Concertation professionnelle sur le traitement des troubles du comportement dans la démence - Vincent Camus, Clinique Psychiatrique Universitaire ...

Concertation professionnelle sur le
traitement des troubles du comportement
            dans la démence

 Vincent Camus,
 Clinique Psychiatrique Universitaire, CMRR
 Centre Hospitalier Régional Universitaire
 &
 Université François-Rabelais, TOURS (France)

Critères diagnostic de démence (ICD 10)
„   1: Mise en évidence de (1) et (2)
     „   1: Altération de la mémoire
     „   2: Altération d’au moins 1 autre fonction cognitive
„   2: Absence d’obnubilation de la conscience
„   3: Au moins une des manifestations suivantes:
     „   labilité émotionnelle
     „   irritabilité
     „   apathie
     „   altération du comportement social
„   4: Évolution sur au moins 6 mois / impact sur vie
    quotidienne

BPSD: IPA Consensus Conference,1996
„   Finkel SI. Int Psychogeriatrics (1996) : Symptômes
    Psychologiques et Comportementaux (BPSD)
     „   Font partie intégrante de la maladie démentielle, et sont une
         préoccupation de tous les soignants
     „   A l’origine de sévères désagréments pour le patient lui même, son
         entourage, les structures de soin
     „   Sont bien maîtrisés par des attitudes thérapeutiques adaptées qui
         diminuent la souffrance du patient, de l’entourage, et limite les coûts
         induits
     „   Constituent un champ de recherche...

Définition et description des symptômes (1/3)

„   L’agitation, l’agressivité, l’opposition et les troubles
    psychotiques
    ‰ sont fréquemment rapportés par les aidants naturels et les
       soignants des institutions
    ‰ font partie des symptômes psychologiques et
       comportementaux de la démence (SPCD), particulièrement de
       la maladie d’Alzheimer (MA),
    ‰ peuvent apparaître en l’absence d’une détérioration cognitive.

    ‰ sont en décalage avec le fonctionnement antérieur et doivent
       être considérés comme une composante à part entière des
       affections qui les sous-tendent, dont ils peuvent être des
       signes de progression de la maladie.

Définition et description des symptômes (2/3)

„   Agitation
    ‰   activité verbale, vocale ou motrice inappropriée, considérée par un observateur
        extérieur comme non résultant d’un besoin ou d’un état de confusion (cris,
        verbalisations stéréotypées, activités excessives et inappropriées)
„   Agressivité,
    ‰   physique ou verbale,
    ‰   comportement perçu par l’entourage du patient comme violent envers les
        personnes ou les objets et souvent assimilé à une menace ou un danger pour
        l’environnement ou le patient lui-même. Elle peut être la conséquence de l’agitation,
        mais peut aussi exister d’une manière autonome.
„   Comportements d’errance ou de "fugue"
    ‰    vérification, poursuite incessante, activité répétitive ou excessive, déambulation
        sans but apparent ou dans un but inapproprié, sans stratégie de fuite.
„   Comportements d’opposition
    ‰    refus de soins, d’alimentation, de coopération. Elle est parfois interprétée comme
        de l’agressivité ou un désir de nuire.

Définition et description des symptômes (3/3)

„   Idées délirantes
    ‰   perceptions, jugements erronés de la réalité. Les thèmes prévalents peuvent être le
        vol, le préjudice, le rejet, la jalousie ou l’infidélité. Le sentiment d’être abandonné,
        rejeté est fréquent en institution. Les troubles de l’identification (du domicile, du
        conjoint, des aidants, de l’institution) peuvent avoir un caractère délirant (par ex.
        délire des imposteurs ou des sosies)
„   Hallucinations
    ‰    perceptions sans objet.
    ‰   de support sensoriel (visuel, auditif, cénesthésique, gustatif, olfactif…)
„   Illusions
    ‰   déformations ou des interprétations de perceptions réelles. Elles peuvent concerner
        l’ensemble des modalités sensorielles.
„   Hallucinations ou illusions visuelles (anomalies perceptives)
    peuvent être associées à une altération de la vigilance
    ‰   état confuso-onirique
    ‰   démence à corps deLewy (DCL°

Facteurs étiologiques

„   Facteurs biologiques
    ‰   Altérations neuro-transmission et maladie neuro-dégénérative
    ‰   Pathologies intercurrentes / comorbidité psychiatrique
    ‰   Iatrogénicité
„   Facteurs psychologiques individuels
    ‰   Personnalité pré-morbide
    ‰   Histoire de vie / répétition / stress / trauma
„   Facteurs environnementaux
    ‰   Architecture
    ‰   Adéquation du niveau de stimulation / des interactions

Recommandations (1): étapes du traitement

„   Documenter, éliminer la présence, ou traiter une
    (des) affections médicale(s) intercurrente(s)
„   Evaluer, quantifier
    ‰   Intensité/horaires/circonstances déclenchantes
„   Approche comportementale, environnementale,
    éducation des proches
„   Introduction d’une approche pharmacologique

Traitements non pharmacologiques
„   Intervention sur les facteurs environnementaux
    ‰   Espace / Temps /Rythmes
„   Approche comportementale
    ‰   Identifier / Documenter / Hiérarchiser / Évaluer et Ré-évaluer
    ‰   Établir un plan de traitement
        „   réaliste / progressif / (temps++)
        „   s ’appuie sur les capacités résiduelles
        „   établi sur la base de consensus de l ’évaluation initiale
„   Approches récréatives, sociales
    ‰   Intègrent les contraintes environnementales et comportementales
„   Approche psychologique / psychothérapeutique
    ‰   individuelle / groupe / famille

Recommandations (2)
‰   Choix du traitement pharmacologique en fonction
    „   du symptôme cible
    „   des risques d'effets secondaires / co-morbidités
‰   Administration
    „   Mono-thérapie
    „   Start low-go slow
‰   Évaluation régulière du bénéfice
‰   Modifier un seul traitement à la fois
‰   Informer aidants des effets attendus / secondaires

Recommandations (3): priorités

„   AChEI
„   +/- Mémantine
„   SSRI
„   Neuroleptique classique ou antipsychotique
    atypique?
„   Benzodiazepines ?
„   Anti-convulsivants?

Neuroleptiques atypiques et démence

                 JAMC • 2 AOÛT 2005; 173 (3): 252

Mortalité, psychotropes et âge

Hollis ANZJP (2006): 40 981-986

Traitement pharmacologique

„   Propositions

Conclusions: Trouble du comportement dans
la démence
„   Doit faire rechercher l’existence de
    ‰   comorbidité psychiatrique
    ‰   Un tableau confuso-onirique d’origine organique/iatrogène
„   Peut révéler la pathologie démentielle
„   Nécessite de décrire les symptômes / documenter évolution
„   Traiter de manière appropriée
    ‰   Traitement de fond (AchEI / Memantine)
    ‰   Traitement symptomatique (SSRI/Neuroleptiques atypiques sous
        conditions)
„   Prévenir
    ‰   Iatrogénicité
    ‰   Qualité / niveau de l’encadrement institutionnel

Contributions

„   C Arbus, M Benoit, F Blanchard, V Camus, V
    Cerase, JP Clement, LJ Fitten, P Fremont, O
    Guerin, C Hazif-Thomas, F Jeanblanc, C Lafont,
    O Moreaud, M Pedra, M Poncet, S Richard-
    Harston, AS Rigaud, P Robert, ME Soto-Martin, J
    Touchon, B Vellas
„   Soutien logistique des laboratoires Lundbeck