêtes de pratique (Australie, Nouvelle Zélande, UK)
BSU concomitante si IU occulte ? Oui 46-54%
Jha, Neurourol Urodyn, 2007 Vanpauwen, Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2010Combien de chirurgies concomitantes pour prévenir une Ré-I ?
Essai randomisé (suivi 24 mois)
80 femmes ayant une IU occulte pré-opératoire
RCT : Chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT
Il faut poser 10 BSU concomitantes pour prévenir 1 RéI pour IU de novo
Schierlitz et al, IUJ, 2010
Essai randomisé
347 femmes sans IU pré-opératoire (1/3 ayant une IU occulte pré-op)
RCT : chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT
Il faut poser 6 BSU concomitantes pour prévenir 1 Réi pour IU de novo
Wei et al, ICS, 2011Bilan urodynamique avant chirurgie du prolapsus
Pour ?
…peut-il aider au choix de la stratégie ?Profilométrie urétrale (PCUM)
Interprétation difficile
PCUM basse = argument
en plus pour une BSU
PCUM < 20 cmH2OConclusion
Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Conclusion
Chirurgie POP peut « traiter » une IUE associée (15-30%)
Chirurgie POP = risque IUE de novo
PMF > TVM > Plicature VVPOP POP POP
sans IUE + IUE masquée + IUE patente
Pas de BSU
E.A.U. concomitante. BSU concomitante.
2017 Informer du risque Informer du sur-risque de complication.
d’IUE post-opératoire.
Discuter Burch
concomitant si VH.
Pas de BSU BSU concomitante.
I.C.I. Informer du sur-risque de complication.
concomitante si VV
2016 Informer du risque Option : pas de traitement concomitant en expliquant
le risque de réintervention.
d’IUE post-opératoire
et de complications
Pas de recommandation formelle
AFU Pas de BSU
CNGOF concomitante. On propose de ne pas de traiter l’IUE masquée dans le
SIFUD Informer du risque même temps
2017 d’IUE post-opératoire.
Informer du risque de chirurgie en deux temps.Limites de la littérature
Autres facteurs potentiellement impliqués dans le risque d’IU de novo
- Histoire personnelle d’IUE avant l’apparition du prolapsus
- IMC
- Insuffisance sphinctérienne (PCUM, VLPP)
- Cure de rectocèle (diminue soutien urétral)
- Traction sur la prothèse (PMF)
Personnalisation de l’évaluation du risque ?
Nomogramme ?
Pourcentage de risque pour chaque patiente
en fonction de plusieurs paramètres
Modèle de prédiction Jelovsek , IUJ 2014Vous pouvez aussi lire
