HÉPATITE B, QUE RETENIR DE L'ENQUÊTE AMBASS MENÉE À NIAKHAR ? - RÉSULTATS DE L'ENQUÊTE TRANSVERSALE SUR L'AMPLEUR ET LES CONSÉQUENCES DE ...
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Hépatite B, que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ? Résultats de l’enquête transversale sur l’ampleur et les conséquences de l’infection chronique par le virus de l’hépatite B à Niakhar, au Sénégal (AmBASS - ANRS 12356)
L’enquête AmBASS - ANRS 12356 a eu
lieu entre 2018 et 2019 dans la zone de
l’observatoire de Niakhar.
L’objectif était de mesurer l’ampleur de
l’infection chronique par le virus de l’hépatite
B au sein de la population et de mieux
comprendre les conséquences de cette
infection sur la santé et les conditions de vie
des personnes et ménages touchés.
Cette synthèse en présente les principaux
résultats.
SOMMAIRE
Présentation de l’enquête p3
Principaux résultats p6
Principales conclusions
et recommandations p 14
Glossaire p 17
Pour en savoir plus p 18
Groupe d’étude AmBass ANRS 12356 p 19
Tout au long de ce document, les termes
surlignés de cette façon, par exemple
« virus de l’hépatite B (VHB) » trouveront
leur définition dans le glossaire en page 17.
PRÉSENTATION DE L’ENQUÊTE
PRÉSENTATION DE L’ENQUÊTE
QUEL EST LE CONTEXTE DE CETTE de l’accès au dépistage et au traitement qui • étudier les conséquences de l’infection
RECHERCHE ? sont à ce jour concentrés dans les grands chronique par le VHB sur les conditions
centres hospitaliers à Dakar. Dans cette de vie des personnes infectées et de leurs
Le Sénégal est un pays où le virus de l’hépatite perspective, la décentralisation de ces ménages,
B (VHB) est endémique ; on estime qu’environ services au niveau des régions et des districts • estimer l’impact de santé publique de
8 % de la population a une infection chronique du pays a été initiée, avec comme région l’infection chronique par le VHB au niveau de
par le VHB, ce qui représente environ pilote la région de Fatick. la population et la faisabilité de la mise en
1 250 000 individus. En l’absence de dépistage place d’un modèle décentralisé de prise en
et de traitement, l’infection chronique par le charge de l’hépatite B.
VHB peut évoluer vers des complications QUELS SONT LES OBJECTIFS
graves, telles que la cirrhose et le cancer du DE LA RECHERCHE ?
foie, et conduire au décès. Bien que l’hépatite OÙ, QUAND ET COMMENT LA RECHERCHE
B représente un enjeu de santé publique L’objectif général de l’étude AmBASS - S’EST-ELLE DÉROULÉE ?
important, les données épidémiologiques ANRS 12356 est d’évaluer l’ampleur et
dont disposent le Sénégal sont anciennes les conséquences sanitaires et socio- L’enquête AmBASS - ANRS 12356 est une
et proviennent majoritairement d’études économiques de l’infection chronique par le étude multidisciplinaire transversale qui s’est
conduites en milieu urbain au sein de VHB au niveau des individus, des ménages et déroulée d’octobre 2018 à juillet 2019 dans la
groupes d’adultes à risque ou de populations de la population au Sénégal. zone rurale de l’observatoire démographique
spécifiques. A ce jour, aucune enquête et de santé de Niakhar située dans la région
épidémiologique n’a été menée en population Les objectifs spécifiques sont les suivants : de Fatick au Sénégal.
générale et en milieu rural et les impacts Selon le dernier recensement, l’observatoire
socio-économiques de l’hépatite B dans la • documenter l’épidémiologie de l’infection de Niakhar comprend une population de
population sont mal connus. par le VHB dans la population générale de 44 854 habitants résidant dans 30 villages sur
la zone rurale de Niakhar, et notamment une superficie de 203 km2. La zone dispose de
Par ailleurs, malgré une volonté commune estimer la prévalence de l’infection chronique quatre postes de santé (structures de santé
des autorités et professionnels de santé de par le VHB (rapport du nombre de cas sur de niveau primaire).
s’attaquer à ce problème de santé publique, l’effectif total de la population à un moment Les deux centres de santé de référence au
la lutte contre le VHB dispose actuellement donné) et identifier des facteurs de risque niveau district sont situés à Niakhar (village
de peu de moyens. Dès 1998, le pays a mis comportementaux et environnementaux de situé à environ 5 km de la zone) et à Fatick
en place un programme national de lutte l’acquisition du VHB chez les enfants, (capitale régionale située à une vingtaine de
contre les hépatites (PNLH) en charge de la • évaluer l’acceptabilité du dépistage du VHB km de Niakhar). L’hôpital le plus proche est
coordination des activités liées à la lutte contre à domicile et du bilan clinique et biologique l’hôpital régional de Fatick (voir ci-dessous en
l’hépatite B. Plusieurs mesures de prévention initial chez les porteurs chroniques du virus, figure 1 la carte de la zone) :
et de contrôle du VHB ont ainsi été mises en
place dans le pays. La vaccination via trois
doses de vaccin pentavalent a été introduite Figure 1 - CARTE DE LA ZONE DE L’OBSERVATOIRE DÉMOGRAPHIQUE
dans le programme élargi de vaccination DE NIAKHAR AU SÉNÉGAL (source : IRD et Direction des Travaux
(PEV) en 2004, à laquelle vient s’ajouter une Géographiques et Cartographiques du Sénégal, NDONKY A., 2018)
dose de vaccin à la naissance depuis 2016.
Le nouveau plan stratégique national du
PNLH 2019-2023 qui s’inscrit dans le cadre
du programme de développement durable à
l’horizon 2030 fixe trois objectifs ambitieux à
atteindre d’ici 2030 :
• une réduction de 90 % de l’incidence de
l’infection chronique par le VHB,
• une réduction de 65 % de la mortalité liée
au VHB,
• la mise sous traitement contre l’hépatite B
LÉGENDE
de 80 % des individus éligibles. Route bitumée
Route non-bitumée
Commune de Ngayokhème
Les mesures prévues comprennent Commune de Diarère
notamment l’augmentation de la couverture Zone inondable
Poste de santé
vaccinale contre l’hépatite B et l’amélioration
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Hépatite B : que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ?
PRÉSENTATION DE L’ENQUÊTE
L’enquête s’est déroulée en trois phases successives représentées sur la figure 2.
Figure 2 - LES TROIS PHASES DE L’ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356
PHASE PHASE PHASE
1 2 3
PHASE ENQUÊTE ENQUÊTE EN
PRÉPARATOIRE À DOMICILE POSTE DE SANTÉ
Information et Information et signature Rendu des résultats
communication sur du consentement des tests et counseling
la recherche dans la post-test
communauté Counseling pré-test
Consultation et examen
Formation des équipes Dépistage du VHB clinique*
de terrain à partir d’un prélèvement
sur papier buvard Bilan biologique initial*
Enquête pilote
*P
our les participants porteurs chroniques
Questionnaire socio- du VHB (AgHBs positifs)
économique en face à face
1) La phase préparatoire comprenait 6 mois et résidant dans la zone de Niakhar. 3) La troisième phase de l’enquête s’est
l’information et la communication sur la Le dépistage de l’hépatite B a reposé sur la déroulée dans les quatre postes de santé
recherche au sein de la communauté, la détection des antigènes de surface (AgHBs) de la zone de Niakhar. Tous les participants
formation des acteurs impliqués dans la qui indiquent la présence du virus. A cette ont reçu le résultat de leur test de dépistage
recherche et la conduite d’une enquête pilote. fin, la technique de prélèvement sur papier accompagné d’un counseling post-test. De
Cette première phase a permis d’obtenir buvard (DBS) a été utilisée. Dans les zones plus, les participants dépistés avec une
l’accord des autorités locales pour poursuivre hautement endémiques, on considère qu’un infection chronique par le VHB (AgHBs positif)
la recherche dans les concessions des résultat AgHBs positif indique une infection ont bénéficié d’un bilan clinique et biologique
différents villages. chronique par le VHB. Le risque d’évolution initial pour évaluer le stade de l’infection et
vers des complications graves (cirrhose, l’atteinte hépatique. Ce bilan comprenait
2) La deuxième phase a porté sur la conduite cancer du foie) dépend de l’âge au moment un examen clinique, la mesure de la charge
d’une enquête à domicile, dans les ménages de l’infection, avec un risque plus élevé si virale du VHB (qui indique la quantité de virus
tirés au sort pour participer à l’enquête de l’infection est acquise pendant l’enfance. dans le sang et donc l’activité du virus), la
façon à obtenir un échantillon représentatif Un questionnaire mené en face-à-face présence de l’antigène HBe (marqueur de la
de la population de la zone de Niakhar. Cette a également permis de documenter les réplication virale) et de l’anticorps anti-HBe
phase comprenait l’information des ménages caractéristiques socio-démographiques (qui signe l’arrêt de la réplication virale), les
sélectionnés et le recueil du consentement des participants, leurs conditions de vie, taux de transaminases (ASAT et ALAT), la
individuel pour participer à la recherche, des leurs connaissances sur l’hépatite B, leurs numération de la formulation sanguine (NFS),
conseils et informations sur l’hépatite B suivis antécédents de dépistage ainsi que leurs le taux de prothrombine et la présence de co-
d’un dépistage de l’hépatite B proposé à toutes facteurs de risque d’infection par le VHB (pour infection avec le VIH et le virus de l’hépatite
les personnes du ménage âgées d’au moins les enfants). delta (VHD).
5
Hépatite B : que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ?
PRINCIPAUX RÉSULTATS
PRINCIPAUX RÉSULTATS
2.1. Premiers enseignements sur
l’acceptabilité et la faisabilité du dépistage
Figure 3 - SCHÉMA SUR L’ACCEPTABILITÉ DU DÉPISTAGE
du VHB en population et du bilan initial chez
les participants diagnostiqués porteurs DE L’HÉPATITE B À DOMICILE - ÉTUDE AMBASS -ANRS 12356
chroniques.
QUELLE EST L’ACCEPTABILITÉ ET LA
75% 92%
FAISABILITÉ DU DÉPISTAGE À DOMICILE ?
L’enquête a obtenu une bonne participation.
Celle-ci est représentée par la figure 3.
Parmi les 401 ménages contactés pour
participer à l’étude, 301 (75 %) ont accepté
de participer. Dans ces 301 ménages, le
dépistage de l’hépatite B a été proposé 301 ménages 3 118 personnes
à 3 409 personnes résidentes et âgées sur 401 ont sur 3 409 âgées de 6 mois
d’au moins 6 mois. Parmi celles-ci, participé à AMBASS et plus ont été dépistées
3 118 personnes ont accepté de participer, pour le VHB
soit 92 % des personnes auxquelles la
participation à l’enquête a été proposée.
Principales caractéristiques des participants une légère sous-représentation des jeunes a plus de 32 ans. Quarante-neuf pour cent
à l’enquête à domicile adultes âgés de 15 à 35 ans et notamment d’entre eux n’ont jamais été scolarisés et
des hommes. Les principales caractéristiques 51 % ont un niveau d’éducation primaire.
Au total, 1 530 adultes âgés de 15 ans et plus des participants sont présentées dans la Environ deux-tiers des participants sont
et 1 588 enfants âgés de moins de 15 ans ont figure 4. mariés et ont au moins un enfant. Plus de
participé à l’étude. La population de l’étude La majorité des participants adultes (59 %) la moitié (57 %) ont une activité agricole
est représentative de celle de Niakhar avec sont des femmes et la moitié des adultes qui représente leur activité économique
Figure 4 - CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES DES PARTICIPANTS À L’ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356
ADULTES
≥ 15 ans
ENFANTS
59%
sont des < 15 ans
femmes
ont une activité sont des garçons
ont plus 57% agricole 52%
50% de 32 ans
ont une activité
sont allés ont plus de 8 ans
51% à l’école 17% économique 50%
non-agricole
primaire
sont mariés
(74% sont sont en étude/ sont scolarisés
59% monogame 17% formation
88% (≥ 7 ans)
26% sont
polygame)
ont participé aux
ont au
travaux agricoles du
62% moins 8% sont inactifs 50% ménage au cours des
un enfant
12 derniers mois
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Hépatite B : que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ?
PRINCIPAUX RÉSULTATS
principale, 17 % ont une activité économique QUELLE EST L’ACCEPTABILITÉ DU BILAN refusé de réaliser les examens biologiques,
non-agricole, 17 % sont en études ou en CLINIQUE ET BIOLOGIQUE INITIAL CHEZ la principale cause de refus étant la crainte
formation et 8 % sont inactifs. LES PORTEURS CHRONIQUES ? liée au prélèvement sanguin, et 26 (14 %)
Cinquante-deux pour cent des enfants sont participants étaient absents et n’ont pas
des garçons et la moitié d’entre eux ont moins Parmi les 3 118 participants à l’enquête, pu se rendre au dispensaire. Les analyses
de 8 ans. La grande majorité des enfants âgés 206 ont été diagnostiqués porteurs montrent que les personnes n’ayant pas
d’au moins 7 ans sont scolarisés (88 %) et la chroniques du VHB, parmi lesquels réalisé le bilan biologique sont plus souvent
moitié ont participé aux travaux agricoles du 189 adultes et 17 enfants. des hommes, n’ont jamais entendu parlé de
ménage au cours des 12 derniers mois. l’hépatite B, vivent dans des ménages plus
Principales caractéristiques des adultes et pauvres et dont aucun autre membre n’a
Acceptabilité et faisabilité du dépistage de enfants porteurs chroniques été diagnostiqué porteur chronique du VHB.
l’hépatite B à domicile
La moitié (51 %) des 189 adultes porteurs Ces résultats suggèrent la présence de
Le taux de participation de 92 % à la recherche chroniques du VHB sont des femmes et ont barrières à l’accès au bilan biologique initial
montre une bonne acceptabilité du dépistage moins de 30 ans. qui ne sont pas uniquement économiques
à domicile dans la population générale. mais qui peuvent aussi être liées à un manque
Sur les 17 enfants porteurs chroniques, 9 d’information sur la maladie et à des difficultés
Le dépistage a été réalisé à partir d’un (53 %) sont des garçons. Les enfants porteurs à accepter la maladie et/ou les soins.
prélèvement capillaire de 3 à 5 gouttes de sang chroniques sont âgés entre 5 et 14 ans et la
déposées sur papier buvard (voir figure 5). moitié d’entre eux a plus de 13 ans.
2.2. Prévalence de l’hépatite B dans la
Acceptabilité et faisabilité du bilan clinique et population et facteurs de risque chez les
Figure 5 - DÉPISTAGE DE biologique initial en dispensaire enfants.
L’HÉPATITE B À DOMICILE
RÉALISÉ DANS LE CADRE DE Parmi les 206 porteurs chroniques du VHB, Les données d’enquête ont été corrigées
L’ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356 79 % (soit 147 adultes et 16 enfants) ont (techniques statistiques de pondération
réalisé la visite clinique et le bilan biologique et redressement des données) pour être
initial proposés en dispensaire afin d’évaluer représentatives de la population vivant dans
le stade de la maladie. la zone de Niakhar en termes d’âge et de sexe.
Les estimations de la prévalence de l’hépatite
Bien que le bilan proposé dans l’étude soit B obtenues dans l’enquête sont présentées
entièrement gratuit, 17 (9 %) participants ont dans le graphique 1.
Graphique 1 - ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE DE L’HÉPATITE B
DANS LA POPULATION - ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356
ENSEMBLE
≤ 5 ans
Les papiers buvards ont été séchés et
conservés à l’observatoire de Niakhar puis ENFANTS 6-14 ans
transportés à Dakar où ils ont été analysés.
Cette technique simple permet de détecter ≥15 ans
avec une bonne fiabilité la présence des
AgHBs qui indiquent la présence du VHB. Bien Hommes
que le dépistage ait été effectué à domicile ADULTES
(dans la cour de la concession), tous les ≥ 15 ans Femmes
prélèvements réalisés ont pu être analysés.
Ce taux de résultat de 100 % montre une
bonne faisabilité de l’utilisation de papiers 0% 2% 4% 6% 8% 10 % 12 % 14 % 16 %
buvards en zones rurales peu accessibles
pour dépister l’infection chronique par le VHB. Intervalle de confiance à 95 %
8
Hépatite B : que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ?
PRINCIPAUX RÉSULTATS
La prévalence de l’infection chronique Ces résultats montrent l’importance de la yeux jaunes et un gros ventre, seulement
par le VHB est estimée à 6,9 % dans la transmission intrafamiliale (notamment 19% déclarent avoir déjà entendu parlé de
population générale avec un intervalle de par les contacts étroits entre enfants d’une l’hépatite B et 9 % savent qu’il existe un lien
confiance (IC) à 95 % compris entre 5,6 % et même fratrie) et mettent en évidence pour entre hépatite B et maladie du foie. Seuls 14 %
8,1 %. Celui-ci indique l’incertitude (ou marge la première fois, les risques liés à certaines des participants connaissent au moins un des
d’erreur) autour de l’estimation moyenne de pratiques tels que les tatouages, les points de trois principaux modes de transmission du
la prévalence due à l’échantillonnage : plus suture et les accouchements à domicile. VHB (transmission sexuelle, par des contacts
précisément cet intervalle indique que la vraie avec du sang et de la mère à l’enfant, lors
valeur de la prévalence a 95 % de chance de de l’accouchement) et savent qu’il existe un
se situer entre 5,6 % et 8,1 %. 2.3. Besoin en prévention vaccin contre le VHB.
On observe d’importantes différences dans la L’HÉPATITE B : UNE INFECTION MAL Le niveau de connaissances sur l’hépatite
prévalence selon les groupes d’âge : CONNUE B chez les femmes en âge en procréer (15-
49 ans) est similaire : seulement 17 % d’entre
• la prévalence est très basse chez les Les connaissances sur l’hépatite B sont très elles déclarent avoir déjà entendu parlé de
enfants: elle est estimée à 1,6 % (IC à 95 % limitées dans la population (voir graphique 3). l’hépatite B et 12 % savent qu’il existe un
0,8-2,4) chez les enfants de 6-14 ans et à
0,1 % (IC 95 % 0,0-0,4) chez les enfants de
5 ans et moins. Graphique 3 - CONNAISSANCES SUR L’HÉPATITE B CHEZ LES ADULTES
• la prévalence est élevée chez les adultes : ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356
elle est estimée à 10,8 % (IC à 95 % 8,8-12,9)
chez les adultes (15 ans et plus). 27%
Connaît les principales
manifestations des maladies du foie
Facteurs associés à l’infection par le VHB
19%
chez les enfants A déjà entendu parler
de l'hépatite B
Les analyses ont mis en évidence plusieurs 9%
Sait qu'il existe un lien entre
facteurs associés à l’infection chronique par hépatite B et maladie du foie
le VHB chez les enfants : les enfants plus 14%
âgés, ayant un tatouage, ayant eu des points Connaît au moins un des 3 principaux
modes de transmission du VHB
de suture, ayant un frère ou une sœur (issu 14%
de la même mère) porteur chronique du Sait qu'il existe un vaccin
Oui Non
VHB et les enfants nés à la maison (plutôt
qu’en centre de santé) sont plus à risque
d’être porteurs chroniques du VHB (voir Si environ un quart des participants vaccin contre le VHB. Concernant le mode
graphique 2). connaissent les principales manifestations de transmission, 10 % des femmes en âge de
des maladies du foie telles qu’avoir les procréer connaissent le mode de transmission
sexuelle et 12 % connaissent la transmission
par contacts sanguins et de la mère à l’enfant,
Graphique 2 - FACTEURS DE RISQUE DE TRANSMISSION DU VHB au cours de l’accouchement.
CHEZ LES ENFANTS - ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356
DÉPISTAGE DE L’HÉPATITE B
80 %
70 %
Seulement 1 % des participants (4 hommes
60 % et 8 femmes) ont déclaré avoir déjà fait un
50 % test de dépistage de l’hépatite B avant l’étude
40 % AmBASS et un seul des participants porteurs
30 %
chroniques connaissait déjà son statut VHB
positif. Parmi les participants n’ayant jamais
20 %
fait de test de dépistage du VHB, l’immense
10 % majorité (96 %) n’en avait jamais entendu
0% parler, 1 % en avaient déjà entendu parler
Tatouage Points de suture Frère et sœur > 10 ans Naissance mais ne souhaitaient pas connaître leur statut
(même mère) à la maison
Porteurs chroniques du VHB porteur chronique et les 3 % restant évoquaient un manque de
Non-porteurs chroniques du VHB du VHB temps ou d’argent (voir graphique 4).
9
Hépatite B : que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ?
PRINCIPAUX RÉSULTATS
De plus, parmi les enfants avec des données
Graphique 4 - RAISONS DE NON DÉPISTAGE DE L’HÉPATITE B de vaccination disponibles, 65 % avaient
CHEZ LES ADULTES AVANT L’ENQUÊTE - ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356 reçu la dose à la naissance suivis des trois
doses de vaccin pentavalent, mais seulement
96 % 38 % avaient reçu ces doses dans les délais
Jamais entendu parler recommandés par l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) (dose à la naissance
1% 24 heures après la naissance, première dose
Ne veut pas savoir de pentavalent reçue à six semaines (ou
plus) après la naissance et délai minimum
1% de quatre semaines entre chaque dose de
Trop cher vaccin). Les enfants nés en 2017-2018,
ceux nés en structure sanitaire, dans une
2% concession proche d’un centre de santé
Manque de temps ou d'argent (≤ 3 km) et dans un ménage agricole riche
avaient plus de chance d’avoir reçu le schéma
vaccinal complet dans les délais.
Le taux de dépistage est similaire chez les 2016 (après l’introduction de la dose à
femmes en âge de procréer ayant participé à la naissance dans le PEV). Les données
l’étude avec seulement 1 % d’entre elles ayant de vaccination étaient disponibles pour PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION
déclaré avoir déjà fait un test de dépistage de 88 % des enfants. Parmi ces derniers, MÈRE-ENFANT
l’hépatite B avant l’étude. Parmi les femmes 72 % avaient reçu la dose à la naissance ;
déjà testées, la plupart (7/8, soit 88 %) 55 % l’avaient reçue dans les 24 heures après Dans les régions de forte endémie pour le VHB
connaissaient leur statut VHB (toutes étaient la naissance et 58 % l’avaient reçue dans la telles que l’Afrique de l’Ouest, la transmission
négatives) et une ne connaissait pas son semaine suivant la naissance. Les analyses mère-enfant (TME) du VHB est le second
statut et a été testée positive dans le cadre de ont montré que les enfants nés en 2017 et mode de transmission, après la transmission
l’étude. Parmi les femmes sans antécédents 2018 (plutôt qu’en 2016, année d’introduction horizontale entre jeunes enfants. Le risque
de dépistage du VHB, 80 % ont déclaré n’avoir de la dose à la naissance), les enfants nés de TME est élevé chez les mères dont
jamais entendu parler de dépistage du VHB en structure de santé (plutôt qu’à domicile) la charge virale est supérieure à 200 000
et 11 % ne pas avoir reçu de proposition de et ceux nés pendant l’hivernage (période copies/mL et dont l’antigène HBe est positif.
dépistage du VHB pendant les consultations de juillet à octobre) avaient plus de chance L’OMS recommande trois interventions clés
prénatales. de recevoir la dose à la naissance dans les pour prévenir la transmission mère-enfant du
24 heures suivant la naissance. VHB :
VACCINATION CONTRE L’HÉPATITE B CHEZ
LES ENFANTS : COUVERTURE VACCINALE
ET FACTEURS ASSOCIÉS
La vaccination contre l’hépatite B est
la principale arme de la lutte contre la
transmission du VHB.
Le schéma de vaccination contre le VHB
recommandé au Sénégal depuis 2016
comprend l’administration d’une dose
vaccinale dans les 24 heures suivant la
naissance (dite « dose à la naissance ») suivie
de l’administration de trois doses de vaccin
combiné (pentavalent) à 6, 10 et 14 semaines.
Nous avons estimé la couverture vaccinale
à partir des données renseignées dans
les carnets de vaccination, les registres
de vaccination des centres de santé et les
données collectées au sein de l’observatoire
de Niakhar chez les enfants nés après
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Hépatite B : que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ?PRINCIPAUX RÉSULTATS
BESOINS EN SUIVI ET TRAITEMENT
La moitié des enfants et un tiers des adultes
présentaient une infection chronique active
nécessitant un suivi régulier car à risque
d’évolution vers des complications du foie.
De plus, 14 % des participants porteurs
chroniques avaient un risque plus élevé de
cirrhoses, de complications liées à la cirrhose
et de mortalité liées aux maladies du foie
(ce risque, évalué à partir du score FIB-4,
correspond à un score FIB-4 > 1,29).
Enfin, 3 % des porteurs chroniques (soit
quatre participants) étaient éligibles pour
un traitement immédiat : un sur la base des
critères de l’OMS (un homme de 39 ans) et
• la vaccination à la naissance (dans les TME en cas de grossesse qui nécessiterait trois sur la base des critères nationaux (trois
24 premières heures de vie) des nouveau-nés ; l’initiation d’un traitement préventif de court hommes âgés de 16, 19 et 21 ans).
• le dépistage des mères pour identifier le terme (pendant la grossesse) à base de
statut VHB et, si celui-ci est positif, la mesure ténofovir. Cependant, aucune femme n’était
de la charge virale (ou des antigènes HBe si éligible à un traitement de long terme sur la ORIENTATION VERS LES SOINS ET
celle-ci n’est pas disponible) pour identifier base des recommandations nationales en LE TRAITEMENT DES PORTEURS
le risque de TME ; vigueur au moment de l’étude. CHRONIQUES
• le traitement de la mère par ténofovir
pendant la grossesse si la mère est à risque Les 163 participants ayant réalisé le bilan
de TME. 2.4. Besoins en soins et traitement chez les clinique et biologique initial ont reçu les
porteurs chroniques résultats de leurs examens et ont été orientés
Nous avons analysé le risque de TME et les par le médecin du projet AmBASS vers les
besoins en prévention, soins et traitement PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES structures de références pour un suivi adapté.
chez les femmes en âge de procréer (15-49 CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DES L’orientation vers les soins a été organisée de
ans) de la zone de Niakhar. PORTEURS CHRONIQUES la façon suivante :
Parmi les femmes en âge de procréer ayant
participé à l’étude, la majorité (60 %) ont déjà Les tests de mesure de la charge virale Conformément aux recommandations
mené une grossesse à terme et 75 % ont ont montré que celle-ci était élevée nationales, les participants porteurs
bénéficié d’au moins quatre consultations (> 2000 copies/mL) chez 19 % des porteurs chroniques adultes (âgés de 15 ans et plus)
prénatales au cours de leur dernière chroniques et très élevée (> 20 000 copies/ éligibles au traitement ont été orientés vers
grossesse. mL) chez 13 % d’entre eux. l’hôpital régional de Fatick où ils ont initié un
traitement par ténofovir et sont actuellement
Les analyses montrent que les femmes Concernant les caractéristiques cliniques suivis. Les participants porteurs chroniques
porteuses chroniques du VHB sont plus et biologiques des 163 porteurs chroniques adultes avec une charge virale indétectable
jeunes (âgées entre 15 et 49 ans), ont de (147 adultes et 16 enfants) ayant réalisé le et les enfants de moins de 15 ans ont été
moins bonnes connaissances sur l’hépatite bilan clinique et biologique initial, un quart orientés vers leur centre de santé de référence
B et vivent plus souvent dans un ménage des enfants et des adultes ont reporté des (Niakhar ou Fatick).
comptant plus de deux autres membres avec antécédents familiaux de cancer du foie,
une infection chronique par le VHB. d’hépatite virale ou d’accident vasculaire Le dossier médical de chaque participant
cérébral. Très peu de porteurs chroniques porteur chronique (comprenant l’ensemble
Quel est le risque de transmission mère- avaient des symptômes d’une infection des résultats des examens cliniques et
enfant et le besoin en traitement chez les hépatique au moment de l’étude et aucun biologiques réalisés dans le cadre de l’étude
femmes en âge de procréer ? n’avait de signes d’une affection extra- ANRS 12356 - AmBASS) a été transféré
hépatique. Seulement quatre adultes avaient aux médecins responsables du suivi des
Sept pour cent des femmes en âge de des signes présomptifs d’une cirrhose ou patients avec une infection chronique par
procréer porteuses chroniques du VHB d’une affection hépatique. Par ailleurs, aucun le VHB désignés dans la zone par le PNLH.
avaient une charge virale supérieure à porteur chronique n’était co-infecté par le VIH Le projet AmBASS a assuré la prise en charge
200 000 copies/mL et donc un risque de ou le VHD. du traitement par ténofovir.
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Hépatite B : que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ?PRINCIPAUX RÉSULTATS
Dans la continuité du projet AmBASS, le l’illustre le graphique 5 : « avoir l’argent auprès des services sociaux de la préfecture).
projet PECSEN (Fondation A*MIDEX) prend pour payer » est un problème pour plus de Les services sociaux des hôpitaux peuvent
également en charge la consultation de suivi la moitié des participants. Suivent ensuite, également examiner certaines demandes
des participants AmBASS dans les structures dans une moindre mesure, les obstacles de prise en charge, mais cela se fait au cas
de référence pendant les deux premières d’ordre géographique (la distance jusqu’à par cas et cette aide est conditionnée à une
années de suivi. la structure de santé ou devoir trouver un enquête à domicile pour vérifier l’éligibilité des
moyen de transport), cités par 20 à 25 % personnes concernées.
Par ailleurs, les participants adultes des participants. Enfin, autour de 15% des
avec une charge virale détectable sont participants évoquent des difficultés liées au
éligibles pour participer à une cohorte de fait d’obtenir la permission d’aller consulter, RESTES À CHARGE ET CAPACITÉ À PAYER
porteurs chroniques du VHB qui se met de ne pas savoir où aller, ou encore de ne pas DE LA POPULATION
actuellement en place à l’hôpital Fann vouloir y aller seul.
de Dakar dans le service de maladies En l’absence d’assurance santé et de filet de
infectieuses du Pr Seydi (cohorte « Sen- sécurité, les soins liés au dépistage et au suivi
B »). Une prise en charge complète leur est ABSENCE DE FILET DE SÉCURITÉ de l’hépatite B (incluant les consultations et
proposée gratuitement pendant cinq ans. Il a les examens biologiques) sont à la charge
donc été proposé aux participants AmBASS Très peu de personnes bénéficient d’une des patients. Le traitement est partiellement
répondant aux critères d’éligibilité de rejoindre assurance santé : seulement 4 % (soit subventionné à 5 000 CFA/mois. Ainsi, le
cette cohorte. En cas de refus, les personnes 57 participants) déclarent en posséder dépistage et le suivi de l’infection entraîne des
sont orientées vers leurs centres de santé de une (la plupart auprès d’une mutuelle de restes à charge importants pour les patients.
référence (Niakhar ou Fatick). santé communautaire ou d’une assurance
santé professionnelle, notamment pour les La figure 6 représente les dépenses annuelles
enseignants et fonctionnaires). associées à différents paquets de soins
2.5. Accès aux soins et aux traitements : comprenant un simple test de dépistage
enjeux financiers et économiques En théorie, l’accès au traitement de l’hépatite (2 000 CFA), un suivi minimal sans traitement
B et aux examens est gratuit pour les (estimé à 20 000 CFA), un suivi tel que
OBSTACLES PERÇUS À L’ACCÈS AUX SOINS personnes identifiées comme «indigentes», recommandé dans les recommandations
mais ce mécanisme est peu connu et peu nationales (sans traitement) (estimé à 80 000
Interrogés sur ce qui peut pour eux opérationnel : seuls 3 % des participants CFA) et un traitement associé à un suivi tel
constituer un obstacle à l’accès aux soins avaient entendu parler du statut d’indigent que recommandé (estimée 140 000 CFA).
lorsqu’ils sont malades ou qu’ils cherchent ou des certificats d’indigence, et parmi eux,
à obtenir des informations ou des soins de une seule personne en avait effectivement Afin d’illustrer les enjeux liés à l’accessibilité
santé (en général), c’est l’aspect financier bénéficié (exonération d’une facture de financière des soins et traitement, les
qui ressort largement en tête ainsi que 300 000 CFA à la suite d’une demande dépenses estimées pour les différents
paquets de soins ont été comparées avec la
capacité à payer de la population, estimée
Graphique 5 - OBSTACLES PERÇUS À L’ACCÈS AUX SOINS CHEZ LES ADULTES à partir des revenus individuels issus des
ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356 activités économiques et des ressources par
tête du ménage.
55 % Avoir l'argent pour payer Capacité à payer : revenus individuels issus
des activités économiques autres que
25 % Distance jusqu'à la structure l’activité agricole
Si l’on considère les revenus individuels, les
20 % Trouver un moyen de transport
données montrent que moins d’un tiers (29 %)
des adultes avaient une activité économique
15 % Ne pas vouloir y aller seul individuelle génératrice de revenus en 2018.
Parmi ceux-ci, plus d’un quart (27 %) avaient
14 % Savoir où aller gagné moins de 80 000 CFA dans l’année
et n’auraient donc pas les moyens de payer
13 % Obtenir la permission les dépenses correspondantes au suivi
recommandé pour le suivi de l’hépatite B – et
Un problème (gros ou petit) Pas un problème
ce même s’ils y consacraient l’ensemble de
leur revenu acquis sur l’année.
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Hépatite B : que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ?PRINCIPAUX RÉSULTATS
Figure 6 - DÉPENSES ANNUELLES CHEZ LES PORTEURS CHRONIQUES
DU VHB POUR DIFFÉRENTS PAQUETS DE SOINS
ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356
Dépistage
2 000
CFA Suivi minimal
2 consultations médicales
et bilan (NFS +ASAT/ALAT) Ces données suggèrent qu’une part
20 000
par an importante des porteurs chroniques
CFA 140 000 pourraient faire face à des dépenses
CFA Suivi recommandé catastrophiques de santé (dépenses de
Suivi minimal santé supérieures à 20 % des ressources
+ 2 charges virales du ménage) pour la prise en charge de
+ 2 échographies hépatiques
leur infection VHB. Face à ces dépenses
par an (recommandations
importantes, les patients risquent de renoncer
nationales)
60 000
aux soins, ou s’ils décident d’entrer dans les
CFA Traitement soins, de faire face à un risque important
d’appauvrissement du fait du poids financier
important que représente la prise en charge
80 000 CFA de leur infection.
Capacité à payer : ressources monétaires du
ménage par tête
Les ressources monétaires du ménage
(incluant les revenus individuels des adultes
ayant une activité génératrice de revenus
mais aussi les revenus communs issus de
l’agriculture et de l’élevage et l’aide reçue)
ont été estimées puis utilisées pour calculer
les ressources du ménage par tête.
Le graphique 6 montre que seulement 28 %
des individus disposeraient de ressources
monétaires par tête suffisantes pour payer le
paquet de soins le plus complet (comprenant
dépistage, suivi tel que recommandé et Graphique 6 - RESSOURCES MONÉTAIRES PAR TÊTE ET CAPACITÉ
traitement annuel) à condition d’y consacrer À PAYER LES SOINS EN LIEN AVEC LE VIRUS DE L’HÉPATITE B
la totalité de leurs ressources par tête. ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356
De plus, seulement 29 % des individus
auraient des ressources par tête permettant
de couvrir les dépenses associées à un
dépistage et suivi tel que recommandé et 28 % 29 %
39 % pourraient couvrir les dépenses Dépistage Dépistage
associées à un dépistage et suivi minimal. + suivi + suivi
Enfin, 4 % des individus disposeraient d’un + traitement recommandé
revenu par tête leur permettant de payer
uniquement le dépistage.
39 %
Les restes à charges liés au suivi et au
traitement sont élevés au regard des
4% Dépistage
Dépistage + suivi minimal
ressources des ménages.
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Hépatite B : que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ?PRINCIPALES
ET
CONCLUSIONS
TIONS
RECOMMANDAPRINCIPALES CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
L’étude ANRS 12356 - AmBASS a bénéficié de structure démographique, d’activité de moins de 1 % chez les enfants de moins
d’une bonne participation de la population de économique (reposant majoritairement sur de cinq ans en 2020. Ces données suggèrent
la zone de Niakhar, démontrant la faisabilité l’agriculture et l’élevage) et d’infrastructures que le pays est proche d’atteindre l’objectif
et l’acceptabilité d’un dépistage à domicile sanitaires. A noter également qu’il n’existe d’une réduction de l’incidence de l’infection
de l’hépatite B. Parmi les 3 409 personnes pas de services de santé spécifiques liés à chronique par le VHB de 90 % d’ici 2030.
contactées, 3 118 (92 %) ont accepté le l’observatoire, ni d’intervention particulière Elles soulignent également l’importance
dépistage à domicile et 206 personnes dans le domaine de l’hépatite B qui pourraient de poursuivre les efforts pour augmenter
ont ainsi pu être diagnostiquées avec une impacter les résultats de notre étude. Des la couverture vaccinale, notamment la
infection chronique par le VHB. Parmi celles- essais vaccinaux contre l’hépatite B ont été couverture de la première dose de vaccin à la
ci, 163 (79 %) ont réalisé un bilan clinique et menés dans la zone entre 1979 et 1981, mais naissance, l’efficacité de cette première dose
biologique initial et ont été orientées vers les ils ont porté sur un faible échantillon (environ 3 sur la réduction de la TME étant maximale
soins pour leur prise en charge (voir figure 7). 500 enfants et 746 femmes). Les estimations lorsqu’elle est administrée dans les 24
premières heures de vie.
Figure 7 - BILAN DE L’ÉTUDE AMBASS - ANRS 12356 :
DU DÉPISTAGE À LA PRISE EN CHARGE DES BESOINS IMPORTANT EN
PRÉVENTION
? Personnes VHB+ entrées dans les soins Les résultats mettent en évidence des besoins
163 le bilan clinique et biologique initial
Personnes VHB+ ayant réalisé
importants dans le domaine de la prévention
de l’hépatite B, notamment en termes de :
• communication sur l’hépatite B auprès du
206 dépistées VHB+
Personnes
grand public, avec la diffusion d’informations
pour mieux faire connaître cette infection,
les risques liés aux complications en cas
d’infection chronique active, les moyens de
prévention, l’importance du dépistage pour
sa propre santé et celle de ses proches ainsi
que les soins et traitements disponibles en
cas de dépistage positif ;
3118 dépistées
Personnes
• renforcement des pratiques des
professionnels de santé pour mieux
3409 contactées
Personnes
contrôler la transmission du virus lors
de certains actes à risque (utilisation de
matériel stérilisé ou à usage unique lors de
Nos résultats mettent en évidence une obtenues sont représentatives de la zone de points de suture par exemple, etc.).
prévalence élevée de l’infection chronique Niakhar et fournissent une bonne image de la
par le VHB chez les adultes (≥ 15 ans) situation d’une zone rurale intermédiaire mais Les résultats soulèvent également des enjeux
estimée à 10,8 %, ce qui soulève des enjeux elles ne sont pas représentatives au niveau importants en termes de dépistage et de
non négligeables en termes de suivi et de national. prévention de la transmission mère-enfant.
prise en charge. Ils démontrent également
le succès de la vaccination contre le VHB Quelles stratégies pour l’élargissement de
qui a permis une baisse spectaculaire de la LE SUCCÈS DE LA VACCINATION CHEZ LES l’accès au dépistage de l’hépatite B ?
prévalence chez les enfants, estimée à 1,6 % ENFANTS
chez les enfants de 6 à 14 ans et à seulement L’importance de la prévalence chez les
0,1 % chez les enfants de 5 ans et moins. Ces Nos résultats démontrent le large succès du adultes pose la question de l’élargissement
données sur la prévalence sont les premières programme de vaccination contre l’hépatite du dépistage de l’hépatite B et des différentes
estimations disponibles en zone rurale en B introduit en 2004 : celui-ci a contribué à stratégies possibles pour ce passage à
population générale depuis l’introduction de réduire significativement la prévalence et l’échelle. L’organisation de campagnes de
la vaccination contre le VHB au Sénégal. Bien l’exposition au VHB chez les enfants dans la dépistage gratuit s’appuyant sur une large
que la zone d’étude (l’observatoire de Niakhar) zone de Niakhar. L’amélioration progressive communication et sur des tests rapides avec
soit le site d’une surveillance démographique de la couverture par le vaccin pentavalent et remise des résultats en quelques minutes
et de nombreuses recherches depuis 1962, l’introduction en 2016 de la dose de vaccin peut être une stratégie intéressante pour
elle est assez bien représentative d’une zone à la naissance ont ainsi permis d’atteindre dépister rapidement un grand nombre de
rurale intermédiaire au Sénégal en termes l’objectif de l’OMS d’une prévalence du VHB personnes.
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Hépatite B : que retenir de l’enquête AmBASS menée à Niakhar ?PRINCIPALES CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
Ce type de campagne peut aussi combiner décentralisation de la prise en charge ou le FibroScan (examen non invasif qui
de façon efficace le dépistage de plusieurs de l’hépatite B incluant son suivi et son permet de détecter la présence éventuelle de
infections ou pathologies afin d’optimiser traitement afin d’obtenir une réduction fibrose hépatique).
l’organisation de la campagne, de limiter significative de la morbidité et la mortalité
les éventuelles réticences de la population liées au VHB et d’atteindre les objectifs fixés Ces résultats montrent le besoin de repenser
liées à la stigmatisation et de proposer à la par le PNLH dans ce domaine. le « modèle » de soins actuel de façon
population une offre de dépistage attractive. à proposer des modalités de suivi et de
Ce type d’approche a été expérimenté avec Sur la base de nos données épidémiologiques, prise en charge adaptées aux contraintes
succès. Une autre stratégie, basée sur les on estime qu’environ 3 140 individus seraient locales c’est-à-dire à la fois faisables et
structures de santé existantes, consisterait porteurs chroniques du VHB dans la zone de acceptables dans un contexte de soins
à développer le dépistage de l’hépatite B au Niakhar, environ un tiers aurait une infection décentralisés, de façon à être accessibles
cours de la grossesse en proposant un test chronique active nécessitant un suivi régulier au plus grand nombre de personnes.
rapide gratuit lors de la première consultation et une centaine serait éligible pour un
prénatale tel que recommandé par l’OMS. En traitement immédiat à base de ténofovir. De nouvelles modalités pourraient être
cas de résultat positif, les mesures préventives développées en simplifiant les algorithmes
nécessaires pourraient être mises en place Le premier enjeu discuté ci-dessus est celui de suivi (par exemple une mesure de la
pour prévenir la TME du VHB au nouveau- du dépistage de ces porteurs chroniques charge virale peut être demandée lors du
né incluant la vaccination à la naissance avant le développement de complications. bilan initial puis lorsqu’une anomalie des
et le traitement préventif par ténofovir (en Une fois dépistés, le second enjeu est transaminases est identifiée), en recourant
cas de forte réplication virale indiquée par de suivre régulièrement ces porteurs à des outils alternatifs à la charge virale
la mesure de la charge virale du VHB ou la chroniques, la majorité d’entre eux n’étant pour identifier la réplication virale et/ou
présence de l’antigène HBe). De plus, compte pas immédiatement éligibles au traitement. en adaptant la fréquence du suivi selon
tenu de l’importance de la transmission Plusieurs obstacles à la mise en place d’un l’infection (inactive ou active). La définition
intrafamiliale, un dépistage des enfants du suivi régulier ont été mis en évidence. Le de nouvelles modalités de suivi doit
ménage et du conjoint de la mère dépistée premier est l’accessibilité financière des aussi prendre en compte les contraintes
positive pourrait être proposé. Nos données examens de suivi. financières des patients et des mécanismes
suggèrent que cette stratégie permettrait de de financement plus équitables doivent être
dépister la majorité des personnes atteintes Ces examens sont généralement à la charge mis en place pour favoriser l’accès aux soins.
de l’infection chronique par le VHB. des patients, qui bénéficient rarement d’une
assurance santé ou d’une mutuelle. Ils Ces évolutions doivent se faire en concertation
occasionnent des dépenses importantes qui avec l’ensemble des acteurs impliqués dans la
BESOINS EN SOINS ET TRAITEMENT : peuvent constituer une réelle barrière pour lutte contre l’hépatite B, incluant les autorités
ENJEUX DE LA DÉCENTRALISATION DE l’accès aux soins. Le second obstacle est de santé, les professionnels de santé et
L’ACCÈS AUX SOINS ET AUX TRAITEMENTS l’accessibilité géographique des examens de les associations de patients, ainsi qu’avec
suivi : certains examens recommandés sont l’accompagnement financier des partenaires
L’élargissement du dépistage doit en effet peu voire pas disponibles en zone au développement et des institutions
s’accompagner d’une accélération de la rurale, comme la mesure de la charge virale internationales.
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