RÈGLEMENT MUTUALISTE 2018 - MNT
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RÈGLEMENT MUTUALISTE 2018
OFFRE SANTÉ MUTACITÉ
A partir de janvier 2018
Approuvé par l’Assemblée générale
du 29 juin 2017
09 72 72 02 02
(prix d’un appel local)
www.mutacite.fr
Mutuelle substituée par la Mutuelle Nationale Territoriale, soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité
Immatriculée au Répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 444 042 303ARTICLE 1ER - Objet du règlement ses enfants à charge. Dans ce cas, le Service Entraide 1,
Le présent règlement a pour objet de définir les conditions le Service Entraide 2 et les profils choisis (Jeune, Famille,
dans lesquelles MUTACITÉ assure aux personnes qui Sénior) par le membre participant pour sa propre couverture,
adhèrent individuellement au présent règlement et à leurs s’ajoutent aux deux Protections Enfants.
ayants droit des remboursements complémentaires de frais
de soins de santé ainsi que certaines garanties annexes à ARTICLE 4 - Modalités d’adhésion
ces remboursements. La mutuelle remet ou adresse par écrit ou sur un autre
support durable à toute personne qui souhaite adhérer au
Les garanties prises en charge dans le cadre du présent présent règlement une fiche d’information ainsi que ses
règlement ainsi que les cotisations afférentes sont statuts, ledit règlement et un bulletin d’adhésion.
révisables chaque année par l’Assemblée générale de la
MUTACITÉ . La fiche d’information comprend notamment le tableau
des prestations applicables aux membres participants
Le présent règlement mutualiste est donc susceptible d’être de Mutacité. Elle comprend également l’indication des
modifié chaque année et les prestations décrites en annexe réalisations sanitaires et sociales auxquelles le membre
ne sont valables que sur une période allant du 1er janvier au participant et les ayants droit peuvent avoir accès.
31 décembre de l’année de référence du présent document.
Cependant, sauf décision contraire de l’Assemblée Toute demande d’adhésion au présent règlement
générale, elles sont reconduites annuellement au 1er janvier comporte :
par tacite reconduction. - l’indication du membre participant et du ou des ayants
Ainsi l’Assemblée générale peut notamment se prononcer droit,
à chaque convocation de celle-ci pour la suppression ou - les niveaux de la couverture
l’ajout de prestations. L’adhésion s’effectue par la seule signature du bulletin
Il est régi par le Code de la mutualité et, notamment, par les d’adhésion adressé à Mutacité. La personne qui adhère
dispositions de l’article L. 112-1 et celles du Chapitre Ier du acquiert la qualité de membre participant de MUTACITÉ.
Titre II du Livre II de ce Code. La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation de
Il détermine également les conditions dans lesquelles les l’ensemble des dispositions du présent règlement ainsi que
adhérents au présent règlement peuvent bénéficier de des statuts de MUTACITÉ.
garanties supplémentaires déterminées par des contrats La signature du bulletin d’adhésion constate l’engagement
collectifs souscrits par MUTACITÉ auprès d’autres réciproque du membre participant et de MUTACITÉ.
organismes assureurs conformément aux dispositions de
l’article L. 221-3 du Code de la mutualité. ARTICLE 5 - Date d’effet. Période de stage
Mutacité est immatriculée au répertoire SIRENE sous L’adhésion du membre participant ou l’inscription d’un ayant
le numéro SIREN 444 042 303 et sous l’identifiant LEI droit prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant
96950056WQ1UPBJX5F07 attribué par l’INSEE. Son la date de réception, par Mutacité, du bulletin d’adhésion
Siège social est situé au 4 rue d’Athènes, 75009 PARIS. dûment rempli.
Ainsi, les garanties du présent règlement prévoient la
CHAPITRE I - CONDITIONS ET MODALITÉS couverture, dès l’adhésion, du ticket modérateur sur les
D’ADHÉSION. MODIFICATION DES GARANTIES soins de ville (y compris pour les frais dentaires et les
ARTICLE 2 - Membres participants frais liés à l’acquisition de dispositifs médicaux), du ticket
Peuvent adhérer, dans les conditions prévues au présent modérateur facturé en cas d’hospitalisation ainsi que du
règlement, à titre individuel conformément à l’article L. 221- forfait journalier en établissements de santé.
2, II du Code de la mutualité, les personnes remplissant les Toutefois, les membres participants de la mutuelle et leurs
conditions suivantes : ayants droit, inscrits lors de l’adhésion ou ultérieurement,
ne pourront recevoir de prestations qui couvrent la prise en
- les bénéficiaires d’un régime de Sécurité sociale français, charge des dépassements de tarifs, comme en optique ou
- les bénéficiaires qui ne remplissent pas les conditions en dentaire, qu’à l’issue d’un stage de trois mois, à compter
statutaires d’adhésion à la Mutuelle Nationale Territoriale de la date d’effet de leur adhésion ou de leur inscription,
ou les conditions permettant d’être ayant droit d’un sauf en cas d’accident survenu après cette date d’effet.
membre participant de la Mutuelle Nationale Territoriale. Sous réserve des dispositions du dernier alinéa du présent
- les bénéficiaires de la couverture maladie universelle. article, les membres participants et leurs ayants droit,
inscrits lors de l’adhésion ou ultérieurement, présentant
ARTICLE 3 - Ayants droit l’attestation de radiation de moins de trois mois de leur
Outre le membre participant, peuvent également être ancienne mutuelle ou de tout autre organisme garantissant
couverts par le présent règlement, tout membre de sa les mêmes risques sont exemptés du stage, de même
famille dont il demande l’inscription en s’engageant à que les membres participants et leurs ayants droit âgés
s’acquitter du complément de cotisation correspondant : de moins de trente-cinq ans ainsi que ceux qui, jusqu’à
- conjoint, leur date d’adhésion ou d’inscription bénéficiaient de la
- enfants, couverture maladie universelle.
- ayants droit de régime de Sécurité sociale française. Lorsque les risques couverts par l’ancienne mutuelle ou
tout organisme assureur sont fondamentalement différents
Les ayants droit du membre participant relèvent de ceux prévus au présent règlement, le Conseil de
obligatoirement de l’option et, le cas échéant, des modules section compétent peut décider, sur délégation du Conseil
complémentaires qu’il a choisis pour lui-même ou des d’administration de la mutuelle, d’accepter ou de refuser la
profil(s) facultatif(s) qu’il a choisi(s) pour sa famille. demande d’exemption de stage.
Par dérogation, le membre participant peut faire le choix
de l’une des 2 options spécifiques pour la couverture de
3ARTICLE 6 - Modifications des garanties Les prestations accordées par la mutuelle sont fonction du
Sauf accident survenu après la date d’effet de la garantie choix effectué lors de l’adhésion ou en cours d’adhésion
choisie et exception faite des membres participants et de par le membre participant, parmi les niveaux de garanties
leurs ayants droit âgés de moins de trente-cinq ans, il est fait proposées par la mutuelle.
application d’une période de stage de trois mois au cours Les niveaux de remboursements proposés sont définis ci-
de laquelle le membre participant et ses ayants droit ne après.
perçoivent les remboursements auxquels ils ont droit que sur
la base de la garantie qu’ils avaient choisie précédemment. Les offres :
Toutefois, pour les adhérents dont l’ancienneté à la mutuelle
est supérieure ou égale à 5 ans, le stage de trois mois prévu • l’offre formule :
ci-dessus est abrogé. Les niveaux de remboursements sont définis dans les 6
Le passage à une garantie supérieure ou la souscription formules Mutacité Santé 1, Mutacité Santé 2, Mutacité
d’un module complémentaire effectué après 65 ans est Santé 3, Mutacité Santé 4, Mutacité Santé 5, Mutacité Santé
possible en s’acquittant d’une surcotisation de 30 %. L’âge 6, dont le détail est défini dans le tableau de prestations à
considéré est celui atteint au 1er janvier de chaque année. l’annexe I du présent règlement.
Minoration des garanties : • l’offre modulaire :
Après avoir bénéficié pendant trois années consécutives Les niveaux de remboursements proposés sont définis :
depuis son adhésion d’un niveau de garantie, ou pendant - dans les options de base Protection Hospitalisation,
deux ans depuis la dernière minoration effective des Protection Essentielle et Protection Evolutive dont le
garanties, tout membre participant peut, sans condition détail figure dans le tableau des prestations à l’annexe I
de stage, opter pour un niveau de garantie inférieur. Toute du présent règlement.
demande présentée avant l’expiration de ce délai de deux
ou trois ans ne peut être admise que sur décision du Conseil L’option de base Protection Essentielle ne peut plus être
de section sur délégation du Conseil d’administration de la souscrite à compter du 1er janvier 2018.
mutuelle pour des cas exceptionnels. L’option de base Protection Evolutive est obligatoirement
Les adhérents retraités ont la faculté d’opter pour un niveau associée à compter du 1er janvier 2018 à un module
de garantie inférieur dans les douze mois suivant leur Confort dans les conditions précisées ci-après.
passage en retraite, avec une prise d’effet au 1er jour du - dans les modules suivants qui peuvent venir compléter
mois suivant leur demande. les 2 options de base et dont le détail figure à l’annexe I
Une garantie est réputée supérieure lorsque, le passage du présent règlement sous les conditions suivantes :
vers cette nouvelle garantie conduit à une augmentation de
la cotisation du membre participant. Le module Essentielle Plus 1 :
Ce module ne peut plus être souscrit à compter du
ARTICLE 7 - Modifications dans la situation du membre 1er octobre 2012.
participant et des ayants droit
Le membre participant informe par courrier simple Mutacité Le module Essentielle Plus 1 « renforcé » :
des changements suivants : Ce module ne peut plus être souscrit à compter du
1er janvier 2018.
- changement d’employeur,
- changement de domicile, Les modules Confort 1 et 2 :
L’un de ces modules, non cumulables entre eux, peut être
- codification de la situation familiale des personnes souscrit en complément par les adhérents ayant opté pour
inscrites comme ayants droit, l’option Protection Evolutive.
- changement de régime de Sécurité sociale,
Le module Confort 3 :
- nouvelle domiciliation bancaire (par envoi d’un relevé Ce module ne peut plus être souscrit à compter du
d’identité bancaire), 1er janvier 2010.
- cessation définitive d’activité.
Le module Confort Plus 4 :
Lorsque le changement entraîne le rattachement du Ce module peut être souscrit par les adhérents ayant opté
membre participant et de ses ayants droit à une autre pour l’option Protection Evolutive
section de la mutuelle, il leur est fait application, pour la
garantie qu’il avait choisie, des cotisations de la section Le module Confort Plus 5 :
nouvellement compétente. A compter du 1er janvier 2018, le module Confort Plus 5 est
obligatoirement associé au Confort 3.
CHAPITRE II – PRESTATIONS
Dispositions transitoires :
ARTICLE 8.1 - Niveau des prestations Par dérogation, ces modules peuvent être souscrits en
La mutuelle assure le versement de prestations en nature complément de l’option Protection Essentielle par les
complémentaires à celles servies au titre de la législation adhérents à la garantie CMA du Règlement mutualiste
française sur la Sécurité sociale. général complémentaire santé maintenu qui bénéficiaient
Sauf cas expressément prévus au présent règlement, les au 31 décembre 2003 de l’un des compléments de
actes médicaux ou prestations non remboursés par la prestations dit plus local.
Sécurité sociale ou hors nomenclature ne peuvent faire
l’objet d’un remboursement par la mutuelle. Protections Enfants
L’adhésion à l’option de base Protection Enfants 1 ou
Ces prestations s’inscrivent dans le respect des dispositions Protection Enfants 2, dont le détail figure dans le tableau
prévues pour les contrats responsables, à l’exception de la des prestations à l’annexe I du présent règlement, relève du
Protection Hospitalisation.
4choix du membre participant pour la couverture particulière - le Profil Jeune
de ses enfants ayants droit. Dans ce cas, l’ensemble des - le Profil Famille
enfants ayants droit relève de l’option de base choisie. - le Profil Sénior
Elle est souscrite à titre dérogatoire à l’offre formule et à Dans ce cas, le membre participant et l’ensemble de
l’offre modulaire. ses ayants droit rattachés à l’adhésion bénéficient des
Les options facultatives à l’offre formule et a l’offre prestations et services du ou des profil(s) choisi(s). Les
modulaire : profils santé facultatifs sont accessibles sans aucune limite
Les niveaux de remboursement des offres formules et des d’âge.
offres modulaires peuvent être complétés par la souscription La Couverture Maladie Universelle :
d’options facultatives dont le détail figure à l’annexe II du Les prestations des bénéficiaires de la couverture maladie
présent règlement sous les conditions suivantes : universelle sont définies conformément aux décrets
Le module Services Entraide : d’application de la loi du 27 juillet 1999.
Ce module peut être souscrit en complément de l’option de ARTICLE 8.2 - Bonus fidélité
base protection Hospitalisation. Les membres participants qui choisissent l’un des niveaux
Le « Services Entraide 1 » (SE1) : de couverture mentionné ci-dessous, bénéficient au terme
Cette option ne peut plus être souscrite à compter du d’une durée de 36 mois d’adhésion, d’un remboursement
1er janvier 2016. supplémentaire dénommé « Bonus Fidélité », dont le
montant est défini pour chacun des niveaux de couverture
Elle était souscrite obligatoirement en complément de la suivants :
formule Mutacité Santé 1 ou Mutacité Santé 2 de l’offre
formule et de l’option Protection Essentielle de l’offre Pour l’offre formule :
modulaire. - Mutacité Santé 4
- Mutacité Santé 5
Le « Services Entraide 2 » (SE2) : - Mutacité Santé 6
Cette option ne peut plus être souscrite à compter du
1er janvier 2016. Pour l’offre modulaire :
Elle était souscrite obligatoirement en complément des - Le module Confort 1
formules Mutacité Santé 3, Mutacité Santé 4, Mutacité - Le module Confort 2
santé 5 ou Mutacité Santé 6 de l’offre formule ou de L’option - Le module Confort 3
Protection Evolutive de l’offre modulaire.
- Le module Confort 5
L’Indemnité Hospitalisation :
Cette option peut être souscrite en complément des ARTICLE 9 - Exclusions
formules de l’offre formule et de chacune des options de Sont exclus de toute participation, les risques garantis par
base des offres modulaires. d’autres organismes (accident du travail, accident scolaire,
accident sportif dans le cadre des activités d’un club sportif
L’indemnité est versée en cas d’hospitalisation médicale et ou d’une compétition, etc...).
chirurgicale.
L’indemnité journalière est versée à partir du 3ème jour ARTICLE 10 - Principe indemnitaire
d’hospitalisation et pendant un maximum de 90 jours par Le remboursement des dépenses de frais de soins de santé
année civile. En cas de séjour permanent, l’indemnité est par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais
versée pendant un maximum de 90 jours pour toute la restant à la charge effective du membre participant ou de
durée du contrat. ses ayants droit après les remboursements de toute nature
auxquels il a droit.
Le montant de l’indemnité journalière est de 4 € ou 8 € par
jour d’hospitalisation. ARTICLE 11 - Tiers payant
L’option d’un montant d’indemnité hospitalisation de 4 € Lorsque la mutuelle pratique le tiers payant sur les
par jour ne peut plus être souscrite à compter du 1er janvier participations Sécurité sociale et mutuelle, l’adhésion à
2013. la mutuelle entraîne ipso facto délégation du membre
participant et de ses ayants droit au profit de la mutuelle,
La prestation est calculée sur présentation d’un permettant à celle-ci de percevoir en ses lieux et places les
bulletin mentionnant les dates d’entrée et de sortie de prestations qui lui sont dues par les caisses d’assurance
l’établissement. En cas de séjour prolongé, un bulletin de maladie et autres organismes de Sécurité sociale.
présence permettra le paiement d’une partie de l’indemnité
due. Dans le cas où les membres participants et le cas échéant,
leurs ayants droit s’adressent à un professionnel de santé
Le Confort Plus 6 : qui est tenu ou a choisi de pratiquer le tiers payant et en a fait
Cette option peut être souscrite par les adhérents ayant les démarches à cette fin, le présent contrat leur permet de
opté pour l’une des formules de l’offre formule ou pour bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations
l’une des options de base Essentielle et Evolutive de l’offre faisant l’objet de la garantie, au moins à hauteur des tarifs
modulaire et se cumuler avec les modules. de responsabilité, dans le cadre des règles afférentes au
contrat responsable.
Les Profils : La carte d’adhérent remise au membre participant permet le
Les membres participants qui ont choisi une formule tiers payant avec ces professionnels de santé et l’obtention
de l’offre formule ou l’une des options de base de l’offre le cas échéant, de prises en charge hospitalières ou de
modulaire, complétée par des modules complémentaires, médecine de ville.
ont la possibilité d’adhérer à un ou plusieurs, des 3 profils
santé facultatifs dont le détail figure à l’annexe II du présent
règlement :
5ARTICLE 12 - Subrogation A défaut d’entente sur la désignation de ce dernier, le choix
La mutuelle est subrogée de plein droit au membre sera fait, à la diligence de la mutuelle, par le Président de
participant et à ses ayants droit victimes d’un accident dans l’Ordre Départemental des Médecins dans le ressort duquel
leur action contre le tiers responsable, que la responsabilité se trouve le domicile du membre participant, parmi la liste
soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation des médecins experts agréés auprès de la Cour d’appel du
s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a même ressort.
exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à Chaque partie supporte les honoraires de son médecin.
la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de Ceux du tiers arbitre ainsi que les frais que comporte
la victime, à l’exclusion de la part d’indemnité, de caractère l’exercice de sa mission sont supportés par les deux parties
personnel, correspondant aux souffrances physiques ou par parts égales.
morales, au préjudice esthétique et d’agrément, à moins
que les prestations versées par l’organisme mutualiste Si les conclusions du contrôle médical conduisent à une
n’indemnisent ces éléments de préjudice. remise en cause de l’attribution des prestations, leur
versement cesse dès notification à l’intéressé par lettre
En cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité recommandée avec avis de réception. Les sommes
correspondant au préjudice moral des ayants droit leur indûment versées au membre participant doivent être
demeure acquise. restituées à la mutuelle.
En cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité Avant ou après le paiement des prestations, la mutuelle,
correspondant au préjudice moral des ayants droit leur peut toujours demander la production de toute nouvelle
demeure acquise. pièce justificative ou de tout autre renseignement permettant
ARTICLE 13.1 - Paiement des prestations d’établir la réalité des dépenses engagées.
Pour percevoir leurs prestations, les membres participants CHAPITRE III - COTISATIONS : MONTANT, PAIEMENT
doivent être à jour de leurs cotisations.
Les demandes de paiement de prestations accompagnées ARTICLE 14 - Cotisation de base nationale
des justificatifs originaux nécessaires doivent, sous peine Une cotisation de base nationale hors taxes est déterminée
de forclusion, être produites dans les meilleurs délais pour l’année calendaire pour chaque formule, option de
auprès du centre de traitement des prestations compétent base, modules, options facultatives et Protections Enfants.
et au plus tard dans un délai maximum de deux ans, à Celle-ci correspond à la cotisation d’un adhérent âgé de 20
compter de la date des soins ou de l’événement générateur ans.
de prestations en l’absence de remboursement Sécurité
sociale. Ces cotisations de base nationales sont déterminées
chaque année par l’Assemblée générale sur proposition du
Les documents à adresser selon que le membre participant Conseil d’administration de la mutuelle. A défaut, elles sont
et ses ayants droit, bénéficient ou non de l’échange de indexées annuellement sur l’évolution de la valeur du point
données informatisées, figurent au tableau porté en fonction publique au 1er janvier.
annexe IV. La mutuelle peut exiger de ses adhérents la
production de toutes pièces justificatives à l’appui d’une Elles peuvent être ajustées pour chaque formule, option de
demande d’attribution des prestations. base, modules, options facultatives et Protections Enfants,
chaque année, au 1er janvier par l’Assemblée générale de
Pour être recevable, toute réclamation portant sur les la Mutuelle notamment en fonction des résultats constatés,
prestations accordées ou refusées, doit parvenir au centre de l’évolution prévisible des dépenses de soins de santé et
de traitement des prestations compétent de la mutuelle des modifications d’ordre législatives ou conventionnelles.
dans un délai d’un an, à compter du paiement ou de la
décision de refus de paiement desdites prestations. L’ensemble des cotisations de base nationales doit
permettre d’assurer, frais de gestion inclus, l’équilibre
Le paiement des prestations est effectué exclusivement par financier des opérations du présent règlement pour
virement bancaire. l’ensemble des départements.
ARTICLE 13.2 - Contrôle médical A ces cotisations de base nationales s’ajouteront les
La mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle différents impôts et taxes, selon les taux en vigueur.
médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout
professionnel de santé qu’elle désigne, tout membre ARTICLE 15 - Barèmes de cotisations
participant ou ayant droit qui formule une demande ou La cotisation est déterminée pour l’année calendaire en
bénéficie de prestations au titre de son adhésion au présent fonction de l’âge des personnes couvertes. La modification
règlement, lorsque les prestations sont liées à l’état de n’intervient qu’au 1er janvier de chaque année, date
santé. anniversaire atteinte.
En cas de refus du membre participant ou de son ayant I - Les cotisations applicables dans chaque département
droit de se soumettre à ce contrôle médical, le service des sont déterminées sur la base des barèmes suivants :
prestations qui en fait l’objet est suspendu, après envoi BARÈME 1 : toutes les sections sauf les sections des
d’une mise en demeure adressée au dernier domicile connu DROM (Départements et Régions d’Outre-Mer).
figurant au dossier du membre participant, nonobstant les La cotisation d’une personne protégée évolue de 1,25 % par
décisions prises et les remboursements éventuellement an à partir de 20 ans jusqu’à 30 ans, puis de 1,5 % jusqu’à
effectués par la Sécurité sociale ou par tout autre organisme. 35 ans, puis de 2,5 % jusqu’à 55 ans, puis de 3,5 % jusqu’à
La charge des vacations et honoraires du médecin chargé 67 ans.
du contrôle est supportée par la mutuelle. La cotisation d’un moins de 20 ans ou du 1er enfant
Si le résultat de l’examen médical effectué par la mutuelle représente 87 % de la cotisation d’une personne protégée
est contesté par le médecin du membre participant, il est fait âgée de 20 ans, celle du deuxième enfant de moins de
appel à un troisième praticien pour les départager.
620 ans, la moitié de la cotisation du 1er enfant, le troisième chaque département découlent du vote des cotisations
enfant de moins de 25 ans et les suivants sont gratuits. de base nationales telles que définies à l’article 14 et
auxquelles sont appliqués :
BAREME 2 : Sections des DROM
La cotisation d’une personne protégée évolue de 1,5 % par - aux formules, options de base et Protections Enfants, des
an à partir de 20 ans jusqu’à 35 ans, puis de 1,7 % par an coefficients en fonction des niveaux de consommation,
jusqu’à 54 ans, puis de 2 % jusqu’à 67 ans. des caractéristiques et des besoins de l’ensemble des
membres participants et des ayants droit d’une section.
La cotisation d’un moins de 20 ans ou du 1er enfant - le barème de cotisation de la section défini à l’article 15.
représente 87 % de la cotisation d’une personne protégée
âgée de 20 ans, celle du deuxième enfant de moins de Les cotisations applicables aux membres participants
20 ans, la moitié de la cotisation du 1er enfant, le troisième et à leurs ayants droit sont arrondies au dixième d’euro
enfant de moins de 25 ans et les suivants sont gratuits. supérieur.
Par dérogation, les évolutions de la cotisation définies aux ARTICLE 18 - Modification des cotisations et
barèmes 1 et 2 du présent article ne s’appliquent pas : prestations
- à la cotisation de base du module Indemnité En cas de modification en cours d’exercice des montants ou
Hospitalisation d’un montant de 8 € par jour qui reste niveaux de remboursements de frais de soins de santé de la
figée. Sécurité sociale, le Conseil d’administration de la mutuelle,
sur délégation annuelle de l’Assemblée générale peut,
- aux cotisations de base des 3 profils conformément à l’article L. 114-11 du Code de la mutualité,
« Jeune », « Famille » et « Sénior » qui restent figées et décider de procéder à la modification de la cotisation de
qui s’appliquent au seul membre participant. base annuelle et/ou des niveaux de remboursements par
II – Surcotisation pour adhésion tardive la mutuelle. Ces décisions prennent effet dans un délai
Lorsque l’adhésion du membre participant est effectuée d’un mois à compter de leur notification aux membres
après l’âge de 50 ans, il lui est appliqué une surcotisation participants de la mutuelle.
pour adhésion tardive ainsi qu’à chacun de ses ayants droit ARTICLE 19 - Paiement des cotisations
de plus de 50 ans. A compter de leur adhésion, les membres participants
Cette surcotisation est également appliquée dans le cas s’engagent, pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit,
d’inscription, postérieurement à l’adhésion d’un membre à acquitter une cotisation annuelle dont le paiement est
participant, d’un ayant-droit de plus de 50 ans. Le taux de réparti en fractions mensuelles.
surcotisation fonction de l’âge de la personne à l’adhésion Les cotisations doivent être réglées d’avance par
ou à l’inscription est le suivant: prélèvement automatique sur compte bancaire.
- 50/59 ans : +20 % sur la cotisation de l’âge atteint Dans le cadre des adhésions à distance, les cotisations
- 60/69 ans : +30 % sur la cotisation de l’âge atteint pourront être réglées par carte bancaire sur le site Internet
- +70 ans : +40 % sur la cotisation de l’âge atteint de la Mutuelle Nationale Territoriale.
Par dérogation aux dispositions précédentes, sont La cotisation du premier mois d’effet de l’adhésion ou de
exonérées de surcotisation, les personnes âgées de plus l’inscription d’un enfant à la naissance ou à l’adoption est
de 50 ans qui étaient précédemment bénéficiaires de la gratuite. La gratuité est étendue au mois entier suivant la
couverture maladie universelle. naissance ou l’adoption.
III – Autres barèmes ARTICLE 20 - Remboursement par la mutuelle de
a) Lorsque la mutuelle reprend les opéra-tions d’une cotisations versées indûment
autre mutuelle ou d’un autre organisme assureur, Le remboursement de cotisations indûment versées à la
conformément aux articles L. 113-2 et L. 212-11 à mutuelle par le membre participant ne peut être effectué
L. 212-13 du Code de la mutualité, la convention de que pour une période antérieure de moins de deux ans au
transfert peut prévoir, pour les personnes concernées, jour de la demande.
l’application d’un barème de cotisation particulier. ARTICLE 21 - Non paiement des cotisations
b) Sur délégation annuelle de l’Assemblée générale, A défaut de paiement de la cotisation ou d’une partie de
le Conseil d’administration peut définir des barèmes la cotisation due dans les dix jours de son échéance, la
particuliers fonction des caractéristiques et besoins de garantie pourra être suspendue à l’issue d’une période
l’ensemble des membres d’un département. de trente jours suivant la mise en demeure du membre
participant.
ARTICLE 16 - Minorations de cotisation
La mutuelle pourra résilier la garantie dix jours après
Gratuité enfants handicapés : l’expiration de ce délai de trente jours.
Les enfants handicapés à la charge des parents et reconnus
d’un taux d’incapacité d’au moins 80 % par la Commission Lors de la mise en demeure, le membre participant est
des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent,
(CDAPH), sont exonérés de leur part de cotisation. A le défaut de paiement de la cotisation est susceptible
leur majorité, ils peuvent continuer à bénéficier de cette d’entraîner la résiliation de la garantie.
exonération s’ils demeurent à la charge de leurs parents et
ne disposent pas de ressources personnelles supérieures La garantie non résiliée reprend pour l’avenir ses effets, à
au SMIC. midi le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle,
les fractions de cotisation ayant fait l’objet de la mise en
ARTICLE 17 - Détermination des cotisations par section demeure et celles venues à échéance pendant la période
Les cotisations fixées par l’Assemblée générale pour de suspension ainsi que, éventuellement les frais de
poursuites et de recouvrement.
7ARTICLE 22 - Prescription a) Prime inscription naissance ou adoption :
Toutes actions dérivant des opérations régies par le Le montant de cette allocation est indiqué au tableau
présent règlement sont prescrites par deux ans à compter des prestations des options facultatives (« Services
de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai Entraide 1 » ou « Services Entraide 2 », le Profil Famille)
ne court : 1) en cas de réticence, omission, déclaration en annexe II et des modules de l’offre modulaire (Confort
fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre 3) porté en annexe I. Elle est attribuée à tout membre
participant, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance, participant dont l’inscription de l’enfant à la mutuelle est
2) en cas de réalisation du risque, que du jour où le membre effectuée dans les deux mois suivant la naissance ou
participant ou l’ayant droit en a eu connaissance, s’il prouve l’adoption.
qu’il l’a ignoré jusque-là.
b) Allocation obsèques :
Quand l’action du membre participant ou de l’ayant droit Le montant de cette allocation est indiqué au tableau
contre la mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai des prestations des options facultatives (« Services
de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé Entraide 1 » ou « Service Entraide 2 », les Profils
une action en justice contre le membre participant ou l’ayant Jeune, Famille et Sénior) en annexe II, des formules
droit, ou a été indemnisé par celui-ci. Conformément à (Mutacité Santé 5 et Mutacité Santé 6), et des modules
l’article L.221-12 du Code de la mutualité, la prescription est de l’offre modulaire (Confort 1, Confort 2, Confort 3 et/ou
interrompue par une des causes ordinaires d’interruption Confort Plus 4), porté en annexe I. Lorsqu’un membre
de la prescription et par la désignation d’experts à la suite participant opte pour une option relative à une catégorie
de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription supérieure (Confort 1, ou 2, ou 3, et/ou 4) à celle qu’il
de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre avait précédemment choisie, il est fait application, pour
recommandée avec accusé de réception adressée par la le bénéfice de l’allocation obsèques, de la période de
mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l’action stage de trois mois définie au 2) de l’article 6 du présent
en paiement de la cotisation, et par le membre participant ou règlement.
l’ayant droit à la mutuelle, en ce qui concerne le règlement
de l’indemnité. Cette allocation est versée, en cas de décès d’un
membre participant ou d’un ayant droit âgé d’au
Conformément aux dispositions des articles 2240 à 2246 moins 12 ans, à la personne ayant assuré les frais
du Code civil, les causes ordinaires d’interruption de la d’obsèques ou aux héritiers lorsque le défunt a assuré
prescription mentionnées ci-dessus sont : les frais d’obsèques de son vivant. Cette prestation
- la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre est une garantie temporaire valable du 1er janvier au
lequel il prescrivait ; 31 décembre de l’exercice couvert. La reconduction à
- la demande en justice, même en référé, et y compris l’échéance annuelle de cette garantie est soumise à une
dans le cas où elle est portée devant une juridiction décision expresse de l’Assemblée générale.
incompétente ou lorsque la saisine de la juridiction est c) Frais d’accompagnant :
annulée par l’effet d’un vice de procédure. L’interruption Pour les membres participants ayant souscrit :
résultant de la demande en justice produit ses effets
jusqu’à l’extinction de l’instance. L’interruption est non - au module « Services Entraide 2 », la prestation est
avenue si le demandeur se désiste de sa demande en accordée à la personne accompagnant, durant un
justice ou laisse périmer l’instance, ou si sa demande est minimum d’une nuitée, un membre participant ou un
définitivement rejetée. ayant droit MUTACITÉ : enfant de moins de 16 ans,
adulte d’au moins 70 ans ou personne handicapée.
- une mesure conservatoire prise en application du
Code des procédures civiles d’exécution, ou un acte - au Profil Famille, la prestation est accordée à la
d’exécution forcée. personne accompagnant, durant un minimum d’une
nuitée, un membre participant ou un ayant droit
CHAPITRE IV - RÉSILIATION MUTACITÉ : enfant de moins de 16 ans ou personne
handicapée.
ARTICLE 23 - Résiliation et radiation d’ayant droit
Le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous - au Profil Sénior, la prestation est accordée à la personne
les ans en envoyant une lettre recommandée à Mutacité au accompagnant, durant un minimum d’une nuitée, un
moins deux mois avant le 31 décembre. membre participant ou un ayant droit MUTACITÉ : adulte
d’au moins 70 ans ou personne handicapée.
Le membre participant peut demander à tout moment la Les frais doivent avoir été engagés dans l’établissement
radiation d’un de ses ayants droit. Cette radiation prend effet où séjourne la personne hospitalisée. Toutefois, la
au premier jour du mois suivant la réception de sa demande prestation est également accordée lorsque les frais sont
par Mutacité. Dans tous les cas, le membre participant engagés dans une maison spécialisée dans l’accueil des
s’engage à restituer à la mutuelle les cartes d’adhérent accompagnants de personnes hospitalisées. Les frais
en sa possession. Il s’engage également à informer les remboursés concernent uniquement l’hébergement,
professionnels de santé avec lesquels il bénéficie d’une le petit-déjeuner et éventuellement les repas pris
procédure de dispense d’avance des frais, de la résiliation par l’accompagnant. Les autres frais sont exclus de
ou de la radiation d’un ayant droit. toute prise en charge (parking, presse, internet...). La
CHAPITRE V - GARANTIES ANNEXES AUX prestation des frais d’accompagnant est versée dans la
REMBOURSEMENTS DE FRAIS DE SOINS DE SANTÉ limite des frais engagés et du montant défini au tableau
des prestations.
ARTICLE 24 - Garanties annexes Pour l’hospitalisation d’une personne handicapée quel
La mutuelle assure également le versement des prestations que soit son âge, la mutuelle intervient si la personne
suivantes aux membres participants du présent règlement : handicapée est titulaire, soit de l’attestation d’invalidité
8délivrée par la Caisse Primaire d’Assurances Maladie, Conformément au mandat qui lui est donné par l’Assistance
soit de la carte publique d’invalidité officiellement délivrée Protection Juridique, MUTACITÉ encaisse auprès de ses
par un organisme public reconnu. membres participants la part de cotisation relative à cette
garantie et la reverse à SMACL Assurances.
d) Indemnités forfaitaires hospitalisation pour les
membres participants des DROM : SMACL Assurances est seule responsable des garanties
Pour les membres participants des départements et délivrées au titre de ce contrat.
régions d’Outre-Mer ayant souscrit aux formules Mutacité ARTICLE 28 - Affiliation obligatoire au contrat
Santé 3, Mutacité Santé 4, Mutacité santé 5, Mutacité d’assurance de groupe IMA (Inter Mutuelles Assistance)
Santé 6 de l’offre formule, ou à la « protection Evolutive » Conformément aux dispositions de l’article L. 221-3 du
de l’offre modulaire, il est versé une indemnité journalière Code de la mutualité et à la décision de l’Assemblée
forfaitaire de 15 euros par jour en cas de séjour hors du générale du 20 juin 2015, les membres participants sont
département consécutif à l’une des affections entrant obligatoirement affiliés au contrat d’assurance de groupe
dans la liste des maladies relevant des Affections de d’Assistance souscrit par MUTACITÉ auprès de IMA,
Longue Durée (ALD). Les cures thermales sont exclues. entreprise d’assurance régie par le Code des assurances.
Le versement des indemnités journalières est limité
par année civile à 30 jours en cas d’hospitalisation et à En qualité de souscripteur du contrat, la mutuelle remet à
8 jours en cas de médecine ambulatoire. Cette indemnité chaque membre participant la notice d’information relative à
est également versée dans les mêmes conditions à celuici établie par IMA.
l’accompagnant d’un enfant de moins de 18 ans. Conformément au mandat qui lui est donné par IMA,
e) Aide à domicile : MUTACITÉ encaisse auprès de ses membres participants
La mutuelle a souscrit au bénéfice de ses membres la part de cotisation relative à cette garantie et la reverse
participants ayant souscrit aux modules « Services à IMA.
Entraide » et de leurs bénéficiaires un contrat collectif IMA est seule responsable des garanties délivrées au titre
auprès de RMA pour leur offrir des garanties d’assistance de ce contrat.
à domicile.
ARTICLE 29 - Bénéfice d’une garantie de cautionnement
ARTICLE 25 - Participation à la cotisation relative au de prêt immobiliers
contrat collectif rente de survie (enfant handicapé) Du fait des partenariats noués par la mutuelle avec des
souscrit auprès de la Caisse Nationale de Prévoyance organismes de cautionnement de prêts immobiliers, les
(CNP) adhérents au présent Règlement peuvent bénéficier
Pour les membres participants ayant souscrit le module d’une caution, sous réserve de satisfaire aux conditions
« Services Entraide », la mutuelle participe au paiement d’attribution de la caution définies par les contrats liant la
des primes versées par ses membres participants qui mutuelle à ces organismes.
souscrivent au contrat « rente de survie » dans la limite des Les conditions d’acceptation du dossier du candidat par
montants portés en annexe V selon la catégorie choisie par l’organisme de caution sont définies dans les conventions
les parents et leur groupe de cotisation Caisse Nationale de de cautionnement des prêts immobiliers.
Prévoyance (CNP).
Cette participation n’est due qu’à raison d’une prime par ARTICLE 30 – Ligne Claire
enfant, même dans le cas où le père et la mère souscrivent Les services décrits ci-dessous sont dispensés par la
chacun un contrat pour leurs enfants. Ces rentes seront plateforme de services santé et social utilisée par Mutacité,
servies dans les conditions fixées par le contrat passé à cet Ligne claire. Ligne claire est la marque commerciale de
effet avec la CNP. Santé Mutuelle Services (SMS). Santé Mutuelle Services
est seule responsable des services délivrés au titre du
ARTICLE 26 - Aide à l’acquisition de chèques emploi présent Règlement mutualiste. Conformément au mandat
service (garde d’enfants) qui lui est donné par SMS, Mutacité encaisse auprès de
Les adhérents, parents d’un enfant de moins de 16 ans (15 ses membres participants la part de cotisation relative à ces
ans révolus) inscrit à la mutuelle, peuvent acquérir chaque services et la reverse à SMS.
année, 6 chèques Emploi Service (garde d’enfants), le coût Ligne claire, propose aux adhérents de Mutacité quatre
de ces chèques est de 60 € pour les adhérents de plus de services :
35 ans et de 20 € pour les adhérents de 35 ans et moins.
Le service d’analyse de devis (optique, dentaire,
CHAPITRE VI - GARANTIES ET SERVICES prothèses auditives, médecine-chirurgie) : il
SOUSCRITES AUPRÈS D’AUTRES ORGANISMES communique aux adhérents, en fonction de leurs besoins,
ASSUREURS un avis motivé sur la nature et le prix des prestations qui
ARTICLE 27 - Affiliation obligatoire au contrat leur sont proposées. Les avis de Ligne claire visent à aider
d’assurance de groupe recours médical – information l’adhérent à prendre sa décision.
juridique de SMACL assurances Le service d’orientation dans le domaine de la santé :
Conformément aux dispositions de l’article L. 221-3 du Code il aide les adhérents à trouver des professionnels et des
de la mutualité et à la décision de l’Assemblée générale du établissements de santé selon leurs besoins et des critères
20 juin 2015, les membres participants sont obligatoirement géographiques.
affiliés au contrat d’assurance de groupe Recours médical
– Information juridique souscrit par MUTACITÉ auprès de Le service d’orientation et l’accompagnement dans
SMACL Assurances, entreprise d’assurance régie par le le secteur social : il permet aux adhérents de solliciter
Code des assurances. une équipe et une assistante sociale, les aiguille vers
En qualité de souscripteur du contrat, la mutuelle remet à l’association ou l’organisme compétent, leur propose un
chaque membre participant la notice d’information relative à accompagnement pour les aider dans leurs démarches.
celui-ci établie par SMACL Assurances.
9Le service de prévention et d’information santé : il par MUTACITÉ pour le faire profiter d’autres produits et
permet de sensibiliser les adhérents et de répondre à services, y compris dans le cadre de partenariats.
leurs questions sur les grands domaines concernant :
l’alimentation, le tabagisme, l’alcoolisme, la pédiatrie, la CHAPITRE IX - RÉCLAMATIONS
gérontologie... ARTICLE 33 - Réclamations
CHAPITRE VII – AUTORITÉ DE CONTRÔLE Pour toute réclamation liée à l’application du présent
règlement mutualiste, l’adhérent peut s’adresser à son
ARTICLE 31 - Autorité de contrôle interlocuteur habituel ou au service à l’origine du désaccord
Conformément aux dispositions de l’article L.510-1 du entre lui et la Mutuelle.
Code de la mutualité, le contrôle sur les mutuelles régies En cas de désaccord sur la réponse donnée, l’adhérent
par le Code de la mutualité est exercé, dans l’intérêt de peut saisir le Service réclamation - 42/44 Rue du Général
leurs membres, par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de de Larminat - TSA 20015-33044 BORDEAUX CEDEX.
Résolution (ACPR) située 61, rue Taitbout 75436 PARIS
cedex 09. Enfin, si le litige persiste après épuisement de ces
procédures internes de traitement des réclamations, les
CHAPITRE VIII – DROITS INFORMATIQUE ET LIBERTÉS adhérents peuvent saisir le Médiateur de la Mutualité
Française en lui envoyant :
ARTICLE 32 - Données personnelles
Les informations personnelles du membre participant et de • un courrier à l’adresse suivante : Monsieur le Médiateur
ses ayants droit éventuels sont nécessaires à MUTACITÉ de la Mutualité Française - FNMF - 255 rue de Vaugirard
pour prendre en compte l’adhésion au règlement mutualiste - 75719 PARIS CEDEX 15.
et assurer le suivi et la gestion des dossiers. • ou un courriel à mediation@mutualite.fr.
Conformément aux dispositions de la Loi Informatique et Le site du Médiateur est accessible sur le site Internet de la
Libertés modifiée du 06 janvier 1978, le membre participant Mutualité Française : www.mutualite.fr
et ses ayants droit éventuels disposent d’un droit d’accès,
d’opposition, de suppression et de modification des CHAPITRE X –Perte d’autonomie
informations les concernant. Ils peuvent exercer ces droits Les membres participants et leurs ayants droits peuvent
par courrier postal accompagné d’un justificatif d’identité, bénéficier en cas de perte d’autonomie du versement
auprès de MUTACITÉ, 4 rue d’Athènes 75009 PARIS. Par d’une rente mensuelle, temporaire ou viagère et d’un
ailleurs, le membre participant est avisé que, sauf opposition capital premières dépenses. Les conditions d’octroi des
de sa part, les données collectées dans le cadre de son prestations et leur montant sont définis à l’annexe VI du
adhésion au présent règlement pourront être utilisées présent règlement.
ANNEXE I : Les offres
Offre Formule
BR = Base de remboursement de la Sécurité sociale
Remboursement Mutacité
PRESTATIONS DE BASE
Sécurité Santé Santé Santé Santé Santé Santé
(dans la limite des frais réellement engagés)
sociale 1 2 3 4 5 6
HONORAIRES MEDICAUX ET CHIRURGICAUX DANS PARCOURS DE SOINS (voir annexe III - 3 / 7 / 8)
Consultations/visites (Généralistes et Spécialistes) pour les médecins
70% 30 % 30 % 30 % 30 % 30 % 55 %
ayant adhéré à une option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou
BR BR BR BR BR BR BR
OPTAM-CO).
Consultations/visites (Généralistes et Spécialistes) pour les médecins n’ayant
70% 30 % 30 % 30 % 30 % 30 % 30 %
pas adhéré à une option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-
BR BR BR BR BR BR BR
CO).
Honoraires chirurgicaux (actes ADC, ADA, ACO) pour les médecins ayant 30 % 30 % 30 % 30 % 65 % 80%
70% BR
adhéré à une option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO). BR BR BR BR BR BR
Honoraires chirurgicaux (actes ADC, ADA, ACO) pour les médecins n’ayant pas 30 % 30 % 30 % 30 % 45% 60%
70% BR
adhéré à une option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO). BR BR BR BR BR BR
Honoraires des auxiliaires médicaux (Infirmiers, kinésithérapeutes, 40 % 40 % 40 % 65 % 65 % 90 %
60% BR
orthoptistes…) BR BR BR BR BR BR
Actes techniques médicaux et actes d’imagerie (ADI, ADE et ATM)
30 % 30 % 30 % 30 % 30 % 55 %
effectués par les médecins ayant adhéré à une option de pratique tarifaire 70% BR
BR BR BR BR BR BR
maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO).
Actes techniques médicaux et actes d’imagerie (ADI, ADE et ATM)
30 % 30 % 30 % 30 % 30 % 30 %
effectués par les médecins n’ayant pas adhéré à une option de pratique 70% BR
BR BR BR BR BR BR
tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO).
40 % 40 % 40 % 65 % 65 % 90 %
Examens de laboratoire 60% BR
BR BR BR BR BR BR
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