Frais de santé BUREAUX D'ÉTUDES TECHNIQUES CABINETS D'INGÉNIEURS-CONSEILS ET DES SOCIÉTÉS DE CONSEILS (IDCC 1486) - Malakoff Humanis
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BUREAUX D’ÉTUDES TECHNIQUES CABINETS D'INGÉNIEURS-CONSEILS ET DES SOCIÉTÉS DE CONSEILS (IDCC 1486) Frais de santé CONDITIONS GÉNÉRALES COMMUNES AUX CONTRATS COLLECTIFS Assurées par MALAKOFF HUMANIS PRÉVOYANCE
CONDITIONS GÉNÉRALES CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 2
SOMMAIRE
PARTIE 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES COMMUNES AUX CONTRATS COLLECTIFS SANTÉ 4
LEXIQUE 4
TITRE I DISPOSITIONS RELATIVES À LA VIE DU CONTRAT 8
1.1. Caractère de l’adhésion et nature du contrat 8
1.2. Objet du contrat 8
1.3. Degré élevé de solidarité 9
1.4. Date d’effet, durée, renouvellement et résiliation du contrat 9
1.5. Obligations d’informations du souscripteur 10
1.6. Révision du contrat 11
TITRE II DISPOSITIONS RELATIVES À L’AFFILIATION AU CONTRAT 12
2.1. Conditions et formalités d’affiliation 12
2.2. Prise d’effet de l’affiliation 13
2.3. Cessation de l’affiliation 14
TITRE III DISPOSITIONS RELATIVES AUX GARANTIES 15
3.1. Objet des garanties 155
3.2. Prise d’effet et cessation des garanties 155
3.3. Les prestations 15
3.4. Règlement des prestations 16
TITRE IV MAINTIEN DES GARANTIES 188
4.1. En cas de suspension du contrat de travail 188
4.2. En cas de cessation du contrat de travail (portabilité) 18
4.3. En cas de rupture du contrat de travail : Maintien individuel des garanties aux anciens
salariés et ayants droit de salariés décédés 19
TITRE V COTISATIONS 20
5.1. Montant et structure des cotisations 20
5.2. Modalités de paiement 21
5.3. Défaut de paiement 21
TITRE VI RÉFÉRENCES LÉGALES 22
6.1. Fausse déclaration 22
6.2. Déchéance 22
6.3. Prescription 22
6.4. Subrogation 23
6.5. Réclamation - Médiation 23
6.6. Juridiction compétente 23
6.7. Protection des données à caractère personnel 23
6.8. Autorité de contrôle 25
TITRE VII PIECES JUSTIFICATIVES 25
7.1. Pièces nécessaires à l’affiliation 25
7.2. Pièces nécessaires au paiement des prestations 266
PARTIE 2 - CONDITIONS GÉNÉRALES SPÉCIFIQUES AUX CONTRATS COLLECTIFS SANTÉ
RESPONSABLES 27
PARTIE 3 - CONDITIONS GÉNÉRALES SPÉCIFIQUES AU CONTRAT COLLECTIF SANTÉ NON
RESPONSABLE 30
PARTIE 4 - SERVICES 31
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 3PARTIE 1 - CONDITIONS GÉNÉRALES COMMUNES AUX CONTRATS
COLLECTIFS SANTÉ
LEXIQUE
Dans le présent contrat, les termes suivants sont utilisés :
L’organisme assisteur Auxia Assistance, SA au capital de 1 780 000 euros - entreprise régie par le Code des
assurances - siège social 21 rue Laffitte 75009 Paris - 351 733 761 RCS Paris.
L’organisme assureur Malakoff Humanis Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le livre IX du Code
de la sécurité sociale, Siège 21 rue Laffitte 75009 Paris - N° SIREN 775 691 181.
Le contrat est régi par le Code de la sécurité sociale.
Dans la suite du texte, les termes « membre adhérent » et « membre participant »
définis à l’article L931-3 du Code de la sécurité sociale seront remplacés
respectivement par « souscripteur » et « assuré ».
Le souscripteur La personne morale relevant de la Convention collective nationale des Bureaux
d’études techniques cabinets d’ingénieurs-conseils et des sociétés de conseils
(IDCC 1486), qui a conclu le contrat d’assurance avec l’organisme assureur au bénéfice
des salariés appartenant à la catégorie assurée.
La catégorie assurée L’ensemble des salariés du souscripteur appartenant à la catégorie assurée définie aux
conditions particulières, répondant aux conditions d’affiliation prévues à l’article 2.1.1.
« Personnes assurables ». Si ces catégories assurées se réfèrent à l’Association
Générale des Institutions de Retraite des Cadres (AGIRC), il faut entendre ledit régime
tel qu’il existe jusqu’au 31 décembre 2018.
L’assuré La personne physique, affiliée au(x) présent(s) contrat(s), sur la tête de laquelle repose
le risque et appartenant à la catégorie assurée.
Le conjoint s’entend comme :
Les ayants droit
- l’époux ou l’épouse de l’assuré, non-séparé(e) de corps (séparation judiciaire
ou amiable dès lors qu’elle est transcrite à l’état civil), ni divorcé(e) ;
- ou à défaut, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS) en vigueur
dans les conditions fixées par les articles 515-1 à 515-7-1 du Code civil ;
- ou à défaut, la personne vivant en couple avec l’assuré au sens de l’article
515-8 du Code civil, depuis au moins 2 ans ou sans condition de durée lorsqu’au
moins un enfant est né de cette union et sous réserve que l’assuré et son
concubin soient libres de tout engagement (mariage ou PACS) et que le
concubinage fasse l’objet d’une déclaration sur l’honneur signée par les deux
concubins.
Les enfants à charge :
sont les enfants à charge de l’assuré ou ceux de son conjoint au sens du contrat qui
remplissent les conditions cumulatives suivantes :
- être âgés de moins de 18 ans ;
- bénéficiant d’un régime de Sécurité sociale du fait de l’affiliation de l’assuré ou
de celle de son conjoint ou d’une affiliation personnelle.
Cette limite d’âge est portée jusqu’à la veille du 26e anniversaire pour ses enfants qui
remplissent l’une des conditions suivantes :
- s’ils poursuivent leurs études, ne disposent pas de ressources propres
provenant d’une activité salariée et s’ils sont fiscalement à la charge de l’assuré,
c’est-à-dire pris en compte pour l’application du quotient familial ou qui
perçoivent une pension alimentaire que l’assuré déduit fiscalement de son
revenu global ;
- s’ils suivent une formation en alternance ou se trouvent sous contrat
d’apprentissage.
les enfants sans limite d’âge, reconnus handicapés par la Commission des Droits et
de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH).
Les bénéficiaires - l’assuré et les enfants à charge tels que définis ci-avant ;
- sous réserve de la structure de cotisation choisie et décrite aux conditions
particulières ainsi que des dispositions mentionnées à l’article 3.2.1. « Prise
d’effet des garanties », le conjoint et les enfants à charge tels que définis ci-
avant.
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 4Contrat Contrat complémentaire responsable à adhésion obligatoire prévoyant la
complémentaire couverture, de la catégorie de personnel mentionnée aux conditions particulières ainsi
« Socle » que les enfants à charge tels que définis ci-avant, dans le respect des obligations
Conditions générales conventionnelles.
n° 9440/2 Ce contrat intervient immédiatement après la Sécurité sociale et avant les éventuels
contrats surcomplémentaires.
Le contrat socle se compose de 4 niveaux de couverture au choix de l’entreprise :
- base conventionnelle ;
- base conventionnelle + option 1 ;
- base conventionnelle + option 2 ;
- base conventionnelle + option 3.
Dans la suite du texte, le contrat sera décrit comme étant le contrat « Socle ».
Contrat complémentaire Contrat complémentaire responsable à adhésion facultative, prévoyant la faculté
« Extension conjoint » pour le salarié d’étendre le bénéfice des garanties souscrites à son conjoint, dans le
Conditions générales respect des obligations conventionnelles.
n° 9442/2 Le conjoint bénéficie du même niveau de garanties que le salarié.
La cotisation correspondante est à la charge exclusive du salarié.
Dans la suite du texte, le contrat sera décrit comme étant le contrat « Extension
conjoint ».
Contrat Contrat surcomplémentaire responsable à adhésion facultative, prévoyant la
« surcomplémentaire » faculté pour le salarié d’améliorer les garanties et celles de ses ayants droit, selon le
Conditions générales choix opéré par le souscripteur dans le cadre du contrat « Socle ».
n° 9444/2
En fonction du choix du souscripteur, le salarié peut demander à atteindre un niveau de
couverture supérieur :
- base conventionnelle + option 1 ;
- base conventionnelle + option 2 ;
- base conventionnelle + option 3.
Ce contrat intervient après le remboursement de la Sécurité sociale et le contrat
« socle » dans la limite des frais réellement engagés.
Les enfants et le conjoint éventuel bénéficient du même niveau de garanties que le
salarié.
La cotisation correspondante est à la charge exclusive du salarié.
Dans la suite du texte, le contrat sera décrit comme étant le contrat
« Surcomplémentaire ».
Contrat Contrat surcomplémentaire non responsable à adhésion facultative, prévoyant la
surcomplémentaire faculté pour le salarié d’améliorer encore les garanties et celles de ses ayants droit, sur
« Renfort hospitalisation » le poste frais d’honoraires en hospitalisation.
Conditions générales Ce contrat intervient après le remboursement de la Sécurité sociale, le contrat « socle »
n°13686 et le contrat « surcomplémentaire » dans la limite des frais réels.
Les enfants et le conjoint éventuel bénéficient du même niveau de garanties que le
salarié.
La cotisation correspondante est à la charge exclusive du salarié.
Dans la suite du texte, le contrat sera décrit comme étant le contrat « Renfort
hospitalisation ».
Accident Toute atteinte à l’intégrité physique, non intentionnelle et provenant de l’action soudaine
et imprévisible d’une cause extérieure à l’assuré.
Actes Les actes pris en considération sont ceux :
- référencés par la Sécurité sociale aux nomenclatures définissant les actes,
produits et prestations pris en charge et leurs conditions de remboursement ;
- non référencés par la Sécurité sociale aux nomenclatures mais expressément
prévus aux conditions particulières qui sont prescrits et pratiqués par un
professionnel de santé diplômé d’état dans sa spécialité et disposant d’un
numéro de SIRET ou ADELI.
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 5Base de remboursement
de la Sécurité sociale Le tarif défini par la Sécurité sociale pour rembourser les frais médicaux.
Dispositifs de pratique Dispositifs prévus par une ou plusieurs conventions nationales signées par
tarifaire maîtrisée l'UNOCAM et au moins une des organisations syndicales représentatives des
professionnels de santé, ayant pour objet la maitrise de leurs dépassements
d’honoraires : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO
spécialité chirurgicale ou de gynécologie-obstétrique).
Les professionnels de santé conventionnés exerçant en secteur 2 ou titulaires d’un
droit de dépassement ayant choisi un de ces dispositifs sont consultables sur ameli-
direct.fr.
DSN La déclaration sociale nominative est un fichier mensuel centralisé produit à partir de
la paie et destiné à communiquer des informations nécessaires à la gestion de la
protection sociale des salariés aux organismes et administrations concernées.
Franchise La franchise est une somme déduite des remboursements effectués par la Sécurité
sociale sur les frais pharmaceutiques, les auxiliaires médicaux, les frais de transports
sanitaires à l’exception des transports d’urgence.
La franchise n’est pas remboursée par l’organisme assureur.
Maladie Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.
Maternité Etat de la femme lui permettant de bénéficier des prestations de l’assurance
maternité.
Montant remboursé par Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) multipliée par le taux de
la Sécurité sociale remboursement appliqué par la Sécurité sociale.
Nomenclatures Codification des actes et des médicaments donnant lieu à remboursement de la
Sécurité sociale.
Parcours de soins Passage par un médecin traitant choisi par l’assuré avant d’être orienté vers un autre
médecin, sauf en cas d’urgence, d’éloignement du domicile ou lorsqu’un accès direct
à un spécialiste est autorisé (ophtalmologue, gynécologue, stomatologue ainsi que
psychiatre et neuropsychiatre pour les patients âgés de 16 à moins de 26 ans).
Le non-respect du parcours de soin engendre la majoration du ticket modérateur qui
ne sera pas pris en charge par l’organisme assureur.
Participations Participation forfaitaire : montant forfaitaire non remboursé par la Sécurité sociale à
forfaitaires la charge des bénéficiaires qui concerne les consultations, les actes des médecins et
les actes biologiques.
Cette participation forfaitaire n’est pas remboursée par l’organisme assureur.
Participation forfaitaire « actes lourds » : ticket modérateur forfaitaire appliqué sur
les actes supérieurs au montant fixé par l’Etat et dont le coefficient est égal ou supérieur
à 60.
Cette participation forfaitaire est remboursée par l’organisme assureur.
Plafond annuel Salaire de référence fixé annuellement par arrêté publié au journal officiel qui sert au
de la Sécurité sociale calcul des tranches de cotisations sociales. Sa valeur annuelle peut servir au calcul de
la cotisation due par le souscripteur. Certaines prestations sont exprimées en
pourcentage de sa valeur mensuelle.
Son évolution est consultable sur www.securite-sociale.fr.
Portabilité Le maintien des garanties frais de santé accordé aux anciens salariés demandeurs
d’emploi et bénéficiaires de ce dispositif en vertu de l’article L.911-8 du Code de la
sécurité sociale.
Prestations en nature Le remboursement des dépenses de frais de soins (frais médicaux, frais chirurgicaux,
pharmaceutiques…) ou de service (séjour en établissement hospitalier) exposées par
les bénéficiaires.
Procédures collectives Les procédures de sauvegarde, redressement et liquidation judiciaires telles que visées
aux articles L.621-1 et suivants L.631-1 et suivants L.641-1 et suivants du Code de
commerce et consultables sur le site www.légifrance.fr.
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 6Reste à charge Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le
remboursement de la Sécurité sociale. Il est constitué :
- du ticket modérateur, étant rappelé que la participation forfaitaire et la
franchise ne sont pas prises en charge par l’organisme assureur ;
- de l’éventuel dépassement d’honoraires.
Secteur conventionné L’ensemble des professionnels de santé ayant adhéré à la convention passée entre
leurs représentants et la Sécurité sociale et pratiquant des tarifs contrôlés. A l’intérieur
de ce secteur conventionné, les professionnels du secteur 1 s’engagent à respecter les
bases de remboursement de la Sécurité sociale. Ceux du secteur 2 sont autorisés par
convention à dépasser les bases de remboursements de la Sécurité sociale. Le ticket
modérateur et le dépassement de la base de remboursement du régime obligatoire
sont à la charge des bénéficiaires.
Secteur non L’ensemble des professionnels de santé n’ayant pas adhéré à la convention passée
conventionné entre leurs représentants et la Sécurité sociale et pratiquant des tarifs libres. Le
remboursement des actes par la Sécurité sociale est alors effectué sur une base
minorée.
Sécurité sociale Régime général ou local de Sécurité sociale française dont dépendent les bénéficiaires
(Régime obligatoire) tels que définis au Lexique.
Service médical rendu Critère utilisé en santé publique pour classer les médicaments en 4 niveaux (majeur,
(S.M.R.) : modéré, faible, insuffisant) et fixer leur taux de remboursement par la Sécurité sociale.
Sinistre La survenance des soins.
Ticket Modérateur Participation de l’assuré aux tarifs définis par la Sécurité sociale pour rembourser les
frais médicaux. Cette participation peut être réduite, majorée ou supprimée dans
certains cas mentionnés au code de la Sécurité sociale.
UNOCAM Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, association,
fondée le 23 mai 2005, représente à travers ses membres tous les opérateurs en
assurance maladie complémentaire. Ces derniers échangent et se concertent pour
construire des positions communes sur toute question relative à l’assurance maladie
et à l’évolution du financement du système de santé. Dans ce cadre, l’UNOCAM a établi
un « glossaire » explicatif des termes utilisés par les différents acteurs permettant aux
assurés de mieux comprendre leurs garanties.
Ce « glossaire » est consultable sur :
https://unocam.fr/glossary/ .
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 7TITRE I DISPOSITIONS RELATIVES A LA VIE DU CONTRAT
Les présentes conditions générales communes (Partie 1) s’appliquent pour la souscription d’un ou de plusieurs contrats
auprès de l’organisme assureur recommandé tel que défini au Lexique. Lorsque plusieurs contrats sont souscrits, ceux-ci
sont juridiquement distincts : un numéro de contrat propre leur est attribué.
En complément des dispositions communes exposées à la présente Partie 1, s’appliquent :
- soit les conditions générales spécifiques aux contrats responsables de la Partie 2, pour les contrats « Socle »,
« Extension conjoint » et « Surcomplémentaire » avec les niveaux base conventionnelle, base conventionnelle
+ option 1, base conventionnelle + option 2, base conventionnelle + option 3 ;
- soit les conditions générales spécifiques au contrat non responsable de la Partie 3, pour le contrat « Renfort
hospitalisation ».
ceci afin de tenir compte de la nature du (ou des) contrat(s) souscrit(s), telle qu’explicitée à l’article 1.1. « Caractère de
l’adhésion et nature du contrat ».
Il s’agit de contrat(s) dédié(s) aux entreprises relevant de la Branche professionnelle suivante :
« bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils. » (IDCC 1486).
1.1. Caractère de l’adhésion et nature du contrat
Le contrat souscrit auprès de l'organisme assureur est, selon les modalités choisies par le souscripteur et rappelées dans
les conditions particulières :
- soit un contrat d’assurance collectif à adhésion obligatoire (contrat « socle ») ;
- soit un contrat d’assurance collectif à adhésion facultative (contrats « extension conjoint », « surcomplémentaire »
et « Renfort hospitalisation »).
La nature du contrat peut être :
- soit complémentaire (contrats « Socle » et « Extension conjoint ») ;
- soit surcomplémentaire (contrats « Surcomplémentaire » et « Renfort hospitalisation » ).
L’assuré et ses enfants à charge tels que définis au Lexique bénéficient des garanties du contrat collectif « socle ».
L’assuré peut étendre le bénéfice des garanties à son conjoint tel que défini au Lexique et peut également améliorer son
niveau de couverture.
Les contrats sont juridiquement distincts.
Le périmètre de mutualisation est constitué de l’ensemble des entreprises relevant de la Convention collective nationale
des bureaux d’études techniques, cabinet d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils, ayant souscrit aux
conditions tarifaires et pour les seules garanties prévues dans l’accord de branche auprès de l’un des organismes
assureurs recommandés.
Les contrats souscrits dans le cadre du régime « Sortie de groupe » et « Renfort hospitalisation » n'entrent pas dans le
périmètre de la mutualisation précité.
1.2. Objet du contrat
Le contrat a pour objet de fixer les conditions dans lesquelles l’organisme assureur accorde aux bénéficiaires, le
remboursement dans la limite des frais réellement engagés de tout ou partie des frais de santé occasionnés en cas
d'accident, de maladie ou de maternité.
Le contrat relève des branches d’activité 1 (accidents) et 2 (maladie).
Il se compose de deux parties indissociables :
- les conditions générales, c’est-à-dire les présentes conditions générales communes (Partie 1), complétées des
conditions générales spécifiques applicables aux contrats (Partie 2 pour les contrats responsables et Partie 3 pour
le contrat non responsable) ; les conditions générales communes et spécifiques définissent les obligations des
parties ainsi que les modalités d’application des garanties proposées ;
- les conditions particulières qui comportent notamment :
- le caractère obligatoire ou facultatif de l’affiliation des salariés ;
- le caractère obligatoire de la couverture des enfants à charge ;
- le caractère facultatif de la couverture du conjoint ;
- la nature du contrat : complémentaire (contrats « Socle » et « Extension conjoint ») ou
surcomplémentaire (contrat « Surcomplémentaire » et « Renfort hospitalisation) ;
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 8- le caractère responsable ou non-responsable du contrat (cf. conditions générales spécifiques exposées
à la Partie 2 et 3) ;
- la date d'effet du contrat ;
- la définition de la catégorie assurée ;
- les garanties choisies, la nature et le montant des prestations ;
- les cotisations correspondantes aux garanties souscrites.
Il est susceptible d’être complété d’avenants en modifiant les dispositions.
Votre contrat ouvre droit aux garanties d’assistance, assurées par AUXIA Assistance, sous réserve de respecter les
dispositions prévues aux conditions générales d’application des garanties d’assistance. La notice d’information de
l’assisteur est jointe au présent contrat. Le montant de la cotisation relative à la garantie assistance respecte le plafond de
la doctrine administrative permettant au souscripteur de bénéficier des exonérations de cotisations sociales conformément
à l’article L.242-1 alinéas 6 à 8 du Code de la sécurité sociale. Le coût de la garantie assistance est inclus dans le montant
de la cotisation du présent contrat.
1.3. Degré élevé de solidarité
La Convention collective nationale des bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de
conseils, a instauré un fonds de solidarité des organismes assureurs recommandés permettant notamment la mise en
œuvre de garanties collectives présentant un haut degré de solidarité et comprenant, à ce titre, des prestations à caractère
non directement contributif, conformément aux articles R.912-1 et R.912-2 alinéa 1, 2, et 3 du Code de la sécurité sociale.
Dans le cadre de ses missions, le Comité paritaire de surveillance déterminera les orientations des actions de prévention
ainsi que les modalités d’attribution des prestations d’action sociale mises en œuvre par le fonds de solidarité, ceci dans
la limite des fonds alloués à leur financement. Les actions de prévention déployées en matière de qualité du sommeil,
d’alimentation et de sensibilisation aux addictions ont été identifiées comme prioritaires par les partenaires sociaux.
Le financement des prestations servies par le fonds de solidarité est fixé, conformément aux dispositions conventionnelles,
à 2 % des cotisations hors taxes encaissées au titre du socle de base du régime conventionnel obligatoire.
L’organisme assureur informera les souscripteurs des décisions prises par les partenaires sociaux.
1.4. Date d’effet, durée, renouvellement et résiliation du contrat
Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières sous réserve qu’il soit régularisé et retourné signé à
l’organisme assureur dans les 2 mois à compter de sa date d’émission.
Il est souscrit pour une période se terminant le 31 décembre de l’année au cours de laquelle il a pris effet.
Le contrat se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année pour des périodes successives de
1 an.
Chacune des parties signataires des présents contrats peut résilier chaque contrat 2 mois au moins avant chaque
date de renouvellement soit au plus tard le 31 octobre (le cas échéant le cachet de la poste faisant foi).
La résiliation à l’initiative de l’organisme assureur s’effectue par lettre recommandée.
Les dispositions ci-après s’entendent dans les conditions définies par la loi 2019-733 du 14 juillet 2019 relative au
droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé et ses textes d’applications.
Le souscripteur peut, après expiration du délai de 1 an à compter de la date d’effet du contrat, résilier chaque
contrat sans frais ni pénalités. La résiliation de chaque contrat prend effet à défaut d’accord des parties 1 mois
après la réception par l’organisme assureur de la notification du souscripteur.
Lorsque le souscripteur dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire ou facultative a le droit de
résilier le contrat ou lorsque l’assuré dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion facultative a le droit de
dénoncer l’affiliation, la notification de la résiliation ou de la dénonciation de l’affiliation peut être effectuée, au
choix du souscripteur ou de l’assuré :
- soit par lettre ou tout autre support durable ;
- soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l'assureur ;
- soit par acte extrajudiciaire ;
- soit lorsque l'assureur propose la conclusion de contrat par un mode de communication à distance, par
le même mode de communication ;
- soit par tout autre moyen prévu par le contrat.
Le destinataire confirme par écrit la réception de la notification du souscripteur ou de l’assuré.
Le contrat prend fin en cas de résiliation exprimée conformément aux dispositions prévues ci-dessus ainsi qu’à celles des
articles 1.6. « Révision du contrat » et 5.4. « Défaut de paiement ».
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 9Lorsque le contrat est facultatif, celui-ci perdure tant que le contrat obligatoire est en vigueur.
Dans le cas où le souscripteur souhaite résilier un contrat conclu pour le remboursement et l'indemnisation des frais
occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident afin de souscrire un nouveau contrat auprès d'un nouvel
organisme assureur, celui-ci effectue pour le compte du souscripteur souhaitant le rejoindre les formalités nécessaires à
l'exercice du droit de résiliation dans les conditions prévues au contrat. Les organismes assureurs intéressés s'assurent
de l'absence d'interruption de la couverture des assurés durant la procédure.
1.5. Obligations d’informations du souscripteur
1.5.1. Obligations déclaratives
Le souscripteur doit fournir à l’organisme assureur les éléments suivants par les flux mensuels DSN et si
nécessaire sur demande de l’organisme assureur au moyen de la liste nominative du personnel assurable détaillée
comme indiqué ci-dessous.
Les informations peuvent également figurer dans les bulletins individuels d’affiliation complétés et signés et plus
largement aux formulaires dédiés tenus à disposition par l’organisme assureur.
1. À la souscription du contrat
Le souscripteur s’engage à adresser à l’organisme assureur dans un délai de 30 jours à compter de la survenance de la
situation ou de nouvelle entrée de salarié assuré concerné :
- la liste nominative des personnes assurables avec indication pour chaque intéressé de ses nom, prénoms, année
de naissance, et le cas échéant de sa situation de famille, de l’identité des ayants droit susceptibles d’être couverts
par le contrat ;
- la liste précitée doit impérativement indiquer :
- si le contrat de travail est suspendu, avec indication de la date d’effet de la suspension et du motif ;
- si l’assuré exerce son activité avec réduction d’horaire pour raison de santé ;
- si l’assuré bénéficie du dispositif « cumul emploi-retraite ».
- les bulletins individuels d’affiliation accompagnés, le cas échéant, des pièces justificatives correspondantes
complétés et signés par la totalité des personnes répondant à la définition des personnes assurables
conformément à l’article 2.1.1. « Personnes assurables » en fonction du caractère obligatoire ou facultatif de
l’affiliation à la date d’effet du contrat.
2. En cours de contrat
Le souscripteur doit également dans un délai de 30 jours à compter de la survenance de la situation ou de nouvelle entrée
de salarié assuré concerné :
- communiquer les bulletins individuels d’affiliation complétés et signés par les salariés :
- dans le cadre du contrat « Socle », pour les salariés entrant dans la catégorie assurée ;
- dans le cadre des contrats « Extension conjoint », « Surcomplémentaire » et « Renfort
hospitalisation », pour les salariés souhaitant bénéficier des contrats.
- signaler les modifications de situation professionnelle et familiale des assurés ;
- informer de la rupture des contrats de travail des salariés éligibles à la portabilité conformément à l’article 4.2.
« En cas de cessation du contrat de travail (portabilité) » étant précisé qu’il pourra être fait application l’article 1.6.
« Révision du contrat » ;
- informer de la suspension des contrats de travail des salariés éligibles au maintien des garanties conformément
à l’article 4.1. « En cas de suspension du contrat de travail » ;
- informer de la rupture des contrats de travail des salariés éligibles au maintien des garanties conformément à
l’article 4.3. « En cas de rupture du contrat de travail : Maintien individuel des garanties aux anciens salariés et
ayants droit des salariés décédés » ;
- informer du décès de ses salariés.
1.5.2. Autres obligations et pièces justificatives
Le souscripteur doit :
- retourner à l’organisme assureur, un exemplaire du contrat dûment signé au plus tard dans les 2 mois qui suivent
sa date d’émission ;
- s’acquitter de la cotisation conformément au titre V « Cotisations ;
- dans le cadre de la DSN, exploiter le CRM (compte rendu métier) et effectuer toutes les modifications nécessaires
afin que ces DSN deviennent exploitables ;
- transmettre à l’organisme assureur sauf si ces informations entrent dans le périmètre de la DSN :
- chaque trimestre les modifications de la situation professionnelle des salariés et le cas échéant familiale sur
un bordereau fourni par l’organisme assureur à cet effet ;
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 10- à la fin de chaque exercice civil, au plus tard au 31 janvier suivant, la liste nominative du personnel assuré
précisant leurs nom, prénom, date de naissance, numéro d'immatriculation à la Sécurité sociale, situation de
famille, date d'entrée et de sortie dans l'exercice et la base de calcul des cotisations et assiette de cotisation
individualisée.
- restituer, le cas échéant, les attestations de tiers payant des bénéficiaires radiés. En cas d’absence d’information
et de restitution, l’organisme assureur est en droit de réclamer les sommes indûment versées par tout moyen à
sa convenance.
1.5.3. Obligations liées à la territorialité
L’activité de l’entreprise souscriptrice est réputée s’exercer en France y compris les départements et régions d’Outre-Mer
(DROM).
Les garanties sont acquises aux assurés exerçant leur activité sur le territoire français ou hors de ce territoire lors de
déplacements privés ou professionnels de moins de trois mois ou à l’occasion d’un détachement au sens des
articles L.761-1 et 2 du Code de la sécurité sociale, et dans les conditions prévues à l’article 3.3.1. « Territorialité de la
couverture - soins à l’étranger ».
De ce fait, les présentes Conditions générales ne permettent pas la souscription d’un contrat bénéficiant aux
salariés expatriés.
1.5.4. Information des assurés
L’organisme assureur établit et remet au souscripteur un exemplaire de la notice d’information définissant les garanties
souscrites, leurs modalités d’entrée en vigueur, ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre.
Conformément aux dispositions légales :
- il est de la responsabilité du souscripteur de remettre aux assurés la notice d’information établie par l’organisme
assureur et de porter à la connaissance des assurés les modifications apportées à leurs droits et obligations ;
- la preuve de la remise de la notice d’information ou de l’information relative aux modifications des droits et
obligations incombe au souscripteur.
1.6. Révision du contrat
Le contrat peut être modifié en cas d’évolution règlementaire ou d’évolution des résultats.
1.6.1. Evolutions règlementaires
En cas d’évolution législative, règlementaire et/ou de l’intervention du régime de la Sécurité sociale, le contrat peut être
modifié en cours d’année. Les nouvelles conditions de garanties et/ou de cotisations prennent alors effet à la date d’effet
mentionnée sur la notification de la modification. Le souscripteur peut toujours refuser la proposition en en
respectant les dispositions prévues à l’article 1.6.2. « Modalités de révision ».
Jusqu’à la date d’effet de cette notification, les dispositions antérieures continuent à s’appliquer sauf si les nouvelles
dispositions sont d’ordre public et donc d’application immédiate.
1.6.2. Modalités de révision
En cas de modification des garanties et/ou de révision des cotisations telle que mentionnée aux articles précédents, le
souscripteur peut toujours refuser la proposition de l’organisme assureur dans les 30 jours qui suivent la réception dudit
courrier en envoyant sa demande de résiliation par l’un des moyens exposés à l’article 1.4. « Date d’effet, durée,
renouvellement et résiliation du contrat ». Le contrat est alors résilié dans les 10 jours suivants.
En cas d’absence de réponse dans les 30 jours de l’envoi de la notification par lettre recommandée de l’organisme
assureur, celui-ci considérera que le souscripteur a accepté les nouvelles conditions. Elles prendront effet à la
date de modification mentionnée sur le courrier.
Jusqu’à la date d’effet de la modification du contrat, les dispositions antérieures continuent à s’appliquer au contrat.
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 11TITRE II DISPOSITIONS RELATIVES A L’AFFILIATION AU CONTRAT
2.1. Conditions et formalités d’affiliation
2.1.1. Personnes assurables
Dans le cadre du contrat « Socle », sous réserve qu’elles aient été déclarées conformément à l’article 1.5. « Obligations
d’informations du souscripteur », les personnes assurables sont :
- la totalité des salariés du souscripteur, appartenant à la catégorie assurée définie aux conditions particulières,
dont le contrat de travail est en vigueur, y compris les salariés en arrêt de travail bénéficiaires d’un maintien total
ou partiel de leur rémunération par le souscripteur ou indemnisés à ce titre par un régime complémentaire que le
souscripteur finance au moins en partie ;
- les anciens salariés du souscripteur bénéficiant de la portabilité et couverts à ce titre par un contrat d’assurance
collectif à adhésion obligatoire immédiatement antérieur, de la date d’effet du présent contrat jusqu’à expiration
de leurs droits.
CAS PARTICULIERS :
À la demande du souscripteur, les personnes suivantes peuvent également bénéficier du contrat, sous réserve d’être
déclarées à l’organisme assureur et dans des conditions et modalités de financement spécifiées aux conditions
particulières, les personnes dont le contrat de travail est suspendu pour une autre cause que maladie ou accident sans
maintien de rémunération notamment pour congés parental, d’éducation, pour création d’entreprise, de formation, de
présence parentale, de solidarité familiale et sabbatique, à titre facultatif.
Dans le cadre des contrats « Surcomplémentaire » et « Renfort hospitalisation », si elles souhaitent bénéficier du
contrat, toutes les personnes définies ci-avant.
REMARQUES :
Le conjoint peut bénéficier des garanties souscrites au titre du salarié assurable dans les conditions de l’article 3.2.1.
« Prise d’effet des garanties ».
2.1.2. Formalités d’affiliation
Si les données nécessaires à l’affiliation et à l’enregistrement des garanties n’entrent pas dans le périmètre de la
DSN (notamment choix d’option par le salarié, couverture des ayants droit) ou ne sont pas traitées par l’organisme
assureur via la DSN, les personnes assurables doivent accomplir les formalités d’affiliation suivantes :
- compléter et signer un « bulletin individuel d’affiliation » accompagné des pièces nécessaires rappelées sur ce
dernier et au Titre VII « Pièces justificatives » et si le contrat le prévoit choisir l’option de garanties applicable ;
- selon le contrat souscrit, déclarer ses éventuels ayants droit à couvrir à titre obligatoire (leur(s) enfant(s) à charge)
ou facultatif (leur conjoint).
Le souscripteur doit retourner le bulletin individuel d’affiliation dans les 30 jours qui suivent la date d’affiliation
demandée.
Dans le cadre des contrats « Extension conjoint », « Surcomplémentaire » et « Renfort hospitalisation », les
salariés peuvent demander leur affiliation conformément aux dispositions ci-avant et déclarer le cas échéant leur conjoint
à couvrir uniquement dans les 3 mois qui suivent la date :
- d’effet du contrat ;
- d’entrée dans la catégorie assurée (embauche, promotion, cessation de dispense d’affiliation du contrat
obligatoire) ;
- de changement de situation familiale (mariage, Pacs, concubinage ou naissance…).
2.1.3. Choix du niveau de couverture par le souscripteur dans le cadre du contrat « Socle »
Le choix effectué par le souscripteur, tel que défini au Lexique, est définitif pour l’année en cours. Le changement de
garanties est possible à effet du 1er janvier sous réserve d’en formuler la demande avant le 31 octobre de l’année précédent.
2.1.4. Choix d’options par le bénéficiaire dans le cadre du contrat « Surcomplémentaire »
Le contrat « Surcomplémentaire » à adhésion facultative, prévoit des garanties à options qui figurent aux
conditions particulières.
Dans ce cas, l’assuré affilié au contrat souscrit par son entreprise peut au titre de celui-ci demander à s’affilier à
des options dans les conditions suivantes :
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 121. Choix de l’option
En fonction du choix opéré par l’entreprise dans le cadre du contrat « Socle », les assurés peuvent améliorer leurs garanties
et demander à atteindre un niveau de couverture supérieur.
Choix possible pour le salarié :
Base conventionnelle Base conventionnelle Base conventionnelle
+ Option 1 + Option 2 + Option 3
Choix de l’entreprise pour le contrat « Socle » :
Base conventionnelle X X X
Base conventionnelle + Option 1 - X X
Base conventionnelle + Option 2 - - X
Base conventionnelle + Option 3 - - -
Les combinaisons d’options qui peuvent être choisies sont présentées ci-dessus et déterminées dans les
conditions particulières.
L’assuré exprime son choix lors de son affiliation, en remplissant le bulletin individuel d’affiliation.
Ce choix s’applique à lui-même et à ses enfants à charge et en cas d’affiliation du conjoint, à celui-ci également.
Les prestations frais de santé sont versées en complément des remboursements de la Sécurité sociale, sauf exception
prévue dans le tableau de garanties.
Le cumul des prestations versées, le cas échéant, par la Sécurité sociale et par l’organisme assureur au titre du contrat
« Socle » et de l’option choisie au titre du contrat « Surcomplémentaire », ne peut en aucun cas excéder le montant des
frais réellement engagés.
2. Modalités de changement d'option
L’assuré peut modifier son choix vers une option supérieure ou inférieure dans les 3 mois qui suivent :
- la date d’effet du contrat ;
- la date d’entrée dans la catégorie de personnel assurée ;
- un changement de situation de famille de l’assuré ;
- toute modification de la part de l’organisme assureur sur l’une des options choisies.
Ce changement intervient au 1er jour du mois civil qui suit la réception de la demande par l’organisme assureur.
L’assuré peut également modifier son choix :
- vers une option supérieure:
- à tout moment avec prise d’effet au 1er janvier de l’année qui suit la réception de sa demande, la demande
de modification devant parvenir à l’organisme assureur avant le 31 octobre qui précède ;
- au 1er jour du mois civil qui suit la réception de la demande par l’organisme assureur, en cas de changement
de situation de famille.
- vers une option inférieure :
- tous les 2 ans avec prise d’effet au 1er janvier, la demande de modification devant parvenir à l’organisme
assureur avant le 31 octobre qui précède ;
- au 1er jour du mois civil qui suit la réception de la demande par l’organisme assureur, en cas de changement
de situation de famille.
En tout état de cause, l’assuré peut dénoncer son affiliation au présent contrat pour lui et l’ensemble de ses bénéficiaires,
dans les modalités prévues à l’article 1.4. « Date d’effet, durée, renouvellement et résiliation du contrat ».
Toute nouvelle affiliation n’est possible qu’à l’issue d’un délai de 2 années civiles suivant la dénonciation.
2.2. Prise d’effet de l’affiliation
L’affiliation prend effet dans les conditions suivantes sous réserve de la bonne réception du bulletin individuel
d’affiliation dans les délais prévus à l’article 2.1. « Conditions et formalités d’affiliation ». S’il n’est pas transmis dans ce
délai ou s’il est incomplet l’affiliation ne prend effet qu’après accord exprès de l’organisme assureur et à compter de la date
de cet accord.
CONDITIONS GÉNÉRALES
CCN bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs-conseils et sociétés de conseils -1er janvier 2021 132.2.1. À la souscription du contrat
Dans le cadre du contrat « Socle », l’affiliation des personnes assurables prend effet à la même date que le contrat.
Dans le cadre des contrats « Extension conjoint », « Surcomplémentaire » et « Renfort hospitalisation », l’affiliation
des personnes assurables souhaitant bénéficier du contrat prend effet au plus tôt à la même date que le contrat.
2.2.2. En cours de contrat
Dans le cadre du contrat « Socle », l’affiliation des personnes assurables prend effet à la date d’entrée dans la catégorie
assurée (embauche, promotion, cessation de dispense d’affiliation…).
Dans le cadre des contrats « Extension conjoint », « Surcomplémentaire » et « Renfort hospitalisation », l’affiliation
des personnes assurables souhaitant bénéficier du contrat prend effet au plus tôt le jour de l’entrée dans la catégorie
assurée (embauche, promotion, cessation de dispense d’affiliation du contrat obligatoire, de changement de la situation
de famille…).
2.2.3. Renonciation à l’affiliation aux contrats d’assurances collectifs à adhésion facultative
Dans le cadre des contrats « Extension conjoint », « Surcomplémentaire » et « Renfort hospitalisation », l’assuré
a la faculté de renoncer par lettre recommandée ou recommandé électronique, avec demande d’avis de réception, pendant
un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que l'affiliation a pris effet. Ce délai expire
le dernier jour à 24 heures. S'il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n'est pas prorogé.
La renonciation entraine le remboursement intégral de la cotisation versée dans les 30 jours suivant la réception par
l’organisme assureur de la lettre recommandée ou du recommandé électronique. Toutefois, si des prestations ont été
versées, l’assuré devra les restituer intégralement, préalablement à la restitution des cotisations.
La renonciation est définitive pour l’assuré et ses ayants droit. Toute nouvelle adhésion n’est possible qu’à l’issue d’un
délai de 2 années civiles entre la renonciation et la nouvelle adhésion.
Modèle de rédaction destiné à faciliter l'exercice du droit de renonciation :
« Je soussigné(e) (nom, prénom)……, demeurant (adresse complète)……………. déclare renoncer à l’affiliation au contrat
collectif à adhésion facultative (frais de santé) n°…… , ayant pris effet le ...... conformément aux dispositions de l’article
2.2.3. « Renonciation à l’affiliation aux contrats d’assurances collectifs à adhésion facultative ».
2.3. Cessation de l’affiliation
L’affiliation au contrat prend fin pour chaque assuré dans les cas suivant :
- en cas de non-paiement des cotisations dans les conditions prévues à l’article 5.4. « Défaut de paiement »;
- à la date à laquelle il cesse d’appartenir à la catégorie assurée ;
- à la date de suspension du contrat de travail sauf dans les cas prévus à l’article 4.1. « En cas de
suspension du contrat de travail » ;
- à la date de rupture de son contrat de travail, quel qu’en soit le motif, sauf dans les cas prévus à l’article
4.2. « En cas de cessation du contrat de travail » ;
- à la date de la liquidation normale ou anticipée de sa pension d’assurance vieillesse d’un régime
obligatoire quel qu’en soit le motif, sauf cumul emploi retraite ;
- à la date de résiliation du contrat quel qu’en soit le motif ;
- à la date du décès de l’assuré.
Dans le cadre des contrats « Extension conjoint », « Surcomplémentaire » et « Renfort hospitalisation », l’assuré
peut dénoncer son affiliation et celle de l’ensemble de ses ayants droit par écrit conformément aux modalités
précisées à l’article 1.4. « Date d’effet, durée, renouvellement et résiliation du contrat », adressé :
- dans un délai de 1 mois suivant la réception de la notice d’information ou de la notice additive établie à
cet effet, en cas de modification apportée à leurs droits et obligations ;
- 2 mois avant la date d’échéance de la première année de prise d’effet de l’affiliation soit au plus tard le 31
octobre ;
- à tout moment après la première année de prise d’effet de l’affiliation.
CONDITIONS GÉNÉRALES
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