Réhabilitation post-opératoire chez le sujet âgé cancéreux - Pr PAILLAUD Hopital Henri Mondor, Créteil UCOG Paris Sud Val de Marne
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Réhabilitation post-opératoire
chez le sujet âgé cancéreux
Pr PAILLAUD
Hopital Henri Mondor, Créteil
UCOG Paris Sud Val de Marne
@AFSOS_officiel
#CongresAFSOS
Chirurgie carcinologique et grand âge
• Il y a de + en + d’interventions chirurgicales à discuter chez le sujet
âgé cancéreux du fait de l’augmentation de l’incidence du cancer avec
l’âge.
• L’amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques et de
l’organisation des soins ont permis une diminution notable de la
mortalité et morbidité post-opératoire chez le sujet âgé et ont permis
un élargissement des indications opératoires.
@AFSOS_officiel
#CongresAFSOS
Risques encourus lors de la chirurgie
Organisation
Patient
des soins
Parcours de Acte
soins opératoire
@AFSOS_officiel
#CongresAFSOS
Chirurgie carcinologique et
risque lié à l’acte
opératoire
• Évolution de la mortalité post-
opératoire (30 j) de 1999 à 2008
associée à la chirurgie carcinologique
ajustée aux caractéristiques des
patients et notamment âge, sexe,
admission en urgence, comorbidité et
statut socio-économique
• Risque lié à la chirurgie
Risk-adjusted mortality associated with cancer resections among medicare
patients, 1999 through 2008.
Finks JF et al. N Engl J Med (2011); 364: 2128-37 Données Assurance Maladie USA @AFSOS_officiel
#CongresAFSOS
Chirurgie carcinologique et
risque lié à l’acte opératoire et au patient
• Échantillon (données adm- NIS ) de 2009 à 2011
• Patients ≥ 65 ans ayant eu une intervention chirurgicale pour 10 types de tumeurs malignes
Groupe contrôle : 55 à 64 ans
• 939.150 patients
• Technique opératoire et Urgence de l’acte
• Comorbidité par le Charlson index
• Survenue en post-opératoire d’un évènement gériatrique : confusion, déshydratation, chutes et
fractures, escarres, syndrome de glissement
• Survenue en post-opératoire d’une autre complication : infectieuse, cutanée, cardiovasculaire,
pulmonaire, hémorragique, neurologique, etc.
@AFSOS_officiel
Tan H-J et al. J Clin Oncol (2016); 34: 1231-8 #CongresAFSOS
Risque lié à l’acte opératoire
• 9% des patients ont eu une complication
gériatrique :
- les plus âgés
- comorbidité importante
- intervention en urgence
- centres non universitaires
- à faible volume
• Variation significative en fonction du site
tumoral, de l’âge et de la comorbidité
• Les interventions pour cancers de
l’ovaire, de vessie, colorectaux, de
l’estomac et du pancréas sont à haut
risque de complications gériatriques
@AFSOS_officiel
Tan H-J et al. J Clin Oncol (2016); 34: 1231-8 #CongresAFSOS
1
Risque lié à l’acte opératoire
et au patient
1. Risque de complications
gériatriques élevé chez les
patients très âgés et avec un
index de comorbidité élevé,
quel que soit le site tumoral 2
2. Les patients présentant des
complications gériatriques ont
deux fois plus de risque de
présenter d’autres complications
post-opératoires
@AFSOS_officiel
Tan H-J et al. J Clin Oncol (2016); 34: 1231-8 #CongresAFSOS
Chirurgie carcinologique et risque lié au patient
• L’âge reste associé à une augmentation de la morbidité et de la
mortalité post-opératoire chez les sujets opérés d’un cancer.
• Plusieurs paramètres gériatriques préopératoires sont associés à la
survenue de complications post-opératoires : infections, confusion,
complications cardiovasculaires, hémorragie, perte d’autonomie,
décès.
@AFSOS_officiel
#CongresAFSOS
Chirurgie carcinologique et
risque lié au patient
• 178 patients ; 79,6 ± 5,7 ans ; 57% de femmes
• 71% tumeur colon ; 29% tumeur rectum
• Fragilité ≥1 des domaines suivants atteints :
nutrition, cognition, dépression, comorbidité,
polymédication, état fonctionnel
• 60% de complications post-opératoires dont
pour 2/3 sévères : infections, confusion,
complications cardiovasculaires, hémorragie,
perte d’autonomie, décès (2%)
@AFSOS_officiel
Kristjansson SR et al. Critical Reviews in Oncology and Hematology (2010); 76: 208–17 #CongresAFSOS
Chirurgie carcinologique et
stratégie de prise en charge
Plusieurs interventions péri-opératoires
efficaces (grade A) dans la chirurgie
carcinologique initialement recto-colique :
• Fast Track anesthesie ou ERAS (Enhanced
Recovery After Surgery) ou GRACE ( Groupe
Francophone de Rehabilitation Ameliorée après
Chirurgie)
• Programme multimodal péri-opératoire (Multi-
Modal recovery) associant :
- anesthésie
- nutrition
- techniques chirurgicales
- mobilisation précoce
Kehlet H Fast-track colorectal surgery. Lancet (2008) ; 371(9615):791–793
Kehlet H, Wilmore DW. Am J Surg (2002); 183(3):630–641
Wind J et al Br J Surg ( 2006); 93(7):800–809 @AFSOS_officiel
Spanjersberg WR et al Cochrane Database Syst Rev. (2011);2:CD007635. #CongresAFSOSChirurgie carcinologique et Programme ERAS
(Enhanced Recovery After Surgery)
stratégie de prise en charge
1 Préopératoire
• Technique d’anesthésie : AG vs ALR Information
• Choix analgésie post-opératoire 3 Post-opératoire
Optimisation traitement préopératoire
Analgésie péridurale thoracique
Charge hydrocarbonée préopératoire
• Réhabilitation : Limiter le jeûne
Limiter la préparation digestive
- préopératoire Antibioprophylaxie
Thrombo-prophylaxie
- per-opératoire Pas de prémédication sédative
- post-opératoire
2 Peropératoire
Agents d’anesthésie de courte durée
Pas de drain
Normothermie
Limitation de la charge hydro-sodée
@AFSOS_officiel
#CongresAFSOSChirurgie carcinologique et Programme ERAS
(Enhanced Recovery After Surgery)
stratégie de prise en charge
3 Post-opératoire 1 Préopératoire
Réhabilitation Pas de sonde gastrique
Information
Optimisation traitement préopératoire
Analgésie péridurale thoracique
post-opératoire Lutte contre hypoxie post-op Charge hydrocarbonée préopératoire
Prévention des nausées et vomissements Limiter le jeûne
essentielle +++ Limiter la charge hydro-sodée Limiter la préparation digestive
Antibioprophylaxie
Ablation précoce des KT Thrombo-prophylaxie
Renutrition orale précoce Pas de prémédication sédative
Analgésie orale
Mobilisation précoce
2 Peropératoire
Agents d’anesthésie de courte durée
Pas de drain
Normothermie
Limitation de la charge hydro-sodée
@AFSOS_officiel
#CongresAFSOSProgramme ERAS et grand âge
• Krishna K. Varadhan et al. Clin Nutr (2010)
• Métanalyse des études contrôlées randomisées
@AFSOS_officiel
Varadhan KK et al Clin Nutr (2010); 29 (4): 434-40 #CongresAFSOSProgramme ERAS et grand âge
• Nikhil Pawa et al. World J Surg (2012)
• Review des études ERAS CCR avec
données prospectives
• Distinction > 80 ans et < 80 ans
@AFSOS_officiel
Pawa N et al. World J Surg (2012); 36 (2): 415-23 #CongresAFSOSProgramme ERAS et grand âge
• Santiago Gonzalez-Ayora et al.
Int J Colorectal Dis (2016)
• Étude rétrospective multicentrique
(2013-2014)
• 3 centres universitaires espagnols
@AFSOS_officiel
Gonzalez-Ayora S et al. Int J Colorectal Dis. (2016);31(9):1625-31 #CongresAFSOSRéhabilitation post-opératoire : Chemin clinique
• Ambulatoire VS hospitalisation
• Parcours de soins :
• Classique : prise en charge post-opératoire dans le service de chirurgie
• Multidisciplinaire impliquant les gériatres
• Intervention de l’équipe mobile gériatrique dans le service de chirurgie
Avis consultatif « Routine Geriatric Consultation » - Responsabilité du soin = chirurgien
• Transfert précoce dans le service de court séjour gériatrique en post-opératoire
Chirurgien en post-opératoire consultant - « Geriatric Ward » - Responsabilité du soin = gériatre
• Unité mixte chirurgicale et gériatrique – « Shared Care » où chirurgiens et gériatres partagent la
responsabilité du soin en post-opératoire ; le gériatre est intégré au service de chirurgie
@AFSOS_officiel
#CongresAFSOSExemple chemin clinique en ortho-gériatrie :
fracture col fémoral
• Cohorte orthopédique (historique) : 103 patients fracturés Résultats :
• Cohorte gériatrique : 203 patients
• Interventions : • Diminution perte d’autonomie
- signalement et prise en charge précoce dés l’arrivée au SAU
- intervention chirurgicale rapide dans les 24h
(6% versus 22%, p = 0,001)
- transfert rapide dans unité d’ortho-gériatrie aiguë (< 48h post-op)
- transfert rapide des patients stabilisés dans une unité de • Diminution des réadmissions
rééducation
• Prise en charge gériatrique standardisée post opératoire:
(14% versus 29%, p = 0,007)
- lever et marche précoce
- prise en charge douleur • Diminution de la mortalité
- prévention escarres
- détection précoce et prise en charge des troubles de déglutition, (15% versus 24%, p = 0,04)
constipation et fécalome, rétention urinaire, anémie, confusion,
dénutrition
@AFSOS_officiel
Boddaert J et al PLoS One. (2014); 9 (1): e83795 #CongresAFSOSAge Nutrition Chirurgie
Étude sur l’impact d’une intervention
gériatrique par une équipe dédiée sur
le dépistage et la prise en charge de la
dénutrition chez les sujets âgés opérés
d’un cancer colique
Étude contrôlée type Stepped Wedge
@AFSOS_officiel
Dupuis M et al. BMC Geriatr (2017); 17 (1): 10 #CongresAFSOSIntervention gériatrique et syndrome confusionnel post-opératoire
chez sujets âgés atteints cancer
Résultats :
• Étude multicentrique prospective randomisée
comparant : Intervention par la gériatrie de liaison Aucune différence significative sur :
(n=106) VS Traitement standard (n=126) • la survenue du syndrome confusionnel post-
• Interventions : opératoire
- consultation gériatrique préopératoire (9,4% vs. 14,3% ; OR = 0,63, IC95% (0,29-1,35)
- plan de traitement personnalisé ciblé sur la • les complications post-opératoires tardives :
prévention des risques de confusion et les soins de - mortalité
support - réhospitalisation
- visite quotidienne par une infirmière formée à la - perte fonctionnelle (adl)
gériatrie durant l’hospitalisation - institutionnalisation
- fonctionnement cognitif
- qualité de vie
@AFSOS_officiel
Hempenius L et al. PLoS One (2016); 11 (2): e0143364 #CongresAFSOSEn conclusion
• Certaines interventions de réhabilitations post-opératoires ciblées sur la
prévention du syndrome confusionnel ou l’amélioration de l’état nutritionnel
chez le sujet opéré d’un cancer ont des résultats contradictoires.
• En revanche, dans d’autres modèles chirurgicaux comme la fracture du col
fémoral du sujet âgé, il a été démontré qu’une réhabilitation post opératoire
précoce et multidimensionnelle par transfert des malades âgés dans une unité
de court séjour gériatrique ou une équipe gériatrique intégrée au service de
chirurgie orthopédique pouvaient diminuer les complications post-opératoires,
la perte d’autonomie et améliorer la survie à long terme (6 mois).
@AFSOS_officiel
#CongresAFSOSProjet IMPROVED Implémentation d’une intervention complexe
péri-opératoire chez les patients âgés atteints de cancer (IMPROVED) :
• Objectif final
Évaluer les impacts d’une intervention gériatrique péri-opératoire lors de la chirurgie colorectale
- pour le patient (morbi-mortalité, autonomie, qualité de vie)
- pour les professionnels médicaux et paramédicaux (acceptabilité, adhérence, organisation de soins)
- en termes médio-économiques
• L'hypothèse est que l’intervention gériatrique péri-opératoire pour les patients âgés atteints de
cancer colorectal améliorerait l’applicabilité de la « réhabilitation améliorée » après la chirurgie
(ERAS/GRACE) en évaluant la fragilité du patient âgé et permettrait une réduction de la morbi-
mortalité post-opératoire à 30 jours.
• Le programme IMPROVED comporte une évaluation gériatrique préopératoire, et une visite
médicale quotidienne post-opératoire d'une équipe gériatrique assurant un suivi spécialisé.
@AFSOS_officiel
#CongresAFSOSMerci pour votre attention
@AFSOS_officiel
#CongresAFSOSVous pouvez aussi lire
