Evidence Based Medicine - Aide ou négation du jugement clinique ? Elie Azria
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Evidence Based Medicine
Aide ou négation du jugement clinique ?
Elie Azria
Maternité, Hôpital Paris Saint Joseph
Faculté de médecine, Université Paris 5 Descartes
DHU Risque et Grossesse
-
INSERM U1153 EPOPé – Epidémiologie périnatale
Qu’est ce que l’EBM ?
Initialement
Une méthode pédagogique
Une façon de pratiquer la médecine
Par extension
La pratique d’une médecine procédurale
Protocoles, Recommandations… Evidence Based
Un rapport à la connaissance qui change…
Rythme soutenu de révision des
connaissances
Savoir acquis Savoir évolutif
Bases de données gigantesques Qualité scientifique des Méthodes complexes
Travaux hétérogène
>23 millions de références
Comment s’orienter dans cette connaissance pour adapter sa pratique ?
Principes de l’EBM
« Une façon rigoureuse, consciencieuse et judicieuse d’utiliser les preuves
les plus récentes et de plus haut niveau pour les décisions concernant le soin d’un individu ».
Approche éducative Outils de recherche Approche évaluative
Problématiser une situation Elaboration d’une
Clinique méta-méthodologie hiérarchisant
Bases de données
Recherche bibliographique la connaissance
Moteurs de recherche
Lecture critique
Echelle de Niveaux de preuve
Grade des recommandations
Autonomisation des soignants
Réactualisation permanente
du savoir
Références Médicales Opposables
Rétrocontrôle + Recommandations Pratique Clinique
Synthèses et Standards Options Recommandations
Exigences éditoriales ↑ Revues systématiques Conférences de consensus
Qualité de la démarche ↑ (Cochrane DataBase) Guides de bonnes pratiques…
Connaissance scientifique vs jugement clinique
Expérience
Subjectivité
Rationalité
Objectivité
Quelle liberté face à la vérité scientifique ?
Pertinence de la question ?
Rapport entre connaissance scientifique et incertitudeIncertitude médicale et connaissance
Connaissance médicale : de sa production à son application en
pratique clinique
Modalités de production Modalités d’utilisation
Modalités de diffusion
Raisonnement Indépendance et objectivité Modalités d’application
Validité interne Validité externe
Ce qui reste en dehors du champ d’investigationRaisonnement scientifique
Raisonnement déductif
Certitude
Loi Fait
Raisonnement inductif
Probabilité
Cas particuliers Règle générale
Modélisation de l’incertitudeIncertitude médicale et connaissance
Connaissance médicale : de sa production à son application en
pratique clinique
Modalités de production Modalités d’utilisation
Modalités de diffusion
Raisonnement Indépendance et objectivité Modalités d’application
Validité interne Validité externe
Ce qui reste en dehors du champ d’investigationIncertitude médicale et connaissance
Connaissance médicale : de sa production à son application en
pratique clinique
Modalités de production Modalités d’utilisation
Modalités de diffusion
Raisonnement Indépendance et objectivité Modalités d’application
Validité interne Validité externe
Ce qui reste en dehors du champ d’investigationIndépendance et objectivité
Enracinement social de la recherche clinique ?
Le style de pensée ou l’assujettissement historico-social
« l’acte cognitif est l’activité humaine la plus
conditionnée qui soit par le sociale, et la
connaissance est tout simplement une
création sociale »
Pensée Mythico-éthique
Pensée thérapeutique
Pensée étiologiqueConflit d’intérêts commerciaux ?
Conflit d’intérêts non commercial
• Connaissance contre reconnaissance
– Statut
– Pouvoir
– Salaire
– Financement recherche
– Notoriété
– Prestige
– …
Désintéressement
Norme de l’activité scientifique ?
L’intérêt : ressort (caché) de l’activité scientifique ?Fraude et compromission scientifique
Ampleur du phénomène ?
OuSelf reported fabrication or falsification Non self reported fabrication or falsification
Incertitude médicale et connaissance
Connaissance médicale : de sa production à son application en
pratique clinique
Modalités de production Modalités d’utilisation
Modalités de diffusion
Raisonnement Indépendance et objectivité Modalités d’application
Validité interne Validité externe
Ce qui reste en dehors du champ d’investigationL’idéologie de l’évaluation La publimétrie et ses dommages collatéraux
Politiques éditoriales
• Recherche de la citation
Scoop
Vérifications insuffisantes
• Peer review
• Difficulté à identifier les
fraudesIncertitude médicale et connaissance
Connaissance médicale : de sa production à son application en
pratique clinique
Modalités de production Modalités d’utilisation
Modalités de diffusion
Raisonnement Indépendance et objectivité Modalités d’application
Validité interne Validité externe
Ce qui reste en dehors du champ d’investigationLe problème de validité externe
Valorisation de la validité interne
Favorise la méthode d’évaluation par rapport à l’applicabilité
La pureté méthodologique éloigne nécessairement
de la vraie vieIncertitude médicale et connaissance
Connaissance médicale : de sa production à son application en
pratique clinique
Modalités de production Modalités d’utilisation
Modalités de diffusion
Raisonnement Indépendance et objectivité Modalités d’application
Validité interne Validité externe
Ce qui reste en dehors du champ d’investigationPrincipes de l’EBM
Critique classique de l’EBM Suprématie des données de la recherche
Un déséquilibre qui vire au paradoxe
Approche éducative Approche évaluative
Autonomie critique du clinicienRenoncement « Quand j’ai commencé, je pensais que nous allions amener les praticiens à s’approprier l’EBM, qu’ils allaient en comprendre la méthodologie, qu’ils allaient devenir des critiques de la littérature médicale et appliquer ses résultats à leur pratique. Aujourd’hui je ne pense plus cela, mais au contraire qu’il n’y aura qu’une minorité de praticiens capable de cela et que les autres ne feront que suivre les recommandations (…) » Gordon Guyatt in Daly J. Evidence-Based Medicine and the Search for a Science of Clinical Care, p 90-91
Conséquence de ce renoncement
Instrumentalisation de l’EBM « originelle » pour favoriser
un mouvement de standardisation des pratiques
autour de procédures
Médecine procéduraleRecherche de l’adhésion des professionnels
Etat de dépendance vis à vis de la connaissance
–
Interprétation douteuse de la notion de preuve
Marginalisation de l’incertitude
Risque Preuve
Modélisation de l’incertitude
p [x,y] Négation de l’incertitude
Conception de la preuve évacuant l’incertitude intrinsèque à la connaissanceRecherche de l’adhésion des professionnels
Etat de dépendance vis à vis de la connaissance
–
Interprétation douteuse de la notion de preuve
Marginalisation de l’incertitude
–
Sentiment que la norme procédurale est également norme judiciaire
« Nobody ever got fired for bying EBM »Recherche de l’adhésion des professionnels
Etat de dépendance vis à vis de la connaissance
–
Interprétation douteuse de la notion de preuve
Marginalisation de l’incertitude
–
Sentiment que la norme procédurale est également norme judiciaire
–
Outils d’aide à la décision
–
Incitation financière – assurantielle
–
Surveillance institutionnelle
EPP – Accréditation – Cellules ‘’qualité’’Mobiles de cette standardisation ?
Rationalisation sur une base présentée comme scientifique
Contrôle des risques Contrôle des coûts
Evidence Based Rationing
Permet de dépolitiser le débat sur
le rationnement des soins
Exonère les dirigeants d’arbitragesMoyens d’atteindre le niveau « hyper-sûr »
La standardisation des pratiques
• Limiter la performance maximale
• Abandon de l’autonomie
• Abandon de l’artisanat – stratégie d’acteurs équivalents
• Retour sur protocole et assouplissement
• Simplification des procéduresEffet de la standardisation
Une regrettable éviction de l’homme
Négation ou minimisation de l’incertitude
Assujettissement à des référentiels
Automatisation de l’acte de soin
Praticien Patient
Réduit à un effecteur Réduit aux populations
Perte du pouvoir et des études
de la capacité décisionnelle Expression limitée de
Interchangeabilité son autonomieConclusion
Savoir scientifique par nature conjectural
Intégrer l’incertitude au raisonnement clinique
Pré requis à une pratique rationnelle
qui accorde de la place aux circonstances singulières
Pré requis à une pratique humaine
Guider Dicter
Pensée rationnelle Pensée procéduraleVous pouvez aussi lire
