FRAIS MÉDICAUX PROGRAMME - PHILIP MORRIS - ExpertLine
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GUIDE EXPLICATIF
PROGRAMME
FRAIS MÉDICAUX
GUIDE EXPLICATIF
RÉSIDENTS SUISSE
Pour les collaboratrices
et collaborateurs
PHILIP MORRIS
2021
GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS SOMMAIRE 1.1 QUI EST EXPERTLINE ? 1.2 QUE FAIT EXPERTLINE ? 2.1 L’ASSURANCE DE BASE 2.2 LES ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES 3.1 QUATRE NIVEAUX DE COUVERTURE D’ASSURANCE AU CHOIX 3.2 FACILITES D’ADMISSION 3.3 FACILITES D’ADMISSION POUR CEUX QUI NE SONT PAS ENCORE ASSURES AUPRES DE SWICA 3.4 ASSURANCE PRENATALE 3.5 RABAIS SPECIAUX DE PRIME SUR LES PRODUITS D’ASSURANCE COMPLEMENTAIRES 3.6 LES SPECIFICITES DE SWICA 3.7 SYSTEME DE FRANCHISES DES ASSURANCES COMPLEMENTAIRES 4.1 VOUS RESIDEZ DEJA EN SUISSE 4.2 VOUS ARRIVEZ DE L’ETRANGER 5.1 POUR VOS DEMANDES DE REMBOURSEMENT 5.2 POUR LE TELECHARGEMENT DE CONDITIONS D’ASSURANCE ET DOCUMENTS SWICA 5.3 POUR LA CONSULTATION DES LISTES SWICA (THERAPEUTES, ACTIVITES SPORTIVES, ETC..) 5.4 EN CAS D’HOSPITALISATION : QUE FAIRE ? 6.1 PROMOTION DE LA SANTE/ FITNESS
GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 3
PRÉSENTATION DE LA PLATEFORME
EXPERTLINE
1.1 QUI EST EXPERTLINE ?
ExpertLine est une plateforme de service indépendante, spécialisée dans le domaine de l’assurance
santé.
Afin de simplifier vos démarches quotidiennes en matière d’assurance santé et de vous proposer un
accompagnement professionnel et personnalisé, votre employeur a choisi de mettre nos services à
votre disposition.
1.2 QUE FAIT EXPERTLINE ?
L’équipe ExpertLine vous renseigne, vous accompagne et vous conseille pour toutes les questions
liées à vos contrats santé.
Cette plateforme, animée par des experts en matière d’assurance santé certifiés FINMA, vous offre
un service en français, allemand, italien et anglais.
Elle est en mesure de comparer vos primes et couvertures existantes avec les produits d’assurance
proposés dans les formules d’assurance SWICA proposées pour PMI.
Elle est en mesure de comparer votre couverture existante avec les packages proposés par l'assureur
dans le programme de santé de PMI.
ExpertLine est votre point de contact pour toutes les questions relatives à l'assurance santé, y
compris :
- Comprendre le système d'assurance maladie suisse
- Définir vos besoins spécifiques en matière d'assurance santé
- Un aperçu personnalisé et des comparaisons de solutions sur mesure
- Étapes du transfert vers le programme d'assurance santé
- Le suivi des affaires et la protection de vos intérêts
Vous pouvez contacter votre équipe ExpertLine pour toute question relative 8:00 - 18:00
au programme santé: admission, modification, demande d’information sur Lundi - Vendredi
les couvertures, les primes et les prestations remboursées.
ExpertLine
Email Case postale 875
Téléphone
pmi@expertline.ch 1001 Lausanne
058 201 01 07
GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 4
LE SYSTÈME D’ASSURANCE-MALADIE
EN SUISSE
Le système d’assurance-maladie Suisse se compose de
• L’assurance de base, obligatoire, régie par la LAMal (Loi sur l’Assurance Maladie)
• Les assurances complémentaires, facultatives, régies par la LCA (Loi sur le Contrat
d’Assurance)
2.1 L’ASSURANCE DE BASE
Affiliation
L’affiliation est obligatoire et doit s’effectuer dans les 3 mois qui suivent l’arrivée en Suisse. Elle
débute le jour de l’arrivée officielle sur le territoire. Si le nécessaire n’est pas fait, l’affiliation se fait
d’office par le service cantonal compétent, auprès d’une caisse-maladie choisie aléatoirement.
L’admission est garantie, il n’y a pas de questionnaire de santé. Le mois d’arrivée est facturé au
prorata temporis.
Couvertures et exemples de prestations
Exemples de prestations
• Consultation chez les médecins généralistes / spécialistes
• Médicaments prescrits inscrits sur la liste des spécialités
• Analyses et examens prescrits
• Hospitalisation en division commune
• Frais de transport et de sauvetage dans une certaine limite
• Etc.
Franchises et participations financières
Les adultes doivent assumer la franchise annuelle qu’ils auront
choisie (CHF 500.-, CHF 1'500.- ou CHF 2'500.-) ainsi qu’une
quote-part de 10% (max. CHF 700.- par an) pour toutes les
prestations remboursables à l’exception de certaines
prestations relatives à la maternité et accouchement prévues
par la loi.
Pour les enfants, la franchise n’est pas obligatoire, seule la
quote-part de 10% (max. CHF 350.- par an) est due.
GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 5
Exemple de remboursements pour un adulte avec CHF 500.- de franchise
Genre de Participation Participation
Montant Franchise Remboursement
frais hospitalière 10%
Consultation CHF 150 CHF 150 - CHF 0 CHF 0
Radiographie CHF 250 CHF 250 - CHF 0 CHF 0
Médicaments CHF 120 CHF 100 - CHF 2 CHF 18
Laboratoire CHF 170 CHF 0 - CHF 17 CHF 153
Hospitalisation CHF 12’000 CHF 0 CHF 60 CHF 681 CHF 11’259
4 nuits
Total CHF 12’690 500 CHF CHF 60 CHF 700 CHF 11’430
Calcul de la prime:
Une prime est calculée pour chaque personne de la famille. Cette prime dépend de l’âge (adulte,
jeune adulte ou enfant), de votre lieu résidence, de la franchise et des couvertures choisies.
2.2 LES ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES
Les assurances complémentaires permettent de couvrir des soins qui ne sont pas remboursés ou sont
limités par l’assurance de base LAMal.
Par exemple
• Médecines alternatives (ostéopathie, homéopathie, massage, etc…)
• Frais d’optique
• Frais d’abonnement de fitness
• Soins dentaires et orthodontiques
• Libre choix du chirurgien et de l’hôpital/clinique en chambre à deux lits (semi-privée) ou un lit
(privée)
• Traitements d’urgence à l’étranger
• Transport, sauvetage et rapatriement en cas d’urgence à l’étranger
• Etc.
Grâce au programme collectif mis en place par votre employeur
vous bénéficiez de formules préférentielles pour
vos assurances complémentaires !
GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 6
VOTRE PROGRAMME D’ASSURANCE
SANTÉ AVEC SWICA
Vous bénéficiez de conditions préférentielles d’admission auprès de l’assureur SWICA reconnu pour
la qualité de ses couvertures d’assurance, ses prestations et son service.
Les collaborateurs d’ExpertLine sont à votre disposition pour vous donner tous les éléments qui vous
permettront de prendre une décision éclairée concernant le choix de vos couvertures d’assurance
maladie.
Les avantages de votre programme collectif
• Formules sur mesure avec un large choix de prestations
• Conditions d’admission préférentielles pour vous et votre famille
• Rabais attractifs sur les assurances complémentaires
• Procédure d’admission facilitée
• Assistance de l’équipe ExpertLine dans vos démarches
Quelles sont les personnes pouvant bénéficier du programme collectif ?
1. Les collaborateurs
2. Les membres de famille habitant à la même adresse que le collaborateur, à savoir :
• Le conjoint
• Le partenaire
• Les enfants jusqu’à 25 ans
Pour les Expatriés et Impatriés
Les expatriés IN/OUT ont l’assurance obligatoire de base avec SWICA seulement pour satisfaire aux
exigences légales. SWICA ne doit pas recevoir des demandes de remboursement d’EXPATS IN/OUT.
Toutes les demandes de remboursement doivent être adressées à CIGNA.
GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 7 3.1 QUATRE NIVEAUX DE COUVERTURE D’ASSURANCE AU CHOIX Tous les packages incluent l’assurance de base obligatoire et les assurances complémentaires. 3.2 FACILITES D’ADMISSION Admission sans questionnaire de santé pour les nouveaux collaborateurs et les membres* de leur famille. La copie de la police d’assurance actuelle est nécessaire et les éventuelles réserves existantes seront reprises par SWICA. Admission sans questionnaire de santé pour les nouveaux collaborateurs en provenance de l’étranger et leurs membres de famille (impatriés). Ces facilités sont valables pour autant que les démarches d’admission soient entamées dans les 3 mois qui suivent la prise d’emploi auprès de PMI. Après 3 mois, les questionnaires de santé et dentaire seront nécessaires. *Excepté pour les membres de famille du site de Neuchâtel qui sont déjà assurés en Suisse. Quelle que soit votre situation, surtout ne résiliez pas une assurance complémentaire existante, ExpertLine vous informera du processus et préparera les documents pour vous.
GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 8
3.3 FACILITES D’ADMISSION POUR CEUX QUI NE SONT PAS ENCORE
ASSURES AUPRES DE SWICA
Admission sans questionnaire de santé pour les collaborateurs existants et les membres de leur
famille à couverture équivalente de celle existante auprès du précédent assureur, au minimum le
package Silver, et possibilité d’augmenter le niveau de couverture avec questionnaires médical et
dentaire. La copie de la police d’assurance actuelle est nécessaire et les éventuelles réserves
existantes seront reprises par SWICA.
Cette exception est valide pour toute admission au 1er janvier 2021.
3.4 ASSURANCE PRENATALE
Pour autant que la proposition prénatale est demandée et retournée à ExpertLine avant la naissance,
l’enfant à naitre peut avoir une formule égale à celle de l’un des parents assurés chez SWICA et ce
sans questionnaire de santé.
Si la prénatale n’est pas demandée et retournée à ExpertLine avant la naissance, l’enfant peut avoir
au maximum la même formule que l’employée de PMI assuré chez SWICA. La proposition doit arriver
chez ExpertLine au plus tard dans les 90 jours qui suivent la naissance de l’enfant. Après ce délai, le
questionnaire de santé sera nécessaire et l’affiliation peut être acceptée, acceptée avec réserves ou
refusée.
Cet avantage est valable pour les sites de Lausanne et Neuchâtel.
3.5 RABAIS SPECIAUX DE PRIME SUR LES PRODUITS D’ASSURANCE
COMPLEMENTAIRES
NB : La loi n’autorise pas l’octroi de rabais dans l’assurance de base
• 10% rabais PMI sur les complémentaires SUPPLEMENTA,
OPTIMA et DENTA
• 25% sur les assurances complémentaires d’hospitalisation
HOSPITA
GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 9
3.6 LES SPECIFICITES DE SWICA
Assurance Obligatoire de Soins MEDPHARM :
Pour les employés de PMI et leurs membres de famille, l’assureur propose l’assurance de base
MedPharm qui correspond à la meilleure prime disponible. Vous pouvez appeler SANTE24 pour
obtenir un avis médical avant une consultation. Toutefois, vous pouvez garder vos habitudes
médicales actuelles.
Inclusion du risque accident
En cas de cessation de l’activité professionnelle et/ou lors du départ à la retraite, les personnes
assurées peuvent demander dans un délai de 90 jours à compter de la date de la cessation de
l’activité, sans questionnaire médical, l’extension du risque accident pour chacun des produits LCA,
à savoir la conclusion de l’assurance complémentaire INFORTUNA.
Délai de carence maternité
SWICA renonce à l’application du délai de carence en cas de maternité pour les personnes domiciliées
en Suisse si le risque était assuré depuis 12 mois ou plus auprès du précédent assureur.
Pour les personnes arrivant de l’étranger le délai de carence n’est pas appliqué.
Groupe d’âge pour les collaborateurs et membres de famille
SWICA prévoit le maintien du groupe d’âge de conclusion de l’assurance complémentaire HOSPITA
dès 51 ans.GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 10
3.7 SYSTEME DE FRANCHISES DES ASSURANCES COMPLEMENTAIRES
Participations aux coûts avec COMPLETA TOP * de SWICA
Une franchise de CHF 600.- et une quote-part de 10% sont prélevées pour les adultes après 18 ans
dans l’assurance complémentaire COMPLETA TOP, spécifiquement pour :
• les médicaments hors-liste
• les médecines alternatives
• les frais de traitement supplémentaires en urgence à l’étranger
La franchise acquittée dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire est compensée sur cette
participation.
Pour les médicaments hors-liste et les frais de traitement supplémentaires en urgence à l’étranger,
une fois la franchise de la COMPLETA TOP atteinte, les frais sont remboursés à 90%.
Participations aux coûts avec OPTIMA** de SWICA (packages GOLD et PLATINUM)
Une participation égale à la franchise de l’assurance de base et une quote-part de 10% sont prélevées
dans l’assurance complémentaire OPTIMA, spécifiquement pour :
• les traitements ambulatoires volontaires ou urgents à l’étranger
• les médecines alternatives
Franchise de CHF 500.- dans l’assurance de base atteinte
Solde de franchise dans COMPLETA TOP CHF 100.-
Exemple de remboursement de médecine alternative
Séances d’une heure de thérapie à CHF 120.-/séanceGUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 11
Participations aux coûts avec HOSPITA de SWICA:
La totalité des frais à charge décomptés dans l’assurance de base des assurés
(franchise et quote-part) sont également décomptés dans l’assurance
complémentaire HOSPITA en cas d’hospitalisation.
Une participation journalière de CHF 15.- est retenue en sus pour les adultes
conformément à la loi.
Comme la plupart des prestations de maternité sont couvertes à 100% par
l'assurance de base, une partie ou la totalité de la franchise de l'assurance
complémentaire HOSPITA peut être facturée lors de l'hospitalisation pour
accouchement.
HOSPITA STANDARD
Exemples pour les packages SILVER, GOLD et PLATINUM avec franchise CHF 500.-:
Hospitalisation quelle que soit sa durée :
Franchise de l’assurance de base CHF 500.-
Participation de l’assurance de base CHF 700.-
Total de participation dans Hospita CHF 1'000.- non retenue
Total à votre charge CHF 1’200.-, au lieu de CHF 2'200.-
Exemples pour les packages SILVER, GOLD et PLATINUM avec franchise CHF 2’500.-:
Hospitalisation quelle que soit sa durée :
Franchise de l’assurance de base CHF 2’500.-
Participation de l’assurance de base CHF 700.-
Total de participation dans Hospita CHF 1'000.- non retenue
Total à votre charge CHF 3’200.-, au lieu de CHF 4'200.-
HOSPITA FLEX
Exemple pour la formule BRONZE avec franchise CHF 500.-:
Hospitalisation de 4 jours :
Franchise de l’assurance de base CHF 500.-
Participation de l’assurance de base CHF 700.-
Total de participation dans Hospita CHF 300.-x 4 = CHF 1'200.-
Total à votre charge CHF 2'400.-GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 12
VOUS ÊTES UN NOUVEL EMPLOYÉ,
COMMENT FAIRE ?
4.1 VOUS RESIDEZ DEJA EN SUISSE
Vous bénéficiez des conditions décrites au point 3.
4.2 VOUS ARRIVEZ DE L’ETRANGER
Il suffit de nous adresser les informations suivantes afin d’obtenir des offres d’assurance pour
l’ensemble de votre famille:
• Nom(s) Prénoms(s)
• Date(s) de naissance
• Nationalité(s)
• Adresse légale et date d’arrivée en Suisse
• Copies des permis de séjour ou attestations de domicile
L’assurance obligatoire des soins selon la Loi Fédérale sur l’Assurance Maladie débute dès la date
d’entrée officielle en Suisse cela même si la demande est faite ultérieurement. Si votre dossier n’est
pas enregistré dans ce délai auprès de SWICA, sera appliquée une prime-amende pour affiliation
tardive, comme prévu au sens de la loi sur l’assurance maladie.
Les assurances complémentaires doivent être souscrites dès la date de prise d’emploi chez PMI. Pour
bénéficier des conditions d’affiliation facilitées, l’admission doit se faire au plus tard dans les 3 mois
qui suivent l’arrivée en Suisse.GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 13
INFORMATIONS UTILES
5.1 POUR VOS DEMANDES DE REMBOURSEMENT
BY POST MAIL TO:
SWICA- PMI Team
Boulevard de Grancy 39
1001 Lausanne
PAR E-MAIL:
pmi@swica.ch
Vous devez garder les originaux dans vos dossiers car l’assureur peut en avoir besoin.
Si vous recevez les factures de soins à votre domicile avec le bulletin de versement, vous devez
payer puis transmettre la facture complète à SWICA.
SWICA vous remboursera après avoir déduit la franchise et/ou quote-part
Si le prestataire de soins adresse sa facture directement à SWICA, SWICA leur paye la totalité du
montant et vous adresse la facture pour la franchise et/ou quote-part.
5.2 POUR LE TELECHARGEMENT DE CONDITIONS D’ASSURANCE ET
DOCUMENTS SWICA
https://www.swica.ch/fr/prive/services/utile/telechargements
Vous trouverez le lien dans votre extranet dédié, https://www.expertline.ch/pmi
5.3 POUR LA CONSULTATION DES LISTES SWICA
(THERAPEUTES, ACTIVITES SPORTIVES, ETC..)
https://www.swica.ch/fr/prive/sante/promotion-de-la-sante/fitness-activite-physique
Vous trouverez le lien dans votre extranet dédié, https://www.expertline.ch/pmi
5.4 EN CAS D’HOSPITALISATION : QUE FAIRE ?
L’hôpital ou la clinique se charge normalement des formalités directement auprès
de SWICA.
GROUPE HELSANA GROUPE SANITAS
COUVERTURES COUVERTURESGUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 14
AUTRES INFORMATIONS
6.1 PROMOTION DE LA SANTE/ FITNESS
Grâce à vos assurances complémentaires avec SWICA, vous bénéficiez d’une couverture pour la
prévention et le bien-être.
Avec les packages BRONZE et SILVER :
Si vous n’êtes pas abonné au fitness interne PMI, vous bénéficiez d’une couverture de 50% jusqu’à
CHF 500 pour un abonnement dans un autre fitness ou de 50% jusqu’à CHF 300 pour la pratique
d’une autre activité sportive ou de bien-être figurant dans la liste de SWICA.
Avec les packages GOLD et PLATINUM :
Vous n’êtes pas abonné au fitness interne PMI : vous bénéficiez de CHF 800 par année pour un
abonnement dans un autre centre de fitness ou de CHF 600 pour une autre activité sportive ou de
bien-être figurant dans la liste de SWICA.
Vous êtes abonné au fitness internet PMI : vous bénéficiez de CHF 300 par année à utiliser pour une
autre activité sportive ou de bien-être figurant dans la liste de SWICA.GUIDE EXPLICATIF | PHILIP MORRIS 15
CONGE SABBATIQUE
Lors d’un congé sabbatique, les employés de Lausanne et Neuchâtel conservent leur couverture au
sein du programme d’assurance santé PMI avec SWICA.
PMI continue de participer aux primes.
Pendant les 30 premiers jours d’un congé sans solde, l’employé reste assuré pour les accidents via
l’assurance de PMI (seulement LAA). Après cette période, et jusqu’à la reprise du travail, l’employé
devient responsable de sa propre couverture accident. L’assureur accident de PMI offre la possibilité
de maintenir cette couverture accident LAA grâce à un accord spécial, pour une durée maximale de
6 mois. La prime est à la charge de l’employé (environ CHF 40.- par mois). Quand ExpertLine reçoit
une information concernant un congé sans solde, ils proposent à l’employé de PMI d’ajouter la
complémentaire accident INFORTUNA (couverture privée) laquelle sera facturée à l’employé pour la
durée du congé sans solde.
Congé sans solde jusqu’à 7 mois :
L’employé a la possibilité d’adhérer à l’assurance accident par convention qui l’autorise à étendre sa
couverture accident non-professionnel sur une période totale de 180 jours (6 mois), et ainsi lui
permettre de profiter des prestations de cette assurance. L’employé devra contacter ses RH afin
d’obtenir son bordereau de règlement (La Zurich Assurance pour les employés de Lausanne ou la
SUVA pour ceux de Neuchâtel).
Congé sans solde de 7 mois et plus :
L’employé adhère à l’assurance accident par convention avec la Zurich Assurance ou la SUVA, pour
une durée maximale de 6 mois en contactant ses RH respectifs. À partir du 7ème mois, SWICA
ajoutera une couverture accident à l’assurance de base jusqu’à la fin du congé sans solde. La
différence entre la couverture maladie et la couverture accident sera à la charge de l’employé mais
facturée à PMI.Vous retrouvez ce guide
sur votre extranet dédié :
https://www.expertline.ch/pmi
pmi@expertline.ch T 058 201 01 07Vous pouvez aussi lire
