HORIZON 2018 Plan d'action stratégique d'amélioration de la sécurité - Direction générale De l'aviation civile - Ministère de la Transition ...
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D i r e c t i o n g é n é r a l e d e l’ Av i a t i o n c i v i l e Plan d’action stratégique d’amélioration de la sécurité HORIZON 2018
D i r e c t i o n g é n é r a l e d e l ’ Av i a t i o n c i v i l e
Plan d’action stratégique
d’amélioration de la sécurité
HORIZON 2018
n Av i a t i o n c o m m e r c i a l e
n E x p l o i ta t i o n d e s h é l i c o p t è r e s
n Av i a t i o n d e l o i s i r
03
Avant-propos
du Directeur Général
Le transport aérien est un moyen l’Etat a développé un cadre de travail,
DE LA SECURITE HORIZON 2018
particulièrement sûr, ce que confirment appelé « programme de sécurité de l’Etat »
notamment les statistiques de l’OACI, de (PSE), permettant de piloter les fonctions
l’AESA, de l’IATA et de la DGAC. Néanmoins, de réglementation, de surveillance et de
rien n’est acquis. Des accidents et incidents promotion de la sécurité de l’Etat. Le plan
graves impliquant des opérateurs français d’action stratégique d’amélioration de la
ont lieu ; en aviation légère on déplore sécurité est une composante de ce dernier.
régulièrement des victimes ; et les risques
liés au travail aérien ou à l’exploitation des Ce nouveau plan d’action stratégique
hélicoptères sont toujours présents. Tout ceci d’amélioration de la sécurité «Horizon 2018»
nous rappelle que la sécurité doit rester la a été établi en considérant les données de
première priorité de tous les acteurs et, en sécurité rassemblées par la DGAC et le BEA,
D’AMELIORATION
particulier, de la DGAC. en France et ailleurs, et les réalisations du
plan 2009-2013. Il intègre également des
A ce titre, et pour la première fois, j’ai souhaité éléments moins factuels basés sur des avis
que ce plan d’action stratégique n’évoque d’experts, ainsi que les suggestions des
pas seulement l’aviation commerciale, mais professionnels. Il doit être considéré comme
aussi les spécificités de l’exploitation des un document destiné à évoluer, notamment
PLAN D’ACTION STRATÉGIQUE
hélicoptères et l’aviation de loisir. en fonction des risques émergents. De
nouveaux objectifs font leur apparition et
La mise en œuvre de la première version
certains des objectifs du plan précédent y
du plan d’action stratégique (2009-2013)
sont approfondis.
a été un facteur d’amélioration. Le plan a
su être un outil efficace et vivant avec de Ce plan donne un cadre de priorité pour
véritables progrès à la clé, que ce soit dans la les actions à mener par les uns et les
réalisation d’objectifs ciblant la réduction d’un autres jusqu’en 2018. Sa réussite passera
risque précis ou d’autres plus transverses, nécessairement par la mise en place d’un
notamment la mise en place anticipée des dialogue entre tous les acteurs basé sur la
systèmes de gestion de la sécurité par les confiance.
04 05
opérateurs.
En effet, alors que les opérateurs se dotaient
Patrick Gandil
de systèmes de gestion de la sécurité, Directeur Général de l’Aviation civile
commerciale
Partie 1 :
introduction
A v iation
Aviation
A
u-delà de la définition s’appuient sur les normes et pra- compte les éléments les concer-
commerciale
d’un niveau de sécuri- tiques recommandées de l’annexe nant, et à apporter leur contribution
I
té acceptable que l’on
1
19 à la convention de Chicago, à la réactualisation de ce plan.
1
retrouve notamment à applicables depuis novembre 2013.
P artie
l’OACI, il faut viser à une améliora- Ce plan d’action stratégique est
tion continue de la performance de Les données figurant dans les rap- complété par une cartographie des
sécurité du système aérien, grâce ports sur la sécurité aérienne en risques de la DGAC qui vise à iden-
notamment au processus de ges- 2010, 2011 et 2012 montrent que tifier les priorités d’actions sur cer-
tion des risques et aux progrès la moyenne lissée sur 5 ans pour tains types d’événements. L’élabora-
techniques. les accidents mortels impliquant tion de la cartographie conduit à utiliser
les avions de plus de 19 sièges im- notamment les notions et terminologies
Dans un contexte de ressources li- matriculés en France, bien qu’en suivantes : danger, risque, événe-
mitées, il est important que le plan baisse, reste supérieure à un indi- ment indésirable ou événement ul-
« Horizon 2018 » dégage des prio- cateur équivalent pour certains des time. Ces termes sont utilisés dans
rités, apporte des actions pragma- autres grands pays européens. les différents secteurs de l’aéronau-
tiques et des échéances raison- tique et des autres industries avec
nables. Certains des objectifs de ce La France s’est donnée, grâce des acceptions différentes, que ce
plan seront plus difficiles à remplir ; au Programme de Sécurité de soit au niveau national ou interna-
d’autres demanderont du temps. l’Etat (PSE), l’ambition d’être tional.
Enfin, quelques-uns sont des ap- dans le peloton de tête des Etats
profondissements de ceux de la pé- européens dont les opérateurs Dans le contexte du programme de
riode 2009-2013. sont les plus sûrs en aviation sécurité de l’Etat en France, les ac-
commerciale. L’indicateur ci-des- ceptions suivantes sont retenues :
Les exigences des passagers, en
sus, en partie représentatif de ce
matière de disponibilité des liai- • un événement ultime (dans la
niveau de sécurité, fait donc l’objet
sons aériennes, de ponctualité ou chaîne causale) est un accident au
d’une attention particulière.
de coût, et plus généralement les sens de l’annexe 13 de l’OACI ;
préoccupations économiques, so- Le plan d’action stratégique met en
ciales ou politiques sont autant de place des objectifs d’actions : • un événement indésirable est un
facteurs interagissant implicitement événement non souhaité au regard
avec le niveau de sécurité. • transverses, lorsque l’objectif est des services attendus. Un événe-
relatif à la réduction d’un ensemble ment indésirable peut être de nature
L’Etat lui-même, en fédérant ses
de risques ; technique, procédurale ou humaine.
activités de réglementation, de
surveillance et de promotion de la • ciblés, lorsque l’objectif vise à ré-
sécurité, se trouve confronté à des duire la fréquence ou le caractère
considérations analogues dans le critique d’un risque précis.
cadre de l’optimisation de l’utilisa-
06
tion de ses ressources. L’ensemble Les acteurs de la sécurité du trans- 07
de ces considérations est à prendre port aérien et de l’aviation générale
en compte dans la définition d’un sont invités à prendre connaissance
niveau de sécurité acceptable. Elles de ce document, à prendre en
1
Selon l’OACI, la « Sécurité est un état dans lequel les risques liés aux activités aéronautiques concernant, ou appuyant directement, l’exploitation des aéronefs
sont réduits et maîtrisés à un niveau acceptable ».
commerciale
A > Objectifs transverses contrats avec des sous-trai-
tants d’une clause exigeant la
• La boucle d’amélioration de la sé-
curité se base essentiellement sur
nées de sécurité produites par
les opérateurs.
mise en œuvre d’un canevas de les reports d’incidents, qui apportent
Cette partie est issue du plan précédent, • Par ailleurs, les actions visant à
A v iation
gestion des incidents conforme un éclairage certes déterminant,
évaluer le niveau de performance
conçu exclusivement pour le transport aérien commercial aux exigences des SGS dans mais également subjectif et partiel.
ce domaine (réalisation par la L’exploitation de données plus fac- de sécurité au moyen d’indicateurs,
DSAC d’un guide). tuelles et enregistrées de façon sys- tant par les organisations que par
A/1 Faire des SGS la pierre angulaire de l’amélioration de la sécurité tématique issues de l’analyse des l’Autorité, se heurtent à des diffi-
I
chez les opérateurs • La quantité d’événements résul- vols ou de systèmes d’enregistre- cultés de mise en œuvre, pour les-
1
tant de l’activité d’un petit opérateur quelles les normes et guides produits
P artie
est insuffisante pour lui permettre par les organisations internationales
pratiques issu de ce symposium d’appréhender, sur cette seule (OACI ou AESA) restent encore trop
ainsi que le reste de la documen- base, les risques auxquels il est ex- théoriques. Une mise en œuvre
tation relative à ce dernier sont posé. L’amélioration de la sécurité pragmatique est recherchée ;
disponibles sur le site de la DGAC passe par la qualité et la quantité elle prendra en compte les coûts
n w ww.developpement-durable. du retour d’expérience. Afin d’aug- et les bénéfices d’une telle éva-
gouv.fr/Symposium-DSAC-24- menter le nombre des données sur luation, en fonction de l’évolu-
novembre-2011-Du.html lesquelles se baser, et d’améliorer la tion des textes européens dans
maîtrise des risques aux interfaces, ment automatiques, permet d’une ce domaine.
Afin de poursuivre et de renforcer
une approche équilibrée de par- part d’améliorer la prise de déci-
cet objectif, plusieurs actions sont
tage des données de sécurité sions quant aux actions de sécurité
envisagées :
entre opérateurs sera recher- à mener et d’autre part de mieux en
• Les éléments recueillis par la DSAC chée. En outre, des relations ef- évaluer les effets. En conséquence,
semblent indiquer que certaines or- ficaces entre les organisations la DGAC s’emploiera à promou-
ganisations ont concentré leurs ef- de conception, de production voir les meilleurs moyens de
forts sur la méthodologie des SGS, et d’entretien, et les exploitants collecter et d’exploiter efficace-
en traduisant les guides publiés par la d’aéronefs seront promues. ment différents types de don-
DGAC sous forme de manuels et de
procédures formelles, au détriment
d’une mise en œuvre pragmatique
des concepts correspondants ;
la mise en œuvre concrète de
La réglementation impose la mise Néanmoins, la mise en œuvre SGS efficaces par toutes les or-
en œuvre de SGS par les exploi- concrète des SGS au sein des or- ganisations, et l’évaluation de
tants d’aéronefs, les organismes ganismes de formation, y compris leur maturité par l’Autorité sont
de maintenance, les exploitants dans le domaine de l’aviation de une priorité dans le cadre de ce
d’aérodromes et les organismes de loisir, est encore en cours et devra plan.
formation. Afin d’accompagner l’en- être accompagnée dans les années
semble de ces opérateurs, la DSAC à venir. • Certains opérateurs se plaignent
a réalisé et largement diffusé des de la pauvreté des échanges avec
guides de mise en œuvre, dispo- Un symposium spécifique « Du d’autres opérateurs aux interfaces,
nibles sur le site de la DGAC. traitement des événements à la notamment lorsque ces derniers
gestion des risques » a eu lieu en ne sont pas soumis aux obliga-
08 n w ww.developpement-durable. 2011 afin de mieux diffuser encore tions de mise en œuvre des SGS. 09
gouv.fr/Guides-des-systemes-de- les principes permettant d’éta- Parmi les réponses promues par
gestion-de.html blir un SGS efficace. Le docu- la DGAC figurera la mise en place
ment de synthèse et de bonnes dans les lettres d’accord ou les
de la pertinence, dans le cadre de opérateurs. Ces échanges doivent dialoguer avec l’Autorité et à propo-
commerciale
leur exploitation, de la cartographie permettre de mieux calibrer les me- ser des modifications des textes ré-
des risques du PSE ou des actions sures d’amélioration de la sécurité glementaires plutôt que rechercher
d’amélioration de la sécurité pro- et de favoriser l’identification des des moyens de contournement.
mues par la DGAC ou les instances nouveaux axes de travail. Ils com- Ces modifications, tout comme les
européennes ou mondiales. prendront également des discus- demandes de dérogations, doivent
sions sur la pertinence des textes permettre la mise en œuvre de so-
A v iation
• Pour les opérateurs ayant un SGS réglementaires. lutions alternatives garantissant un
mature, les échanges et la collabo- niveau de sécurité satisfaisant. La
ration avec l’Autorité porteront sur En effet, certains écarts à la norme DGAC aidera les opérateurs qui
les risques identifiés, et viseront à peuvent faire apparaître la néces- en exprimeront le besoin par la
I
enrichir mutuellement les actions de sité de faire évoluer des textes ré- diffusion de méthodes d’aide
1
réduction des risques menées res- glementaires. Le cas échéant, les à la gestion des erreurs, des
P artie
pectivement par la DGAC et par les opérateurs ne doivent pas hésiter à transgressions et des biais.
A/3 L’Autorité met progressivement en place une surveillance
fondée sur l’évaluation des risques
A/2 Vers une plus grande synergie entre le PSE et les SGS
Evaluer les points clés de • l’évaluation des méthodes de ges- Vers une mise en œuvre de
L’expérience acquise par les opé- l’évaluation des risques, la mise en tants ou exploitants et services de l’approche fondée sur l’éva- tion des écarts à la norme et de la la surveillance fondée sur
rateurs suite à la mise en place de œuvre des actions de réduction des la navigation aérienne). La définition luation des risques pertinence des actions correctives l’évaluation des risques
leurs SGS et par l’Autorité dans le risques, l’évaluation de l’efficacité de des thèmes des symposiums an- mises en œuvre ;
Dans un premier temps, alors La surveillance fondée sur l’éva-
cadre de son PSE doit permettre celles-ci et l’évolution des priorités à nuels de la DSAC intègre également
que les modalités de surveillance • la prise en compte des données luation des risques consiste à
de consolider les échanges sur les accorder aux différents domaines cette composante multi-domaines.
classiques resteront en place, la externes (études de sécurité pu- s’assurer que les principaux
de risques, que ce soit au niveau de
En fonction de la maturité du SGS DSAC évaluera en parallèle l’effi- bliques, prise en compte des ac- risques auxquels est soumis
l’Autorité (cartographie des risques
de l’opérateur, ce dialogue pourra un opérateur ont bien été pris
et plan d’action stratégique) ou de
prendre des orientations différentes : en compte dans l’exercice de
l’opérateur.
son activité. Les éléments clés
Ce dialogue doit se faire non seule- • Pour les opérateurs dont le SGS de ce mode opératoire doivent
ment entre l’entité chargée du SGS n’a qu’un faible niveau de maturi- être précisés durant la période
de l’opérateur et des agents spé- té ou pour ceux ne disposant pas d’évaluation ; ils seront fonction de
cialisés dans la gestion des risques d’un volume suffisant de données l’expérience acquise dans le cadre
à la DGAC, mais aussi entre les (comptes rendus d’événements de la réglementation européenne
dirigeants responsables et les ins- ou événements détectés par des cacité des actions engagées par tions de promotion de la sécurité qui précise que le programme de
pecteurs de surveillance, qui, outils automatiques…) pour ali- les opérateurs dans le cadre de de la DSAC, recommandations des surveillance est élaboré en prenant
de leur côté, seront amenés à menter leur SGS, le dialogue vise- leur SGS ; ces éléments intégreront organismes d’enquête). En effet, le en compte la nature spécifique de
agir en interne DGAC pour faire ra à aider ces opérateurs à hiérar- notamment : processus d’amélioration de la sé- l’organisation, la complexité de ses
évoluer les priorités au sein de chiser leurs actions de sécurité à curité devrait non seulement tenir activités, les résultats d’activités
points de sécurité à améliorer avec
l’Autorité. partir, par exemple, de l’examen • l’efficacité du dispositif de traite- compte des événements internes passées de certification et/ou de
les entités concernées. Un dia-
ment des incidents ; mais aussi intégrer des données de surveillance requises et est fondé sur
logue ouvert entre l’Autorité et Ces dialogues doivent également
sécurité externes, d’autant plus que l’évaluation des risques associés.
ces entités, aussi indépendant aider l’Autorité à rechercher des • les méthodes d’évaluation de
l’entité est petite.
10 que possible des actions de sur- voies pour favoriser les échanges l’exposition aux risques de l’orga- 11
veillance, sera recherché. Ce entre opérateurs de même na- nisation, et des objectifs de réduc- La taille de l’organisation sera égale-
dialogue doit concerner la connais- ture ou de nature différente (par tion correspondants (indicateurs ou ment prise en compte.
sance et l’analyse des incidents, exemple, constructeurs et exploi- autres moyens) ;
commerciale
A/4 Formation des agents de l’Autorité
A v iation
La formation des agents de l’Au- type de risque considéré ainsi que
torité dans le domaine de la ges- des recommandations (nationales
tion des risques sera progressi- ou internationales), conseils ou pro-
I
vement renforcée pour soutenir positions de solutions pour atténuer
1
les orientations exprimées en ces risques. Ces guides seront mis
P artie
A/1, A/2 et A/3. Ces formations se- à jour régulièrement en fonction des
ront dédiées aux agents en contact risques émergents, et pourront être
avec les opérateurs ainsi qu’aux utilisés, par exemple, lors des jour-
autres agents de l’Autorité ayant nées dédiées au maintien des com-
des activités de gestion des risques. part et de la surveillance fondée pétences.
sur l’évaluation des risques d’autre
Ces actions de formation viseront part. Des guides ciblés, par do- La formation des agents de l’Au-
à ce que les agents concernés maines et par type de risque, seront torité prendra en compte les
puissent acquérir et promouvoir une édités à leur attention, en tant que méthodes et initiatives prises
approche pragmatique et efficace de besoin. Ils contiendront les types dans d’autres pays, y compris
de la gestion des risques d’une d’événements en relation avec le hors de l’Europe.
A/6 Evaluer et mettre en œuvre au niveau national les actions
d’amélioration appropriées de la sécurité du plan européen
A/5 Renforcer la connaissance et la mise en place de la culture juste
adaptée à la grande majorité des acteurs Le plan annuel européen d’action nentes du plan européen soient ins- le niveau de compétence des pi-
de sécurité aérienne (EASp) est crites dans le plan d’action détaillé lotes de ces aéronefs lorsqu’ils
consultable sur cette page : français. sont exploités essentiellement
La « culture juste » est un des élé- • La DSAC veillera à ce que les tions qu’au niveau de l’Autorité.
en Europe.
ments mis en avant au niveau euro- quelques organisations où cette
http://easa.europa.eu/sms/. Parmi les actions transverses
péen dans de nombreux Etats pour culture n’est pas ancrée évo- • La DSAC cherchera à amélio-
du plan européen qui devraient La DGAC sera très attentive à
favoriser le retour d’expérience. En luent dans ce domaine. rer sa politique de sanction, de
Il est élaboré par l’AESA, en colla- conduire à des évolutions majeures, d’éventuelles futures exigences
France, la grande majorité des ac- façon à ce que les manquements
boration avec les Etats. Parmi les on peut citer la mise en place, dès européennes sur les indicateurs
teurs du secteur aérien a effective- La composante punitive de la délibérés ou répétés ayant les im-
actions d’amélioration de la sécurité les formations de base et pendant de performance de sécurité,
ment mis en place la composante culture juste, clairement affirmée en pacts les plus graves sur la sécu-
proposées dans ce plan, certaines toute la carrière, d’un suivi des com- tant pour les organisations que
non punitive de la culture juste, ce cas de manquements délibérés ou rité fassent l’objet de sanctions qui
s’adressent aux Etats. Ceux-ci sont pétences des équipages (Compe- pour l’Autorité. Elle défendra une
qui est un des éléments explicatifs répétés, est trop souvent ignorée et soient collectivement reconnues
libres de leur donner suite ou non, en tency Based Training) qui permettra utilisation prudente des résultats
du grand nombre d’incidents rap- fera l’objet de rappels dans le cadre nécessaires et adaptées pour les
fonction de leur appréciation de leur d’aider à une meilleure maîtrise des d’indicateurs liés aux événements
portés à l’Autorité via les SGS des de ce plan. Cette composante doit traiter.
pertinence dans l’environnement risques par ces derniers. recueillis, dont l’interprétation est
opérateurs. exister tant au niveau des organisa-
national. La DGAC s’attachera à toujours très difficile. Elle mettra par
assurer une compatibilité entre En outre, prenant en considé- contre en avant l’intérêt d’une ana-
les actions détaillées de ce plan ration les accidents survenus lyse approfondie des données en-
stratégique et le plan européen, récemment en France à des aé- trant dans le calcul d’un indicateur
12 13
tant en amont, au moyen des struc- ronefs immatriculés à l’étranger, pour interpréter les variations obser-
tures en place pour faire évoluer le la DGAC s’assurera, qu’à titre vées du résultat de celui-ci.
plan européen, qu’en aval en s’as- national et européen, une atten-
surant que les actions les plus perti- tion particulière soit portée sur
commerciale
B/2 Améliorer la gestion des phases d’approche et d’atterrissage
A v iation
La perte de contrôle en vol (Loc-I), prenne en compte la prévention mité. Des actions seront menées
l’écrasement sans perte de contrôle des sorties de piste. dans le cadre de ce plan concer-
(CFIT) et la sortie de piste font par- nant notamment le contenu des
tie des événements ultimes les plus 2. Les réflexions menées lors du informations fournies aux équi-
I
redoutés. Une conduite rigoureuse symposium de 2006 se sont pour- pages et le processus de déci-
1
B > Objectifs ciblés
suivies et ont notamment conduit à
P artie
des phases de vol, d’approche et sion de changement de piste
d’atterrissage permet de réduire ces introduire la notion d’approche non en service. Des terrains sont plus
risques. Dans l’édition 2009-2013 conforme (ANC) de façon à mieux sensibles que d’autres à cette pro-
B/1 Mieux informer et former les équipages pour réduire le risque du plan stratégique, la réduction du intégrer la contribution du contrôle blématique. Des expérimentations
taux d’approches non stabilisées aérien et, côté bord, travailler en dédiées à la communication aux pi-
de perte de contrôle en vol était identifiée comme le premier ob- amont des planchers de stabilisa- lotes, par le contrôle, d’informations
jectif ciblé. L’ensemble des acteurs tion afin d’améliorer la disponibilité enrichies sur le vent (vent arrière au
du secteur s’est approprié ce sujet de l’équipage durant l’approche sol, rafales, cisaillement de vent)
des situations de décrochage.
qui a également été porté au niveau finale. Des travaux sont menés sont lancées sur certains terrains,
Il conviendra à cet effet d’ac-
européen. Par ailleurs, les actions dans le cadre de ce plan, notam- en coopération avec Météo France
croître le temps passé en
issues du symposium de 2006 sur ment en ce qui concerne la dé- et certaines compagnies aériennes.
pilotage manuel de façon à
les approches non stabilisées sont tection systématique des ANC
améliorer la disponibilité des 5. La qualité des atterrissages peut
maintenant, pour la plupart, mises par l’analyse de vols et les sys-
équipages, en particulier en cas être étudiée et surveillée au moyen
en œuvre. tèmes de données du contrôle
de situations dégradées où ils des systèmes de données sol et
aérien d’une part et la forma-
peuvent être contraints de re- bord. La DGAC a lancé une étude
1. Des travaux complets et synthé- tion continue des pilotes et des
venir en pilotage manuel tout en utilisant les données radar sol et
tiques ont été réalisés par des ins- contrôleurs d’autre part.
gérant le vol. partagera ses résultats avec les
tances internationales et on peut citer
notamment le plan européen de pré- 3. Par ailleurs, des accidents et évé- compagnies aériennes.
De plus, la DGAC poursuivra ses ef-
forts pour améliorer la formation vention des sorties de piste (EAPPRE) nements survenus lors de la phase
des équipages à la gestion des coordonné par Eurocontrol de remise de gaz ont attiré l’atten-
illusions sensorielles et des dé- (http://www.skybrary.aero/index. tion sur les difficultés de réalisation
sorientations spatiales. php/European_Action_Plan_for_ de cette manœuvre en réponse à
L’AESA a lancé une tâche régle- tente de l’aboutissement de ces
the_Prevention_of_Runway_Ex- toute approche non-stabilisée. Le
mentaire (RMT 0581-0582) visant travaux européens, la DGAC dif-
Enfin, le plan européen vise la refonte cursions_%28EAPPRE%29). Les transfert de risque correspondant
à développer des règlements qui fuse les informations et bonnes
complète des méthodes de gestion recommandations figurant dans ne doit pas être sous-estimé. La
garantissent que la formation initiale pratiques visant à réduire ce
des ressources de l’équipage (Crew ce plan s’adressent à l’ensemble DGAC développera notamment
et continue des pilotes est adap- risque.
Resource Management ou CRM) et des acteurs et méritent d’être exa- des moyens pour s’assurer une
tée pour leur permettre d’acquérir
la prise en compte de l’aspect com- minées dans le contexte national. appropriation totale par les
et de maintenir les connaissances Les principaux axes de travail s’arti-
portemental des acteurs en situa- La DGAC réalisera une revue équipages des fondamentaux de
et les capacités pour éviter et, le culent autour de la sélection initiale
tion à forte charge de travail ou en des recommandations propo- maîtrise de la trajectoire d’une
cas échant, récupérer les pertes des pilotes, de leur capacité à réagir
environnement dégradé. La DGAC sées dans le plan EAPPRE et part, et préciser les interfaces entre
de contrôle en vol. La DGAC par- face à l’imprévu et de l’amélioration
veillera à la nécessaire appro- s’engage à mettre en œuvre contrôle et bord lors de cette phase
ticipera activement aux travaux de la formation (et des outils corres-
priation par les équipages des celles qui ne le sont pas en- de vol d’autre part.
14
réglementaires et veillera à une pondants) à l’identification, l’évite- 15
actions de cet objectif ciblé. core en France. Notamment,
mise en œuvre de dispositions ment et à la récupération des pertes
elle s’assurera que la formation 4. Les conditions aérologiques au
adaptées et efficaces. Dans l’at- de contrôle et plus particulièrement
des pilotes, des contrôleurs et cours de l’approche sont un facteur
des personnels des aérodromes contributif récurrent de non confor-
commerciale
A v iation
B/3 Mieux gérer les situations météorologiques dégradées
I
1
P artie
L’édition 2009-2013 du plan stra- compte les travaux réalisés à de la chaîne de transmission vers les
tégique comportait déjà un objectif l’étranger dans ce domaine. utilisateurs finaux.
ciblé relatif à l’amélioration de l’as-
sistance aux équipages dans leur 2. Un de ces paramètres est le re- 4. La fourniture au contrôleur
rencontre de situations météoro- tour en boucle courte provenant des d’une visualisation des cellules
logiques dégradées. Bien que des équipages précédents et retransmis orageuses sur les « positions de
avancées aient été enregistrées sur par le contrôle aérien, notamment contrôle » apparaît comme une
ce sujet complexe, aux multiples sur les conditions météorologiques amélioration des fonctions de
facettes, cet objectif est toujours rencontrées ou l’état de la piste. surveillance et de prévision de
d’actualité. Le succès de cette boucle passe gestion du trafic. Cet effort d’ins-
par une adhésion des équipages et tallation et la transmission des infor-
1. Les situations de contamination des contrôleurs et par une relative mations aux acteurs sol permettent
des pistes ont conduit la DGAC à standardisation des informations de fournir les éléments visant à ai-
publier une procédure de suspen- transmises pour assurer leur bonne der à une meilleure compréhension
sion des opérations qui fait interve- compréhension par tous. L’objectif de la situation. Les contrôleurs, tout
nir les acteurs d’une plate-forme et est de rechercher une utilisation comme les équipages, disposent
clarifie le rôle de chacun. Par ailleurs, plus efficace de cette boucle ainsi des informations et des moyens
des consignes et guides ont évoqué courte en s’inspirant des bonnes pour mieux appréhender les condi-
les moyens et méthodes de mesure pratiques identifiées outre-At- tions météo dégradées.
dans le cas où le contaminant n’est lantique et notamment du sys-
pas de l’eau. Le contaminant « eau » 5. Des informations météorologiques
tème PIREP.
est complexe en raison des varia- peuvent être fournies aux équipages
tions très rapides de son état et des 3. En complément de cette boucle via le contrôle aérien ou le prestataire
études sont en cours pour évaluer courte, l’amélioration de l’informa- de service météorologique ; elles
des méthodes et des outils associés. tion météorologique doit être ins- peuvent également être fournies
Au-delà des outils pratiques, crite comme un paramètre de gain par les systèmes embarqués. A ce
l’action la plus significative me- de sécurité. Dans ce cadre, Météo titre, les caractéristiques, les mé-
née dans le cadre de ce plan est France effectue un travail en thodes d’utilisation et les limites
de rendre plus pertinente l’infor- profondeur sur l’utilisation des intrinsèques du radar météoro-
mation fournie aux équipages nouvelles technologies adap- logique embarqué doivent être
sur l’état de la piste en intégrant tées avec le soutien des acteurs mieux connues des équipages
l’ensemble des retours et para- qui utilisent ces informations. En pour qu’ils puissent prendre en
mètres disponibles qui peuvent pleine évolution, Météo France sera compte de façon pertinente les infor-
16
être quantitatifs ou qualitatifs, accompagné par la DGAC qui veille- mations présentées par ce système. 17
en cohérence avec les données ra à ce que cette amélioration dans
fournies par les constructeurs l’élaboration de l’information météo-
des aéronefs et en prenant en rologique se répercute tout au long
commerciale
A v iation
I
1
B/5 Mettre en place une approche globale de la sécurité
P artie
sur une plate-forme
1. Les travaux passés sur les incur- gestion collective de cet espace de B/1, B/2 et B/3) d’une plate-forme
sions sur piste ont fait apparaître que coactivité. et en particulier ceux relatifs aux
la coordination appropriée de tous spécificités locales.
B/4 Réduire les risques de collision en vol impliquant un aéronef les acteurs intervenant sur une plate- Sur le modèle des LRST, des ins-
en transport commercial forme était un élément déterminant tances au mandat plus large (Lo- 2. D’autre part, la DGAC portera
pour l’amélioration de la sécurité au cal Safety Teams) doivent être une attention particulière aux
sol. Dans ce cadre, les Local Runway créées afin de devenir le lieu pri- changements de prestataire de
L’espace aérien est le lieu de co- un aéronef ayant pénétré dans des espaces contrôlés complexes Safety Teams (LRST) ont été créées vilégié d’échanges sur tous les service de navigation aérienne
habitation entre toutes les aviations une zone où il n’était pas autorisé. et/ou encombrés, lorsque c’est né- sur la plupart des terrains commer- thèmes de sécurité prioritaires sur les plates-formes concer-
qu’elles soient de loisir, commerciale Eurocontrol a étudié ce risque cessaire ; ciaux et se sont révélées être un bon (incursions sur piste, péril animalier, nées.
ou militaire. Les derniers accords in- dans le cadre de l’European Ac- outil pour favoriser la communication pertes de séparation – thèmes s’ap-
ternationaux tels que « SESAR » et tion Plan for Airspace Infringe- et aux organismes militaires : pliquant aux objectifs précédents
entre les opérateurs et assurer une
« ciel unique » font émerger une nou- ment Risk Reduction (EAPAIRR).
• Améliorer le taux de notification
velle donne dans les flux de trafic. Le Trois recommandations formu-
des violations de l’espace aérien.
contexte est également marqué par lées ont été identifiées comme
une augmentation des capacités de particulièrement pertinentes 2. En relation avec le précédent para-
trafic et l’apparition de véhicules aé- pour la France et seront suivies graphe, les moyens d’améliorer la
riens novateurs comme les drones. au sein du présent plan stra- prévention d’une collision entre
tégique. Il s’agit des recomman- un aéronef de transport commer-
L’événement redouté dans ce do- dations et propositions suivantes cial et un aéronef militaire doivent
maine et pour le volet aviation s’adressant aux prestataires de ser- être étudiés notamment sous l’angle
commerciale est la collision en vol vice de navigation aérienne : du gain de sécurité apporté par les
impliquant un aéronef de transport
systèmes anticollisions.
commercial. Les aspects « espace • que le contrôle aérien mette en
aérien » pour le volet aviation de loi- place des procédures afin de pro- 3. Maintenir une forte vigilance
sir cherchent à atténuer également poser des routes alternatives lors du sur les événements de perte de
le risque de collision en vol et se refus de clairance d’entrée dans un séparation, notamment sur la
concentrent sur les spécificités et espace aérien contrôlé ; qualité des analyses associées
les besoins de ce secteur (voir volet et sur les actions de réduction de
orientations sécurité du PSE aviation • développer l’introduction de vo-
18 risque liées. 19
de loisir). lumes tampons dans lesquels les
transpondeurs et/ou les commu-
1. L’événement redouté peut se nications radio avec le contrôle
produire lors d’une collision avec sont obligatoires, dans le voisinagecommerciale
B/7 Réduire le risque d’un feu à bord non décelé ou dans une partie
inaccessible de l’aéronef
A v iation
De nombreux rapports d’incidents Le risque «feu» peut être traité au soute contenant des produits dan-
recueillis relatent des situations de moyen d’actions dirigées vers la na- gereux que doivent maintenant se
I
feu ou fumée dans des zones acces- vigabilité de l’aéronef. Le feu peut concentrer les efforts au niveau na-
1
sibles comme les galleys, toilettes ou également se déclencher au sein tional. Les acteurs (DGAC, com-
P artie
zones passagers. Ces événements du fret transporté. Le premier as- pagnies aériennes, assistants
sont classifiés à risque faible, ce qui pect doit être pris en compte dans en escale…) doivent mettre en
n’est pas le cas des événements les processus de conception et de place des actions pour rehaus-
de survenue de feu en zone peu ou maintien de navigabilité mis en œuvre ser la conscience du risque sur
pas accessible, beaucoup plus rares au niveau de l’Agence Européenne ce thème et soutenir le travail
mais avec des conséquences poten- notamment. C’est sur la gestion des réalisé au niveau européen. n
B/6 Améliorer l’information aéronautique sur les infrastructures et tielles plus graves. marchandises et des bagages de
systèmes de la navigation aérienne, depuis son élaboration jusqu’à
sa prise en compte par les équipages
L’information aéronautique concerne vient comme facteur contributif d’un de prise en compte de manière com-
la disponibilité des systèmes de grand nombre d’événements. plète et satisfaisante. Il est important
la navigation aérienne ou des in- de trouver le juste équilibre entre une
frastructures sol, notamment suite à L’ensemble de la chaîne fait l’objet de information exhaustive mais plétho-
des travaux sur la plateforme. peu d’études au niveau international, rique et une information réduite plus
c’est pourquoi il existe une réelle va- accessible mais potentiellement in-
leur ajoutée à fédérer les efforts au suffisante pour permettre une prise
VENDREDI 13 DÉCEMBRE 2013
niveau national sur ce thème. de décision appropriée.
1. Le premier constat est que toute 2. Par ailleurs, le circuit suivi par l’in-
action visant à améliorer le contenu formation aéronautique, de son éla-
INFORMATION de l’information ne doit pas perdre boration à son utilisation, est com-
AÉRONAUTIQUE
SAVOIR POUR PRÉVOIR de vue l’objectif final qui est la prise plexe car il fait intervenir de nombreux
en compte effective de cette infor- acteurs différents. Il est important
mation par les acteurs de première qu’ils parlent le même langage et
ligne et les équipages en particulier. acquièrent une vision commune des
En effet, l’information aéronautique principaux risques. L’objectif est de
est cruciale pour la sécurité mais son rendre plus robustes les circuits de
direction générale
de l'Aviation civile
direction
de la sécurité
Ministère de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie
de l'Aviation civile
intégrité (qualité ou conformité intrin- l’information pour garantir le maintien
www.developpement-durable.gouv.fr
Le risque engendré par des défail- sèque) n’est pas à elle seule un gage de son intégrité et de sa disponibilité.
lances dans l’élaboration ou la prise
en compte de l’information aéro-
20 21
nautique n’est pas perçu comme Dans une première étape, il est envisagé de favoriser les relations entre
un risque majeur qui nécessiterait les acteurs impliqués pour que les besoins et contraintes de chacun
des mesures urgentes. C’est tou- puissent être mieux compris afin que se dégage un accord sur les voies
tefois un risque récurrent qui inter- d’amélioration les plus efficaces à examiner.commerciale
Cartographie des risques transport aérien commercial
Ce tableau représente la cartographie des risques pour l’aviation commerciale telle que gérée à l’échelon central de la • un événement ultime (Eu) (dans la chaîne causale) est un accident au sens de l’annexe 13 de l’OACI ;
DGAC au titre du PSE et ne préjuge pas de la cartographie des risques des opérateurs. Il est rappelé que dans le contexte • un événement indésirable (Ei) est un événement indésirable au regard des services attendus. Un événement indésirable
du programme de sécurité de l’Etat :
A v iation
peut être de nature technique, procédurale ou humaine. Dans le modèle d’analyse de la DGAC proche du modèle « nœud
papillon », l’événement ultime est placé à droite et l’événement indésirable au centre.
Collision Collision Sortie Dommages / Dommages /
N° Identification de l’événement indésirable CFIT LOC-I
I
en vol au sol de piste blessures en vol blessures au sol
1
ei3.1 Approche non stabilisée ou non conforme n n n n
P artie
ei3.2 Position inusuelle (assiette, inclinaison, incidence,...) n n
ei3.3 Evénement lié aux conditions d’aérodrome (état de la piste et aérologie) n n n n
Rencontre de phénomènes météo dangereux hors proximité
EI3.4 n n n n
de l’aérodrome (orage, turbulence, givrage)
Mise en œuvre inadaptée des systèmes aéronef
ei3.5 n n n n n n n
(masses et centrage, vitesses, trajectoires, configuration aéronef,…)
ei3.6 Evénement lié à des travaux/maintenance sur ou à proximité d’une piste n n n n
Mauvaise coordination / exécution des opérations sol
ei3.7 n n n n n
(dégivrage, chargements, arrimages, maintenance en ligne…)
ei3.8 Incursion sur piste n n n n
ei3.9 Perte de séparation en vol / pénétration d’espaces n n n
ei3.10 Péril animalier dont aviaire n n n n n
ei3.11 Défaillance des interfaces sol-bord (incompréhension, inadaptation des infos transmises,…) n n n n n n n
ei3.12 Evénement relatif à l’entretien de l’aéronef n n n n n n
ei3.13 Feu/fumée en vol n n n n n
ei3.14 Défaillance de système bord entraînant une perturbation de la gestion du vol n n n n n n n
ei3.15 Dépressurisation n N n
ei3.16 Dommage aéronef suite à rencontre de FOD n n n n
L é g e n d e :
n l’événement indésirable ou Ei conduit à un accroissement significatif de la probabilité d’occurrence de l’événement ultime ou Eu
22 23
n l’Ei conduit exceptionnellement à l’Eu
Colonne : le code couleur se réfère à la gravité de l’Eu pris individuellementhélicopt è res
L’
exploitation des héli- Les objectifs transverses de la partie avec les navigants et encadrant
Partie 2 : coptères est un secteur dédiée à l’aviation commerciale s’ap- les conditions d’utilisation de ces
des
de l’aviation civile propo- pliquent également à l’exploitation enregistreurs, dans une optique
Exploitation
sant des services d’une des hélicoptères. de culture juste, seront promus
E x ploitation
grande diversité, (transport de pas- par la DGAC, et seront pris en
sagers, évacuations sanitaires, sur- • Comme pour les exploitants compte dans le cadre de la sur-
des hélicoptères
veillance du territoire, transport de d’avions, la mise en place des SGS veillance fondée sur l’évaluation
charge à l’élingue…) souvent réalisés est considérée comme le princi- des risques.
par des opérateurs de petite taille. pal gisement d’amélioration de
la sécurité. Si la motivation et l’en- • La typologie des incidents rapportés
Outre les particularités inhérentes aux gagement de l’opérateur sont les à la DGAC par les opérateurs d’hé-
I
machines mises en œuvre, ces spé- conditions primordiales pour obtenir licoptères est aujourd’hui très large-
2
cificités font que les risques encourus un SGS performant, il convient égale- ment centrée sur des dysfonctionne-
P artie
par les exploitants d’hélicoptères sont ment que les actions d’accompagne- ments techniques, ou les pertes de
relativement différents de ceux des ment et de surveillance de la DSAC séparation avec les autres aéronefs.
autres exploitants aériens. La petite soient pragmatiques et donc, notam- La DSAC incitera les opérateurs
taille des exploitants, leur culture d’en- ment, adaptées à la taille de l’exploi- d’hélicoptères à rapporter égale-
treprise et leur relatif cloisonnement tant ainsi qu’aux spécificités de ses ment des précurseurs d’accidents
ne facilitent pas une analyse objective opérations. liés à la préparation des vols ou à
de ces risques et de leur réduction. la conduite machine (par exemple,
• Au-delà des actions de surveillance pression pour accomplir une mis-
Un examen des accidents d’hélicop- de la DGAC, les actions de promo- sion, vol réalisé en situation météo
tère en Europe entre 2000 et 2005 tion de la sécurité auprès des ac- plus difficile qu’anticipée, difficultés
effectué par l’EHEST (European He- teurs de la profession (dirigeants, liées à l’utilisation d’une hélisurface,
licopter Safety Team) conclut qu’en- et personnels navigants ou au dépassement des limites de perfor-
viron 70% des accidents voient les sol) continueront à être amplifiés mances, incident spécifique à un
équipages impliqués comme cause (réunions de sensibilisation, bulle- type d’activité : secours, treuillage,
directe ou indirecte ; si leurs déci- tins sécurité, affiches, promotion de épandage, etc.). L’existence de ce
sions ou performances en temps réel sites web tels que ceux de l’IASA, de type de rapport et la qualité de leurs
sont mises en avant, l’étude indique l’EHEST, Skybrary, etc.). Ces actions analyses par l’exploitant seront éga-
qu’une culture de sécurité peu dé- de communication seront initiées tant lement des critères pris en compte
veloppée au sein de l’entreprise est par l’échelon central de la DSAC que dans le cadre de la surveillance fon-
identifiable dans la moitié des acci- par les échelons régionaux en contact dée sur l’évaluation des risques.
dents direct avec les opérateurs.
• La DGAC visera à renforcer sa
(http://easa.europa.eu/essi/ehest/ • Parmi les éléments permettant la collaboration avec les organisa-
wp-content/uploads/2010/10/ mise en œuvre d’un SGS efficace, tions représentatives des exploi-
EHEST-Brochure.pdf) l’équipement des hélicoptères en tants d’hélicoptères pour la défi-
enregistreurs de paramètres de vols nition des actions d’amélioration
La DGAC a organisé en 2012 un et l’exploitation de ces derniers dans de la sécurité, et l’évaluation de
symposium sur le thème de la sécu- le cadre de l’analyse des vols sont leur efficacité. Cette collaboration
rité en hélicoptère, en collaboration considérés comme des vecteurs sera également recherchée pour l’or-
24 25
avec les représentants des opéra- performants d’amélioration de la sé- ganisation de forums réunissant les
teurs. Les thèmes d’amélioration pré- curité. L’existence de l’analyse des officiers sécurité des vols et/ou les
sentés ci-après sont représentatifs vols et sa qualité ainsi que la mise responsables SGS des exploitants. n
des conclusions de ce symposium. en œuvre de protocoles élaborésVous pouvez aussi lire
