Infection sur PTG Aspects Chirurgicaux - Ph Rosset, J Druon L Bernard Services d'Orthopédie
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Infection sur PTG Aspects Chirurgicaux Ph Rosset, J Druon Services d’Orthopédie L Bernard Service des Maladies Infectieuses CHU Tours DIU IOA 15 mars 2021 1 / 29
Quand y penser ? Evident : Fistule Cicatrice inflammatoire, fièvre + genou douloureux => ponction Plus difficile PTG « pas bien » + radios pas franchement inquiétantes Imagerie ? sans contexte infectieux évident à distance de l’intervention Ponction ? Facteurs de risques « certains » Facteurs de risques « potentiels » • Pb cicatrisation - hématome • ATCD d’infection • Drainage prolongé • Obésité – diabète • Infection à distance • Immunosuppression • Bactériémie • Temps opératoire > 2.5 h • Tabac • ATCD d’intervention / hanche + • Drogue IV • Comorbidités VS + CRP VS ± Nle + CRP ± => Ponction Ponction ou imagerie ? => RCP ? Surveillance ? 2 / 29 Cooper J , Dela Valle CJ 2014
Diagnostic Pas toujours facile Douleur ± fièvre CRP ? Radio : attention … faux négatif … Dg de « certitude » • Clinique = Fistule … • Bactério : prélèvements per op ou biopsie • Pus lors de l’intervention • Polynucléaires / histo = mise en évidence d’un germe 3 / 29
Principes du traitement médico-chirurgical Antibiotiques : actifs / bactéries planctoniques peu actifs / bactéries incluses dans le biofilm Chirurgie : selon l’organisation du biofilm Infection aigüe, précoce Biofilm Infection 2aire • Post-op « organisé » Chronique, tardive • Hématogène J0? J 15 - J 21 Changement Lavage 1 temps ou 2 temps Excision Changement polyérhylène Arhrodèse Fistulisation Amputation … 4 / 29
Avant toute reprise de PTG infectée • Historique • Identifier le germe => ponction, après arrêt antibiotique Pas de prélèvement de principe sur fistule. • Identifier la prothèse si changement pièces. Compte Rendu Opératoire => commande matériel • Si non post-op => RECHERCHER UNE PORTE d’ENTREE • Information du malade : -> lavage -> 1 temps -> 2 temps … -> arthrodese / amputation 5 / 29
Le traitement chirurgical • Infection « aigüe »post-op ou hématogène => « Lavage » si < à 3-4 sem • Infection « chronique » si > 1 mois – Changement en 1 temps – Changement en 2 temps – Arthrodèse – Amputation … L’abstention chirurgicale • Antibio au long cours • Fistule dirigée 6 / 29
Anatomie d’une Prothèse de Genou Cimentés et Sans Ciment 1 pièce fémorale 1 pièce tibiale Proth UniCompartimentale Prothèse Totale Prothèse de reprise (PUC) Polyéthylène axe Conservation Stabilisée 1 médaillon des ligts croisés postérieure rotulien Contrainte Charnière 7 / 29
Le « lavage » : EXCISION LAVAGE Avant de prévoir le bloc => être sûr d’avoir tous les implants • Reprendre TOUTE la Voie d’abord • Prélèvements : 4, au plus proche des implants (changer d’instruments) • Excision tissus infectés + Synovectomie • Pas d’Arthroscopie • Changer le plateau de polyéthylène • Lavage abondant (sérum bétadiné, 3-6 L) : coques condyliennes , décollements … • Si sans ciment non intégré => changement complet 8 / 29
Indications du « lavage » • < 4 semaines post-opératoire … selon l’âge physiologique et le type de PTH… mais être très interventionniste (reco HAS 2014) • Infection hématogène Début difficile à fixer … Recherche et ttt de la porte d’entrée Délai de 4 sem souvent dépassé… • Délai difficile à préciser quand malade sorti du service … => informer le malade : appeler si pb En urgence = si matériel non disponible et choc septique => Lavage « simple » en attendant les inserts 9 / 29
Lavage PTG (DAIR des anglais) Acute periprosthetic knee infection: is there still a role for DAIR ? Di Benedetto P & al Acta Biomed 2017 Revue de la littérature : si délai respecté -> succès 31 – 100 % sur infection chronique succès 28 – 62 % DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention) less effective in hematogenous total knee arthroplasty infections. Iza K J Orthop Surg 2019 Série rétrospective de 26 cas. Si post-op aigüe -> succès 93 % p 0.03 Si hématogène aigüe -> succès 58 % 10 10 // 22 29
Le changement PTG en 1 temps • Germe identifié (ponction préalable) et sensible • Contamination hématogène => porte d’entrée traitée • Pas de destruction osseuse majeure • Pas de localisations septiques multiples • en cas de problèmes cutanés (fréquents sur PTG). => lambeau possible lors d’un 1 temps • Une fistule n’est pas une contre-indication ? 11 / 29
Le changement en 2 temps = quand 1 temps impossible • Germe non identifié ou multi-résistant • Contamination hématogène: porte d’entrée non identifiée ou non traitée • Sepsis chronique déjà (multi) opéré • Destruction osseuse majeure (=> greffe ou prothèse massives) • Problèmes de couverture / parties molles • Localisations septiques multiples 12 / 29
Délai entre les 2 temps • 2 temps « court » – Repose de prothèse entre 6 et 8 semaines – Sans arrêt des antibiotiques – Antibiothérapie poursuivie 4 à 6 semaines après la repose • 2 temps « long » > 3 mois – Arrêt des antibiotiques à 6 semaines ou plus … – Ponction 2 sem minimum après arrêt AB 13 / 29
Règles à respecter lors du changement de PTG septique Si difficultés d’exposition : le relèvement tubérositaire n’est pas recommandé en milieu septique => préférer le Rectus Snip. Si la rotule n’a pas été resurfacée lors de Riaz S & al JPMA 2006 la première intervention, il est impératif de réaliser l’ablation du cartilage rotulien. Tous les implants doivent être changés, y compris le médaillon rotulien ! 14 / 29
Spacer pour PTG Obligatoires entre les 2 temps pour maintenir l’espace capsuloligamentaire dans lequel sera reposée la PTG « articulé » Fixe (fait à la main) (moulé en perop) Zimmer® Avec ou sans AB ? 15 / 29
Spacer Fixe ou Articulé ? A Randomized Trial of Static and Articulating Spacers for the Treatment of Infection Following Total Knee Arthroplasty Nahhas CR & al. J Bone Joint Surg 2020 68 cas : infection : pas de ≠ (4-8 %) spacer articulé = meilleur mobilité et ⬊ DMS Comparison of the efficacy of static versus articular spacers in two-stage revision surgery for the treatment of infection following total knee arthroplasty: a meta- analysis Ding h & al J Orthop Surg Res 2017 Idem : infection : pas de ≠ spacer articulé = meilleur mobilité et ⬊ DMS Avec ou sans Antibiotiques ? Difficile de trouver du ciment sans AB ! AB => risque d’induire des résistances Pas de consensus 16 / 29
Critique du 2 temps AVANTAGES sécurité infectieuse supplémentaire : • Antibiothérapie adaptée avant la repose • Certitude sur l’évolution infectieuse si lésions importantes • Certitude sur lambeau fait lors du 1er temps INCONVENIENTS • 2 interventions => handicap pour le malade • Morbidité ⬈ • Repose + difficile qu'en 1 temps • résultats fonctionnels < 1 temps • coût socio économique ⬈ => Tendance actuelle = 1 temps … mais moins que pour PTH 17 / 29
Aucune étude 1 temps ou 2 temps ?? randomisée ! Single vs 2-Stage Revision for the Treatment of Periprosthetic Joint Infection Kildow BJ & al J Arthroplasty 2020. Revue de la littérature résumant bien le pb : - Majorité d’études rétrospectives - Biais ++ : 2 temps dans atteintes osseuses ++ et germes + virulents, protocoles variables - Résultats / infection : 1 temps = 2 temps - 1 temps : meilleur résultat fonctionnel et coût moindre => ⬈ aux US Systematic review of single stage revision for prosthetic joint Infection. Lum CZ & al WJO 2020 15 séries PTG et 34 séries PTH et 1 PTH & PTG Arguments pour le 1 temps + aspects techniques Facteurs de succès : germe connu et sensible, qualité du geste, antibiothérapie A comparison of short term complication rate between 44 two- and 385 one-stage septic exchange arthroplasties in chronicperiprosthetic joint infections Thiesena DM & al Orthop Traumatol Surg Res. 2020 2 temps : ⬈ complications et mortalité 1 temps > 2 temps …. ? 18 / 29 18
2 temps « incomplets » la vraie vie … Two-Stage Exchange Arthroplasty for Periprosthetic Joint Infection Following Total Hip or Knee Arthroplasty Is Associated With High Attrition Rate and Mortality Barton CB & al J Arthroplasty 2020 Rétrospectif : 89 cas prévus / 2 temps -> 2ème temps = seulement 61 cas (68,5 %) -> 9 échecs infectx (15 %) -> 28 gardent le spacer -> 7DC et … échec infectieux ? Current actual success rate of the two-stage exchange arthroplasty strategy in chronic hip and knee periprosthetic joint infection insights into non-completed second-stage Cases Corona PS & al Bone Joint J 2020 Retrospectif : 162 cas prévus / 2 temps -> 10 % complications / spacers 14 % repris avant 2ème temps pour infection 11 % non réimplantés (age BGN) 2ème temps fait -> 87 % succès / infectieux sur l’ensemble -> seulement 72 % succès infectieux Résultats des 2 temps surestimés car seuls les résultats des « complets » sont pris en compte ? 19 19 // 22 29
L’arthrodèse de genou (sur fixateur externe) Indication • Sepsis multirécidivant • Appareil extenseur non fonctionnel • Co-morbidité ++ « ne pas faire la prothèse de trop » = ne pas rendre l’arthrodèse impossible • => traitement définitif ! Knee Arthrodesis Is a Durable Option for the Salvage of Infected Total Knee Arthroplasty. Yeung CM & al J Arthroplast 2020 51 arthrodèse suivies 2 ans : succès infectieux 94 % Mais … 50 % de réintervention 6 % amputations 20 / 29
BMI 50 + diabète + terrain vasculaire « ne pas faire la prothèse de trop » = ne pas rendre l’arthrodèse impossible par une résection trop grande 21 / 29
Arthrodèse sur clou si stock osseux insuffisant 22 / 29
Le traitement palliatif La fistulisation chronique • Si aucune autre alternative n’est envisageable (état général…) • Et que la tolérance fonctionnelle est acceptable. • Pas d’antibiothérapie au long cours dans notre expérience, sauf si pace- maker ou PTH au dessus 23 / 29
Amputation en cuisse Toujours l’évoquer lors de la prise en charge d’une infection sur PTG • Imposée par – Choc septique – Couverture cutanée impossible (lambeau pédiculé ou libre) – Artérite – Arthrodèse ou équivalent impossibles • Peut être appareillée correctement En dehors de l’urgence = à discuter avant avec centre d’appareillage Appareillage moignon cuisse possible 24 / 29
DELAI = (intervention ou bactériémie) - début infection < 1 mois > 1 mois Changement Appareil extenseur Malade inopérable possible déficient Lavage + Chgt PE Chgt 1 temps Germe Ostéïte +++ possible si sans ciment inconnu sensible ou multi resistant Chgt Chgt arthrodèse fistulisation 1 tps 2 tps 25 / 29
Conclusions Infections PTG • Maladie médico-chirurgicale • Orthopédistes - infectiologues – bactériologistes • Respect des protocoles – Qualité des prélèvements et cultures longues – Délai du lavage < 4 sem (si sans ciment permet changement en 1 temps) – Observance du ttt antibiotique – Antibioprophylaxie avant 1 tps ou 2 tps • Information du malade … risque d’amputation • Altération du stock osseux => Savoir éviter la prothèse de trop et savoir proposer l’arthrodèse 26 / 29
Intérêt des Réunions de Concertations Multidisciplinaires (RCP) Infection ostéo-articulaire = prise en charge multidisciplinaire Comme les Tumeurs de l’Appareil Moteur • Associant : – Orthopédistes, et Plasticiens, – Infectiologues, – Bactériologistes, – Radiologues interventionnels, – Médecins anesthésistes • Aide au respect du protocole +++ Décisions collégiales • Intérêt des Centres de Références 27 / 29
Références importantes HAS Mars 2014 Recommandations de bonne pratique Prothèse de hanche ou de genou :diagnostic et prise en charge de l’infection dans le mois suivant l’implantation E-book Infections osteo-articulaires Sociétés Suisses d’Orthopédie et d’Infectiologie Ed Swiss orthopaedics 2015 Tweenty common errors in the diagnosis and treatment of periprosthetic joint infection. Li C, Trampuz A & al Int Orthp 2020 On apprend plus des erreurs que des succès … Periprosthetic joint infection: current concepts and outlook. Izakovica P, Borens O, Trampuz A EFORT Open Rev. 2019 Article de synthèse Specificities of total hip and knee arthroplasty revision for infection. Jenny JY Orthop Traumatol Surg Res. 2020. Conférence d’enseignement de la SOFCOT = 8 questions Aspects techniques ++. Résultats similaires 1 tps et 2 tps : succès 85 – 90 %. Rôle des CRIOAC Trends in the treatment of infected knee arthroplasty. Remzi Tözün IR & al EFORT Open Rev. 2020 Conférence EFORT synthèse concise ++ Intraoperative and Postoperative Infection Prevention Goswami K & al J Arthroplasty 2020 Rappel des evidence-based guidelines parues ces dernières années : HWO, Center for Disease Control and Prévention, 2nd International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection 28 / 29
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