OPÉRER D'UNE FESF UN PA/ENT ÂGE PORTEUR D'UN RAOC - IVAN PHILIP INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS
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Opérer d’une FESF un pa/ent âgé
porteur d’un RAoC
Ivan Philip
ivan.philip@imm.fr
Institut Mutualiste Montsouris
FESF: épidémiologie
Incidence +++
> 75 000/an
8/1 000 après 80 ans (1,7/1 000)
Facteurs influençant le Pc
Pronostic
• délai chirurgie < 48 h
3 - 10% DC hospitalier
10 – 15% 1 mois
• PEC en unité d’orthogériatrie
30% 1 an • comorbidités
Pronostic
FESF: épidémiologie
Délai chirurgie < 48 h
« En l'état actuel des connaissances, il n'est pas acceptable d'envisager une chirurgie de la FESF
au-delà de 48 heures en raison du sur-risque de mortalité. Toutefois, il paraît prudent de
retarder la chirurgie pour les pa/ents ayant des situa/ons pathologiques instables. »
Aubrun Anesth Réa 2019
PEC en unité orthogériatrie Importance des comorbidités
Boddaert PLOS One2018
Nikkel JBJS 2012 Roche, BMJ 2005
RA: épidémiologie
• « Dégénératif » > 90%
• Prévalence variable selon âge
• Vieillissement population, Pb +++
• Evolution progressive
• Longtemps asymptomatique
• Adaptation ventriculaire gauche
RA et chirurgie NON cardiaque: fréquence ++ et souvent comorbidités++
Sclérose aor/que Sténose aortique
Rao et évaluation préopératoire:
Auscultation et ETT (RA (mé)connu)
1. Diagnostic +
2. Diagnostic de sévérité
ETT
et Symptomatologie fonctionnelle
– Limitation à l’effort
– Dyspnée effort, angor effort, syncope –lipothymie effort
3. Gravité de la chirurgie non cardiaque:
risque intermédiaire mais > car urgence
AuscultaEon systémaEque en CS anesthésie +++Echocardiographie transthoracique et RAC • Diagnostic de sténose aortique calcifiée • Sévérité (Vmax, GP moyen, SA) o Fonction VG (systolique, diastolique) o HVG, obstacle intra VG? o Pression pulmonaire o VD o Autre valvulopathie (IM ++)
Critères de sévérité à l’échographie
RAC
RAC modéré moyennement RAC sévère
serré
Pic vélocité
transvalvulaire (Vmax) (m.s-1)
4
Gradient moyen de pression
transvalvulaire (mmHg)
< 25 25 - 40 > 40
Surface valvulaire (cm2) > 1,5 1,5 - 1,0 < 1,0
Surface valvulaire indexée
(cm2/m2)
< 0,6Critères de sévérité à l’échographie: évolutivité des signes
RAC
RAC modéré moyennement RAC sévère
serré
Pic vélocité 0,1
< 3 à 0,3 m/s/an
3à4 >4
transvalvulaire (Vmax) (m.s-1)
Gradient moyen de pression 3 à 10 mmHg/an
< 25 25 - 40 > 40
transvalvulaire (mmHg)
Surface valvulaire (cm2) 0,1
> 1,5 cm2/an1,5 - 1,0 < 1,0
(Nguyen, Heart 2016)
Surface valvulaire indexée
(cm2/m2)
< 0,6ETT vs auscultation
RAC
RAC modéré
moyennement RAC sévère
ou sclérose Ao
serré
374 F hanche, ETT systém. 113 (30%) 24 (6%) 8 (2%)
Augmentation x 8
Si Souffle + de RA serré moy
ou sévère
Loxdale Anaesthesia, 2012RA serré et chirurgie non cardiaque
• RA serré (≤ 1cm2, GmP ≥ 40 mmHg, P Véloc ≥ 4 m/s)
• Chir NC risque intermédiaire ou élevé
• ECHODATABASE 2000-2010
• Cas (256) Contrôle (256)
• Exclusion :geste percut., chir faible risque ou ambu:
Critères de jugement
* Mortalité J 30
* MACE
* Survie 1 an
Tashiro, Eur Heart J 2014RA serré et chirurgie non cardiaque
RAo Contrôle
DC J 30 (%) 5,9 3,1 P = 0,13
MACE (%) 18,8 (Ins Card) 10,5 P = 0,01
FdR indépendants de mortalité J 30:
- Chirurgie urgente
-FA
- Insuffisance rénale (créat > 2 mg/dl)
Tashiro, Eur Heart J 2014RA serré et chirurgie non cardiaque
SYMPTOMATIQUE ASYMPTOMATIQUE
RAo Contrôle p RAo Contrôle p
DC J30 (%) 9,4 3,8 0,097 DC J30 (%) 3,3 2,7 0,73
MACE (%) 28,3 8,5 < 0,001 MACE (%) 12 12 1
DC 1 an (%) 16 6,6 0,001 DC 1 an (%) 14 8,7 0,14
ü Mortalité périopératoire moins élevée qu’avant
ü Symptômes ++++ dans la stratification du risque
Tashiro, Eur Heart J 2014RAo (a)symptomatique et chirurgie NC
- 634 RA (244 serrés; 390 moy. serrés), vs 2536 contrôles
- Chirurgie programmée
- Critère jugement: DC J30 ou IDM POp
RA Contrôle p FdR indépendants:
DC J30 2,1% 1,0% 0,036 § Chirurgie haut risque
IDM 3,0% 1,1% 0,001 § RA serré symptomatique
Crit comb § IM > 2/4
RA modéré 4,4% 1,7% 0,002 § Coronaropathie
RA serré 5,7% 2,7% 0,02
Argawal, Circulation CQO 2013RAC et chirurgie non cardiaque: que choisir?
RAC sévère et chirurgie non cardiaque ESC 2014
Symptômes?
Non Oui
Risque de la chir non cardiaque
Faible - modéré F Hanche Elevé
= Chirurgie Urgente
Risque d’un RVAo Risque d’un RVAo
Elevé Faible Faible Elevé
Chir non Chir non cardiaque RVAo avant Chir Chir non cardiaque
cardiaque Monitorage ++++ non cardiaque Monitorage ++++
Envisager
TAVI/Valvuloplastie
Place du TAVI ?F hanche et RAC Keswani, Injury 2016 • 1215 sujets âgés F col • 65 RAC moy (32) sévère (33); soit 5% • Exclusion RVAo 12 mois avant ou après • 129 contrôles • Age 89 vs 83 ans (p
F hanche et RAC
Des Séries, rétrospectives
Adunsky, Arch Geront Geriat 2008
Leibowitz, Gerontology 2009
Keswany, Injury 2016
Rostagno, BMJ 2019
Des cas cliniques
Pislaru, Curr Probl Cardiol 2015FESF et RAo: en pratique
• Diagnostic de RA, sévérité, comorbidité
• Opérer vite améliore le Pc
Insuf cardiaque, bas
débit, OAP
Orthopédie Urgente Geste sur Valve Ao
Valvuloplastie percut
§ Geste chirurgical adapté
§ AG ou RachiAnesthésie (continue) Orthopédie après*
§ Respect impératifs hémodynamiques
§ ALR (PENG bloc) pour analgésie postop
§ UPOG
TAVI après, si indication (cardiaque, et … humaine)Conséquences pratiques pour la prise en charge
Conséquences
Physiopathologie Pour la pratique
hémodynamiques
Sensibilité à la précharge * Optimisation précharge
Dysfonction mais risque d'OAP
diastolique Importance de contraction
auriculaire * Maintien Rythme sinusal
HVG
* Vasoconstricteurs ++
î P. perfusion (hypoTA
Baisse de la
élévation PTDVG)
réserve coronaire * Eviter tachycardie
ì MVO2
* Eviter hypoTA
Obstacle * Si hypoTA: optimiser
précharge et surtout VC
valvulaire ì VES limitée ì Qc limitée
* Eviter bradycardie (VES
sévère limité)Opérer FESF chez un sujet ayant RA Pas de reco de grade élevé: • Prise en charge PLURIDISCIPLINAIRE • Evaluation ETT ne retardant pas le geste • Chirurgie RAPIDE • Prise en charge anesthésique ADAPTEE • Unité PériOpératoire Gériatrique Discuter TAVI après
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