Gestion des antiagrégants et anticoagulants en endoscopie (recommandations BSG/ESGE 2021)
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POST’U (2022)
Gestion des antiagrégants
et anticoagulants en endoscopie
(recommandations BSG/ESGE 2021)
Olivier GRONIER
SYNTHÈSE DES NOUVELLES
RECOMMANDATIONS
Clinique Sainte-Barbe, 29, rue du Faubourg National - 67000 STRASBOURG
ogronier@gmail.com
Introduction Recommandations
concernant les patients
La décision de la poursuite ou de l’ar-
rêt, puis de la reprise des traitements
antiagrégants ou anticoagulants pour La BSG et l’ESGE recommandent que
la réalisation d’une endoscopie diges- tous les patients soient informés des
tive représente une circonstance fré- risques thrombotiques liés à l’arrêt
quente et parfois complexe à gérer des antiagrégants plaquettaires ou
pour le gastroentérologue. Son dérou- des anticoagulants, ainsi que des
LIEN D’INTÉRÊTS lement nécessite une parfaite connais- risques hémorragiques liés à la pour-
sance du risque hémorragique de la suite du traitement (recommandation
L’auteur ne déclare aucun conflit d’in- procédure envisagée, mais également forte, preuves de faible qualité).
térêt en rapport avec cette présenta- du risque que l’interruption même du
tion traitement fait courir au patient. Cette Les auteurs soulignent que la
balance bénéfice/ risque doit être décision d’interférer dans la gestion
pesée et la mise en œuvre coordonnée des médicaments antithrombotiques
MOTS-CLÉS par tous les acteurs impliqués dans sous-entend d’évaluer préalablement
la procédure : gastro-entérologue, l’équilibre entre le risque hémorra-
Anticoagulant, antiagrégant, gestion
anesthésiste, cardiologue, médecin gique lié à la procédure et le risque
du risque, hémorragie, recommanda-
traitant et équipes soignantes. Le de thrombose lié à l’interruption ou
tions
patient, en comprenant les raisons à la modification des médicaments
et les modalités des choix proposés, antithrombotiques. Alors même que
est évidemment l’acteur essentiel l’hémorragie secondaire à une procé-
ABRÉVIATIONS de la bonne gestion de la procédure dure endoscopique à haut risque peut
BSG : The Br itish Society of établie. souvent être contrôlée par d’autres
Gastroenterology En 2021 la Société Britannique de mesures thérapeutiques endosco-
ESGE : The European Society of Gastro-entérologie (BSG) et la Société piques et s’avère rarement fatale, un
Gastrointestinal Endoscopy Européenne d’Endoscopie (ESGE) ont accident vasculaire cérébral thrombo-
AVK : Anti-vitamine K conjointement publié une actualisa- tique ou cardiaque sont évidemment
INR : International normalized ratio tion des recommandations de 2016 liés à une morbidité et une mortalité
AOD : Anticoagulants oraux directs concernant la réalisation d’endosco- majeures. Ceci implique que le risque
FA : Fibrillation Auriculaire pies chez les patients sous traitement de thrombose au regard du risque
AVC : Accident vasculaire cérébral antiagrégant plaquettaire ou anticoa- hémorragique soit évalué au cas par
AIT : Accident ischémique transitoire gulant (1,2). cas, mais également que les patients
EMR : Endoscopic mucosal resection soient pleinement informés et impli-
DSM : Dissection sous-muqueuse L’objectif de cette mise au point est qués dans ce processus décisionnel.
IPP : Inhibiteur de la pompe à protons d’en exposer les modalités. Le plan Un plan personnel doit être élaboré
CPRE : Cholangio-pancréatographie de cet exposé reprendra pour plus de et expliqué au patient, incluant des
rétrograde endoscopique clarté celui choisi par les auteurs des informations écrites et verbales
EUS : Endoscopic ultrasound recommandations. concernant le moment précis de tout
GPE : Gastrostomie per endoscopique changement. Des algorithmes comme
HBPM : Héparine de bas poids molé- celui de l’étude PAUSE (3), proposé
culaire pour la gestion péri-opératoire des
PPSB : Prothrombine Proconvertine anticoagulants directs, peut être
Stuart B remis au patient.
165
Une complication hémorragique patients à faible risque thrombotique, plaquettes. Le clopidogrel associé
tardive peut survenir jusqu’à une à il est recommandé d’arrêter les anta- à l’aspirine est plus puissant que
deux semaines après le traitement gonistes des récepteurs P2Y12, sept l’aspirine seule. Pour le clopidogrel,
endoscopique, alors même que le jours avant la procédure (recom- la fonction plaquettaire revient à la
plus souvent le traitement aura été mandation forte, preuves de qualité normale 5 à 7 jours après son arrêt.
réintroduit. Il est ainsi essentiel que modérée). Le prasugrel et le ticagrelor sont des
les patients sous anti-thrombotiques antagonistes des récepteurs plaquet-
soient informés de ce risque et de la Chez les patients sous bithérapie anti- taires à action plus rapide et plus
procédure à suivre, à toute heure du plaquettaire, il est recommandé de puissants que le clopidogrel. Lorsque
jour ou de la nuit, en cas de survenue poursuivre l’aspirine (recommanda- l’arrêt temporaire des inhibiteurs
d’une telle complication. tion forte, preuves de faible qualité). de P2Y12 chez les patients porteurs
d’endoprothèses a été convenu, après
Pour les procédures endoscopiques à
discussion avec le cardiologue inter-
haut risque chez les patients à haut
ventionnel responsable, l’arrêt des
risque thrombotique, il est recom-
Recommandations mandé de poursuivre l’aspirine et
inhibiteurs de P2Y12 au mieux sept
jours avant l’intervention réduira le
concernant la gestion de consulter un cardiologue inter-
risque de saignement. Cependant, il
ventionnel afin d’évaluer le rapport
des agents anti-aggrégants bénéfice/ risque de l’arrêt des antago-
est à noter que, selon l’agent P2Y12
plaquettaires nistes des récepteurs P2Y12 (recom-
et au regard des recommandations
de l’European Society of Cardiology
mandation forte, preuves de haute
de 2018, ce temps peut être raccourci
qualité).
Pour toutes les procédures endos- à 3 jours pour le ticagrelor et 5 jours
copiques, La BSG et l’ESGE recom- Lorsqu’elle est administrée en préven- pour le clopidogrel (6).
mandent de poursuivre l’aspirine tion secondaire, l’aspirine réduit à
(recommandation forte, preuves de long terme les événements vascu- Les antagonistes des récepteurs
faible qualité), à l’exception de l’am- laires d’environ un tiers et les décès P2Y12 sont fréquemment utilisés
pullectomie (recommandation faible, d’origine vasculaire d’environ un en bithérapie antiplaquettaire avec
preuves de faible qualité). sixième. Par ailleurs chez les patients de l’aspirine dans le syndrome coro-
sous aspirine à faible dose au long narien aigu et après mise en place
Si l’on envisage l’arrêt de l’aspirine, d’endoprothèses coronaires. Les
cela ne doit se faire qu’au cas par cas, cours en prévention secondaire, l’in-
terruption de l’aspirine est associée indications d’usage des antagonistes
en fonction des risques de thrombose des récepteurs P2Y12 dont l’arrêt
au regard du risque hémorragique à un risque trois fois plus élevé de
maladies cardiovasculaires ou céré- conduit à un haut ou faible risque de
(recommandation faible, preuves de thrombose sont répertoriées dans le
faible qualité). brovasculaires et 70 % de ces événe-
ments sont survenus dans les 7 à tableau 2.
Pour les procédures endoscopiques 10 jours suivant l’interruption (4,5).
à faible risque hémorragique, il est Ainsi, le risque de l’arrêt de ce traite- Ainsi les patients sous double anti-
recommandé de poursuivre les trai- ment parait très supérieur au faible agrégation plaquettaire, en particulier
tements par antagonistes des récep- risque hémorragique constaté pour dans le cadre de stents coronariens,
teurs P2Y12 (Clopidogrel, Prasugrel, l’immense majorité des procédures sont à haut risque de thrombose si le
Ticagrelor) en tant que thérapie anti- endoscopiques. traitement médicamenteux est inter-
plaquettaire simple ou double (recom- rompu. Sans traitement antiplaquet-
mandation forte, preuves de faible Les médicaments antiplaquettaires taire, les stents coronaires présentent
qualité). (tableau 1). ont un début d’action rapide et un risque élevé d’occlusion due à une
inhibent de manière irréversible l’ac- thrombose, avec un risque d’environ
Pour les procédures endoscopiques tivité plaquettaire par leur action 40 % d’infarctus aigu du myocarde ou
à haut risque hémorragique chez les antagoniste du récepteur P2Y12 des de décès (7).
Tableau 1 : Stratification du risque de la procédure endoscopique en fonction du risque hémorragique
Haut risque Faible risque
Polypectomie Procédures diagnostiques +/- biopsies
CPRE avec sphinctérotomie +/- large sphinctéroclasie Pose de prothèse biliaire ou pancréatique
Ampullectomie
Mucosectomie Entéroscopie assitée sans polypectomie
Dissection sous-muqueuse
Dilatations
Traitements endoscopiques des varices
Pose de gastrostomie
Echoendoscopie avec ponction
Pose de prothèse oesophagienne, duodénale ou colique
166Tableau 2 : Stratification du risque lié à l’arrêt du clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor
en fonction du risque thrombotique
Haut risque Faible risque
Stent actif dans les 12 mois suivant la pose Cardiopathie ischémique sans stent coronarien
Stent coronarien en métal nu dans le mois suivant la pose Maladie vasculaire cérébrale
Maladie vasculaire périphérique
SYNTHÈSE DES NOUVELLES
À l’inverse, l’arrêt des antagonistes < 1,5 (preuves de qualité moyenne, La fibrillation auriculaire (FA) :
RECOMMANDATIONS
des récepteurs P2Y12 en cas de cardio- forte recommandation). Le risque thrombo-embolique en cas
pathie ischémique sans nécessité de de FA augmente avec des facteurs
stent, de maladie vasculaire cérébrale Les AVK peuvent être repris dans la
majorité des cas le soir de l’interven- de risques cardiovasculaires supplé-
ou périphérique est considéré comme mentaires tels que l’hypertension,
à faible risque de thrombose. Ceci doit tion à la dose habituelle ainsi que
l’HBPM le lendemain, jusqu’à l’obten- l’insuffisance cardiaque et le diabète.
néanmoins faire l’objet d’une discus- Ce risque a été quantifié par le score
sion avec le cardiologue, en expliquant tion d’un INR satisfaisant.
CHADS2 (risque annuel d’accident
bien que la procédure endoscopique Anticoagulants oraux directs vasculaire cérébral (AVC) passant de
à haut risque hémorragique pourrait (AOD) 1,9 % avec un score de 1 à 18,2 % avec
bénéficier de cette interruption et que une note de 6). Alors que les directives
l’aspirine peut être maintenue. Pour les procédures endoscopiques
à faible risque, la BSG et l’ESGE précédentes de la BSG et de l’ESGE de
suggèrent d’omettre la dose matinale 2016 ne recommandaient pas le relais
d’AOD le jour de la procédure (recom- pour la FA non valvulaire, cette actuali-
mandation faible, preuves de faible sation suggère qu’il serait raisonnable
Recommandations qualité). d’envisager un relais des anticoa-
concernant la gestion des gulants pour les patients sous AVK
Pour les procédures endoscopiques avec des scores CHADS2 ≥ 5, comme
anti-coagulants (figures 1 et 2) à haut risque chez les patients sous le recommande la British Society of
AOD, il est recommandé que la Hematologie (9). Ceci concerne donc
Anti-vitamine K (AVK) dernière dose d’AOD soit prise 3 jours les patients atteints de FA et ayant
et héparine avant la procédure (forte recomman- déjà subi un accident vasculaire céré-
dation. preuves de faible qualité). bral ou un accident ischémique transi-
Pour les procédures endoscopiques Pour les patients sous dabigatran toire (AIT), et 3 des facteurs suivants :
à faible risque, La BSG et l’ESGE avec une clairance de la créatinine de insuffisance cardiaque congestive,
suggèrent de poursuivre le traitement 30 à 50 ml/min, il est recommandé hypertension (> 140/90 mmHg ou
par AVK (preuves de faible qualité, compte-tenu d’une demi-vie plus sous traitement anti-hypertenseur),
recommandation modérée). longue (8), que la dernière dose soit âge > 75 ans, ou diabète. Le relais par
Il faut s’assurer que l’INR ne dépasse prise 5 jours avant la procédure (forte héparine est également recommandé
pas l’intervalle thérapeutique dans recommandation, preuves de faible pour les patients atteints de FA qui
la semaine précédant l’intervention qualité). Enfin, chez tout patient ont subi un AVC ou un AIT dans les
(preuves de faible qualité, recomman- dont la fonction rénale se détériore 3 mois, quel que soit le score CHADS2.
dation forte). rapidement, un hématologue doit Les auteurs rappellent en revanche
être consulté (recommandation forte, que pour les anticoagulants directs,
Pour les procédures endoscopiques à preuves de faible qualité). le relais conduit à un taux plus élevé
haut risque chez les patients à faible d’hémorragie majeure sans réduction
risque thrombotique, il est recom- Circonstances du risque thrombo-embolique. Il est
mandé d’arrêter les AVK pendant devant faire discuter un relai ainsi rappelé que dans l’essai RE-LY,
5 jours avant la procédure (forte de l’anticoagulation le relai du dabigatran avec une HBPM
recommandation, preuves de haute Les prothèses valvulaires avait entraîné des taux d’hémorragies
qualité) et de vérifier que l’INR avant métalliques majeures plus élevés par rapport à
la procédure soit < 1,5 (preuves de l’absence de relais (6,5 % vs. 1,8 %,
faible qualité, recommandation forte). Même si le risque thrombotique parait p < 0,001) sans différence de taux de
moins élevé et moins documenté en thrombose entre les groupes (11).
Pour les procédures endoscopiques à position aortique que mitrale, [et le
haut risque chez les patients à haut relais considéré comme inutile en Les auteurs soulignent ainsi l’innocuité
risque thrombotique, il est recom- cas de prothèse valvulaire aortique de l’arrêt temporaire du traitement
mandé que les AVK soient temporai- et en l’absence de fibrillation auricu- par anticoagulant direct, sans relais.
rement interrompue (5 jours avant laire dans les recommandations de
l’intervention) et remplacée (3 jours la British Society of Hematology et Antécédents de thrombose
avant l’intervention) par une héparine de l’American College of Cardiology/ veineuse dans les 3 mois suivant
de bas poids moléculaire (HBPM). La American Heart Association (9,10)], le début du traitement
dernière dose d’HBPM doit être admi- les auteurs recommandent de réaliser anticoagulant
nistrée au moins 24 h avant l’inter- un relais des AVK dans ces deux situa- Ces patients présentent un risque
vention et l’INR doit être contrôlé et tions. élevé de récidive de thrombose si
167Figure 1 Figure 2 168
Tableau 3 : Stratification du risque d’interruption de la warfarine en fonction de la nécessité
ou non d’un relais par héparine
Haut risque Faible risque
Valve cardiaque métallique mitrale Valve cardiaque métallique aortique
Valve cardiaque et fibrillation auriculaire Valve cardiaque biologique
Fibrillation auriculaire et rétrécissement mitrale Fibrillation auriculaire sans pathologie valvulaire
Thrombose veineuse de moins de 3 mois Thrombose veineuse de plus de 3 mois
SYNTHÈSE DES NOUVELLES
Traitements endoscopiques des varices Syndromes thrombophyliques (discussion avec hématologue)
RECOMMANDATIONS
l’anticoagulation est interrompue. À qui poursuivent un traitement anti- taires ou anticoagulants (14). Il y avait
présent, la plupart de ces patients thrombotique. Par conséquent, la une augmentation des saignements
débutent un anticoagulant direct plupart des données sous-jacentes immédiats, principalement chez les
plutôt qu’un AVK et le relais n’est donc aux niveaux de risque de ces procé- patients traités par warfarine, mais
dans ce cas pas recommandé. Idéa dures s’appliquent au risque de base aucune différence significative dans
lement, les auteurs soulignent qu’il ne d’hémorragie sans traitement anti- les saignements retardés (jusqu’à
faudrait pas interrompre l’anticoagu- thrombotique (comme signifié dans 2 semaines) entre les groupes.
lation dans ce groupe à haut risque, le tableau 3).
en raison du risque de thrombose. Une Le risque de polypectomie en cas
procédure à faible risque pourrait être Endoscopie diagnostique de poursuite du traitement antipla-
réalisée sans interrompre l’anticoa- avec biopsie quettaire a également été étudié.
gulation si nécessaire, mais il serait Les endoscopies diagnostiques, y L’aspirine en monothérapie est parfai-
préférable de reporter une procédure compris avec biopsie, confèrent tement sure et doit être maintenue
à haut risque au-delà de trois mois un risque minime d’hémorragie et quelle que soit la procédure (15-17).
d’anticoagulation si cela pouvait être aucune augmentation du risque d’hé- Les recommandations de la BSG et
fait en toute sécurité. morragie par biopsie n’a été trouvée de l’ESGE reprennent également
dans les études chez des patients une méta-analyse (18) portant sur
Antécédents de prédisposition sous aspirine, clopidogrel ou warfa- 5 études et 655 patients sous clopido-
thrombophilique rine (12,13). grel au moment de la polypectomie,
Ces cas doivent être discutés avec un qui montrait un risque significatif
En ce qui concerne les AOD, leur profil accru de saignement dans le groupe
hématologue. Le facteur V Leiden et
pharmacocinétique et donc leur effet ayant poursuivi le clopidogrel (Risk
la mutation commune de la prothrom-
pharmaco-dynamique varie de telle ratio -1,96 IC 1,36-2,83 ; p = 0,0003).
bine F2G20210A sont des thrombophi-
sorte que certains individus présen- Dans les études ci-dessus, la grande
lies à faible risque et un relais n’est pas
teront des pics de concentration plus majorité des polypectomies étaient
considéré comme nécessaire. Même si
élevés 2 à 6 heures après l’adminis- < 1 cm. Néanmoins l’une de ces études
les patients présentant des carences
tration orale. Par conséquent, lors ne montrait aucune différence sur le
en antithrombine, en protéine C ou en
d’une biopsie endoscopique, l’effet risque de saignement lié à l’arrêt ou la
protéine S présentent un risque plus
anticoagulant dû à un AOD n’est pas poursuite du clopidogrel, notamment
élevé de thrombose, un relais ne sera
prévisible avec précision. En raison de sur les lésions de moins d’1 cm (19).
pas nécessaire chez la plupart de ces
cette incertitude sur le niveau d’an- C’est sur la base de ces résultats
patients.
ticoagulation des AOD au moment que les nouvelles recommandations
de l’endoscopie et de l’absence de suggèrent qu’il peut être relativement
test fiable d’anticoagulation sur ces sûr d’entreprendre une polypectomie
médicaments, les auteurs des recom- pour des polypes de < 1 cm en mono-
Recommandations mandations continuent de suggérer thérapie par clopidogrel. Les auteurs
concernant les gestes d’omettre la dose d’AOD le matin de des recommandations suggèrent
l’intervention pour laisser une marge
endoscopiques de sécurité adéquate.
également d’utiliser l’anse froide,
probablement en raison de la survenue
Endoscopie avec résection dans ce cas d’un saignement immédiat
L’hémorragie peut être apparente au de polypes et plus facile à gérer. L’alternative
moment de l’endoscopie ou retar- proposée est de substituer tempo-
dée jusqu’à deux semaines après Polypectomie et mucosectomie rairement l’aspirine au clopidogrel
l’intervention. Pour ceux chez qui (EMR) 7 jours avant la coloscopie. S’il existe
le traitement antithrombotique est Un certain nombre d’études ont des études contradictoires sur l’utili-
interrompu, cette dernière situation examiné les risques de résection de sation de clips prophylactiques après
présente un risque plus élevé, car le petits polypes coliques lors d’un trai- mucosectomie pour prévenir le risque
traitement aura généralement été tement anticoagulant continu. Une hémorragique retardé (20,21), une
repris au cours de cette période. Il série monocentrique de 1 177 poly analyse coût-efficacité a conclu que
existe relativement peu d’études sur pectomies à l’anse froide a comparé leur mise en place prophylactique
les risques d’hémorragie des procé- le risque de saignement entre les après polypectomie était une stratégie
dures endoscopiques chez les patients patients sans et sous antiplaquet- rentable pour les patients recevant un
169traitement antiplaquettaire ou anti- mécanique biliaire, la cholangioscopie Pose d’endoprothèse
coagulant (22), conduisant les auteurs ou la lithotritie électrohydraulique Il n’y a pas d’études sur la pose de
des recommandations à suggérer leur chez les patients prenant des anti- stents endoscopiques chez les patients
usage dans cette indication, en parti- plaquettaires ou des anticoagulants. prenant des antiplaquettaires ou des
culier dans le côlon droit. anticoagulants et ce quel que soit le
Ampullectomie
Dissection sous-muqueuse (DSM) site de la pose. Les données disponibles
Il n’y a pas de données sur l’ampul- concernant le risque d’hémorragie,
Les auteurs rappellent que depuis les lectomie sous anticoagulants ou anta- issues des quelques études contrôlées
dernières recommandations plusieurs gonistes des récepteurs P2Y12 car randomisées, d’études prospectives
études ont montré que la poursuite ceux-ci sont généralement retirés. et surtout rétrospectives, sont hétéro-
de l’aspirine à faible dose n’entraî- Compte tenu du taux élevé d’hémor- gènes en ce qui concerne les détails
nait pas d’augmentation du risque ragies, l’arrêt de l’aspirine doit être de l’intervalle de temps entre la mise
de saignement, alors même que son envisagé au cas par cas en fonction en place du stent et la survenue d’une
arrêt inapproprié était significative- des risques de thrombose. hémorragie objectivée cliniquement.
ment associé à un risque accru de
Échoendoscopie avec ponction Celle-ci s’avère néanmoins extrême-
thrombose (23).
ment faible dans les études.
En revanche, les autres agents anti- Quatre études ont rapporté des
plaquettaires restent pourvoyeurs hémorragies à la suite d’un prélève- Les auteurs des recommandations ont
de saignement retardé dans une ment guidé par EUS chez des patients considéré que la pose de stents endos-
étude multicentrique rétrospective ayant reçu des antithrombotiques. copiques sur tous les sites du tractus
incluant 1 189 patients sous antipla- Dans la plus grande étude, cependant, gastro-intestinal présentait un faible
quettaires (24). De même, le taux de aucune hémorragie grave n’a été risque d’hémorragie dans les 7 jours.
saignement retardé après DSM s’est trouvée chez les patients qui ont pour- Cependant, ils soulignent également
avéré être de 16 % chez les patients suivi ou interrompu le traitement anti- que les patients sous antithrombo-
qui ont eu de la warfarine ou des AOD, thrombotique et un seul événement tiques peuvent présenter un risque
y compris en cas de relais par l’hépa- thromboembolique est survenu (28). accru d’hémorragie retardée sans
rine (25). Peu de données sont dispo- toutefois en recommander leur arrêt.
Si le drainage biliaire guidé par EUS a
nibles pour la DSM œsophagienne ou été suggéré dans une étude rétrospec- Pose de gastrostomie
duodénale sous antithrombotiques. tive comme étant réalisable en toute per-endoscopique (GPE)
Le risque de saignement après DSM sécurité chez les patients ayant une Il existe peu de données sur la pour-
œsophagienne semble plus faible par utilisation prolongée d’antiplaquet- suite de l’administration d’antithrom-
rapport à d’autres localisations, même taires et/ou d’anticoagulants (29), botiques pour la pose d’une GPE. Une
si une étude rétrospective a trouvé un les auteurs soulignent que d’autres méta-analyse a montré que la pour-
taux de réadmission significativement études prospectives devront être suite d’un traitement antiplaquettaire
plus élevé dans cette indication pour réalisées avant qu’une recommanda- tel que le clopidogrel pouvait être sans
les patients ayant des antécédents tion puisse être faite. Les procédures danger (30). Cependant, une large
d’utilisation d’antiplaquettaires ou thérapeutiques invasives telles que étude rétrospective plus récente de
d’anticoagulants (56,4 % contre la kysto-gastrostomie et la nécrosec- patients subissant des procédures
34,1 % ; p = 0,01) (26). tomie présentent un risque important endoscopiques sous anticoagulants
Plusieurs méthodes ont été proposées d’hémorragie majeure et doivent être incluant 2 322 GPE réalisées sous
pour réduire le risque d’hémorragie considérées comme à haut risque warfarine et 1 484 sous AOD, montrait
après ESD, notamment les techniques pour les antagonistes des récepteurs un risque de saignement post-endos-
pharmacologiques (IPP), mécaniques P2Y12 ou les anticoagulants. Le risque copique de 2,0 % et 1,2 % respecti-
(clips) et locales (colles, poudres concernant l’aspirine est inconnu vement, conduisant les auteurs des
hémostatiques), et les auteurs des dans ces indications. recommandations à considérer encore
recommandations actuelles suggèrent la GPE comme une procédure à haut
Dilatation endoscopique
de les utiliser pour les patients sous risque hémorragique (31).
traitement antithrombotique. La dilatation des sténoses gastro-
intestinales dans le tractus gastro- Entéroscopie assistée
Cholangiopancréatographie intestinal supérieur ou inférieur semble Des dispositifs d’entéroscopie à simple
rétrograde (CPRE) être une procédure à faible risque, à ballon, à double ballon et spiralés
Une seule étude rétrospective l’exception des sténoses iléales liées à sont disponibles. Si le risque accru de
ancienne, dans laquelle 50 des 191 la maladie de Crohn et de la dilatation perforation est parfois souligné dans
patients ayant une sphinctérotomie par ballonnet pour l’achalasie. Il n’y a les études, le risque hémorragique
endoscopique étaient sous aspirine, cependant pas de données sur la dila- n’est pas augmenté en cas de procé-
ne montrait aucune augmentation tation des sténoses sous antiplaquet- dure diagnostique.
statistiquement significative des taire ou anticoagulant. Ceci, associé à
hémorragies dans le groupe aspi- la difficulté d’accès du site de l’hémor- Ligature endoscopique
rine (27), justifiant la proposition faite ragie pour l’hémostase endoscopique, de varices
de son maintien lors de la procédure. a conduit les auteurs des recomman- Dans une étude por tant sur
Il n’y a en revanche pas de données dations à continuer de considérer la 605 patients subissant une ligature
sur les autres antithrombotiques. dilatation endoscopique comme une endoscopique de varices, 21 (3,5 %)
Enfin il faut noter qu’il n’y a actuel- procédure à haut risque, lors d’un patients ont eu des saignements spon-
lement aucune donnée sur le risque traitement par antagonistes des récep- tanés dus à des glissements d’anneaux
hémorragique lors de la lithotritie teurs P2Y12 ou anticoagulants. confirmés à l’endoscopie, et 11 sont
170décédés. L’analyse multivariée n’a jours pour la warfarine. Les données Les procédures endoscopiques
révélé aucune augmentation du risque de l’étude PAUSE indiquent que la diagnostiques, avec ou sans biopsie,
de saignement chez les patients sous reprise d’un AOD 2 à 3 jours après une sont classées par les auteurs des
aspirine, bien que cela ne s’appliquait intervention à haut risque présente recommandations comme à faible
qu’à 8 des 605 patients (32). un faible risque d’événements throm- risque d’hémorragie, bien qu’il
boemboliques (3). Dans une étude de persiste des inquiétudes concernant
Une étude de ligature endosco- cohorte prospective italienne évaluant la biopsie sous AOD. Néanmoins, les
pique de varices programmée chez les risques d’hémorragie et de throm- auteurs soulignent que la proba-
des patients cirrhotiques, incluant bose par rapport au respect des bilité de devoir entreprendre un
265 patients sous HBPM, n’a montré recommandations de 2016 de la BSG traitement avec un risque hémorra-
aucune augmentation des hémorra- et de l’ESGE, il y avait une tendance gique doit également être prise en
SYNTHÈSE DES NOUVELLES
gies post-opératoires ou réduction à davantage de saignements per-opé- compte, notamment pour une colos-
RECOMMANDATIONS
de la survie par rapport à ceux sans ratoires si l’AOD n’était pas arrêté copie devant être considérée a priori
HBPM (33). Dans une large série conformément aux directives pour les comme thérapeutique en raison de la
rétrospective, le risque hémorragique procédures à haut risque. En revanche, fréquence de détection de polypes. Le
chez les patients subissant une liga- la reprise de l’AOD immédiatement gastro-entérologue peut donc ainsi
ture endoscopique sous ACO ou AVK après la polypectomie, plutôt qu’après choisir de gérer toutes les coloscopies
était élevé pour les deux groupes un délai de 24 à 48 heures chez les comme des procédures à haut risque
à 19,2 % et 25,9 % respectivement patients à haut risque doublait le en ce qui concerne les antagonistes
p = 0,49 (31). Il n’y a en revanche pas risque de saignement retardé sans des récepteurs P2Y12 et les anticoa-
d’étude sur la ligature des varices réduction de la thrombose, bien que gulants. Des considérations similaires
chez les patients sous antagonistes ces mesures n’aient pas atteint la s’appliquent à la CPRE s’il existe une
des récepteurs P2Y12. signification statistique (34). incertitude quant à savoir si une
Néanmoins, compte-tenu du haut sphinctérotomie serait nécessaire.
Ceci a conduit les auteurs des recom-
risque hémorragique, leur interrup- mandations à suggérer que pour les
tion devra être envisagée comme pour procédures à très haut risque hémor-
les AVK dans ce type d’indication. ragique telles que l’ESD, il pouvait
Thérapies ablatives être souhaitable de retarder la reprise Recommandations
Compte tenu du peu de données dispo-
des antithrombotiques, précisément de gestion de l’hémorragie
au-delà des intervalles recommandés.
nibles, les recommandations de la gastro-intestinale aiguë
BSG et de l’ESGE classent la radiofré- sous antiplaquettaires
quence œsophagienne et gastrique
comme à haut risque hémorragique
et anticoagulants
vis-à-vis des antagonistes des récep- Recommandations
teurs P2Y12 et anticoagulants. En de stratification Antiplaquettaires
revanche, considérant la variabilité du risque en fonction Les recommandations actualisées de
des indications de la coagulation au
plasma argon et l’absence de données de la procédure la BSG et de l’ESGE suggèrent dans
sur le risque hémorragique sous trai- endoscopique cette situation d’envisager l’arrêt défi-
tement anticoagulant ou antiagré- nitif de l’aspirine pour la prophylaxie
gant, les auteurs se déclarent à ce jour primaire (recommandation faible,
Les procédures endoscopiques preuves de faible qualité).
incapables de fournir des recomman-
comportent un risque hémorragique
dations spécifiques à ce sujet. Elles suggèrent également que l’aspi-
plus élevé et certaines situations
cliniques entraîneront un risque rine pour la prévention secondaire ne
élevé de complications thromboem- soit pas systématiquement arrêtée. Si
boliques en cas d’arrêt des antipla- elle est arrêtée, elle doit être reprise
Recommandations quettaires ou des anticoagulants. dès l’obtention de l’hémostase, ou s’il
pour la gestion de Dans les recommandations, les n’y a plus de preuve de saignement
procédures ont été classées comme à (recommandation forte, preuves de
la reprise des traitements qualité moyenne).
haut risque ou à faible risque d’hé-
antithrombotiques morragie principalement en fonction Il est également recommandé que la
des risques hémorragiques chez les bithérapie antiplaquettaire soit pour-
Il existe peu de données pour nous patients ne prenant pas d’antipla- suivie si possible chez les patients
informer sur le moment optimal de quettaires ou d’anticoagulants, ainsi porteurs de stents coronariens et que
reprise du traitement antithrombo- que des quelques données dispo- la prise en charge se fasse en liaison
tique. Dans tous les cas, la décision nibles concernant l’endoscopie chez avec un cardiologue interventionnel
sera basée sur le risque perçu d’hé- les patients pour lesquels ces médica- (recommandation forte, preuves de
morragie après la procédure au regard ments ont été poursuivis (tableau 1). qualité moyenne).
du risque de thrombose pour chaque Les tableaux 2 et 3 stratifient le risque
patient. d’arrêt des antagonistes des récep- En cas d’hémorragie majeure, les
teurs P2Y12 ou des AVK respective- auteurs recommandent de poursuivre
Il ne faut pas oublier que les AOD ment selon le scénario clinique et les l’aspirine si l’antagoniste des récep-
exercent un effet anticoagulant en risques de séquelles thromboembo- teurs P2Y12 est interrompu (recom-
quelques heures, contre quelques liques à l’arrêt du traitement. mandation forte, preuves de qualité
171modérée). Le traitement par anta- Anticoagulants soins » chez les patients présentant
gonistes des récepteurs P2Y12 doit une hémorragie gastro-intestinale
En cas de survenue d’une hémor-
être rétabli dans les 5 jours, s’il est cliniquement significative.
ragie digestive sous anticoagulants,
toujours indiqué (forte recommanda-
les auteurs des recommandations L’effet anticoagulant des AVK tels que
tion, preuves de qualité modérée).
conseillent l’arrêt de l’anticoagulant la warfarine peut persister pendant
Une méta-analyse d’études de oral et la correction de la coagulopa- 3 à 5 jours. La nécessité d’une correc-
patients sous aspirine en prophylaxie thie en fonction de la sévérité de l’hé- tion rapide de la coagulopathie liée
secondaire a révélé que l’arrêt de l’as- morragie et du risque thrombotique aux AVK avec des agents d’inversion
pirine était associé à un risque 3 fois du patient en coordination avec un dépend principalement de la gravité
plus élevé d’événements cardiaques cardiologue et/ou un hématologue. de l’hémorragie, mais leur utilisa-
indésirables majeurs chez les patients La correction de la coagulopathie ne tion nécessite la prudence chez les
avec stents coronariens (4). Si doit pas retarder l’endoscopie ou l’in- patients à haut risque thrombo-
une hémorragie gastro-intestinale tervention radiologique (forte recom- tique (par exemple, valve cardiaque
survient chez un patient avec un mandation, preuves de faible qualité). mécanique) car leur utilisation a été
stent coronaire récemment placé et associée à une thromboembolie (38).
Chez les patients présentant une
sous double antiagrégation plaquet- Contrairement aux AVK, les AOD sont
instabilité hémodynamique qui
taire, une thrombose potentiellement caractérisés par une demi-vie relative-
prennent des antagonistes de la
mortelle peut survenir si le traitement ment courte, de sorte que leur activité
vitamine K (AVK), il est recommandé
est interrompu. L’impératif, après une anticoagulante diminue générale-
d’administrer par voie intraveineuse
réanimation adéquate, est donc d’ob- ment rapidement en 12 à 24 heures.
de la vitamine K et un concentré de
tenir rapidement une hémostase. La Par conséquent, la plupart des cas
complexe prothrombique à quatre
liaison avec un cardiologue interven- d’hémorragie gastro-intestinale
facteurs (PPSB) (recommandation
tionnel doit avoir lieu et s’il est jugé majeure peuvent être pris en charge
forte, preuves de faible qualité), ou
nécessaire d’interrompre temporaire- en suspendant le médicament et en
du plasma frais congelé si le PPSB
ment le traitement antiplaquettaire, attendant que les effets anticoagu-
n’est pas disponible (recommandation
celui-ci doit être limité à l’antagoniste lants disparaissent.
faible, preuves de très faible qualité)
des récepteurs P2Y12 et l’aspirine
poursuivie. Chez les patients sous AOD en insta-
Le moment de la reprise du traite- bilité hémodynamique, les auteurs
suggèrent d’envisager l’utilisation
ment antithrombotique après une
d’agents d’inversion : idarucizumab Conclusion
hémorragie gastro-intestinale aiguë
sera déterminé par le risque de chez les patients sous dabigatran et
récidive hémorragique et le risque andexanet chez les patients traités Les nouvelles recommandations de
de thrombose aiguë sans traitement par anti-facteur Xa (faible recomman- la BSG et de l’ESGE reprennent avec
antithrombotique (35). Les antago- dation, preuves de faible qualité), ou clarté le niveau de risque hémorra-
nistes des récepteurs P2Y12 chez les du PPSB par voie intraveineuse si l’an- gique des procédures endoscopiques.
patients porteurs de stents coronaires dexanet n’est pas disponible (recom- Mais elle insistent également sur
doivent être réintroduits dans un délai mandation faible, preuves de très le risque cardio-vasculaire parfois
maximum de 5 jours en raison du faible qualité) majeur lié à une interruption injus-
risque élevé de thrombose du stent Chez les patients à faible risque tifiée d’un traitement antiagrégant
passé ce délai. Ce délai représente un thrombotique, ils suggèrent de ou anticoagulant dans le cadre d’une
équilibre optimal entre hémorragie reprendre l’anticoagulation dès que intervention programmée.
et thrombose, bien qu’il n’ait pas été possible, après sept jours d’interrup-
testé de manière prospective (36). tion de l’anticoagulant (recommanda- Ainsi en 2021 aucune interruption
tion faible, preuves de faible qualité). de l’aspirine dans l’indication d’une
Pour les patients sous aspirine en prophylaxie primaire ne doit être
monothérapie en prophylaxie secon- Chez les personnes à risque thrombo- réalisée, sauf peut-être encore en cas
daire, la poursuite du traitement tique élevé, une reprise plus précoce d’ampullectomie.
présente un avantage. Dans une de l’anticoagulation avec relai par
étude contrôlée randomisée pros- héparine, de préférence dans les De même, en cas de survenue d’une
pective versus placebo portant sur 3 jours, est recommandée (recom- hémorragie secondaire dont la prise
156 patients après une hémorragie mandation forte, preuves de faible en charge endoscopique est le plus
gastro-intestinale supérieure et qualité). souvent aisé, son interruption doit
contrôlée par endoscopie, il a été être l’exception.
démontré une réduction de la morta- L’utilisation d’anticoagulants est
lité de toutes causes dans le groupe rapportée chez jusqu’à 15 % et 25 % L’excellente coordination de l’équipe
recevant de l’aspirine à faible dose des patients présentant respecti- médicale (hépato-gastroentéro-
(1,3 % vs. 12,9 %) (37). Il y a eu un vement une hémorragie aiguë du logue, anesthésiste, cardiologue,
excès de saignements dans le groupe tractus gastro-intestinal supérieur et médecin traitant), ainsi que l’infor-
aspirine (10,3 % vs. 5,4 %) mais inférieur. La mortalité liée aux saigne- mation rigoureuse du patient concer-
aucun n’a été fatal. 5 patients du bras ments gastro-intestinaux chez ces nant l’arrêt éventuel du traitement,
placebo sont décédés d’événements patients est élevée (jusqu’à 8 à 12 %), les modalités de sa reprise ou les
thromboemboliques. Si l’aspirine est mais principalement liée aux comorbi- consignes en cas de complication,
arrêtée, elle doit être réintroduite dès dités des patients. L’arrêt temporaire sont essentiels à la bonne gestion et
que l’hémostase est atteinte. de l’anticoagulation est la « norme de à la prévention du risque.
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1735
Les cinq points forts
● Le niveau de risque hémorragique d’une procédure endoscopique
est un élément déterminant de la prise de décision sur l’arrêt ou
la poursuite d’un traitement anticoagulant ou anti-thrombotique.
● Le risque cardio-vasculaire lié à l’interruption d’un traitement
anticoagulant ou antiagrégant doit être connu et évalué.
● Le patient doit être informé des risques, aussi bien hémorra-
giques que thrombotiques, ainsi que de la procédure à suivre en
cas de survenue d’une complication retardée.
● L’aspirine peut être poursuivie quelle que soit la procédure, sauf
en cas d’ampullectomie et son arrêt en cas de prophylaxie secon-
daire doit être l’exception, même en cas de saignement.
● Aucune procédure diagnostique (y compris avec biopsies) ou à
faible risque hémorragique ne justifie l’arrêt d’un traitement
antiagrégant ou anticoagulant, exception faite de la prise des
anticoagulants directs le jour de l’intervention.
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