A propos de bronchites à répétition - Dr Anne Prévotat Service de Pneumo-immuno-allergologie
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A propos de bronchites à
répétition
Dr Anne Prévotat
Service de Pneumo-immuno-allergologie
Mardi 22 novembre 2016
Elodie M, 25 ans
• Antécédents:
– Polyarthrite rhumatoide traitée par methotrexate et
Humira®, plus de traitement.
– Zona
• Traitement: Seretide® 250 1Bx2/j
• Etudiante en fac de cinéma
• Pas de tabac
• Habitat citadin
• 4 chats
Elodie M, 25 ans
• Depuis enfance:
– Bronchites asthmatiformes répétées: rhinite puis
pharyngite puis bronchite. Toutes les 4 à 6 semaines
– Plusieurs bronchites à Staphylococcus aureus sensible à la
methicilline
– Prend des antibiotiques 8 x/an depuis l’enfance
• Examen: P=53 kgs, T= 1m59
Auscultation: râles bronchiques bilatéraux et sibilants.
Elodie M, 25 ans
CVF 3L20 91%
VEMS/CVF 68% Après ventoline
VEMS 2L18 71% +270 mL/+12%
NO exhalé normal
Tests cutanés pneumallergènes positifs à Aspergillus
fumigatus à 3 mm
Dosage pondéral des Ig et des sous-classes d’IgG normal
Asthme avec sensibilisation aspergillaire
Bronchites à répétitions: AEG/hémoptysie: penser cancer bronchique++
Signes cliniques intercurrents:
bronchite chronique? Bronchorrhée?
Signes de gravité?
Y’a t’il un trouble ventilatoire obstructif associé? VEMS/CVF < 70%
NON OUI:TABAC?
Examen normal
-Asthme
-BPCO
-Bronchiolites respiratoires
Dyspnée intermittente? -Bronchectasies
Sibilants?
Penser à l’asthme
Rechercher une hyperréactivité bronchique par
un test à la métacholine
Elodie M, 25 ans
Reprise interrogatoire:
2014: Hémoptysie de 20 mL
Diarrhées chroniques et stéatorrhée
A l’examen clinique: Hippocratisme digital
Bilan aspergillaire:
Sérodiagnostic aspergillaire positif à 1 arc,
IgE totales 169 kU/L
Rast aspergillus 8,11 kU/L
Elodie M, 25 ans
• Test de la sueur à la pilocarpine: 78, 97 mEq/L 1 individu/35 hétérozygote
• Mutations CFTR: F508del homozygote
Diagnostic de mucoviscidose:
-Atteinte clinique compatible
- et la démonstration d'une anomalie de CFTR :
• 2 tests de la sueur anormaux
• ou l'identification de deux mutations du gène CFTR
Positif > 60mmol/l
Intermédiaire 40-60mmol/l
Négatif
Indications du test de la sueur chez l'adulte
• Symptômes évocateurs de mucoviscidose:
Infections récidivantes à Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Stenotrophomonas maltophilia
Dilatation des bronches et insuffisance pancréatique exocrine
• Symptômes de maladie possiblement liée à CFTR:
- Dilatation des bronches
- Agénésie bilatérale des canaux déférents
- Pancréatites aiguës récidivantes
- Pancréatite chronique
- Sinusites chroniques
- Polypose naso-sinusienne (surtout si a débuté avant 20 ans)
Mucoviscidose: y penser!
• Un diagnostic tardif n’est pas exceptionnel
• Augmentation des diagnostics tardifs (X3) entre 1990 et 2000
• Variabilité phenotypique de la pathologie liée à CFTR, sans corrélation
entre le génotype et le phénotype, surtout au niveau respiratoire
– Plus de 2000 mutations décrites du gène CFTR
• Y penser et adresser au CRCM dont c’est le rôle pour:
– Faire le diagnostic: test de la sueur et enquête génétique
– Assurer le suivi
Gilljam M, Chest 2004;
Claudie D,52 ans
• Bronchites mensuelles traitées par antibiotiques et corticothérapie
• Antécédents:
– Asthme non allergique suivi depuis 20 ans Symbicort 400 2Bx2/j
– Rhinite chronique Singulair
Aérosols Bricanyl-Atrovent 3/j
– HTA Inexium 40mg/j
– Intolérance à l’aspirine Rhinocort 2/j
• Toux et expectoration muqueuse, dyspnée d’effort à la marche,
• Amélioration transitoire sous antibiotiques et Corticoides PO
• Auscultation: sibilants diffus
• ANCA négatifs, dosage pondéral IgG normal, sous classes IgG
normalesClaudie D,52 ans Trouble ventilatoire obstructif sévère Pas de réversibilité après Bronchodilatateurs CVF 1L82 72% VEMS/CVF 31% VEMS 0,79 38%
IgE totales 2823 UI/L IgE aspergillus 10,8 kU/L Prick Aspergillus 6 mm Eosinophile 1200/mm3 Sérodiagnostic 3 arcs
Claudie D ,52 ans Aspergillose broncho pulmonaire allergique • Corticothérapie 0,5mg/kg/j pendant 15 jours et décroissance • Itraconazole/Sporanox®, 200 mg x 2/j Evolution à 12 mois de traitement - Amélioration clinique et fonctionnelle majeure sous traitement - Asthme bien contrôlé, ACT 24/25 - Auscultation pulmonaire normale - VEMS 2,19, 105% - Sérodiagnostic négatif, IgE totales 828, RAST aspergillus 4,24
Asthme et Bronchites à répétions: penser à une ABPA (1 à 2 % des cas) L’ABPA s’observe chez des patients non immunodéprimés et dans 2 situations principales: Asthme et mucoviscidose L’évolution est parfois chronique avec risque d’évolution vers des bronchectasies et une insuffisance respiratoire chronique: Nécessité d’un traitement précoce
Circonstances de découverte
1/ Asthme ancien, parfois inaugural
2/ Evolution par poussées Radiographie:
Fièvre/AEG/Malaise Infiltrats
Présence de sibilants Atélectasie
Expectoration de moules bronchiques 30-70% patients Bronchectasies proximales
Hémoptysie
3/ Tableau clinique trompeur
• Asthme atopique qui s’aggrave avec hyperéosinophilie
• ABPA sans asthme; suppuration sur DDB (7 %)
• Découverte au stade de bronchectasies diffuses
Denning DW, Thorax 2014
Agarwal R, Clin Exp Allergy 2013Critères diagnostiques ABPA
• Asthme
• Bronchectasies proximales
• Infiltrats radiologiques
• Prick tests Aspergillus fumigatus positif
• IgE totales:> 100 UI/mL.
• IgE spécifiques Aspergillus fumigatus: Pas de seuil de sensibilisation
pertinent.
• Hyperéosinophilie sanguine > 500/mm3
• IgG contre Aspergillus fumigatus (sérodiagnostic)
• ECBC mycologique. Positif 30-60% des cas, en faveur d’une ABPA mais
peut être retrouvée dans d’autres pathologies.
Bronchites à répétition chez un asthmatique: penser ABPA
7% des ABPA sans asthme préexistant
Peut être inaugural d’une mucoviscidose
Agarwal R, Clin Exp Allergy 2013Françoise C, 52 ans • ATCD: – Fibrillation auriculaire – Rétrécissement aortique – Syndrome dépressif – Endartériectomie en 2008 – TAD: Previscan, ½ cp /j, Sotalol, effexor 1cp le matin. • Tabac 40 PA, non sevré • Psychologue, habitat sain, pas d’animaux au domicile
Premier contact en 1998: 52 ans • Consultation pour sevrage tabagique: tabac démarré à 18 ans, 1 paquet /jour, 30PA • Toux et expectoration quotidienne • 4 bronchites dans l’année • Dyspnée d’effort pour les efforts importants ( MRC 1)
Françoise C, 52 ans, 1998 Pas de réversibilité après Bronchodilatateurs NO exhalé à 20 Prick -tests cutanés pneumallergènes standards négatifs ANCA négatifs Alpha-1 antitrypsine normale BPCO post tabagique Gold 2 Sevrage tabagique, Bronchodilatateurs de longue durée d’action
Francoise C, 63 ans, Février 2009
• Hospitalisée pour pneumopathie
infectieuse
• Depuis aout 2008:
– 4 Bronchites avec prise d’antibiotiques
– AEG: -6 kgs en un an
• A l’entrée: Sp02 89% AA, fièvre à 38°6C
• Toux grasse, expectorations sales
• Biologie:
– AA: p02 51 mmHg, pC02 38, pH 7,40
– CRP 214, GB 18000
• Traitement:
– Amoxicilline-acide clavulanique et levofloxacine
en probabiliste
– Puis amoxicilline sur documentationFrancoise C, 63 ans, Février 2009 • Sérologie VIH négative • Lymphopénie: – 1300/mm3 – CD4 650/mm3 CD8 250/mm3 – Lymphocytes B mémoire 157/mm3 • Sérodiagnostic tétanos négative 0,020 UI/ml • Sérodiagnostic pneumocoque IgG < 3,3 mg/L • Complément normal • Dosage pondéral des Immunoglobulines: – IgG 2,8g/L – IgA 0,2 g/L – IgM 0,22g/L
Francoise C, 63 ans, Février 2009 Déficit immunitaire commun variable
Francoise C, 63 ans, Février 2009
• Traitement substitutif par immunoglobulines polyvalentes par voie
intra-veineuse
• 400 mg/kg/cures
• Toutes les 4 semaines, en hôpital de jour.
• Taux résiduel IgG à 6 mois: 10,3 g/L
• A 6 mois de traitement:
– Va mieux
– Diminution du nombre de bronchitesBronchites récidivantes: Bilan
• Interrogatoire:
– Age de début des symptômes
– Tabac+++
– Signes intercurrents: Bronchite chronique, bronchorrhée, dyspnée
d’effort, hémoptysie
• Examen: déformation thoracique, hippocratisme digital, sibilants, râles
piaulants, crépitants
Bilan de seconde intention
Bilan systématique:
Alpha-1 antitrypsine
Radio thorax
EPP, Dosage pondéral des Ig, sous classes IgG
Spirométrie
Bilan aspergillaire
Test cutanés pneumallergènes
AAN et ANCA
TDM thoracique (selon sévérité)
Sérologie VIH
Test de la sueur +/-analyse génétiqueBronchites récidivantes: Bilan
Asthme?
BPCO?
Sibilants auscultatoires
TABAC
Trouble ventilatoire obstructif
Trouble ventilatoire obstructif
réversible (+200mL/+12%)
non réversible
Faire NO exhalé, ANCA
Dosage alpha antitrypsine
Bilan aspergillaire
Toujours penser au corps étranger des voies
Bronchiolite? aériennes….surtout chez l’enfant
Râles piaulants
TVO non réversible
Rechercher Sjögren, PR,sarcoidoseBronchites récidivantes: Bilan
Mucoviscidose?
Antécédents familiaux
Test de la sueur à la pilocarpine au CRCM
Bronchites récidivantes, bronchectasies
+/- Mutations CFTR
Rhinosinusite chronique
Insuffisance pancréatique exocrine
Diabète
Bilan aspergillaire:
Aspergillose Broncho-pulmonaire allergique? NFS
Terrain asthmatique, avec déséquilibre de l’asthme Sérodiagnostic aspergillaire
Fièvre, malaise, AEG IgE totales
Perception de sibilants IgE spécifiques Aspergillus fumigatus
Expectoration de moules bronchiques Prick test Aspergillus
Déficit immunitaire commun variable? Dosage pondéral des immunoglobulines
Sous classes IgG
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