Imagerie des atteintes axiales du rachis dans la spondylarthrite ankylosante (SPA) - R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner, E Pluot, J Rousseau, A ...
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Imagerie des atteintes axiales du
rachis dans la spondylarthrite
ankylosante (SPA)
R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner, E
Pluot, J Rousseau, A Feydy, JL DrapéSpondylarthrite ankylosante (SPA)
“Tête de chapitre” des spondylarthropathies
Spondylarthropathies
SPA Autres
Entérocolopathies
Spondylarthropathies
Psoriasis inflammatoires
indifférenciées
chroniquesSPA : Physiopathologie
Enthésite Synovite
• Lésion élémentaire Atteinte secondaire en
• Enthèse : zone raison des contacts
d’insertion des tendons, intimes entre la synoviale
ligaments, capsules et et les structures capsulo-
fascias dans l’os ligamentaires
Ostéite
RéactionnelleSPA : Physiopathologie
Inflammation
Lésions actives (Enthésite et Œdème
synovite)
Lésions de
Erosion
destruction
Lésions
Sclérose
chroniques
Lésions de
Syndesmophyte
réparation
AnkyloseSPA : Physiopathologie
Inflammation Réaction
Érosion
(enthésite et osseuse de
osseuse
synovite) réparationSPA : Clinique
Atteinte
Atteinte axiale
periphérique
• Rachis et des • Grosses
articulations articulations
sacro-iliaques • Asymétrique
• Atteinte
préférentielleSPA : Diagnostic
Plusieurs critères diagnostiques
basés sur des signes cliniques et radiologiques
ESSG New York ASAS
Amor (European
Spondylathropathy Study
modifié (Assessment of
Spondylarthritis
Group) International Society)
Existence, sur une radiographie, au moins, Sacro-iliite IRM
d’une sacro-iliite de grade 2 bilatérale ou 3 ou
unilatérale radiographiqueImagerie du rachis dans la SPA
Radiographies
IRM
StandardRadiographies standards
Retard d’apparition
Inflammation non des anomalies
visible (parfois de
plusieurs années)Radiographies standards : sémiologie
• Erosion des coins et mise au carré des
vertèbres (spondylite de Romanus)
Corps • Erosion des plateaux ( spondylodiscite
d’Anderson)
vertébral • Syndesmophyte
• Ankylose
Arc • Pincement de l’interligne
postérieur • Ankylose
• Calcification ou ossification des
Disque disquesSPA. Erosion du coin antéro-supérieur des plateaux vertébraux du rachis cervical (a) et lombaire (b). Notez le début de formation d’un syndesmophyte au niveau de L4.
SPA ancienne. Ankylose partielle du rachis dorsal avec des ponts osseux antérieurs. Notez la présence des syndesmophytes (flèches)
Atteinte du rachis lombaire et cervical chez le même patient avec ankylose des corps vertébraux (flèches) et des articulations inter apophysaires postérieures (flèches creuses). L’atteinte rachidienne de SPA débute souvent à la charnière dorso-lombaire pour progresser ensuite au rachis lombaire. Le rachis cervical est souvent touché en dernier.
Même patient. Ankylose bilatérale des articulations sacro-iliaques. Les interlignes ne sont plus visibles.
SPA. Autre exemple d’ankylose du rachis
Rx standards : valeur diagnostique Très faible sensibilité Des érosions ou des syndesmophytes ne sont visibles que dans 5 -10% des cas de SPA anciennes
IRM : Indication Pas de consensus mais de plus en plus pratiqué Intérêt principal : Recherche de l’inflammation surtout si radiographies normales Indiqué avant mise sous anti -TNF Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)
IRM : Technique
T1
Deux séquences
STIR
En sagittal, réalisée en deux
segments : de C1 à T10 et de
T10 à S2
Pas d’amélioration de
Pas d’injection
sensibilité avec injectionIRM : Sémiologie
Lésions actives = Inflammation
Inflammation à
l’IRM = Hypersignal T2
coins Arc Parties
plateaux Disque molles rétro-
vertébraux postérieur épineusesLésions actives : Sémiologie IRM Œdème • En hypersignal T2, osseux hyposignal T1 La séquence STIR est plus sensible que la T1 dans la détection de l’œdème. Ainsi toutes les plages d’œdème ne sont pas visible en T1, d’où la nécessité de la réalisation des séquences en T2 STIR
Lésions chroniques : Sémiologie IRM
• Rupture corticale avec images arrondies
Erosion en hyposignal T1 aux contours nets
Dégénérescence • Plage d’ hypersignal T1
graisseuse
Syndesmophyte • Osseuse parallèle aux plateaux
Ankylose • Disparition de l’interligne en T1
Ossification des • Hypersignal graisseux en T1
disques
Toutes ces anomalies sont mieux visibles en T1a b IRM du rachis, Séquences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b). SPA ancienne. Ankylose des articulations inter apophysaires postérieures cervicales et dorsales (flèches) , visibles notamment sur la séquence T1. Absence d’inflammation en T2 STIR.
a b IRM des sacro-iliaques chez le même patient, Séquences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b). Ankylose des articulations sacro-iliaques sans signe d’inflammation sur la séquence T2 STIR.
a b c Spondylo-discite d’Anderson chez un homme de 42 ans avec SPA. IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR (a,b) et SE T1 (c). Discite inflammatoire L5-S1 avec érosion profonde du bord antéro-inférieur de L5, entourée d’un œdème massif du corps de L5. Notez l’absence d’atteinte en miroir de S1 (contrairement aux spondylo-discites infectieuses) ainsi que l’enthésite inter-épineuse étendue (flèche). Une biopsie disco-vertébrale a été pratiquée, démontrant son caractère aseptique.
a b
IRM du rachis, Séquence sagittale en T2 STIR.
SPA avec atteinte thoracique diffuse des articulations costo-vertébrales (a) et costo-
transversaires (b). Une anomalie de signal de l’extrémité des côtes doit faire penser à une
atteinte de ces articulations. Cette atteinte sera toujours à rechercher car elle entraîne une
baisse des fonctions respiratoires pouvant aller jusqu’à une insuffisance respiratoire
restrictive.
Pédicules : flèches creuses. Côtes : flèches Apophyses transverses : chevronsMême patient, Séquence coronale T2 STIR. Atteinte des articulations costo-vertébrales (a) et
costo-transversaires (b).
La séquence coronale augmenterait la sensibilité de détection de l’atteinte du rachis
thoracique selon certains auteurs. En pratique, avec une certaine expérience, la séquence
sagittale suffit pour faire le diagnostic.
Pédicules : flèches creuses. Côtes : flèches Apophyses transverses : chevronsMême patient, Séquence sagittale T1. Ankylose antérieure (flèche) et postérieure (flèches creuses) des corps vertébraux. Notez l’ossification du disque ( ) avec présence du même signal que celui de la moelle osseuse au sein du disque. L’ossification du disque signe l’ankylose.
IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR. Spondylite de Romanus correspondant à l’enthésite de l’insertion des fibres de Sharpey de l’annulus fibrosus. L’œdème osseux, visible uniquement à l’IRM, existe longtemps avant l’apparition des anomalies radiologiques (érosions et par la suite mise au carré des vertèbres).
IRM du rachis, Séquence sagittale
T2 STIR (a) et SE T1 (b).
SPA sévère active. Erosions
osseuses multiples (flèches) du coin
antérieur, postérieur et le bord latéral
des plateaux vertébraux, visibles
sous forme d’interruption corticale
en T1 Ces érosions sont également
bien visibles en T2 lorsqu’elles sont
actives et donc bordées par l’œdème
osseux. (flèches creuses).
Ces érosions correspondent à
l’enthésite d’insertion des fibres
a b
périphériques de l’annulus fibrosus
(fibres de Sharpey).IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR.
Même patient. Enthésite de l’insertion des
ligaments inter-épineux et supra-épineux avec
œdème osseux des épineuses et des ligaments, en
hypersignal T2. (flèches)
IRM du rachis, Séquence sagittale T1. Remaniements chroniques de spondylite de Romanus avec érosion et dégénérescence graisseuse des coins vertébraux (flèches) et du bord latéral des plateaux (flèches creuses). Dans la SPA, l’atteinte prédomine à la charnière thoraco-lombaire.
IRM du rachis, Séquence sagittale T1. Coupe para sagittal chez le même patient montrant les syndesmophytes avec la dégénérescence graisseuse. (flèches)
IRM du rachis, Séquence sagittale STIR. Absence d’anomalie de signal inflammatoire des plateaux vertébraux ni des éléments postérieurs chez un homme de 32 ans, HLA B27+, présentant des dorsalgies inflammatoires. La sensibilité de l’IRM n’étant que de 70%, une IRM normale n’élimine pas le diagnostic de SPA.
a b c d IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a,b,c) et SE T1 (d). Atteinte inflammatoire du pédicule gauche de T9, en hypersignal T2. (flèche) Absence de lésion chronique visible en T1.
a b c d
IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c et d).
Lésions multiples inflammatoires et anciennesa b c IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c). Lésions multiples inflammatoires et anciennes
d
Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE
T1 (c) sur le rachis et coronal T2 STIR
sur les sacro-iliaques (d).
Lésions rachidiennes multiples
inflammatoires (flèches) en hypersignal
T2 et chroniques (flèches creuses) sous
forme de la dégénérescence graisseuse
des enthèses visible en T1.
Sacroiliite bilatérale (d).
a b cSPA : Rx standard et Suivi La modification des anomalies radiologiques est lente : Intérêt limité dans le suivi. Plusieurs méthodes de « scoring » radiologique ont été proposées afin de pouvoir quantifier les changements dans des lésions chroniques. Ces méthodes ne font pas la différence entre des lésions de destruction et de réparation. Ainsi elles ne sont pas idéales pour l’évaluation de l’efficacité des traitements.
Suivi de SPA : Complication
Fracture Rachidienne
• Complication à rechercher systématiquement
• Survient sur un rachis ankylosé
• Trait de fracture passant par le disque et l’arc
postérieur
• Fracture instable avec risque majeur de
complication neurologique
• Œdème osseux si fracture récente
• Aspect de pseudarthrose si fracture anciennea b c Fracture rachidienne ancienne (flèches) avec pseudarthrose. Séquence T1 (a) et T2 STIR (b). Reconstruction sagittal au scanner (c). Il s’agit d’une fracture ancienne car sur la séquence T2 STIR, l’œdème discal et osseux est peu important autour du foyer de fracture. L’ostéocondensation des plateaux donne un aspect de discopathie dégénérative qui contraste avec l’ankylose (flèches creuses) des segments adjacents.
Suivi de SPA : Efficacité du traitement Pas de recommandation publiée Intérêt démontré de l’IRM dans l’évaluation de l’inflammation chez des patients sous traitement par anti -TNF Pratiquer une IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques
Patient de 58 ans avec spondylarthrite ankylosante sous Remicade. Déformation du rachis, secondaire à l’ankylose, bien visible en T1. La séquence STIR (non démontrée) n’a trouvé aucune anomalie de signal hyper T2, en faveur d’une bonne réponse au traitement.
Imagerie du rachis dans la SPA :
Messages à retenir
Radiographies : apparition tardive des lésions par
rapport à l’IRM, souvent normales au début, visualisent
les lésions chroniques structurales
Place de l’IRM : diagnostic précoce, suivi du traitement
Protocole de l’IRM : T1 et STIRVous pouvez aussi lire
