Place de l'IRM dans le bilan du cancer de la prostate

Place de l’IRM dans
      le bilan du cancer
        de la prostate
                          Dr Vincent Weppe
                    IRM du Golfe du Morbihan – Vannes
                            Clinique Océane

„    La modification des circonstances de
     découverte des cancers de la prostate et
     l’apparition des traitements conservateurs
     explique la place croissante de l’IRM.
       „       90% de cancer palpable en 1989, pour seulement
               17% actuellement

„    Entre 50 et 75 ans :
       „       42% de microfoyer cancéreux
       „       9,2% de cancer significatif
       „       2,9% de décès par cancer de la prostate

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Objectif

„    Nouvelles séquences en IRM de prostate

„    Définir les possibilités et limites de l’IRM

„    Place de l’IRM :
       „ dans le bilan préthérapeutique
       „ dans le bilan des récidives

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Technique
L’évolution des
antennes
de surface
pelviennes permet
une exploration
fiable de la
prostate
AINSI que de
l’abdomen

Sauf pour la
Spectro IRM
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Les Séquences
„    Morphologique :           bonne résolution spatiale

       „ T2 prostate
       „ T1 ou Haste Abdomen

„    Fonctionnelle :           résolution spatiale dégradée

       „ Séquences dynamiques après gadolinium
       „ Séquences de diffusion prostatique

       „ Séquences de diffusion abdominale

       „ Séquences de Spectro IRM

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                 Séquence T2
„    Axiale
       „ Capsule – EEC
       „ Bandelettes neurovasculaires

       „ Angles prostato rectaux

       „ Vésicules séminales

„    Coronale
       „ Vésicules séminales
       „ ADP

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axial T2 : cancer T3 a et b
Extension extra capsulaire - VS

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          axial T2 : cancer T3 a et b
    Extension Extra Capsulaire et VS

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Séquence Axiale T1 Gado
                Dynamique
„    Etude du Pic et du Wash Out
                „   visuelle, sur courbe, ou avec logiciel CAD
       „       Le cancer a un rehaussement précoce et un
               lavage rapide (à l’inverse de l’adénome )
„    7 séries T1 toute les 15 secondes
       „       résolution spatiale dégradée

„    Intérêt dans la détection / les récidives
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            Prostate : cancer
       Séquence injectée dynamique

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Séquence dynamique
courbe                                  Logiciel CAD

                           Cancer

                           Tissu sain

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               Séquences de diffusion
„    Très sensible à l’hyper cellularité
       „       Hypersignal :
                „ Cancer
                „ Foyer de prostatite

„    Carte ADC
       „       Calcul du coéfficient de diffusion
                „ Cancer < 1 significatif si < 50% du tissu sain
                „ Prostatite normal

„    Intérêt dans la détection
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Séquence de diffusion
Diffusion                   Carte ADC

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                   Spectro IRM
„    Antenne endorectale, logiciel spécifique,
     temps d’examen long
„    Chute du taux de citrate par diminution
     de la sécrétion du cancer
„    Elévation du taux de choline par la
     prolifération des cellules

„    Intérêt dans la détection et surtout les
     récidives
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Spectro IRM

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               Diffusion abdominale
„    Effet PET SCAN
„    En cours d’évaluation
„    Très sensible, mais peu spécique

„    Extension : IRM corps entier

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Diffusion abdominale
Diffusion abdominale     Séquence morphologique

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               IRM corps entier et
                    diffusion

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IRM multiparamétrique

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               IRM multiparamétrique

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Sensibilité - Spécificité
„    Séquence T2 seule :                                     Extension
       „ Sensibilité 64% - Spécificité 93 %
       „ Limite de visualisation 7 à 10 mm > 0,5 cc

„    Séquences fonctionnelles :                              Détection
       „ Gado et Diffusion augmente de 20% la
         sensibilité
       „ Spectro IRM augmente d’environ 5% à 10%
         la sensibilité et spécificité
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               Sensibilité - Spécificité
„    Les séquences fonctionnelles sont
     d’autant plus sensibles que le Gleason
     est élevé
„    IRM méconnait 10% des cancers
     significatifs
      „        0,5 cc sphère de 10 mm = seuil significatif

„    Seuil de détection EEC est de 1 mm

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Les 4 indications actuelles
„    Bilan d’extension d’un cancer connu
               „   35% des T1 et T2 pré Op. sont des pT3

„    Détection d’un cancer suspecté, mais
     non confirmé
„    Microfoyer Gleason 6 non traité
„    Récidive d’un patient opéré ou traité
    radiothérapie, ablatherm, curithérapie, cryothérapie

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  Bilan d’extension d’un cancer
              connu
„    Extension extra capsulaire (EEC), VS
„    Selon Cornud et Lemaitre :
               „   PSA< 10 et Gleason < 6             peu d’intérêt
               Car risque de pT3  seulement 7 % d’ IRM +

               „   PSA 10 – 20 et Gleason < 7 Indication Idéale
                    „   pT3 varie de 24 à 68 %
                    „   Intérêt de dépister un T3 IRM
                    „   Réascension post Op. des PSA dans 70 % des T3 IRM

               „   PSA > 20 et Gleason > 7 et T3 biopsique
               CI chir. Que si IRM confirme l’extension étendue
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Détection d’un cancer suspecté
                           mais non confirmé
„    Signes cliniques et PSA
„    1 à 2 série de biopsies négatives
                „   Taux de positivité des secondes biopsies < 20 %
„    Intérêt des séquences fonctionnelles :
       „       Dynamique avec Gadolinium
       „       Diffusion et carte ADC
       „       Spectro IRM
„    Tumeur de faible taille
„    Cancer de la zone centrale
       „       ZT, SFMA, Apex, Base

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               Localisation des cancers
Zone périphérique : 60 %                       Zone centrale : 40 %
(65 à 70 % sur prostatectomie)               (30 à 35 % sur prostatectomie)

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cancer suspecté à biopsies
                      négatives

                                      Coronale

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               cancer suspecté à biopsies
                       négatives
                      Séquence T1 Gado dynamique

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cancer suspecté à biopsies
                        négatives

                                       Coronale

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                cancer suspecté à biopsies
                        négatives
Diffusion                 Carte ADC                   T2

T2                        Dyn Gado sans               Dyn Gado 15 sec.

                      2 séries négatives et PSA à 9
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Microfoyer Gleason 6
                         non traité
„    Le but de l’IRM est uniquement de
     confirmer l’absence de discordance
„    Le plus souvent IRM normale
       „       Seuil de détection 7 mm soit 0,2 cc

„    Surveillance active possible

„    Evite les surtraitements

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                                 Récidive
„    Le développement des traitements
     conservateurs nécessite de pouvoir
     distinguer précocement les récidives
     locales, des extensions à distance

„    Publications et séries limitées
O.Rouviére : Imagerie de la prostate traitée pour cancer / EMC/ Avril 2009

„    Place de l’IRM reste à définir

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Récidive
„    Après Prostatectomie
               „ 25 à 30 % de récidive
               „ Récidive biologique précède de 8 ans l’apparition
                 des métastases cliniques
               „ Seulement 11 – 43 % des récidives sont
                 purement locales
„    IRM
       „ T2 axial : reliquat de VS
       „ T1 Gado FS (sagittal et axial ) :
               „   nodules sur la zone d’anastomose
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                               Récidive
„    Après Radiothérapie
               „   Intérêt du dépistage précoce pour orienter le
                   traitement de rattrapage
„    IRM
       „ T2 axial : aucun intéret
       „ T1 Gado Dynamique : facilité par sclérose

       „ Spectro IRM

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Récidive
„    Après HIFU ou Cryothérapie
       „       Problèmatique identique :
                „ S’assurer que toute la zone K a été traitée
                „ Dépister les récidives précocement

„    IRM
       „ Post thérapeutique précoce : T1 Gado non dyn.
       „ Récidive locale : T1 Gado dynamique

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                               Récidive
„    Après Curiethérapie
       „ Contrôle des sources à 5 sem. par Scanner
       „ Imagerie des récidives : peu d’études
                „   Probablement Spectro IRM et IRM Gado dyn.

„    Après hormonothérapie
       „       Atrophie et perte de l’anatomie zonale
               rendent l’exploration IRM difficile à
               interpréter

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Extension et Récidive :
                       Avenir
„    Lympho IRM                                 Sinerem
       „ Toujours pas commercialisé
       „ Permet de distinguer les ganglions
         inflammatoires et tumoraux, en T2
       „ Chute de signal du ggl bénin
       „ Ggl métastatique reste en hyper signal T2

               „ Sensibilité annoncée de 97 à 100 %
               „ Spécificité de 85 %

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                           Conclusion
„    Etude multiparamétrique
       „       Importance des séquences fonctionnelles

„    Extension :
       „ T2, Diffusion abdo, T1 abdo
       „ Avenir : diff. corps entier, Lympho IRM

„    Détection :
       „ T2, Diffusion prostate ,Dynamique injectée
       „ Avenir : spectro IRM en routine ?

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Indication discutée
„    IRM avant les biopsies
       Le prolongement logique de la démarche précédente
         est de réaliser l’IRM en première intention.
       „ Avantages :
                „   Interprétation plus facile
                „   Rendement supérieur des biopsies
                     Passe de 45 à 55 % de biopsies positives
       „       Inconvenient
                     Risque d ’effectuer des examens inutiles
                     Taux d «’ examens suivis de biopsie - : 30 %

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