RÈGLEMENT MUTUALISTE 2018 - MNT

 
RÈGLEMENT MUTUALISTE                                                                              2018
                                                      OFFRE SANTÉ MUTACITÉ

                                                A partir de janvier 2018
                                           Approuvé par l’Assemblée générale
                                                   du 29 juin 2017

                       09 72 72 02 02
                                   (prix d’un appel local)
                                                                www.mutacite.fr

 Mutuelle substituée par la Mutuelle Nationale Territoriale, soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité
                       Immatriculée au Répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 444 042 303
ARTICLE 1ER - Objet du règlement                                      ses enfants à charge. Dans ce cas, le Service Entraide 1,
Le présent règlement a pour objet de définir les conditions           le Service Entraide 2 et les profils choisis (Jeune, Famille,
dans lesquelles MUTACITÉ assure aux personnes qui                     Sénior) par le membre participant pour sa propre couverture,
adhèrent individuellement au présent règlement et à leurs             s’ajoutent aux deux Protections Enfants.
ayants droit des remboursements complémentaires de frais
de soins de santé ainsi que certaines garanties annexes à             ARTICLE 4 - Modalités d’adhésion
ces remboursements.                                                   La mutuelle remet ou adresse par écrit ou sur un autre
                                                                      support durable à toute personne qui souhaite adhérer au
Les garanties prises en charge dans le cadre du présent               présent règlement une fiche d’information ainsi que ses
règlement ainsi que les cotisations afférentes sont                   statuts, ledit règlement et un bulletin d’adhésion.
révisables chaque année par l’Assemblée générale de la
MUTACITÉ .                                                            La fiche d’information comprend notamment le tableau
                                                                      des prestations applicables aux membres participants
Le présent règlement mutualiste est donc susceptible d’être           de Mutacité. Elle comprend également l’indication des
modifié chaque année et les prestations décrites en annexe            réalisations sanitaires et sociales auxquelles le membre
ne sont valables que sur une période allant du 1er janvier au         participant et les ayants droit peuvent avoir accès.
31 décembre de l’année de référence du présent document.
Cependant, sauf décision contraire de l’Assemblée                     Toute demande d’adhésion au présent règlement
générale, elles sont reconduites annuellement au 1er janvier          comporte :
par tacite reconduction.                                              - l’indication du membre participant et du ou des ayants
Ainsi l’Assemblée générale peut notamment se prononcer                   droit,
à chaque convocation de celle-ci pour la suppression ou               - les niveaux de la couverture
l’ajout de prestations.                                               L’adhésion s’effectue par la seule signature du bulletin
Il est régi par le Code de la mutualité et, notamment, par les        d’adhésion adressé à Mutacité. La personne qui adhère
dispositions de l’article L. 112-1 et celles du Chapitre Ier du       acquiert la qualité de membre participant de MUTACITÉ.
Titre II du Livre II de ce Code.                                      La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation de
Il détermine également les conditions dans lesquelles les             l’ensemble des dispositions du présent règlement ainsi que
adhérents au présent règlement peuvent bénéficier de                  des statuts de MUTACITÉ.
garanties supplémentaires déterminées par des contrats                La signature du bulletin d’adhésion constate l’engagement
collectifs souscrits par MUTACITÉ auprès d’autres                     réciproque du membre participant et de MUTACITÉ.
organismes assureurs conformément aux dispositions de
l’article L. 221-3 du Code de la mutualité.                           ARTICLE 5 - Date d’effet. Période de stage
Mutacité est immatriculée au répertoire SIRENE sous                   L’adhésion du membre participant ou l’inscription d’un ayant
le numéro SIREN 444 042 303 et sous l’identifiant LEI                 droit prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant
96950056WQ1UPBJX5F07 attribué par l’INSEE. Son                        la date de réception, par Mutacité, du bulletin d’adhésion
Siège social est situé au 4 rue d’Athènes, 75009 PARIS.               dûment rempli.
                                                                      Ainsi, les garanties du présent règlement prévoient la
CHAPITRE I - CONDITIONS ET MODALITÉS                                  couverture, dès l’adhésion, du ticket modérateur sur les
D’ADHÉSION. MODIFICATION DES GARANTIES                                soins de ville (y compris pour les frais dentaires et les
ARTICLE 2 - Membres participants                                      frais liés à l’acquisition de dispositifs médicaux), du ticket
Peuvent adhérer, dans les conditions prévues au présent               modérateur facturé en cas d’hospitalisation ainsi que du
règlement, à titre individuel conformément à l’article L. 221-        forfait journalier en établissements de santé.
2, II du Code de la mutualité, les personnes remplissant les          Toutefois, les membres participants de la mutuelle et leurs
conditions suivantes :                                                ayants droit, inscrits lors de l’adhésion ou ultérieurement,
                                                                      ne pourront recevoir de prestations qui couvrent la prise en
- les bénéficiaires d’un régime de Sécurité sociale français,         charge des dépassements de tarifs, comme en optique ou
- les bénéficiaires qui ne remplissent pas les conditions             en dentaire, qu’à l’issue d’un stage de trois mois, à compter
  statutaires d’adhésion à la Mutuelle Nationale Territoriale         de la date d’effet de leur adhésion ou de leur inscription,
  ou les conditions permettant d’être ayant droit d’un                sauf en cas d’accident survenu après cette date d’effet.
  membre participant de la Mutuelle Nationale Territoriale.           Sous réserve des dispositions du dernier alinéa du présent
- les bénéficiaires de la couverture maladie universelle.             article, les membres participants et leurs ayants droit,
                                                                      inscrits lors de l’adhésion ou ultérieurement, présentant
ARTICLE 3 - Ayants droit                                              l’attestation de radiation de moins de trois mois de leur
Outre le membre participant, peuvent également être                   ancienne mutuelle ou de tout autre organisme garantissant
couverts par le présent règlement, tout membre de sa                  les mêmes risques sont exemptés du stage, de même
famille dont il demande l’inscription en s’engageant à                que les membres participants et leurs ayants droit âgés
s’acquitter du complément de cotisation correspondant :               de moins de trente-cinq ans ainsi que ceux qui, jusqu’à
- conjoint,                                                           leur date d’adhésion ou d’inscription bénéficiaient de la
- enfants,                                                            couverture maladie universelle.
- ayants droit de régime de Sécurité sociale française.               Lorsque les risques couverts par l’ancienne mutuelle ou
                                                                      tout organisme assureur sont fondamentalement différents
Les ayants droit du membre participant relèvent                       de ceux prévus au présent règlement, le Conseil de
obligatoirement de l’option et, le cas échéant, des modules           section compétent peut décider, sur délégation du Conseil
complémentaires qu’il a choisis pour lui-même ou des                  d’administration de la mutuelle, d’accepter ou de refuser la
profil(s) facultatif(s) qu’il a choisi(s) pour sa famille.            demande d’exemption de stage.
Par dérogation, le membre participant peut faire le choix
de l’une des 2 options spécifiques pour la couverture de
                                                                  3
ARTICLE 6 - Modifications des garanties                                Les prestations accordées par la mutuelle sont fonction du
Sauf accident survenu après la date d’effet de la garantie             choix effectué lors de l’adhésion ou en cours d’adhésion
choisie et exception faite des membres participants et de              par le membre participant, parmi les niveaux de garanties
leurs ayants droit âgés de moins de trente-cinq ans, il est fait       proposées par la mutuelle.
application d’une période de stage de trois mois au cours              Les niveaux de remboursements proposés sont définis ci-
de laquelle le membre participant et ses ayants droit ne               après.
perçoivent les remboursements auxquels ils ont droit que sur
la base de la garantie qu’ils avaient choisie précédemment.            Les offres :
Toutefois, pour les adhérents dont l’ancienneté à la mutuelle
est supérieure ou égale à 5 ans, le stage de trois mois prévu          • l’offre formule :
ci-dessus est abrogé.                                                  Les niveaux de remboursements sont définis dans les 6
Le passage à une garantie supérieure ou la souscription                formules Mutacité Santé 1, Mutacité Santé 2, Mutacité
d’un module complémentaire effectué après 65 ans est                   Santé 3, Mutacité Santé 4, Mutacité Santé 5, Mutacité Santé
possible en s’acquittant d’une surcotisation de 30 %. L’âge            6, dont le détail est défini dans le tableau de prestations à
considéré est celui atteint au 1er janvier de chaque année.            l’annexe I du présent règlement.
Minoration des garanties :                                             • l’offre modulaire :
Après avoir bénéficié pendant trois années consécutives                Les niveaux de remboursements proposés sont définis :
depuis son adhésion d’un niveau de garantie, ou pendant                - dans les options de base Protection Hospitalisation,
deux ans depuis la dernière minoration effective des                       Protection Essentielle et Protection Evolutive dont le
garanties, tout membre participant peut, sans condition                    détail figure dans le tableau des prestations à l’annexe I
de stage, opter pour un niveau de garantie inférieur. Toute                du présent règlement.
demande présentée avant l’expiration de ce délai de deux
ou trois ans ne peut être admise que sur décision du Conseil               L’option de base Protection Essentielle ne peut plus être
de section sur délégation du Conseil d’administration de la                souscrite à compter du 1er janvier 2018.
mutuelle pour des cas exceptionnels.                                       L’option de base Protection Evolutive est obligatoirement
Les adhérents retraités ont la faculté d’opter pour un niveau              associée à compter du 1er janvier 2018 à un module
de garantie inférieur dans les douze mois suivant leur                     Confort dans les conditions précisées ci-après.
passage en retraite, avec une prise d’effet au 1er jour du             - dans les modules suivants qui peuvent venir compléter
mois suivant leur demande.                                                 les 2 options de base et dont le détail figure à l’annexe I
Une garantie est réputée supérieure lorsque, le passage                    du présent règlement sous les conditions suivantes :
vers cette nouvelle garantie conduit à une augmentation de
la cotisation du membre participant.                                   Le module Essentielle Plus 1 :
                                                                       Ce module ne peut plus être souscrit à compter du
ARTICLE 7 - Modifications dans la situation du membre                  1er octobre 2012.
participant et des ayants droit
Le membre participant informe par courrier simple Mutacité             Le module Essentielle Plus 1 « renforcé » :
des changements suivants :                                             Ce module ne peut plus être souscrit à compter du
                                                                       1er janvier 2018.
- changement d’employeur,
- changement de domicile,                                              Les modules Confort 1 et 2 :
                                                                       L’un de ces modules, non cumulables entre eux, peut être
- codification de la situation familiale des personnes                 souscrit en complément par les adhérents ayant opté pour
   inscrites comme ayants droit,                                       l’option Protection Evolutive.
- changement de régime de Sécurité sociale,
                                                                       Le module Confort 3 :
- nouvelle domiciliation bancaire (par envoi d’un relevé               Ce module ne peut plus être souscrit à compter du
   d’identité bancaire),                                               1er janvier 2010.
- cessation définitive d’activité.
                                                                       Le module Confort Plus 4 :
Lorsque le changement entraîne le rattachement du                      Ce module peut être souscrit par les adhérents ayant opté
membre participant et de ses ayants droit à une autre                  pour l’option Protection Evolutive
section de la mutuelle, il leur est fait application, pour la
garantie qu’il avait choisie, des cotisations de la section            Le module Confort Plus 5 :
nouvellement compétente.                                               A compter du 1er janvier 2018, le module Confort Plus 5 est
                                                                       obligatoirement associé au Confort 3.
CHAPITRE II – PRESTATIONS
                                                                        Dispositions transitoires :
ARTICLE 8.1 - Niveau des prestations                                   Par dérogation, ces modules peuvent être souscrits en
La mutuelle assure le versement de prestations en nature               complément de l’option Protection Essentielle par les
complémentaires à celles servies au titre de la législation            adhérents à la garantie CMA du Règlement mutualiste
française sur la Sécurité sociale.                                     général complémentaire santé maintenu qui bénéficiaient
Sauf cas expressément prévus au présent règlement, les                 au 31 décembre 2003 de l’un des compléments de
actes médicaux ou prestations non remboursés par la                    prestations dit plus local.
Sécurité sociale ou hors nomenclature ne peuvent faire
l’objet d’un remboursement par la mutuelle.                             Protections Enfants
                                                                       L’adhésion à l’option de base Protection Enfants 1 ou
Ces prestations s’inscrivent dans le respect des dispositions          Protection Enfants 2, dont le détail figure dans le tableau
prévues pour les contrats responsables, à l’exception de la            des prestations à l’annexe I du présent règlement, relève du
Protection Hospitalisation.

                                                                   4
choix du membre participant pour la couverture particulière            - le Profil Jeune
de ses enfants ayants droit. Dans ce cas, l’ensemble des               - le Profil Famille
enfants ayants droit relève de l’option de base choisie.               - le Profil Sénior
Elle est souscrite à titre dérogatoire à l’offre formule et à          Dans ce cas, le membre participant et l’ensemble de
l’offre modulaire.                                                     ses ayants droit rattachés à l’adhésion bénéficient des
Les options facultatives à l’offre formule et a l’offre                prestations et services du ou des profil(s) choisi(s). Les
modulaire :                                                            profils santé facultatifs sont accessibles sans aucune limite
Les niveaux de remboursement des offres formules et des                d’âge.
offres modulaires peuvent être complétés par la souscription           La Couverture Maladie Universelle :
d’options facultatives dont le détail figure à l’annexe II du          Les prestations des bénéficiaires de la couverture maladie
présent règlement sous les conditions suivantes :                      universelle sont définies conformément aux décrets
Le module Services Entraide :                                          d’application de la loi du 27 juillet 1999.
Ce module peut être souscrit en complément de l’option de              ARTICLE 8.2 - Bonus fidélité
base protection Hospitalisation.                                       Les membres participants qui choisissent l’un des niveaux
Le « Services Entraide 1 » (SE1) :                                     de couverture mentionné ci-dessous, bénéficient au terme
Cette option ne peut plus être souscrite à compter du                  d’une durée de 36 mois d’adhésion, d’un remboursement
1er janvier 2016.                                                      supplémentaire dénommé « Bonus Fidélité », dont le
                                                                       montant est défini pour chacun des niveaux de couverture
Elle était souscrite obligatoirement en complément de la               suivants :
formule Mutacité Santé 1 ou Mutacité Santé 2 de l’offre
formule et de l’option Protection Essentielle de l’offre               Pour l’offre formule :
modulaire.                                                             - Mutacité Santé 4
                                                                       - Mutacité Santé 5
Le « Services Entraide 2 » (SE2) :                                     - Mutacité Santé 6
Cette option ne peut plus être souscrite à compter du
1er janvier 2016.                                                      Pour l’offre modulaire :
Elle était souscrite obligatoirement en complément des                 - Le module Confort 1
formules Mutacité Santé 3, Mutacité Santé 4, Mutacité                  - Le module Confort 2
santé 5 ou Mutacité Santé 6 de l’offre formule ou de L’option          - Le module Confort 3
Protection Evolutive de l’offre modulaire.
                                                                       - Le module Confort 5
L’Indemnité Hospitalisation :
Cette option peut être souscrite en complément des                     ARTICLE 9 - Exclusions
formules de l’offre formule et de chacune des options de               Sont exclus de toute participation, les risques garantis par
base des offres modulaires.                                            d’autres organismes (accident du travail, accident scolaire,
                                                                       accident sportif dans le cadre des activités d’un club sportif
L’indemnité est versée en cas d’hospitalisation médicale et            ou d’une compétition, etc...).
chirurgicale.
L’indemnité journalière est versée à partir du 3ème jour               ARTICLE 10 - Principe indemnitaire
d’hospitalisation et pendant un maximum de 90 jours par                Le remboursement des dépenses de frais de soins de santé
année civile. En cas de séjour permanent, l’indemnité est              par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais
versée pendant un maximum de 90 jours pour toute la                    restant à la charge effective du membre participant ou de
durée du contrat.                                                      ses ayants droit après les remboursements de toute nature
                                                                       auxquels il a droit.
Le montant de l’indemnité journalière est de 4 € ou 8 € par
jour d’hospitalisation.                                                ARTICLE 11 - Tiers payant
L’option d’un montant d’indemnité hospitalisation de 4 €               Lorsque la mutuelle pratique le tiers payant sur les
par jour ne peut plus être souscrite à compter du 1er janvier          participations Sécurité sociale et mutuelle, l’adhésion à
2013.                                                                  la mutuelle entraîne ipso facto délégation du membre
                                                                       participant et de ses ayants droit au profit de la mutuelle,
La prestation est calculée sur présentation d’un                       permettant à celle-ci de percevoir en ses lieux et places les
bulletin mentionnant les dates d’entrée et de sortie de                prestations qui lui sont dues par les caisses d’assurance
l’établissement. En cas de séjour prolongé, un bulletin de             maladie et autres organismes de Sécurité sociale.
présence permettra le paiement d’une partie de l’indemnité
due.                                                                   Dans le cas où les membres participants et le cas échéant,
                                                                       leurs ayants droit s’adressent à un professionnel de santé
Le Confort Plus 6 :                                                    qui est tenu ou a choisi de pratiquer le tiers payant et en a fait
Cette option peut être souscrite par les adhérents ayant               les démarches à cette fin, le présent contrat leur permet de
opté pour l’une des formules de l’offre formule ou pour                bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations
l’une des options de base Essentielle et Evolutive de l’offre          faisant l’objet de la garantie, au moins à hauteur des tarifs
modulaire et se cumuler avec les modules.                              de responsabilité, dans le cadre des règles afférentes au
                                                                       contrat responsable.
Les Profils :                                                          La carte d’adhérent remise au membre participant permet le
Les membres participants qui ont choisi une formule                    tiers payant avec ces professionnels de santé et l’obtention
de l’offre formule ou l’une des options de base de l’offre             le cas échéant, de prises en charge hospitalières ou de
modulaire, complétée par des modules complémentaires,                  médecine de ville.
ont la possibilité d’adhérer à un ou plusieurs, des 3 profils
santé facultatifs dont le détail figure à l’annexe II du présent
règlement :
                                                                   5
ARTICLE 12 - Subrogation                                                 A défaut d’entente sur la désignation de ce dernier, le choix
La mutuelle est subrogée de plein droit au membre                        sera fait, à la diligence de la mutuelle, par le Président de
participant et à ses ayants droit victimes d’un accident dans            l’Ordre Départemental des Médecins dans le ressort duquel
leur action contre le tiers responsable, que la responsabilité           se trouve le domicile du membre participant, parmi la liste
soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation                 des médecins experts agréés auprès de la Cour d’appel du
s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a                   même ressort.
exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à                Chaque partie supporte les honoraires de son médecin.
la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de       Ceux du tiers arbitre ainsi que les frais que comporte
la victime, à l’exclusion de la part d’indemnité, de caractère           l’exercice de sa mission sont supportés par les deux parties
personnel, correspondant aux souffrances physiques ou                    par parts égales.
morales, au préjudice esthétique et d’agrément, à moins
que les prestations versées par l’organisme mutualiste                   Si les conclusions du contrôle médical conduisent à une
n’indemnisent ces éléments de préjudice.                                 remise en cause de l’attribution des prestations, leur
                                                                         versement cesse dès notification à l’intéressé par lettre
En cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité                     recommandée avec avis de réception. Les sommes
correspondant au préjudice moral des ayants droit leur                   indûment versées au membre participant doivent être
demeure acquise.                                                         restituées à la mutuelle.
En cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité                     Avant ou après le paiement des prestations, la mutuelle,
correspondant au préjudice moral des ayants droit leur                   peut toujours demander la production de toute nouvelle
demeure acquise.                                                         pièce justificative ou de tout autre renseignement permettant
ARTICLE 13.1 - Paiement des prestations                                  d’établir la réalité des dépenses engagées.
Pour percevoir leurs prestations, les membres participants               CHAPITRE III - COTISATIONS : MONTANT, PAIEMENT
doivent être à jour de leurs cotisations.
Les demandes de paiement de prestations accompagnées                     ARTICLE 14 - Cotisation de base nationale
des justificatifs originaux nécessaires doivent, sous peine              Une cotisation de base nationale hors taxes est déterminée
de forclusion, être produites dans les meilleurs délais                  pour l’année calendaire pour chaque formule, option de
auprès du centre de traitement des prestations compétent                 base, modules, options facultatives et Protections Enfants.
et au plus tard dans un délai maximum de deux ans, à                     Celle-ci correspond à la cotisation d’un adhérent âgé de 20
compter de la date des soins ou de l’événement générateur                ans.
de prestations en l’absence de remboursement Sécurité
sociale.                                                                 Ces cotisations de base nationales sont déterminées
                                                                         chaque année par l’Assemblée générale sur proposition du
Les documents à adresser selon que le membre participant                 Conseil d’administration de la mutuelle. A défaut, elles sont
et ses ayants droit, bénéficient ou non de l’échange de                  indexées annuellement sur l’évolution de la valeur du point
données informatisées, figurent au tableau porté en                      fonction publique au 1er janvier.
annexe IV. La mutuelle peut exiger de ses adhérents la
production de toutes pièces justificatives à l’appui d’une               Elles peuvent être ajustées pour chaque formule, option de
demande d’attribution des prestations.                                   base, modules, options facultatives et Protections Enfants,
                                                                         chaque année, au 1er janvier par l’Assemblée générale de
Pour être recevable, toute réclamation portant sur les                   la Mutuelle notamment en fonction des résultats constatés,
prestations accordées ou refusées, doit parvenir au centre               de l’évolution prévisible des dépenses de soins de santé et
de traitement des prestations compétent de la mutuelle                   des modifications d’ordre législatives ou conventionnelles.
dans un délai d’un an, à compter du paiement ou de la
décision de refus de paiement desdites prestations.                      L’ensemble des cotisations de base nationales doit
                                                                         permettre d’assurer, frais de gestion inclus, l’équilibre
Le paiement des prestations est effectué exclusivement par               financier des opérations du présent règlement pour
virement bancaire.                                                       l’ensemble des départements.
ARTICLE 13.2 - Contrôle médical                                          A ces cotisations de base nationales s’ajouteront les
La mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle               différents impôts et taxes, selon les taux en vigueur.
médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout
professionnel de santé qu’elle désigne, tout membre                      ARTICLE 15 - Barèmes de cotisations
participant ou ayant droit qui formule une demande ou                    La cotisation est déterminée pour l’année calendaire en
bénéficie de prestations au titre de son adhésion au présent             fonction de l’âge des personnes couvertes. La modification
règlement, lorsque les prestations sont liées à l’état de                n’intervient qu’au 1er janvier de chaque année, date
santé.                                                                   anniversaire atteinte.
En cas de refus du membre participant ou de son ayant                    I - Les cotisations applicables dans chaque département
droit de se soumettre à ce contrôle médical, le service des              sont déterminées sur la base des barèmes suivants :
prestations qui en fait l’objet est suspendu, après envoi                BARÈME 1 : toutes les sections sauf les sections des
d’une mise en demeure adressée au dernier domicile connu                 DROM (Départements et Régions d’Outre-Mer).
figurant au dossier du membre participant, nonobstant les                La cotisation d’une personne protégée évolue de 1,25 % par
décisions prises et les remboursements éventuellement                    an à partir de 20 ans jusqu’à 30 ans, puis de 1,5 % jusqu’à
effectués par la Sécurité sociale ou par tout autre organisme.           35 ans, puis de 2,5 % jusqu’à 55 ans, puis de 3,5 % jusqu’à
La charge des vacations et honoraires du médecin chargé                  67 ans.
du contrôle est supportée par la mutuelle.                               La cotisation d’un moins de 20 ans ou du 1er enfant
Si le résultat de l’examen médical effectué par la mutuelle              représente 87 % de la cotisation d’une personne protégée
est contesté par le médecin du membre participant, il est fait           âgée de 20 ans, celle du deuxième enfant de moins de
appel à un troisième praticien pour les départager.

                                                                     6
20 ans, la moitié de la cotisation du 1er enfant, le troisième       chaque département découlent du vote des cotisations
enfant de moins de 25 ans et les suivants sont gratuits.             de base nationales telles que définies à l’article 14 et
                                                                     auxquelles sont appliqués :
BAREME 2 : Sections des DROM
La cotisation d’une personne protégée évolue de 1,5 % par            - aux formules, options de base et Protections Enfants, des
an à partir de 20 ans jusqu’à 35 ans, puis de 1,7 % par an              coefficients en fonction des niveaux de consommation,
jusqu’à 54 ans, puis de 2 % jusqu’à 67 ans.                             des caractéristiques et des besoins de l’ensemble des
                                                                        membres participants et des ayants droit d’une section.
La cotisation d’un moins de 20 ans ou du 1er enfant                  - le barème de cotisation de la section défini à l’article 15.
représente 87 % de la cotisation d’une personne protégée
âgée de 20 ans, celle du deuxième enfant de moins de                 Les cotisations applicables aux membres participants
20 ans, la moitié de la cotisation du 1er enfant, le troisième       et à leurs ayants droit sont arrondies au dixième d’euro
enfant de moins de 25 ans et les suivants sont gratuits.             supérieur.
Par dérogation, les évolutions de la cotisation définies aux         ARTICLE 18 - Modification des cotisations et
barèmes 1 et 2 du présent article ne s’appliquent pas :              prestations
- à la cotisation de base           du module Indemnité              En cas de modification en cours d’exercice des montants ou
   Hospitalisation d’un montant de 8 € par jour qui reste            niveaux de remboursements de frais de soins de santé de la
   figée.                                                            Sécurité sociale, le Conseil d’administration de la mutuelle,
                                                                     sur délégation annuelle de l’Assemblée générale peut,
- aux cotisations de base des 3 profils                              conformément à l’article L. 114-11 du Code de la mutualité,
   « Jeune », « Famille » et « Sénior » qui restent figées et        décider de procéder à la modification de la cotisation de
   qui s’appliquent au seul membre participant.                      base annuelle et/ou des niveaux de remboursements par
II – Surcotisation pour adhésion tardive                             la mutuelle. Ces décisions prennent effet dans un délai
Lorsque l’adhésion du membre participant est effectuée               d’un mois à compter de leur notification aux membres
après l’âge de 50 ans, il lui est appliqué une surcotisation         participants de la mutuelle.
pour adhésion tardive ainsi qu’à chacun de ses ayants droit          ARTICLE 19 - Paiement des cotisations
de plus de 50 ans.                                                   A compter de leur adhésion, les membres participants
Cette surcotisation est également appliquée dans le cas              s’engagent, pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit,
d’inscription, postérieurement à l’adhésion d’un membre              à acquitter une cotisation annuelle dont le paiement est
participant, d’un ayant-droit de plus de 50 ans. Le taux de          réparti en fractions mensuelles.
surcotisation fonction de l’âge de la personne à l’adhésion          Les cotisations doivent être réglées d’avance par
ou à l’inscription est le suivant:                                   prélèvement automatique sur compte bancaire.
- 50/59 ans : +20 % sur la cotisation de l’âge atteint               Dans le cadre des adhésions à distance, les cotisations
- 60/69 ans : +30 % sur la cotisation de l’âge atteint               pourront être réglées par carte bancaire sur le site Internet
- +70 ans : +40 % sur la cotisation de l’âge atteint                 de la Mutuelle Nationale Territoriale.
Par dérogation aux dispositions précédentes, sont                    La cotisation du premier mois d’effet de l’adhésion ou de
exonérées de surcotisation, les personnes âgées de plus              l’inscription d’un enfant à la naissance ou à l’adoption est
de 50 ans qui étaient précédemment bénéficiaires de la               gratuite. La gratuité est étendue au mois entier suivant la
couverture maladie universelle.                                      naissance ou l’adoption.

III – Autres barèmes                                                 ARTICLE 20 - Remboursement par la mutuelle de
a) Lorsque la mutuelle reprend les opéra-tions d’une                 cotisations versées indûment
    autre mutuelle ou d’un autre organisme assureur,                 Le remboursement de cotisations indûment versées à la
    conformément aux articles L. 113-2 et L. 212-11 à                mutuelle par le membre participant ne peut être effectué
    L. 212-13 du Code de la mutualité, la convention de              que pour une période antérieure de moins de deux ans au
    transfert peut prévoir, pour les personnes concernées,           jour de la demande.
    l’application d’un barème de cotisation particulier.             ARTICLE 21 - Non paiement des cotisations
b) Sur délégation annuelle de l’Assemblée générale,                  A défaut de paiement de la cotisation ou d’une partie de
    le Conseil d’administration peut définir des barèmes             la cotisation due dans les dix jours de son échéance, la
    particuliers fonction des caractéristiques et besoins de         garantie pourra être suspendue à l’issue d’une période
    l’ensemble des membres d’un département.                         de trente jours suivant la mise en demeure du membre
                                                                     participant.
ARTICLE 16 - Minorations de cotisation
                                                                     La mutuelle pourra résilier la garantie dix jours après
Gratuité enfants handicapés :                                        l’expiration de ce délai de trente jours.
Les enfants handicapés à la charge des parents et reconnus
d’un taux d’incapacité d’au moins 80 % par la Commission             Lors de la mise en demeure, le membre participant est
des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées               informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent,
(CDAPH), sont exonérés de leur part de cotisation. A                 le défaut de paiement de la cotisation est susceptible
leur majorité, ils peuvent continuer à bénéficier de cette           d’entraîner la résiliation de la garantie.
exonération s’ils demeurent à la charge de leurs parents et
ne disposent pas de ressources personnelles supérieures              La garantie non résiliée reprend pour l’avenir ses effets, à
au SMIC.                                                             midi le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle,
                                                                     les fractions de cotisation ayant fait l’objet de la mise en
ARTICLE 17 - Détermination des cotisations par section               demeure et celles venues à échéance pendant la période
Les cotisations fixées par l’Assemblée générale pour                 de suspension ainsi que, éventuellement les frais de
                                                                     poursuites et de recouvrement.

                                                                 7
ARTICLE 22 - Prescription                                              a) Prime inscription naissance ou adoption :
Toutes actions dérivant des opérations régies par le                      Le montant de cette allocation est indiqué au tableau
présent règlement sont prescrites par deux ans à compter                  des prestations des options facultatives (« Services
de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai                 Entraide 1 » ou « Services Entraide 2 », le Profil Famille)
ne court : 1) en cas de réticence, omission, déclaration                  en annexe II et des modules de l’offre modulaire (Confort
fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre                 3) porté en annexe I. Elle est attribuée à tout membre
participant, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance,             participant dont l’inscription de l’enfant à la mutuelle est
2) en cas de réalisation du risque, que du jour où le membre              effectuée dans les deux mois suivant la naissance ou
participant ou l’ayant droit en a eu connaissance, s’il prouve            l’adoption.
qu’il l’a ignoré jusque-là.
                                                                       b) Allocation obsèques :
Quand l’action du membre participant ou de l’ayant droit                  Le montant de cette allocation est indiqué au tableau
contre la mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai           des prestations des options facultatives (« Services
de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé                 Entraide 1 » ou « Service Entraide 2 », les Profils
une action en justice contre le membre participant ou l’ayant             Jeune, Famille et Sénior) en annexe II, des formules
droit, ou a été indemnisé par celui-ci. Conformément à                    (Mutacité Santé 5 et Mutacité Santé 6), et des modules
l’article L.221-12 du Code de la mutualité, la prescription est           de l’offre modulaire (Confort 1, Confort 2, Confort 3 et/ou
interrompue par une des causes ordinaires d’interruption                  Confort Plus 4), porté en annexe I. Lorsqu’un membre
de la prescription et par la désignation d’experts à la suite             participant opte pour une option relative à une catégorie
de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription          supérieure (Confort 1, ou 2, ou 3, et/ou 4) à celle qu’il
de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre              avait précédemment choisie, il est fait application, pour
recommandée avec accusé de réception adressée par la                      le bénéfice de l’allocation obsèques, de la période de
mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l’action               stage de trois mois définie au 2) de l’article 6 du présent
en paiement de la cotisation, et par le membre participant ou             règlement.
l’ayant droit à la mutuelle, en ce qui concerne le règlement
de l’indemnité.                                                           Cette allocation est versée, en cas de décès d’un
                                                                          membre participant ou d’un ayant droit âgé d’au
Conformément aux dispositions des articles 2240 à 2246                    moins 12 ans, à la personne ayant assuré les frais
du Code civil, les causes ordinaires d’interruption de la                 d’obsèques ou aux héritiers lorsque le défunt a assuré
prescription mentionnées ci-dessus sont :                                 les frais d’obsèques de son vivant. Cette prestation
- la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre              est une garantie temporaire valable du 1er janvier au
    lequel il prescrivait ;                                               31 décembre de l’exercice couvert. La reconduction à
- la demande en justice, même en référé, et y compris                     l’échéance annuelle de cette garantie est soumise à une
    dans le cas où elle est portée devant une juridiction                 décision expresse de l’Assemblée générale.
    incompétente ou lorsque la saisine de la juridiction est           c) Frais d’accompagnant :
    annulée par l’effet d’un vice de procédure. L’interruption            Pour les membres participants ayant souscrit :
    résultant de la demande en justice produit ses effets
    jusqu’à l’extinction de l’instance. L’interruption est non            - au module « Services Entraide 2 », la prestation est
    avenue si le demandeur se désiste de sa demande en                    accordée à la personne accompagnant, durant un
    justice ou laisse périmer l’instance, ou si sa demande est            minimum d’une nuitée, un membre participant ou un
    définitivement rejetée.                                               ayant droit MUTACITÉ : enfant de moins de 16 ans,
                                                                          adulte d’au moins 70 ans ou personne handicapée.
- une mesure conservatoire prise en application du
    Code des procédures civiles d’exécution, ou un acte                   - au Profil Famille, la prestation est accordée à la
    d’exécution forcée.                                                   personne accompagnant, durant un minimum d’une
                                                                          nuitée, un membre participant ou un ayant droit
CHAPITRE IV - RÉSILIATION                                                 MUTACITÉ : enfant de moins de 16 ans ou personne
                                                                          handicapée.
ARTICLE 23 - Résiliation et radiation d’ayant droit
Le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous                 - au Profil Sénior, la prestation est accordée à la personne
les ans en envoyant une lettre recommandée à Mutacité au                  accompagnant, durant un minimum d’une nuitée, un
moins deux mois avant le 31 décembre.                                     membre participant ou un ayant droit MUTACITÉ : adulte
                                                                          d’au moins 70 ans ou personne handicapée.
Le membre participant peut demander à tout moment la                      Les frais doivent avoir été engagés dans l’établissement
radiation d’un de ses ayants droit. Cette radiation prend effet           où séjourne la personne hospitalisée. Toutefois, la
au premier jour du mois suivant la réception de sa demande                prestation est également accordée lorsque les frais sont
par Mutacité. Dans tous les cas, le membre participant                    engagés dans une maison spécialisée dans l’accueil des
s’engage à restituer à la mutuelle les cartes d’adhérent                  accompagnants de personnes hospitalisées. Les frais
en sa possession. Il s’engage également à informer les                    remboursés concernent uniquement l’hébergement,
professionnels de santé avec lesquels il bénéficie d’une                  le petit-déjeuner et éventuellement les repas pris
procédure de dispense d’avance des frais, de la résiliation               par l’accompagnant. Les autres frais sont exclus de
ou de la radiation d’un ayant droit.                                      toute prise en charge (parking, presse, internet...). La
CHAPITRE V - GARANTIES ANNEXES AUX                                        prestation des frais d’accompagnant est versée dans la
REMBOURSEMENTS DE FRAIS DE SOINS DE SANTÉ                                 limite des frais engagés et du montant défini au tableau
                                                                          des prestations.
ARTICLE 24 - Garanties annexes                                            Pour l’hospitalisation d’une personne handicapée quel
La mutuelle assure également le versement des prestations                 que soit son âge, la mutuelle intervient si la personne
suivantes aux membres participants du présent règlement :                 handicapée est titulaire, soit de l’attestation d’invalidité

                                                                   8
délivrée par la Caisse Primaire d’Assurances Maladie,                Conformément au mandat qui lui est donné par l’Assistance
  soit de la carte publique d’invalidité officiellement délivrée       Protection Juridique, MUTACITÉ encaisse auprès de ses
  par un organisme public reconnu.                                     membres participants la part de cotisation relative à cette
                                                                       garantie et la reverse à SMACL Assurances.
d) Indemnités forfaitaires hospitalisation pour les
   membres participants des DROM :                                     SMACL Assurances est seule responsable des garanties
   Pour les membres participants des départements et                   délivrées au titre de ce contrat.
   régions d’Outre-Mer ayant souscrit aux formules Mutacité            ARTICLE 28 - Affiliation obligatoire au contrat
   Santé 3, Mutacité Santé 4, Mutacité santé 5, Mutacité               d’assurance de groupe IMA (Inter Mutuelles Assistance)
   Santé 6 de l’offre formule, ou à la « protection Evolutive »        Conformément aux dispositions de l’article L. 221-3 du
   de l’offre modulaire, il est versé une indemnité journalière        Code de la mutualité et à la décision de l’Assemblée
   forfaitaire de 15 euros par jour en cas de séjour hors du           générale du 20 juin 2015, les membres participants sont
   département consécutif à l’une des affections entrant               obligatoirement affiliés au contrat d’assurance de groupe
   dans la liste des maladies relevant des Affections de               d’Assistance souscrit par MUTACITÉ auprès de IMA,
   Longue Durée (ALD). Les cures thermales sont exclues.               entreprise d’assurance régie par le Code des assurances.
   Le versement des indemnités journalières est limité
   par année civile à 30 jours en cas d’hospitalisation et à           En qualité de souscripteur du contrat, la mutuelle remet à
   8 jours en cas de médecine ambulatoire. Cette indemnité             chaque membre participant la notice d’information relative à
   est également versée dans les mêmes conditions à                    celuici établie par IMA.
   l’accompagnant d’un enfant de moins de 18 ans.                      Conformément au mandat qui lui est donné par IMA,
e) Aide à domicile :                                                   MUTACITÉ encaisse auprès de ses membres participants
   La mutuelle a souscrit au bénéfice de ses membres                   la part de cotisation relative à cette garantie et la reverse
   participants ayant souscrit aux modules « Services                  à IMA.
   Entraide » et de leurs bénéficiaires un contrat collectif           IMA est seule responsable des garanties délivrées au titre
   auprès de RMA pour leur offrir des garanties d’assistance           de ce contrat.
   à domicile.
                                                                       ARTICLE 29 - Bénéfice d’une garantie de cautionnement
ARTICLE 25 - Participation à la cotisation relative au                 de prêt immobiliers
contrat collectif rente de survie (enfant handicapé)                   Du fait des partenariats noués par la mutuelle avec des
souscrit auprès de la Caisse Nationale de Prévoyance                   organismes de cautionnement de prêts immobiliers, les
(CNP)                                                                  adhérents au présent Règlement peuvent bénéficier
Pour les membres participants ayant souscrit le module                 d’une caution, sous réserve de satisfaire aux conditions
« Services Entraide », la mutuelle participe au paiement               d’attribution de la caution définies par les contrats liant la
des primes versées par ses membres participants qui                    mutuelle à ces organismes.
souscrivent au contrat « rente de survie » dans la limite des          Les conditions d’acceptation du dossier du candidat par
montants portés en annexe V selon la catégorie choisie par             l’organisme de caution sont définies dans les conventions
les parents et leur groupe de cotisation Caisse Nationale de           de cautionnement des prêts immobiliers.
Prévoyance (CNP).
Cette participation n’est due qu’à raison d’une prime par              ARTICLE 30 – Ligne Claire
enfant, même dans le cas où le père et la mère souscrivent             Les services décrits ci-dessous sont dispensés par la
chacun un contrat pour leurs enfants. Ces rentes seront                plateforme de services santé et social utilisée par Mutacité,
servies dans les conditions fixées par le contrat passé à cet          Ligne claire. Ligne claire est la marque commerciale de
effet avec la CNP.                                                     Santé Mutuelle Services (SMS). Santé Mutuelle Services
                                                                       est seule responsable des services délivrés au titre du
ARTICLE 26 - Aide à l’acquisition de chèques emploi                    présent Règlement mutualiste. Conformément au mandat
service (garde d’enfants)                                              qui lui est donné par SMS, Mutacité encaisse auprès de
Les adhérents, parents d’un enfant de moins de 16 ans (15              ses membres participants la part de cotisation relative à ces
ans révolus) inscrit à la mutuelle, peuvent acquérir chaque            services et la reverse à SMS.
année, 6 chèques Emploi Service (garde d’enfants), le coût             Ligne claire, propose aux adhérents de Mutacité quatre
de ces chèques est de 60 € pour les adhérents de plus de               services :
35 ans et de 20 € pour les adhérents de 35 ans et moins.
                                                                       Le service d’analyse de devis (optique, dentaire,
CHAPITRE VI - GARANTIES ET SERVICES                                    prothèses auditives, médecine-chirurgie) : il
SOUSCRITES AUPRÈS D’AUTRES ORGANISMES                                  communique aux adhérents, en fonction de leurs besoins,
ASSUREURS                                                              un avis motivé sur la nature et le prix des prestations qui
ARTICLE 27 - Affiliation obligatoire au contrat                        leur sont proposées. Les avis de Ligne claire visent à aider
d’assurance de groupe recours médical – information                    l’adhérent à prendre sa décision.
juridique de SMACL assurances                                          Le service d’orientation dans le domaine de la santé :
Conformément aux dispositions de l’article L. 221-3 du Code            il aide les adhérents à trouver des professionnels et des
de la mutualité et à la décision de l’Assemblée générale du            établissements de santé selon leurs besoins et des critères
20 juin 2015, les membres participants sont obligatoirement            géographiques.
affiliés au contrat d’assurance de groupe Recours médical
– Information juridique souscrit par MUTACITÉ auprès de                Le service d’orientation et l’accompagnement dans
SMACL Assurances, entreprise d’assurance régie par le                  le secteur social : il permet aux adhérents de solliciter
Code des assurances.                                                   une équipe et une assistante sociale, les aiguille vers
En qualité de souscripteur du contrat, la mutuelle remet à             l’association ou l’organisme compétent, leur propose un
chaque membre participant la notice d’information relative à           accompagnement pour les aider dans leurs démarches.
celui-ci établie par SMACL Assurances.
                                                                   9
Le service de prévention et d’information santé : il                       par MUTACITÉ pour le faire profiter d’autres produits et
permet de sensibiliser les adhérents et de répondre à                      services, y compris dans le cadre de partenariats.
leurs questions sur les grands domaines concernant :
l’alimentation, le tabagisme, l’alcoolisme, la pédiatrie, la               CHAPITRE IX - RÉCLAMATIONS
gérontologie...                                                            ARTICLE 33 - Réclamations
CHAPITRE VII – AUTORITÉ DE CONTRÔLE                                        Pour toute réclamation liée à l’application du présent
                                                                           règlement mutualiste, l’adhérent peut s’adresser à son
ARTICLE 31 - Autorité de contrôle                                          interlocuteur habituel ou au service à l’origine du désaccord
Conformément aux dispositions de l’article L.510-1 du                      entre lui et la Mutuelle.
Code de la mutualité, le contrôle sur les mutuelles régies                 En cas de désaccord sur la réponse donnée, l’adhérent
par le Code de la mutualité est exercé, dans l’intérêt de                  peut saisir le Service réclamation - 42/44 Rue du Général
leurs membres, par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de                 de Larminat - TSA 20015-33044 BORDEAUX CEDEX.
Résolution (ACPR) située 61, rue Taitbout 75436 PARIS
cedex 09.                                                                  Enfin, si le litige persiste après épuisement de ces
                                                                           procédures internes de traitement des réclamations, les
CHAPITRE VIII – DROITS INFORMATIQUE ET LIBERTÉS                            adhérents peuvent saisir le Médiateur de la Mutualité
                                                                           Française en lui envoyant :
ARTICLE 32 - Données personnelles
Les informations personnelles du membre participant et de                  • un courrier à l’adresse suivante : Monsieur le Médiateur
ses ayants droit éventuels sont nécessaires à MUTACITÉ                        de la Mutualité Française - FNMF - 255 rue de Vaugirard
pour prendre en compte l’adhésion au règlement mutualiste                     - 75719 PARIS CEDEX 15.
et assurer le suivi et la gestion des dossiers.                            • ou un courriel à mediation@mutualite.fr.
Conformément aux dispositions de la Loi Informatique et                    Le site du Médiateur est accessible sur le site Internet de la
Libertés modifiée du 06 janvier 1978, le membre participant                Mutualité Française : www.mutualite.fr
et ses ayants droit éventuels disposent d’un droit d’accès,
d’opposition, de suppression et de modification des                        CHAPITRE X –Perte d’autonomie
informations les concernant. Ils peuvent exercer ces droits                Les membres participants et leurs ayants droits peuvent
par courrier postal accompagné d’un justificatif d’identité,               bénéficier en cas de perte d’autonomie du versement
auprès de MUTACITÉ, 4 rue d’Athènes 75009 PARIS. Par                       d’une rente mensuelle, temporaire ou viagère et d’un
ailleurs, le membre participant est avisé que, sauf opposition             capital premières dépenses. Les conditions d’octroi des
de sa part, les données collectées dans le cadre de son                    prestations et leur montant sont définis à l’annexe VI du
adhésion au présent règlement pourront être utilisées                      présent règlement.

                                                ANNEXE I : Les offres
                                                   Offre Formule
BR = Base de remboursement de la Sécurité sociale
                                                                              Remboursement              Mutacité
                    PRESTATIONS DE BASE
                                                                                 Sécurité   Santé Santé Santé Santé Santé Santé
         (dans la limite des frais réellement engagés)
                                                                                 sociale      1     2     3     4     5     6
HONORAIRES MEDICAUX ET CHIRURGICAUX DANS PARCOURS DE SOINS (voir annexe III - 3 / 7 / 8)
Consultations/visites (Généralistes et Spécialistes) pour les médecins
                                                                               70% 30 % 30 %                  30 %   30 %   30 %   55 %
ayant adhéré à une option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou
                                                                                BR  BR   BR                    BR     BR     BR     BR
OPTAM-CO).
Consultations/visites (Généralistes et Spécialistes) pour les médecins n’ayant
                                                                               70% 30 % 30 %                  30 %   30 %   30 %   30 %
pas adhéré à une option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-
                                                                                BR  BR   BR                    BR     BR     BR     BR
CO).
Honoraires chirurgicaux (actes ADC, ADA, ACO) pour les médecins ayant                           30 %   30 %   30 %   30 %   65 %   80%
                                                                                  70% BR
adhéré à une option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO).                         BR     BR     BR     BR     BR     BR

Honoraires chirurgicaux (actes ADC, ADA, ACO) pour les médecins n’ayant pas                     30 %   30 %   30 %   30 %   45%    60%
                                                                                  70% BR
adhéré à une option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO).                         BR     BR     BR     BR     BR     BR

Honoraires des auxiliaires médicaux (Infirmiers, kinésithérapeutes,                             40 %   40 %   40 %   65 %   65 %   90 %
                                                                                  60% BR
orthoptistes…)                                                                                   BR     BR     BR     BR     BR     BR
Actes techniques médicaux et actes d’imagerie (ADI, ADE et ATM)
                                                                                                30 %   30 %   30 %   30 %   30 %   55 %
effectués par les médecins ayant adhéré à une option de pratique tarifaire        70% BR
                                                                                                 BR     BR     BR     BR     BR     BR
maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO).
Actes techniques médicaux et actes d’imagerie (ADI, ADE et ATM)
                                                                                                30 %   30 %   30 %   30 %   30 %   30 %
effectués par les médecins n’ayant pas adhéré à une option de pratique            70% BR
                                                                                                 BR     BR     BR     BR     BR     BR
tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO).
                                                                                                40 %   40 %   40 %   65 %   65 %   90 %
Examens de laboratoire                                                            60% BR
                                                                                                 BR     BR     BR     BR     BR     BR

                                                                      10
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