Fibromyalgie: " Le point vue de l'algologue " - Journée pluridisciplinaire de formation continue en santé - Formation Continue en Santé
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Journée pluridisciplinaire de formation continue en santé.
Angers janvier 2019
Fibromyalgie:
« Le point vue de l’algologue »
Dr Thierry Delorme
Coordonnateur Centre De la douleur Partagé
(ICO Paul Papin- CHU Angers)
1. Comprendre la fibromyalgie (FM)
FM douleur
• Douleur : 1 des symptômes
cardinaux (mais pas le seul)
• Rappel : «Expérience
sensorielle et émotionnelle
désagréable associée à un
domage tissulaire réel,
potentiel ou décrite en ces
termes» IASP 1976
• Toutes les douleurs ne sont pas
en lien avec lésion tissulaire.
• Douleur = processus élaboré au
niveau cérébral.
• En amont lorsque lésion, message
nociceptif.
• Plasticité à tous les étages
« No brain, no pain »
MODELE BIO PSYCHO SOCIAL
Mécanismes DOULEUR Environnement
générateurs Perception / Comportement
Nociceptif sensation familial
FM Neuropathique moteur professionnel
cognition social
Dysfonctionnel *
verbal culturel
Psychogène ¤ émotion (passé, présent)
(*) officiellement devenu (nov 2017) : nociplastique
Comportement -> déconditionnement physique
Facteurs de modulation psychologiques
Facteurs de modulation sociaux
Evènements de vie passés
et douleur chronique…
• 3081 pts avec douleur chronique
– 450 (15,25%) avec historique abus sexuel (enfance/adolescence/âge
adulte)
• Quand historique abus sexuel : dépression, anxiété, catastrophisme,
anxiété, intensité de la douleur, retentissement de la douleur plus
important/sévère que douloureux chroniques sans historique d’abus.
2. Recommandations actuelles du traitement de
la FM
Ces reco. abordent les traitements « spécifiques »
• Diagnostic = début du traitement
• Evaluer les comorbidité : prise en charge globale
• Permet :
• Donner modèle explicatif (à intégrer avec bio-psycho-social)
• La FM et les facteurs d’entretien/d’aggravation
• Corriger idées fausses : maladie évolutive, fauteuil roulant
• Préparer aux objectifs réalistes : « faire avec » et faire plus malgré
la douleur
Pour aider les patients à comprendre la problématique
et les stratégies globales de traitement
Commentaires
• Activité physique : ++++++
– La base, le plus utilise à long terme
– Complexe à mettre en œuvre car activité
majore la douleur. Début faible intensité en
dessous de la limite et paliers progressifs
– Pas bénéfice immédiat (souvent >3-6 mois)
– Coaching APA ?
– Amélioration douleur et fonction
– Evite déconditionnement physique,
kinésiophobie.Amitriptyline
• 919 pts, études sur 12 semaines…
• Diminution douleur de 30% : NNT = 3,54
• Amélioration sommeil : effet modéré
• Amélioration fatigue : effet minime
• Posologie : 25 mg/j
• Dans la pratique : tendance perte effet au
long cours. Mais EI souvent acceptables à
ces posologies.NNT = 9 NNT = 6
Par ailleurs :
pas gain à
120 mg/j
Sommeil +/- Sommeil +/- Fatigue +/-
Incapacité +/-
Durée des essais : 14-28 semaines. Intérêt >6-12 mois ?Tramadol
• Effet opioïde sérotonine+noradrenergique
• Pro-drogue 2 voies métaboliques (CYP3A4 vers
sérotoninergique - CYP2D6 vers opioïde)
– Dépend profil métabolique + interactions
médicamenteuses.
• Souvent utilisé en clinique, mais….
– 1 seul essai avec 37,5 mg x4/j sur 3 mois …
– risque hyperalgésie induite par opioïde
– Pas sur la liste des stupéfiants ANSM (oct 2017);
problématique « conduite sous usage stupéfiants = délit »
interprétation loi lorsque traitement ?2. Opioïdes forts en chronique et FM
• Consensus : France, US, Canada
FM n’est PAS UNE INDICATION.
Ne pas en prescrire !
• CDC guideline for prescripting opioids for chronic pain-United
Stades 2016. Dowel et al. JAMA 2016.
• Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. Busse et
al CMAJ 2017. (version longue : The 2017 Canadian guideline for
opioid for chronic noncancer pain)
• Utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non
cancéreuse chez l’adulte. Recommandations de bonnes pratiques
par consensus formalisé. SFETD 2016 (http://www.sfetd-
douleur.org/sites/default/files/u3349/recommandations/recos_opioides_forts_sfetd_version_long
ue.compressed.pdf3. Stimulation magnétique répétitive transcranienne (rTMS) et FM ?
FM et rTMS
• A priori intéressant
• Problématique des cibles à stimuler des protocoles
• Efficacité avec protocoles actuels vs placebo ?
• Critère évaluation dans essais = très mauvais
• Revue récente : diminution score intensité 1,2 pts échelle
0-10 [0,8-1,7] Saltychev et al. International Journal of
Rehabilitation Research 2017.
• NB seuil clinique de perception d’une différence : 2 pts sur
échelle numérique.
• Niveaux preuves semblent inférieurs à la rTMS dans la
douleur neuropathique chronique.
• Pas de traitement FM « douleur » pour instant SDC
Angers vu notre file attente4. Stratégie de traitement FM « traitements inhabituels »
Kétamine
• Perfusions itératives kétamine en HDJ:
• Peu preuves/placebo mais intéressant du fait
mécanismes neurophysiologiques suspectés.
• Recommandations SFETD en cours (actualisation à la
hausse risque : cardiaque, hépatique, endocrinologique)
• HDJ mais hors AMM donc souvent pas T2A (pas sur
SDC Angers)Canabinoïdes ? • Nabilone vs Placebo : pas différence • 1 essais 40 pts • Nabilone vs Amitriptyline : pas différence • 1 essais 32 pts • [Nabilone : THC synthétique] European Pain Federation position paper on appropriate use of canabis-based medecines and medical canabis for chronic pain management. European Journal of Pain 2018.
5. Stratégie de traitement FM
et place des SDCGérable en dehors SDC
Après échec • Echec activité physique + traitement pharmacologique (monothérapie ou association) • Besoin programme structuré : centre rééducation ? • Revoir les problématiques associées (« sens de la douleur »): SDC, Psychiatre • Evènement vie • Problématique sociales • Revoir diagnostic : douleur psychogène ? : Psychiatres, SDC
Points clé • Explications : fondamentales • Pharmacologie : utile mais pas nécessairement au très long cours • Place paliers I-II lors « poussées » cure courte • Activité physique +++ • Prendre en charge les comorbidité. • Approches non pharmacologique non validées : éviter si tendent à rendre patient passif ou si onéreuses • Si le tableau change, penser à autre douleur intriquée.
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