Comment mieux gérer le sommeil des patients de réanimation ? - 2019 Fouad BELAFIA, Gérald CHANQUES
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2019
Comment mieux gérer
le sommeil des patients
de réanimation ?
Fouad BELAFIA, Gérald CHANQUES
Département d’Anesthésie-Réanimation (Pr Samir JABER)
f-belafia@chu-montpellier.fr
Pas de conflits d'intérêt* * https://www.transparence.sante.gouv.fr
Conséquences
de la privation du sommeil
Neuropsychologiques
troubles cognitifs,
confusion, agitation
Cardiométaboliques
surpoids, Intolérance au glucose,
Activation du système nerveux sympathique,
Dysrégulation de la pression artérielle
Inflammatoires
perturbation de l’immunité,
modification de la perception de la nociception
Osturk et col Sleep Res Online 1999 Jaber et col Chest 2005
Watson et col Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2012 Figueroa-Ramos et col ICM 2009
Mr M. 52 ans
v J4 Transplantation hépatique (cirrhose OH + CHC)
v Bonne fonction du greffon (TP, fact V 70%)
v Ascite pleurale compensée, O2 4L/min
v Appel à 23h pour agitation
Sort du lit, souhaite aller aux toilettes, ne comprend pas
pourquoi on l’empêche d’y aller alors qu’il est chez lui
N’a pas mal (EVN=0)
N’est pas anxieux
Non confus selon le CAM-ICU (CASABLANCA 10/10,
organisation de la pensée 5/5)
N’est pas dyspnéïque, constantes normales dont dextro
Ø Atarax 50 mg x 2 + zolpidem la nuit précédente inefficace
Que faire?
2015
Les 5 causes de souffrance les + importantes
d’après les patients survivants
Ø
0=insomnie 10=le meilleur complète sommeil imaginable
Comment agir
sur les facteurs
de mauvais
sommeil
en réa?
1. Facteurs individuels 2. Facteurs pathologiques 3. Facteurs environnementaux 4. Facteurs iatrogéniques
1. Facteurs individuels 2. Facteurs pathologiques 3. Facteurs environnementaux 4. Facteurs iatrogéniques
Facteurs
Individuels 2012
?
Ø Age
Ø Sexe féminin
Ø Antécédent d'insomnie
Traitement psychotrope au
long cours???Antécédents et traitements psychotropes à l’admission en réa?
Les soignants de réa omettent
habituellement de renseigner les ATCD
neuropsychiques ou algiques chroniques
sur les dossiers médicaux !
Broyles et al. Critical Care Med 20071. Facteurs individuels 2. Facteurs pathologiques 3. Facteurs environnementaux 4. Facteurs iatrogéniques
Facteurs 1979
pathologiques
?
75% de plainte par rapport au sommeil en réa.
Ø 1ère cause = matelas (inconfort)
Ø Douleur
Ø Anxiété
2019 : toujours vrai plus d'autres pistes :
→ SEPSIS, INFLAMMATIONLa
mélatonine
Ø Synchronisation de grandes
fonctions physiologiques
thermorégulation, métabolisme,
sécrétions hormonales…
Ø Synchronisation des fonctions
comportementales
Sleep, Delirium & Melatonin.
Bellapart & Boots. BJA 2012 motricité, alimentation…
Ø ↓↓↓↓ dans le sepsis et le delirium
(lien de causal ?)A quel moment du rythme circadien se trouve le patient Primum de réa après 3 jours de non sédation puis 2 jours dans nocere ? une chambre sans fenêtre?
1. Facteurs individuels 2. Facteurs pathologiques 3. Facteurs environnementaux 4. Facteurs iatrogéniques
«
Facteurs
environnementaux?
Intensité Alarme = 86 dB
sonore en réa
(dB)
Ventilateur "On"
Appareils "Off"
Darbyshire & Young, Critical Care 2013Quel impact de l'environnement sur le sommeil ?
éveil 30%
des éveils
sont liés à
l'environ-
nement
bruit Bruits
2/3 Soins
1/3
Friedman et al. Am J Crit Care Med 2001
Gabor et al. Am J Crit Care Med 2003Le Guen et al. BJA 2014
Perception de la qualité
du sommeil - 33 dB
Time to 1st
delirium
Les bouchons
auriculaires sont
associés à une
perception du sommeil
un peu meilleure la 1ère
nuit et moins de delirium
Van Rompaey et al. Crit Care 2012v Geste technique
v Douloureux possiblement
v A faire soi même
v Claustrophobiant parfois
v Possibilité de se les enlever
https://www.pharma-gdd.com/blog/wp-content/uploads/
2015/07/bouchons-oreilles.jpg
http://www.seton.fr/media/wysiwyg/STFR/content_pages/gants-
de-travail/Bouchons-oreilles-jetables-modulables.jpgv Geste technique
v Douloureux possiblement
v A faire soi même
v Claustrophobiant parfois
v Possibilité de se les enlever
https://pmcdn.priceminister.com/photo/bandeau-cache-yeux-
masque-de-sommeil-nuit-949373960_ML.jpgAVANT APRES
Architecture,
planification et gestion
des soins pour î bruit
Luetz et al. Physiol.Meas. 2016AVANT APRES
Luetz et al. Physiol.Meas. 2016Luetz et al. Physiol.Meas. 2016
Sources de bruit Monitorage !
Pas qu’une
question
d’architecture…
Culture du bruit
A B la nuit
=
Moins de
discussions
Luetz et al. Physiol.Meas. 20161. Facteurs individuels 2. Facteurs pathologiques 3. Facteurs environnementaux 4. Facteurs iatrogéniques
Facteurs
iatrogéniques
? 1.Corticoïdes : éviter
l'administration nocturne
Bihari, J Clin Sleep Med 2012
2. Sédation ; Opioides 3.Ventilation mécanique Eviter la
SOUS-assistance
ventilatoire Andréjak et al.
Resp Med
Fatigue musculaire 2013
Dyspnée
…
Eviter la
SUR-assistance Delisle et al.
ventilatoire Resp Med
2013
Eviter l'ALCALOSE VT >
↓ Niveaux AI la nuit 600 ml
Eviter
L'ASYNCHRONIE Bosma et al.
ventilatoire Crit Care Med
2007
Efforts ineffectifs
Double déclenchement
...Asynchronie
patient/ventilateur
L’optimisation du
réglage
respirateur est
plus efficace que
le renforcement
de la sédation!
Chanques, Kress et al. Crit Care Med 2013% patients
Anxiété et dyspnée anxieux
mesurées par l’EVA
p < 0.001
Régler le
Ventilateur
=
Moins
d’anxiété Dyspnée Dyspnée
+ -
Schmidt et al. Crit Care Med 2011Effet du Propofol
sur le sommeil ?
Propofol
1.Efficacité variable du
propofol, pas d'effet
sur l'efficacité du
sommeil en moyenne*
2.↓ drastique du sommeil récupérateur
*Ramsay fait pendant
la nuit… = ondes lentes et paradoxal
Kondili et al. Intensive Care Med 2012Propofol sédation
profonde
ì asynchronie en
VSAI (efforts
inefficaces)
VSAI
NAVA
(propofol)
Vaschetto et al. Crit Care Med 2014Conti et al. Crit Care 2016
Moins
d’asynchronies
avec DEX que
PPF?Effet de la
Dexmédétomidine
sur le sommeil ?
L'architecture du
sommeil n'est pas
conservée
Quasi-abolition du
sommeil paradoxal
et du sommeil à
ondes lentes
Oto et al. Intensive Care Med 2012Sommeil léger avec la DEX*,
mais + de sommeil que sans DEX
*cible RASS -1 -2
DEX
Alexopoulo et al. Anesthesiology 2014*
*0.1 µg/kg/h
Wu et al. Anesthesiology 2016Faire dormir les patients
Placebo
avec un peu de DEX la nuit
-> moins de delirium le jour
DEX 0.2 to 0.7
µg/kg/h at night
(21:30-6:15)
ü 100 patients
ü 2/3 medical
ü 62±13 years old
ü 89% ventilated
ü 55% sedatedLodenius et al. Anesthesiology 2016
59% de la réponse normale 53% de la réponse normale
DEX PPF
…de la réponse normale
Lodenius et al. Anesthesiology 2016Obstruction pharyngée = 9 sujets / 10 (DEX), 4 /10 (PPF) Lodenius et al. Anesthesiology 2016
Apnées centrales = 2 sujets / 10 (DEX), 2 /10 (PPF) Lodenius et al. Anesthesiology 2016
Quelles reco en 2019?
Pain Agitation 2013 Delirium Pain Agitation Delirium Early mobilization Sleep 2018
Recommandé de faire Remarque
1. Volume assisté contrôlé la nuit versus VSAI
surtout : checker si fatigue en VSAI
2. Ventilateur dédié VNI Pas de préférence
ou ventilateur lourd de réa → celui qu’on connait le mieux
3. ↓ Bruit et lumière la nuit
4. Protocole type bundle Earplugs, eye mask and… music
dans un objectif de relaxation
Recommandé de ne pas faire Remarque
1. Aromathérapie Pas d’effet sauf la musique dans la
Acupressure (acupuncture) chambre qui empêche de dormir…
Musique la nuit NB : ≠ musicothérapie ponctuelle
2. Propofol pour faire dormir NB: l’étude contre placebo réveillait
les patients 1 fois/h (Ramsay scale!)
Recommandation impossible Remarque
1. Mode ventilatoire de l’espace? versus VSAI
2. Drogue de l’espace (DEX)?
3. Mélatonine?Recommendations « conditionnelles »
=
« Nous suggérons »
Il est « probablement » recommandé
Niveau d’évidence
= « Faible à très faible »Mon patient n’a pas dormi de la nuit… Que faire en pratique?
= "veille active"
Mieux vaut-il
= "somnolence"
un patient
Veille
insomniaque ?
ou bien
= "endormissement"
Un patient dont le sommeil
n'est pas physiologique?
= phase intermédiaire Sommeil lent
Neurologue
= "sommeil à ondes lentes" Réanimateur
Sommeils dits
"réparateurs"
= pas de =
indispensables à la
survie de l'espèce!
sédation!! sédation?
Sommeil paradoxalQuel sédatif? Hydoxyzine : Atarax® Zolpidem : Stilnox® Zopiclone : Imovane® Clorazépate dipotassique : Tranxène® Diazépam : Valium® Halopéridol : Haldol® Lévomépromazine : Nozinan® Mélatonine : Circadin®
Thérapies non
médicamenteuses :
Musicothérapie relaxative
Fast tempo
Moderate
tempo
Slow tempo (relaxation)
Partition en U
Jaber, Bahloul, Guétin, Chanques et al. An Fr Anesth Réanim 2007→ somnifères? → sevrage BZD?
Lendemain : Allumer la lumière!!!
Empêcher de dormir la journée après une insomnie
= Sieste interdite!!proposer
Time to
1stdelirium
Relaxation non
médicamenteuse
Assistance respi
Mobilisation active î
adaptée
delirium de 50%
Schweikert et al. Chlan et al. Van Rompaey et al.
Lancet 2009 JAMA 2013 Crit Care 2012Si échec Sommeil léger avec la DEX,
→ sédation? mais + de sommeil que sans DEX
DEX
Alexopoulo et al. Anesthesiology 2014Mr M. 52 ans
v J4 Transplantation hépatique (cirrhose OH + CHC)
v Bonne fonction du greffon (TP, fact V 70%)
v Ascite pleurale compensée, O2 4L/min
v Appel à 23h pour agitation
Sort du lit, souhaite aller aux toilettes, ne comprend pas
pourquoi on l’empêche d’y aller alors qu’il est chez lui
N’a pas mal (EVN=0)
N’est pas anxieux
Non confus selon le CAM-ICU (CASABLANCA 10/10,
organisation de la pensée 5/5)
N’est pas dyspnéïque, constantes normales dont dextro
Ø Atarax 50 mg x 2 + zolpidem la nuit précédente inefficace
Ø Causes potentielles cherchées et optimisées (douleur, corticoïdes…)
Ø DEX 0.2 µg/kg/h (ì 0.7 puis dès l’effet obtenu, î 0.5) (scope O2)
Matin : calme et posé, dit avoir bien dormi, aucun souvenir du soirMlle S. 21 ans v M10 Transplantation hépatique x 3 (Cirrhose biliaire IIaire) v Nécrose des voies biliaires, péritonite chronique sur fistule v Absence de défaillance, air ambiant v Gardée en réa car complications hebdomadaires depuis plusieurs mois (reprise chirurgicale, chocs, retransplantations…) v Pleurs permanents, insomnie complète depuis plusieurs jours Ø Essayés : atarax, zolpidem, zoplicone, clorazepate (150 mg/j), relation d’aide, musicothérapie, descopée!… Ø DEX? Toutes les nuits pendant plusieurs semaines? Ø gamma-OH ? (attention K+, Na+, pH, cauchemars si IV sans BZD) Ø 2 grammes per os = meilleure nuit mais pas parfait Ø nuits suivantes 4 grammes per os = parfait
Merci pour votre attention!
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