Imagerie des atteintes axiales du rachis dans la spondylarthrite ankylosante (SPA) - R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner, E Pluot, J Rousseau, A ...

La page est créée Xavier Rodrigues
 
CONTINUER À LIRE
Imagerie des atteintes axiales du
    rachis dans la spondylarthrite
         ankylosante (SPA)

R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner, E
Pluot, J Rousseau, A Feydy, JL Drapé
Spondylarthrite ankylosante (SPA)
“Tête de chapitre” des spondylarthropathies

    Spondylarthropathies

    SPA                    Autres
                           Entérocolopathies
                                               Spondylarthropathies
               Psoriasis    inflammatoires
                                                  indifférenciées
                              chroniques
SPA : Physiopathologie

       Enthésite                    Synovite
• Lésion élémentaire         Atteinte secondaire en
• Enthèse : zone             raison     des    contacts
  d’insertion des tendons,   intimes entre la synoviale
  ligaments, capsules et     et les structures capsulo-
  fascias dans l’os          ligamentaires

        Ostéite
      Réactionnelle
SPA : Physiopathologie
                  Inflammation
Lésions actives   (Enthésite et      Œdème
                    synovite)

                  Lésions de
                                     Erosion
                  destruction

   Lésions
                                    Sclérose
  chroniques

                   Lésions de
                                  Syndesmophyte
                   réparation

                                    Ankylose
SPA : Physiopathologie

Inflammation                      Réaction
                   Érosion
(enthésite et                   osseuse de
                   osseuse
  synovite)                      réparation
SPA : Clinique

                        Atteinte
Atteinte axiale
                      periphérique
• Rachis et des     • Grosses
  articulations       articulations
  sacro-iliaques    • Asymétrique
• Atteinte
  préférentielle
SPA : Diagnostic

            Plusieurs critères diagnostiques
     basés sur des signes cliniques et radiologiques

                   ESSG                   New York      ASAS
  Amor                (European
                Spondylathropathy Study
                                           modifié        (Assessment of
                                                          Spondylarthritis
                        Group)                         International Society)

Existence, sur une radiographie, au moins,           Sacro-iliite IRM
d’une sacro-iliite de grade 2 bilatérale ou 3              ou
                  unilatérale                        radiographique
Imagerie du rachis dans la SPA

Radiographies
                      IRM
  Standard
Radiographies standards

                      Retard d’apparition
Inflammation non        des anomalies
      visible             (parfois de
                      plusieurs années)
Radiographies standards : sémiologie

             • Erosion des coins et mise au carré des
               vertèbres (spondylite de Romanus)
 Corps       • Erosion des plateaux ( spondylodiscite
               d’Anderson)
vertébral    • Syndesmophyte
             • Ankylose

   Arc       • Pincement de l’interligne
postérieur   • Ankylose

             • Calcification ou ossification des
 Disque        disques
SPA. Erosion du coin antéro-supérieur des plateaux vertébraux du rachis cervical (a) et
lombaire (b). Notez le début de formation d’un syndesmophyte au niveau de L4.
SPA ancienne. Ankylose partielle du rachis dorsal avec des ponts osseux antérieurs. Notez la
présence des syndesmophytes (flèches)
Atteinte du rachis lombaire et cervical chez le même patient avec ankylose des corps
vertébraux (flèches) et des articulations inter apophysaires postérieures (flèches creuses).
L’atteinte rachidienne de SPA débute souvent à la charnière dorso-lombaire pour progresser
ensuite au rachis lombaire. Le rachis cervical est souvent touché en dernier.
Même patient. Ankylose bilatérale des articulations sacro-iliaques.
Les interlignes ne sont plus visibles.
SPA. Autre exemple d’ankylose du rachis
Rx standards : valeur diagnostique

Très faible sensibilité

Des érosions ou des syndesmophytes ne
sont visibles que dans 5 -10% des cas de
SPA anciennes
IRM : Indication

Pas de consensus mais de plus en plus
pratiqué

Intérêt principal : Recherche de l’inflammation
surtout si radiographies normales

Indiqué avant mise sous anti -TNF

Fait désormais partie des critères
diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)
IRM : Technique

                                      T1

      Deux séquences

                                    STIR
En sagittal, réalisée en deux
segments : de C1 à T10 et de
T10 à S2

    Pas d’amélioration de
                                Pas d’injection
   sensibilité avec injection
IRM : Sémiologie

   Lésions actives      =       Inflammation

Inflammation à
     l’IRM              =        Hypersignal T2

         coins                              Arc         Parties
                     plateaux   Disque                molles rétro-
       vertébraux                        postérieur    épineuses
Lésions actives : Sémiologie IRM

  Œdème        • En hypersignal T2,
  osseux         hyposignal T1

La séquence STIR est plus sensible que la
T1 dans la détection de l’œdème. Ainsi
toutes les plages d’œdème ne sont pas
visible en T1, d’où la nécessité de la
réalisation des séquences en T2 STIR
Lésions chroniques : Sémiologie IRM
                    • Rupture corticale avec images arrondies
     Erosion          en hyposignal T1 aux contours nets

 Dégénérescence     • Plage d’ hypersignal T1
   graisseuse

 Syndesmophyte      • Osseuse parallèle aux plateaux

    Ankylose        • Disparition de l’interligne en T1

 Ossification des   • Hypersignal graisseux en T1
    disques

Toutes ces anomalies sont mieux visibles en T1
a                                       b

IRM du rachis, Séquences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b).
SPA ancienne. Ankylose des articulations inter apophysaires postérieures cervicales et
dorsales (flèches) , visibles notamment sur la séquence T1. Absence d’inflammation en T2 STIR.
a                                                    b

IRM des sacro-iliaques chez le même patient, Séquences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b).
Ankylose des articulations sacro-iliaques sans signe d’inflammation sur la séquence T2 STIR.
a                              b                             c

Spondylo-discite d’Anderson chez un homme de 42 ans avec SPA.
IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR (a,b) et SE T1 (c). Discite inflammatoire L5-S1
avec érosion profonde du bord antéro-inférieur de L5, entourée d’un œdème massif du corps
de L5. Notez l’absence d’atteinte en miroir de S1 (contrairement aux spondylo-discites
infectieuses) ainsi que l’enthésite inter-épineuse étendue (flèche).
Une biopsie disco-vertébrale a été pratiquée, démontrant son caractère aseptique.
a                                                      b

IRM du rachis, Séquence sagittale en T2 STIR.
SPA avec atteinte thoracique diffuse des articulations costo-vertébrales (a) et costo-
transversaires (b). Une anomalie de signal de l’extrémité des côtes doit faire penser à une
atteinte de ces articulations. Cette atteinte sera toujours à rechercher car elle entraîne une
baisse des fonctions respiratoires pouvant aller jusqu’à une insuffisance respiratoire
restrictive.

       Pédicules : flèches creuses.   Côtes : flèches   Apophyses transverses : chevrons
Même patient, Séquence coronale T2 STIR. Atteinte des articulations costo-vertébrales (a) et
costo-transversaires (b).
La séquence coronale augmenterait la sensibilité de détection de l’atteinte du rachis
thoracique selon certains auteurs. En pratique, avec une certaine expérience, la séquence
sagittale suffit pour faire le diagnostic.

       Pédicules : flèches creuses.   Côtes : flèches   Apophyses transverses : chevrons
Même patient, Séquence sagittale T1.
Ankylose antérieure (flèche) et postérieure
(flèches creuses) des corps vertébraux.
Notez l’ossification du disque ( ) avec présence
du même signal que celui de la moelle osseuse au
sein du disque. L’ossification du disque signe
l’ankylose.
IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR.
Spondylite de Romanus correspondant à l’enthésite
de l’insertion des fibres de Sharpey de l’annulus
fibrosus. L’œdème osseux, visible uniquement à
l’IRM, existe longtemps avant l’apparition des
anomalies radiologiques (érosions et par la suite
mise au carré des vertèbres).
IRM du rachis, Séquence sagittale
        T2 STIR (a) et SE T1 (b).

        SPA     sévère     active.    Erosions
        osseuses multiples (flèches) du coin
        antérieur, postérieur et le bord latéral
        des plateaux vertébraux, visibles
        sous forme d’interruption corticale
        en T1 Ces érosions sont également
        bien visibles en T2 lorsqu’elles sont
        actives et donc bordées par l’œdème
        osseux. (flèches creuses).

        Ces    érosions     correspondent     à
        l’enthésite d’insertion des fibres
a   b
        périphériques de l’annulus fibrosus
        (fibres de Sharpey).
IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR.

    Même patient. Enthésite de l’insertion des
    ligaments inter-épineux et supra-épineux avec
    œdème osseux des épineuses et des ligaments, en
    hypersignal T2. (flèches)

‪
IRM       du         rachis,    Séquence
sagittale T1.

Remaniements              chroniques   de
spondylite de Romanus avec
érosion         et        dégénérescence
graisseuse des coins vertébraux
(flèches) et du bord latéral des
plateaux (flèches creuses).

Dans       la            SPA,   l’atteinte
prédomine            à     la   charnière
thoraco-lombaire.
IRM du rachis, Séquence sagittale T1.
Coupe para sagittal chez le même patient
montrant les syndesmophytes avec la
dégénérescence graisseuse. (flèches)
IRM du rachis, Séquence sagittale STIR.
Absence     d’anomalie       de   signal
inflammatoire des plateaux vertébraux ni
des éléments postérieurs chez un homme
de 32 ans, HLA B27+, présentant des
dorsalgies inflammatoires.

La sensibilité de l’IRM n’étant que de
70%, une IRM normale n’élimine pas le
diagnostic de SPA.
a                     b                         c                   d

IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a,b,c) et SE T1 (d). Atteinte
inflammatoire du pédicule gauche de T9, en hypersignal T2. (flèche)
Absence de lésion chronique visible en T1.
a                                b                            c             d

    IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c et d).
    Lésions multiples inflammatoires et anciennes
a                                    b                            c

IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c).
Lésions multiples inflammatoires et anciennes
d

            Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE
            T1 (c) sur le rachis et coronal T2 STIR
            sur les sacro-iliaques (d).
            Lésions        rachidiennes      multiples
            inflammatoires (flèches) en hypersignal
            T2 et chroniques (flèches creuses) sous
            forme de la dégénérescence graisseuse
            des enthèses visible en T1.
            Sacroiliite bilatérale (d).
a   b   c
SPA : Rx standard et Suivi

La modification des anomalies radiologiques est lente :
Intérêt limité dans le suivi.

Plusieurs méthodes de « scoring » radiologique ont été
proposées afin de pouvoir quantifier les changements
dans des lésions chroniques.

Ces méthodes ne font pas la différence entre des lésions
de destruction et de réparation. Ainsi elles ne sont pas
idéales pour l’évaluation de l’efficacité des traitements.
Suivi de SPA : Complication

               Fracture Rachidienne

• Complication à rechercher systématiquement
• Survient sur un rachis ankylosé
• Trait de fracture passant par le disque et l’arc
  postérieur
• Fracture instable avec risque majeur de
  complication neurologique
• Œdème osseux si fracture récente
• Aspect de pseudarthrose si fracture ancienne
a                                     b                                          c

Fracture rachidienne ancienne (flèches) avec pseudarthrose. Séquence T1 (a) et T2 STIR (b). Reconstruction
sagittal au scanner (c). Il s’agit d’une fracture ancienne car sur la séquence T2 STIR, l’œdème discal et
osseux est peu important autour du foyer de fracture. L’ostéocondensation des plateaux donne un aspect de
discopathie dégénérative qui contraste avec l’ankylose (flèches creuses) des segments adjacents.
Suivi de SPA : Efficacité du traitement

Pas de recommandation publiée

Intérêt démontré de l’IRM dans l’évaluation de
l’inflammation chez des patients sous
traitement par anti -TNF

Pratiquer une IRM du rachis et des
articulations sacro-iliaques
Patient de 58 ans avec spondylarthrite ankylosante sous Remicade. Déformation du
rachis, secondaire à l’ankylose, bien visible en T1. La séquence STIR (non démontrée) n’a
trouvé aucune anomalie de signal hyper T2, en faveur d’une bonne réponse au traitement.
Imagerie du rachis dans la SPA :
          Messages à retenir

Radiographies : apparition tardive des lésions par
rapport à l’IRM, souvent normales au début, visualisent
les lésions chroniques structurales

Place de l’IRM : diagnostic précoce, suivi du traitement

Protocole de l’IRM : T1 et STIR
Vous pouvez aussi lire