Hypersensibilité aux AINS: ce que des cas pratiques peuvent nous apprendre - J.-C. Caubet
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Hypersensibilité aux AINS:
ce que des cas pratiques peuvent
nous apprendre
J.-C. Caubet Laura Moi
Hypersensibilité aux AINS (1)
Mécanisme non immunologique, lié à l’inhibition des Cox-1
CROSSREACTIVITÉ
Délai: 15 minutes à 6 heures (habituellement 30 min à 3 heures)
Maladie respiratoire Urticaire/angioedème Urticaire/angioedème
exacerbée par les AINS exacerbés par les AINS induits par les AINS
Bronchospasme Pas d’urticaire chronique
Congestion nasale, Contexte d’urticaire (+/-
Induits par au mois 2
rhinorrhée angioedème) chronique
molécules chimiquement
spontanée
distinctes
Pathologie respiratoire
sous-jacente:
Asthme
Rhinosinusite chronique
Polypose nasale
Hypersensibilité aux AINS (2)
Mécanisme immunologique
Pas de cross-réactivité entre classes d’AINS
Allergie de type immédiat induite Réaction d’hypersensibilité retardée
par un seul AINS ou classe d’AINS à un AINS (molécule dépendant)
• Sévérité variable :
• Exanthème
urticaire, angioedème… choc
maculopapuleux……SJS/TEN
anaphylactique
• Délai: 24-48h à plusieurs
• IgE médié
semaines
• Délai: qlq minutes/2 heures
Épidémiologie
0.6 – 5.7% de la population générale
80% 20%
Exanthème
- 7% asthmatiques - 10-30% urticaires - 70% des urticaires : - 30% urticaires et maculopapuleux
- 10% rhinites chroniques crosséactivité réactions Érythème pigmenté
- Polypose, asthme - Activité maladie anaphylactiques: Érythème polymorphe
- F >M - Cross-réactivité «single NSAID» Dermatite de contacte
- Atopie typique
SJS/TEN
Néphrite
Méningite aseptique
Pneumonie
Physiopathologie
Acide arachidonique
COX-1 constitutive LTC4 LTA4
Estomac, rein, intestin, AINS COX-2 inductible hydrolase
synthétase
plaquettes, endothélium Sites d’inflammation
PGE2 PGI2 PG Cytokines pro- LT C4, D4, E4, LTB4
estomac rein inflammatoires inflammatoires CysLT1,CysLT2
TxA2 Protéases
PLT
Inflammation,
Fonctions physiologiques, Inflammation,
bronchoconstriction,
protection d’organe douleur
activation éosinophiles
Physiopathologie
• Susceptibilité individuelle à
l’inhibition de la COX-1
• Déficit intrinsèque de production de
PGE2 par la COX-2
• Récepteurs de la PGE2 réduits en
nombre/fonction
Adapté de: Diagnosis and management of N‐ERD. EAACI pp. Allergy, 2019.
Diagnostic d’hypersensibilité aux AINS
Kowalski ML et al. Seven Steps to the Diagnosis of NSAIDs Hypersensitivity: How to
Apply a New Classification in Real Practice? Allergy Asthma Immunol Res. 2015.
Cas clinique (1) • 21 ans, F • Rhinoconjonctivite saisonnière sur HS aux pollens de graminées • Pas de polypose nasale, pas d’urticaire chronique. Dyspnée à l’effort depuis 2 ans. • Urticaire généralisée, angioedème visage, bronchospasme après une ostéotomie maxillaire sur malformation congénitale • Timing: 5 minutes après administration iv de kétorolac (Toradol 30mg) • Tryptase dosée 1h30 après la réaction revient dans les normes à 1.98 µg/l • Paracétamol 1g reconsommé sans conséquence
2 ans auparavant : érythème prurigineux du cou et visage, dyspnée, oppression thoracique 30 minutes après prise d’un cpr de Mefenacid (acide méfénamique) 500 mg. 10 mois auparavant: érythème prurigineux périoral, angioedème des mains, «sifflement respiratoire» environ 1 heure après un cpr d’Algifor (ibuprofène) 400 mg - Bilan respiratoire: spirométrie normale, gain VEMS 18% après Bd, FeNo 72 ppb - FSC: pas d’éosinophilie
Classes Molècules
Dérivés de l’ac. salicylique • Aspirine - acide acétylsalycilique
• Sulfasalazine
• Salycilates de sodium
Dérivés de l’ac. fénamique (fénamates) • Acide méfénamique (Ponstan, Méfénacid..)
Para-amino-phénoles • Paracetamol
Dérivés de l’ac. acétique • Diclofénac (Voltaren, Ecofénac, Flector, Olfen…)
• Kétorolac (Toradol)
• Indométacine (Indocid, Elmetacin)
• Etodolac (Lodine)
Dérivés de l’ac. propionique • Ibuprofène (Brufen, Algifor, Irfen, Nurofen Dolo-spedifen…)
• Naproxène (Apranax)
• Kétoprofène (Fastum gel)
• Dexkétoprofène (Ketesse)
• Flurbiprofène (Froben)
Dérivés de l’ac. énolique • Pyrazolones
• Métamizole – novaminsulfone –dipyrone (Novalgin, Minalgine..)
• Phénylbutazone
• Oxicames
• Piroxiam (Felden, Pirosol)
• Ténoxicam (Tilcotil)
• Lornoxicam (Xefo)
Inhibiteurs sélectifs de la COX-2 • Ceélécoxib (Celebrex)
• Étoricoxib (Arcoxia – non commericlaisé en USA)
Adapté de «Kowalski et al. Classification and practical approach to the
diagnosis and management of hypersensitivity to NSAID. Allergy, 2013”.Comment procéder? a) Test de provocation orale à l’Aspirine b) Test de provocation à un inhibiteur sélectif Cox-2 c) Éviction des AINS, pas d’investigation supplémentaire
Kowalski M.L. et al. Diagnosis and management of N‐ERD, EAACI position paper. Allergy, 2019.
Prise en charge • Test de provocation au célécoxib: négatif • Traitement bien toléré par la suite (antalgie douleurs mandibulaires) • Éviction de tous les autres AINS
Borgeat Kaeser A, Ribi C. Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease in Clinical Practice. Praxis, 2017.
• 14 études cliniques, en double aveugle, contrôlés contre placebo
• Évaluation tolerance AINS semi-sélectif (meloxicam, nimésulide, nabumetone) ou inhibiteurs sélectifs
COX-2 (célécoxib, rofécoxib, étoricoxib) chez patients avec N-ERD
• 485 TPO, entre 2000 et 2007
Inhibiters sélectifs COX-2 (les plus représentés: célécoxib, rofécoxib)
• Pas de difference significative par rapport au placebo:
• symptômes respiratoires / diminution VEMS ≥ 20% / symptômes au niveau nasal
Inhibiteurs préférentiels COX-2 (le plus représenté: méloxicam)
• Pas de difference significative par rapport au placebo:
• diminution VEMS ≥ 20% / symptômes au niveau nasal
• Augmentation symptômes respiratoires chez 1 patient sur 13 : Δ risque 0.08 (95% CI, 0.02 to 0.14; P = 0.01)Cas clinique (2)
• 51 ans, F
• Syndrome de Widal :
• Polypose nasale
• Asthme
• « Intolérance » à l'Aspirine: rhinorrhée, obstruction nasale, dyspnée,
urticaire généralisée
• Mastocytose systémique avec plusieurs chocs anaphylactiques à répétition, sans
clair facteur déclenchant, depuis 2014. Confirmée par PBM, c-kit positif.
• Sous Bilaxten 20 mg 2x/jour, Symbicort (prise discontinue), mométasone spray
nasal. Montélukast non toléré.
• Paracétamol 500 mg bien toléré
• Nécessité d’une antalgie pour lombalgies, cervicalgies, céphalées.Attitude? a) Poursuite éviction de tous les AINS b) Provocation célécoxib c) Omalizumab d) Désensibilisation à l’Aspirine
Indications à une désensibilisation à l’Aspirine chez un patient avec
maladie respiratoire exacerbée par les AINS
Rhinosinusite chronique sévère réfractaire aux autres traitements
pharmacologiques
Récidives multiples de la polypose nasale
Prévention récidive polypose nasale après résection chirurgicale
Asthme réfractaire
Nécessité de réduire/interrompre la corticothérapie systémique
Nécessité d’introduire un AINS pour antalgie
Nécessité d’introduire un traitement antiagrégant pour cause CV
Kowalski M.L. et al. Diagnosis and management of N‐ERD, EAACI position paper. Allergy, 2019.
- White AA et al. Aspirin desensitization in AERD. Immunol Allergy Clin North Am, 2013.
- Kowalski ML, et al. Clinical trials of aspirin treatment after desensitization in AERD. Immunol Allergy
Clin North Am, 2016• Test de provocation célécoxib : bien toléré (effectué sous anti-H1) • Par la suite omalizumab 1x/mois: pas de récidive des chocs, résolution polypose nasale, mais peu de bénéfice sur les autres symptômes systémiques en lien avec la mastocytose
• 50 mastocytoses : 70% systémique indolente, 12% aggressive, 18% cutanée
• Pas de réaction au préalable à un AINS
• Test de provocation à l’ASA en double aveugle versus placebo
• Anti-H1 et anti-LT arrêtés 3 jours avant
• Doses ASA : 40, 80, 400 mg (520 mg tot)
• Intervalle entre les doses: 1h. Surveillance: 2h
• Test positif chez 1 patient (2%) : urticaire 4h après dernière dose.
• Analyse retrospective:
• Réaction AINS chez 8/191 mastocytoses (4.1%), toutes dans les 2 heures
• 3 chocs (1.5%), chez pt avec forme systémique indolenteCas clinique (3) • 42 ans, M • Pas d’urticaire, pas d’asthme, rhinite chronique ou polypose. • Lombalgies sur hernie discale L5-S1 • Episode d’urticaire généralisée 15 minutes après diclofénac 100 mg en octobre 2017. Traitement auparavant bien toléré. • Récidive de l’urticaire avec angioedème des lèvres, paupières et mains lors de le prise suivante de diclofénac, 4 jours après. Pas de symptômes respiratoires.
Kowalski M.L. et al. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to NSAID. Position paper. Allergy, 2013.
• Test de provocation orale à l’Aspirine: négatif.
Kowalski M.L. et al. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to NSAID. Position paper. Allergy, 2013.
Test de provocation orale à l’Aspirine: négatif.
Test de provocation ibuprofène: négatif
• Attitude: éviction diclofénac (single NSAID allergy), libre utilisation
des autres AINS?Classes Molècules
Dérivés de l’ac. salicylique • Aspirine - acide acétylsalycilique
• Sulfasalazine
• Salycilates de sodium
Dérivés de l’ac. fénamique (fénamates) • Acide méfénamique (Ponstan, Méfénacid..)
Para-amino-phénoles • Paracetamol
Dérivés de l’ac. acétique • Diclofénac (Voltaren, Ecofénac, Flector, Olfen…)
• Kétorolac (Toradol)
• Indométacine (Indocid, Elmetacin)
• Etodolac (Lodine)
Dérivés de l’ac. propionique • Ibuprofène (Brufen, Algifor, Irfen, Nurofen Dolo-spedifen…)
• Naproxène (Apranax)
• Kétoprofène (Fastum gel)
• Dexkétoprofène (Ketesse)
• Flurbiprofène (Froben)
Dérivés de l’ac. énolique • Pyrazolones
• Métamizole – novaminsulfone –dipyrone (Novalgin, Minalgine..)
• Phénylbutazone
• Oxicames
• Piroxiam (Felden, Pirosol)
• Ténoxicam (Tilcotil)
• Lornoxicam (Xefo)
Inhibiteurs sélectifs de la COX-2 • Célécoxib (Celebrex)
• Étoricoxib (Arcoxia – non commericlaisé en USA)
Adapté de «Kowalski et al. Classification and practical approach to the
diagnosis and management of hypersensitivity to NSAID. Allergy, 2013”.Cas clinique (4)
• 39 ans, f
• Rhinite perannuelle non allergique
• Antécédent d’eczéma dans l’enfance, pas d’asthme, pas d’urticaire
• Choc anaphylactique en septembre 2018:
• 10 minutes après avoir pris du Mydocalm (tolpérisone) et de
l’ibuprofène 600 mg pour des lombalgies : dyspnée aiguë avec
sibilances, rhinorrhée, rash généralisée
• Aux Urgences avec hypotension symptomatique : adrénaline im
+ aérosol, Tavegyl, Solumedrol.Kowalski M.L. et al. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to NSAID. Position paper. Allergy, 2013.
Test de provocation orale à l’Aspirine: positif :
10 minutes après administration de la dose de 50 mg (dose cumulée
de 85 mg), apparition d’une urticaire au niveau du décolleté, aisselles
et bras ddc, prurit nasopharyngé. Pas de bronchospasme, PF et
saturation stables, pas d’hypotension.Facteurs associés à une provocation positive à l’ASA
- antécédent de réaction sévère aux AINS
- multiples réactions aux AINS
- âge < 40 ans
- sevérité de l’asthme
- hyposmie/anosmie
Dose de réaction: 45-100 mg
• Dursun AB, et al. Predicting outcomes of oral aspirin challenges in patients with asthma, nasal polyps, and chronic sinusitis.
Ann Allergy Asthma Immunol 2008
• Hope AP, et al. Rational approach to aspirin dosing during oral challenges and desensitization of patients with AERD. JACI 2009.Risques provocation orale
How can we better classify NSAID hypersensitivity reactions? Validation from
a large database. Caimmi S et al. Int Arch Allergy Immunol, 2012.
• 1’178 TPO chez 980 pt
• 307 positives (12.5%) (60.9% F , âge moyen 36.5 ans)
• Exclus pt avec critères AERD
• 6 réactions sévères : 0.5% des TPO tot, 1.9% des TPO positfs
• 5 anaphylaxies : 2x aspirine, 2x célécoxib, 1x acide niflumique
• Choc anaphylactique: 2x aspirine- chez un patient sans comorbidité
Assessing potential determinants of positive provocation tests in subjects
with NDAIS hypersensitivity. Viola M et al. Clinical Allergy, 2011.
• 275 provocations orales AINS
• 61 positives (22.2%)
• 5 réactions sévères : 1.8% des TPO tot,8.3% des TPO positifsKowalski M.L. et al. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to NSAID. Position paper. Allergy, 2013.
Attitude proposée • Éviction de tous les AINS jusqu'à provocation avec inhibiteur COX-2 • Éviction tolpérisone
Facteurs associés à une provocation positive à l’ASA
- antécédent de réaction sévère aux AINS
- multiples réactions aux AINS
- âge < 40 ans
- sevérité de l’asthme
- hyposmie/anosmie
Dose de réaction: 45-100 mg
• Dursun AB, et al. Predicting outcomes of oral aspirin challenges in patients with asthma, nasal polyps, and chronic sinusitis.
Ann Allergy Asthma Immunol 2008
• Hope AP, et al. Rational approach to aspirin dosing during oral challenges and desensitization of patients with AERD. JACI 2009.Cas clinique (5)
• 26 ans, F
• Asthme durant l’enfance
• Rhinoconjonctivite pollens bouleau, noisetier, aulne
• Migraines sans aura
• État dépressif
• Traitement : Escitalopram 20 mg.
• Réaction de stade III selon Muller 15 minutes après 1 cpr de Novalgin 500 mg, pour
céphalée, au décours d’une infection des voies respiratoires supérieures : urticaire
généralisée, angioedème visage, dyspnée, vertiges.
• Test cutané : IDR positive pour le métamizole 0.1 mg/mlTests cutanés
2013
• Prick-tests : non irritatifs, spécificité élevée (> 95%)
• Intradermoréaction: non irritatives à diluition 0.1 mg/ml
• Patch-tests: non irritatifs pour concentration 10% à max 30%
• Pas recommandés pour les non-pyrazolones
• Pour les pyrazolones: sensibilité 40% (1-2), jusqu’à 83% pour propyphénazone (3)
(1) Doña N, et al. Characteristics of subjects experiencing hypersensitivity to NSAIDs: patterns of response. Clin & Exp Allergy, 2010.
(2) Gomez E et al. IgE-mediated immediate allergic reactions to dipyrone: value of BAT in the identification of patients.Clin Exp
Allergy, 2009.
(3) Himly M, et al. IgE-mediated immediate-type hypersensitivity to the pyrazolone drug propyphenazone. JACI, 2003.Hypersensibilité sélective
30% des réactions cutanées immédiates/anaphylactiques sont sélectives:
• Ibuprofène (20%), pyrazolones (19%), ASA (16%), diclofénac (12%),
rare inhibiteurs COX-2 (a)
• ASA (40%), ibuprofen (32%) and diclofénac (13%) (b)
• Métamizole (30.5%), aspirine (30.2%) (c)
85% des réactions aux pyrazolones sélectives (d)
a) Blanca M et al. NSAIDs intolerance versus allergy: patterns of response and drug involved. JACI, 2009.
b) Nissen C et al, Hypersensitivity to NSAIDs : classification of a Danish patient cohort according to EAACI/ENDA
guidelines. Clin Transl Allergy, 2015.
c) Demir S, et al. Evaluation of hypersensitivity reactions to NSAID according to the latest classification. Allergy,
2015.
d) Canto MG, et al. Selective immediate hypersensitivity reactions to NSAIDs. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2009 .Vous pouvez aussi lire
