Rhumatismes inflammatoires chroniques en 2015 Aspects médicaux et thérapeutiques
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Rhumatismes inflammatoires
chroniques
en 2015
Aspects médicaux et
thérapeutiques
Olivier Vittecoq
Service de rhumatologie, CHU de Rouen
Maladies inflammatoires chroniques - Rencontres
cliniciens/radiologues
16ème réunion normande de radiologie; Samedi 26 septembre 2015
Aspects médicaux et thérapeutiques dans la PR
La PR est un problème de santé
publique
Prévalence en France 200,000
(0,3% de la population)
Ratio H/F 1/3
Age moyen 35-50 ans
Coût moyen annuel par patient ~ 15 000 €
Inflammation chronique du Destruction ostéo-
tissu synovial cartilagineuse
Handicap fonctionnel
Objectifs de la prise en charge de
la PR Diagnostic très précoce
Traitement de fond rapide
et adapté au pronostic (sévérité)
Fenêtre de tir
Eviter destruction ostéo-cartilagineuse
Prévenir l’apparition des déformations et des atteintes extra-articulaires
Etapes de prise en charge d’une PR
(possible ou certaine)
synovite
Critères ACR/EULAR
PR/Rhumatisme persistant et
érosif
Atteinte structurale Risque cardiovascula
PRONOSTIC
Progresseurs lents Progresseurs rapides (PRR)
Prédiction de réponse
DMARDs classiques Biomédicaments
Prédictibilité
Rémission
Gestion de la rémissio
Allègement thérapeutique
Etapes de prise en charge d’une PR
(possible ou certaine)
synovite
Critères ACR/EULAR
PR/Rhumatisme persistant et
érosif
Atteinte structurale Risque cardiovascula
PRONOSTIC
Progresseurs lents Progresseurs rapides (PRR)
Prédiction de réponse
DMARDs classiques Biomédicaments
Prédictibilité
Rémission
Gestion de la rémissio
Allègement thérapeutique
Comment faire le diagnostic très précoce d’un
Arguments cliniques
+ +
Marqueurs immunologiques Imagerie
Facteurs rhumatoïdes (IgM et/ou IgA) Erosions osseuses sur
++++ anti-CCP (ACPA) Rx standard (5ème MTP…)
50% des cas 15% des cas
Diagnostic certain si présence
conjointe de FR et d’anti-CCP
40 à 50% des PR sans ACPA ni érosions osseuses
Nouveaux critères diagnostiques ACR/EULAR 2010
(à appliquer face à au moins une synovite sans érosions)
• Évolution
– < 6 semaines 0
– ≥ 6 semaines 1
• VS/CRP
– Normales 0
– VS et/ou CRP élevée(s) 1
• FR et Ac anti-peptides citrullinés
– Négatifs 0
– Au moins un positif à taux faible (< 3 x limite positivité) 2
– Au moins un positif à un taux élevé (≥ 3 x limite positivité)
3
• Nombre et localisation synovites cliniques
– 1 grosse articulation 0
– 2-10 grosses articulations 1
– Entre 1 et 3 petites articulations 2
– Entre 4 et 10 petites articulations 3
– > 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5
Score ≥ 6 : PR définie
Suspicion de PR
Approche diagnostique
Arthralgies inflammatoires
Oligoarthrite
Doute sur synovite(s)
Critères ACR/EULAR non satisfaits
???
Contribution potentielle de l’échographie
et/ou de l’IRM pour le diagnostic de PR
précoce
Arthralgies
inflammatoires
Oligoarthrite
Confirmation synovites en
cas de doute clinique Recherche
Recherche de synovites d’érosions
infra cliniques osseuses
Recherche de
ténosynovites
Polyarthrite bilatérale Mise en évidence
et symétrique d’érosionsIntérêt de l’échographie pour mettre en
évidence des synovites infra-cliniques
2 cas de figures
ARTHRALGIES ARTHRITE
OLIGOARTHRITE POLYARTHRITIntérêt de l’IRM pour comprendre l’origine des
douleurs en cas de polyarthralgies sans
synovite
Valeur de l’œdème osseux sous chondral
• Inflation d’eau dans l’os trabéculaire
– Hyposignal T1, hypersignal T2 FS /STIR et T1+Gd avec FS
• Localisations:
– Plus fréquent aux poignets
– Plus spécifique aux MCP
Boutry et col. Radiology 2005; 15(Suppl. 1): 262.Faut-il prescrire une échographie
et/ou une IRM des
poignets/mains en cas de
polyarthrite > 6 sem, non érosive
(Rx), « séronégative » ?Faut-il prescrire une échographie
et/ou une IRM des
poignets/mains en cas de
polyarthrite > 6 sem, non érosive
(Rx), « séronégative » ?
Possible PR
MTXPrise en charge thérapeutique
E
D Polyarthrite débutante
U
C
A
T Traitement symptomatique Traitement de fond classique
I
O (Méthotrexate+++; Arava)
N
T
H
E Corticothérapie
1er traitement de fond ciblé
R Sur courte durée Biomédicaments
A
Dose < 0,2 mg/kg (anti-TNF alpha ou RoActemra ou Orencia)
P
E
U
T
I 2ème traitement de fond ciblé
Q (mêmes biomédicaments + Mabthéra)
U
ELa PEC ne se résume pas au traitement
médicamenteux
• Infiltrations intra-articulaires dans les formes mono-
ou oligo-articulaires (à l’aveugle ou radio/écho-
guidées)
- dérivés cortisoniques: cortivasol….voire
héxacétonide de triamcinolone +++
- synoviorthèses isotopiques (rares cas rebelles)
• Orthèses de repos (immobilisation des poignets…)
ou de fonction
• Orthèses plantaires voire chaussures orthopédiques
• Prise en compte des facteurs de risque
cardiovasculaire
• Arrêt du tabac
• Soins dentaires
• PEC de la fatigue
• Information et éduction thérapeutique
• ErgothérapieEtapes de prise en charge d’une PR
(possible ou certaine)
synovite
Critères ACR/EULAR
PR/Rhumatisme persistant et
érosif
Atteinte structurale Risque cardiovascula
PRONOSTIC
Progresseurs lents Progresseurs rapides (PRR)
Prédiction de réponse
DMARDs classiques Biomédicaments
Prédictibilité
Rémission
Gestion de la rémissio
Allègement thérapeutiquePR quasi certaine sous MTX
Approche pronostique
PR
Risque d’apparition d’érosions
osseuses
Degré de progression de l’atteinte structurale
Progresseurs lents ??? Progresseurs rapidesFacteurs de mauvais pronostic (PRR)
Quel seuil de recours à une biothérapie ?
Formes
Formes
« bénignes »
sévères
Forme clinique de PR
Traitement de fondFacteurs prédictifs d’un mauvais pronostic
(progression des lésions articulaires sur les
radiographies standard)
• Cliniques
- nombre d’articulations gonflées
- présence de nodules rhumatoïdes
(très rare d’emblée)
• Biologiques
- Taux de CRP
- Taux de facteurs rhumatoïdes (IgM, IRM main (séquence STIR
IgA)
- Titres d’anti-CCP ou ACPA
- Présence de 2 copies de l’épitope
partagé (non recherchée en pratique)
• D’imagerie
- érosions osseuses sur Rx standard
dès les premières semaines (15% des
cas)Intérêt des matrices de prédiction de PRR
Exemple de la matrice ESPOIR
Estimation du risque de progression radiographique rapide à 1 an sous
MTX
– À l’échelon du patient
– Selon ses caractéristiques initiales
Présence d’une érosion
Absence d’érosion typique
typique
NAG NAG NAG NAG
14≤NAGAu delà de ces facteurs, faut-il prendre en
compte des paramètres d’imagerie moderne
?
Synovite vascularisée en DP
Synovite (grade II ou III) en doppler
Prédiction d’une atteinte
structurale ?
Erosion chaude
Coupe axiale MCP
Œdème osseux du radius
Œdème osseux en IRM
Oedème
Prédiction des érosions
Oedème ?
T1 T2
Taylor et al. Arthritis Rheum 2004,50:1107-16; Naredo E. Arthritis Rheum
2008;58:2148-56; Brown A. Arthritis Rheum 2008;58:2958-67.Valeurs prédictives des lésions IRM/US pour
la progression radiologique structurale PR
Auteur n/suivi Durée TTT Oedèm Synovite Synovite
(année) PR e IRM IRM PDUS
Dohn 52/ 1 (année)
7 Combi
2010
+ - -
McQueen 31/ 6 0,5 DMARD + - NA
2003
s
Hetland 130/2 3,3 DMARDs + - NA
2009
Mundwiler 46/2 5 Combi + - NA
2009
Naredo 278/1 0,5 DMARD NA +
2008
s
Brown 90/2 7 DMARD + + +
2008
s
Palosaari 24/2 1 + + NA
2006
McQueen, Naredo ARD 2010Valeurs prédictives des lésions IRM pour la progression radiologique structurale PR Auteur Suivi (ans) Synovite Erosions Oedème osseux McQueen et 1 + + al, 1999 + Savnik et al, 1 NA + 2002 + McQueen et 6 NA + al, 2003 - Palosaari K et 2 + al, 2006 - - Tanaka et al, 10 NA 2005 + Lindegaard et 1 + NA al, 2006 + Haavardsholm 1 - + et al, 2008 - Hetland et al, 2 - + 2008 -
Critères guidant actuellement le choix du traite
Facteurs prédictifs atteinte structurale
Activité de la maladie
DAS 28 +++ FR, anti-CCP
Atteinte Rx initiale
VS/CRP/NAG
Caractéristiques du patient
Äge
Caractéristiques du ttt Comorbidité Expérience du clinicien
-Diabète
-- bronchopathies chroniques (DDB…)..
Préférence du patientActivité de la maladie
Index composite DAS28 (VS ou
CRP)
0,56 √ N articulations douloureuses
+
0,28 √ N articulations gonflées
+
0,7 × ℓm VS 1ère heure ou CRP
+
0,014 × activité patient
2,6 3,2 5,1
rémission Faible activité Activité modérée Forte activitéStratégie thérapeutique
PR active
MTX 0,3
mg/kg/s
Voie SC
Réponse partielle
Forme
ou absence de Absence de
agressive
réponse à 4 mois facteurs de
Et ou facteurs
mauvais
de mauvais
pronostic
pronostic
MTX + Leflunomid MTX + SZP
biothérapie e + HCQEn cas d’indication à un biomédicament mais de
doute diagnostique, faut-il rechercher des érosions
osseuses en imagerie pour conforter le diagnostic
de PR ?
Echographie des 2ème et
5ème MCP et des 5ème
MTP
Valeur des érosions
des MCP ?
IRM poignet/main
Spécificité de US : 91% versus scanner
ou 98% versus IRMEtapes de prise en charge d’une PR
(possible ou certaine)
synovite
Critères ACR/EULAR
PR/Rhumatisme persistant et
érosif
Atteinte structurale Risque cardiovascula
PRONOSTIC
Progresseurs lents Progresseurs rapides (PRR)
Prédiction de réponse
DMARDs classiques Biomédicaments
Prédictibilité
Rémission
Gestion de la rémissio
Allègement thérapeutiqueLes paramètres habituels permettent-ils de
prédire la réponse aux traitements ?
9 Paramètres usuels:
Sexe
Âge
Nombre d’articulations douloureuses
Nombre d’articulations gonflées
Vitesse de sédimentation
Facteurs rhumatoïdes….
9 Une exception peut être… avec le rituximab (anti-CD20) :
FR et/ou et anti-CCP +
IgG > 12,7 g/l X 6 les chances de répondreFaut-il prescrire une imagerie pour le suivi thérapeutique ?
Echographie et réponse aux anti-TNF
Concordance des réponses clinique et échographique
Etude prospective,
multicentrique DAS28
espagnole
6
USDAS28SF
278 PR avérées (9 ans), USDAS28SH
USDAS28PD
très actives (DAS28 =
Valeur moyenne
5
5,7 ;
HAQ = 1,5), résistantes
> 1 DMARD (87%), 4
traitées par adalimumab
(91%) + DMARD (73%
MTX), pendant
3
Baseline 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois
au moins 1 an Suivi
Amélioration
équivalente DAS28
clinique et DAS28 Naredo E et al. Arthritis Rheum 2008;58:2248-5
éPrédictibilité
Intérêt potentiel de l’échographie
Réponse précoce sous abatacept + MTX évaluée par échographie-Doppler
chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) présentant une
réponse inadéquate au MTX : Résultats d’une étude ouverte (ACCURATE)
Score Signal Hypertrophie Epanchement
global Doppler synoviale articulaire
Jours de visite
1
7 15 29 43 57 85 113 141 169
0
-1
-2 –3.8
–0.7 (–4.7, –2.9)
-3 (–1.2, –0.1) –4.8
(–5.8, –3.9)
-4
-5
-6
D’Agostino MA et al. ARD 2012; 71: (suppl 3):86.
D’Agostino MA et al. Arthritis Rheum 2012; 64: (suppl):S352.
D’Agostino MA et al. Arthritis Rheum 2012; 64: (suppl):S353.Etapes de prise en charge d’une PR
(possible ou certaine)
synovite
Critères ACR/EULAR
PR/Rhumatisme persistant et
érosif
Atteinte structurale Risque cardiovascula
PRONOSTIC
Progresseurs lents Progresseurs rapides (PRR)
Prédiction de réponse
DMARDs classiques Biomédicaments
Prédictibilité
Rémission
Gestion de la rémissio
Allègement thérapeutiqueNombre d’articulations douloureuses
≤1
Nombre d’articulations gonflées ≤ 1
Evaluation par patient ≤ 1
CRP ≤ 1 mg/dl
SDAI ≤ 3,3 = DAS28
Arthritis Rheum 201Facteurs limitants
de ces critères de rémission
• Pas de facteur temps
• Pas d’intègration de l’imagerie
- DAS28 échographique ?
rémission si < 2 signaux DP grade II
ou III ?Relation entre activité échographique et
rechute
• 106 PR (40% FR+, 30% ACPA+) No
Relapse
débutantes (4 mois) relapse,
, n = 14
OR 95% CI
n = 29
• Suivi de 2 ans de type « Tight DAS > 1.1 13 11 9 0.7, 110.3
control » avec échographie/6 mois
SJC > 1 13 9 0.6 0.1, 5.5
sur 44 articulations
US-JC > 2 10 11 4.6 0.4, 49.5
• Séquence optimisation MTX
puis ajout IFX US-PD > 0 5 12 12.8* 1.6, 103.5
• Rémission clinique (DAS < 1,6) Steroid 19 7 0.7 0.1, 4.4
dans 35% des cas ; en écho :
95% HS, A 1.0 B 30
41% signal doppler (en règle 25
PD+
0.8
faible score [1-3]
No. of patients
20
Specificity
0.6
• Meilleur prédicteur de rechute = 0.4
15
signal doppler sur au moins 1 10
site (VPP = 71%, VPN = 0.2
5
92%)[rémission stable > 90% si 0.0
0
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
DP neg] 1 - Specificity NO relapse Relapse
Allègement thérapeutique si DP neg
Sciré CA et al. Rheumatology 2009;48(9):1092-7.Contribution « limitée » des données
échographiques
Notre expérience en soins courants
53 PR en rémission sous biologique hors
RTX
SDAI < 3,3 depuis > 1 an
Allègement puis arrêt
Signaux DP + Rémission
(> grade 1) échographique
RECHUTE PREDICTION = 0
Facteur temps (écho neg sur 1 période prolon
Desouches S et al. Manuscrit en préparationProposition de critères d’éligibilité à
l’allègement/arrêt du traitement biologique
dans la PR
Durée de la rémission échographique avant
allègement ?
O t êt ? Pl d l’IRM ?Questions en suspens dans la
PR
– En cas de rémission clinique et de persistance d’une activité
inflammatoire en écho ou IRM, faut-il adapter le traitement?
– Peut-on envisager de définir des critères de rémission en
imagerie en vue de réduire voire d’interrompre les traitements de
fond?
– ……..Aspects médicaux et thérapeutiques dans la SPA
Concept de spondyloarthropathie
spondylarthrite
ankylosante
arthrites
réactionnelles
rhumatisme des
arthrites juvéniles MICI
idiopathiques
formes indifférenciées
Prévalence = 0,3%Désormais les spondyloarthrites
Plusieurs formes cliniques: avant tout
axiale et périphériqueFormes cliniques de
spondyloarthrite
• SA axiale
- radiographique (à imagerie +)
- non radiographique
• SA périphérique articulaire
- non érosive
- érosive (rhumatisme psoriasique)
• SA périphérique enthésitiqueForme axiale: retard diagnostique de 5 à 10
ans
Début 1er avis Dg SI radiographique ?
symptômes
A. OUI (10-30%)
Rachialgie
B. NON OUI (50-70%)
inflammatoire
C. NON (15-25%)
D. NON (10-15%)
0 5 10 15 20
Temps (ans)
Rudwaleit M et al. A&R 2005Critères de New York modifiés
z Critères cliniques :
Lombalgies depuis plus de 3 mois, améliorées par l'exercice
et non calmées par le repos
Enraidissement lombaire dans les plans sagittal et frontal
Diminution de l'ampliation thoracique compte-tenu de l'âge
et du sexe
z Critères radiologiques :
Sacro-iliite bilatérale de stade 2 à 4
Sacro-iliite unilatérale de stade 3 ou 4
SA certaine : 1 critère radio + 1 critère clinique
SA probable : 1 critère radio ou 3 critères cliniques
Van der Linden S et al. Arthritis Rheum. 1984, 27: 361-8Critères de l’ESSG
Arthrite
Rachialgies ● asymétrique
OU ou
inflammatoires ● prédominante
aux membres inférieurs
ET
au moins un des suivants :
● Douleurs fessières à bascule
● Sacro-iliite radiologique
● Enthésite
● Histoire familiale de SpA
● Psoriasis
● MICI
● Uréthrite ou cervicite ou diarrhée aiguë
≤ 1 mois avant l’arthrite
Dougados M. Arthritis Rheum 1991;34:1218-27.Critères de l'ASAS
(forme axiale de spondylarthropathie à appliquer chez des patients
souffrant de lombalgies chroniques apparues avant
l'âge de 45 ans)
≥ 1 élément de SpA * HLA-B27
ET ET
Sacro-iliite ** or ≥ 2 éléments de SpA
* Éléments de SpA
Rachialgies inflammatoires ** Sacro-iliite
Arthrite
Enthésite - soit radiologique
Uvéite - soit IRM
Dactylite
Psoriasis
MICI
Efficacité des AINS Manque de critères
Histoire familiale de SpA d’exclusion
HLA B27
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009IRM des sacro-iliaques Séquence de référence = STIR Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral
IRM des sacro-iliaques
Séquence de référence = STIR
Critères précis
Atteinte bilatérale
Lésions unilatérales sur 2
coupes
Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondralIRM des sacro-iliaques
Séquence de référence = STIR
Hétérogénéité des lésions
Complexité de
Critères précis
l’interprètation des images
Atteinte bilatérale
IRM
Lésions unilatérales sur 2
coupes
Mieux définir la sémiologie
IRM des lésions
caractéristiques de SA
Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondralIRM des sacro-iliaques
Séquence de référence = STIR
Hétérogénéité des lésions
Attention à l’interprètation des
images au delà de 40Complexité
ans
Critères de
précis
l’interprètation des images
Atteinte bilatérale
Confirmation de la sacroiliite
Lésions IRM
unilatérales sur 2
au TDM (arthrose SI coupes
oedémateuse Mieux
?) saufdéfinir
cas la sémiologie
particulier d’ostéite aseptique
IRM des lésions
caractéristiques de SA
Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondralIRM des acroiliaques
• Nombreuses lésions en hypersignal STIR
d’interprètation difficile
- atlas de sémiologie fine de ces différentes
lésions
• En cas d’images atypiques, faut-il recourir à une
tomodensitométrie des sacro-iliaques ?
- sujet > 40 ans ?
• Quelle place de l’IRM avec injection de
gadolinium en cas de doute ?Faible spécificité de l’IRM du rachis
lombaire pour le diagnostic de SPA
Suspicion de SA (MG,
Lombalgie + uvéite
Rhum)
Diagnostic d’expert
Diagnostic d’expert
Cohorte A (n = 62) Cohorte B (n = 88)
nr-SpA SA RM Sujets sains nr-SpA SA RM
IRM positive
(n = 19) (n = 9) (n = 14) (n = 20) (n = 31) (n = 24) (n = 33)
Sacro-iliaques + 76,3 100 7,1 7,5 46,0 100 15,9
Rachis + 51,3 72,2 33,9 26,3 48,4 72,9 28,0
Combinaison des
89,5 100 32,1 25,0 67,7 99,0 24,2
2 IRM
nrSPA: SPA non radiographique
SA: spondyloarthrite ankylosante
RM: rachialgies mécaniques
Weber U et al. EULAR 201Intérêt limité de l’IRM du rachis lombaire
Manque de spécificité des lésions inflammatoires du rachis
lombaire
SpA Arthrose Lésion maligne
Lésions IRM à confronter aux données radiographiques
en particulier au niveau du rachis lombaire
Ne faut-il pas se limiter à une IRM du rachis dorsal en cas d’ORM des SI nL’échographie des enthèses a t-elle
vraiment un intérêt dans la SPA ?
- Objectif: détection de
l’inflammation des
enthèses des membres >
et < (talons, coudes,
genoux)
- Sensibilité en règle
faible
- Comment différencier
enthésopathie
inflammatoire et
mécanique ?
Faut-il faire appel à une autre imagerie (PET- scan ?...Place de l’imagerie du thorax antérieur ?
Evaluation IRM de la partie supérieure du thorax
antérieur
Valeur limitée de l’exploration de la
manubriosternale
Etude transversale de 122 SPA et 75 sujets sains
Âge moyen = 30 ans
IRM corps entier
20% de signaux
inflammatoires
++++ manubriosternale
Lésions sternoclaviculaires
rares, discrètes et de faible
intensité
Jurik AG et al. Clinical radiology 201Atteinte thoracique antérieure dans les
SPA
Apport de l’échographie
Etude transversale, monocentrique
180 sujets: 131 SPA avérées (12 ans) et 49 sujets contrôles
Evaluation clinique et échographique sternoclaviculaires et
manubriosternale
ankylose normale
Atteinte clinique: 39% versus
12%
Atteinte US: 35% versus 14%
Verhoeven F et al. J Rheumatol 20Enjeu Détection précoce des formes très actives, à risque d’évoluer vers ankylose importante
Elements de décision thérapeutique
Age du patient
Profil de la SA:
- ancienneté de la maladie (Notion de fenêtre
d’opportunité ?)
- atteinte structurale pré-existante
(syndesmophytose…)
- existence ou non d’un Sd inflammatoire
(persistant ? Degré ?..)
- autres FDR de progression structurale
- coxite inaugurale..
Profil du patient : morbidité cardio-vasculaire,…
Activité de la maladieIndice d’activité le plus utilisé = BASDAI • Autoquestionnaire • 6 items (EVA) • Maladie active si score > 40/100 • Amélioration significative si diminution du score de 50% • Discordances fréquentes entre score et avis patient et/ou praticien
Un nouvel indice d’évaluation de l’activité =
ASDAS
• Score composite
• 5 items
- EVA douleur rachidienne
- durée du dérouillage matinal
- EVA globale du patient
- EVA douleurs périphériques
- VS ou CRP
• Seuils d’activité (comme pour le DAS28)Recommandations de prise en charge des SpA
SFR 2014
Wendling D etWendling
al. RevueDRhumatisme 2014;81:6-15.
et al. Rev Rhum 2014;81:6-15.Approche thérapeutique selon la forme
clinique
Atteinte articulaire Atteinte axiale Enthésite/dactyliteVous pouvez aussi lire
