L'ALLAITEMENT VS LE LAIT MATERNISÉ : UNE DISCUSSION NÉCESSAIRE
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L'ALLAITEMENT VS LE LAIT MATERNISÉ : UNE DISCUSSION NÉCESSAIRE MARIE-CLAUDE BEAUDOIN, MD, FRCPC MICROBIOLOGISTE-INFECTIOLOGUE marie-claude.beaudoin.med@ssss.gouv.qc.ca MME FRANCE LANGEVIN T.S. (M.SERV.SOC.), SEXOLOGUE (B.A.) CHUL - CHU DE QUÉBEC ET UHRESS - EST DU QUÉBEC
OBJECTIFS 1. Réviser les données sur le risque de transmission du VIH par l'allaitement 2. Comprendre les recommandations différentes concernant l'allaitement entre les pays à revenu faible/intermédiaire et les pays à revenu élevé 3. Connaître le Programme provincial québécois de préparation commerciale pour nourrissons nés de mères vivant avec le VIH
CONFLITS D’INTÉRÊT Marie-Claude Beaudoin Aucun conflit d’intérêt à déclarer Membre du regroupement CIME-Q – Regroupement des Centres d’Infectiologie Mère-Enfant du Québec (Rassemblement d’experts en infections fœto-maternelles provenant des 4 CHU) France Langevin Aucun conflit d’intérêt à déclarer
VIH ET ALLAITEMENT : LES DONNÉES, LES ENJEUX
Merci à ma collègue Dr Isabelle Boucoiran OBGYN-MFM du CHU Ste-Justine pour le
partage de certaines de ses diapositives du CPARG
TRANSMISSION VERTICALE DU VIH (TME)
Au Canada :
1994 2001 2018
25% 11% 1,9%
5/259
3/5: mère n’avait pas eu 0,4% TME si
d’ARV durant la grossesse > 4 sem ARV
reçues avant
- Transplacentaire
X 2011 accouchement
- À l’accouchement Constance ~ 1% TME/an
= moyenne 3 cas/an au Canada
- Allaitement
Haddad N, Robert A, Weeks A, Popovic N, Siu W, Archibald C. HIV in Canada—Surveillance Report, 2018. Can Commun Dis Rep
2019;45(12):304–12. https://doi.org/10.14745/ccdr.v45i12a01 - Données du CPHSP (Canadian Perinatal HIV Surveillance Program)TRANSMISSION VERTICALE DU VIH (TME)
TME historique Moyens de contrôle
5-10% Débuter ARV dès que possible (idéalement préconception, ok durant T1)
Compliance ARV
in utero
Compliance ARV
10-25% +/- césarienne si CV >1000 dans les 4 sem pré-accouchement
+/- AZT IV perpartum
péri-partum +/- prophylaxie ARV néonatale
10-25%
Allaitement contre-indiqué
allaitement
Perinatal HIV guidelines, February 2021 update. https://aidsinfo.nih.gov/.
SOGC guidelines, J Obstet Gynaecol Can 2014;36(8 eSuppl A):S1–S46RISQUE DE TME LIÉ À L’ALLAITEMENT
Données de pays à revenus faibles-intermédiaires
Vieilles études montrent risque de transmission très élevé
Nduati et al. JAMA 2000 : femmes non traitées, bébés sans PPE
28,0% (95% CI 21,7–34,3) à 6 mois
36,7% (95% CI 29,4–44,0) à 24 mois
Nduati et al. JAMA 2000;283(9):1167-74.RISQUE DE TME LIÉ À L’ALLAITEMENT
Données de pays à revenus faibles-intermédiaires
Méta-analyse d’études de pays à revenus faibles-modérés (Afrique), mères traitées 6 mois post-partum, reco
d’allaitement exclusif pour 6 mois
1.08% (95% CI 0.32–1.85) à 6 mois
2.93% (95% CI 0.68–5.18) à 12 mois (ARV souvent cessés à 6 mois, mais femmes allaitaient plus longtemps)
Bispo S et al. JIAIDS 2017, 20:21251RISQUE DE TME LIÉ À L’ALLAITEMENT
Données de pays à revenus faibles-intermédiaires
Étude PROMISE - allaitement
2431 couples mère-enfant, 14 sites Afrique sub-saharienne et Inde, mères avec CD4 >350
95% avec ARV en grossesse, randomisées 1:1 entre ARV maternel vs NVP pour l’enfant (après le 6 sem de NVP) x 18 mois
0.3% (95% CI 0.1–0.6) à 6 mois (2 groupes)
0.6% (95% CI 0.4–1.1) à 12 mois (2 groupes)
0.8% (95% CI 0.4–1.5) à 18 mois (2 groupes)
Flynn et al. JAIDS 2018;77(4):383-392.RISQUE DE TME LIÉ À L’ALLAITEMENT
Données de pays à revenus élevés
Peu (pas) de données !
→ Données émergentes : risque très faible
USA : 10 couples mère-enfant, allaitement 4 mois, mère traitée enceinte et ensuite, BB avec PPE (AZT-3TC-NVP 4-6 sem,
puis NVP seul ad 6 sem post arrêt) : 0 transmission à 16 mois
Ontario : 3 couples mère-enfant, allaitement < 3 mois, mère traitée enceinte et ensuite, BB avec PPE (AZT-3TC-NVP ad 3
sem post arrêt) : 0 transmission à 18 mois
Tanzanie : mères traitées, BB sans PPE : Si CV indétectable fin grossesse et pendant l’allaitement : 0 transmission (mais 18%
perdus au suivi sans testing)
Étude africaine : BB avec PPE LPV/r ou 3TC, mères non traitées : per-protocol pour BB avec haute adhérence : 5
transmissions sur 990 enfants = 0,5% transmission
Yusuf, et al. J Pediatric Infect Dis Soc. 2022 Jan 27;11(1):24-27. https://doi.org/10.1093/jpids/piab116
Nashid, et al. JPIDS 2020 Apr 30;9(2):228-231. doi: 10.1093/jpids/piz003
Luoga, et al., JAIDS 2018:79(1);p e17-e20 doi: 10.1097/QAI.0000000000001758
Nagot et al. Lancet 2016 Feb 6;387(10018):566-573. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00984-8. Epub 2015 Nov 19.RISQUE TME LIÉ À L'ALLAITEMENT
Donc pourquoi l’allaitement n’est toujours pas recommandé en pays à revenus élevés?
Des cas de TME (quoique rares) restent décrits malgré CV maternelle < 40 1-3
Problème de mastites / blessures / irritations G-I qui augmentent risque TME
Contrôle viral parfois sous-optimal post-partum (adhérence)
Suppression CV sang ≠ suppression ADN proviral dans le lait (cell-bound DNA), lui-même lié à risque TME4-6
❖ ARV x toute la grossesse,
Mais… aucune donnée
❖ CV indétectable x longtemps
sur la situation
❖ poursuite ARV toute la vie
fréquente chez nous, i.e.
❖ avec ou sans PPE concomitante BB 1 Bispo S et al. JIAIDS Society 2017, 20:21251
2 Davis et al. JAIDS 2016;73(5):572-580.
3 Shapiro et al. N Engl J Med 2010;362(24):2282-94.
3 Van de Perre et al. Sci Trans Med. 2012; 4:143sr3.
4 Milligan C, Overbaugh J. J Infect Dis 2014; 210(Suppl 3):S631–40.
6 Lehman, et al. AIDS 2008; 22:1475–85.RECOMMANDATIONS CONCERNANT L’ALLAITEMENT DES
ENFANTS NÉS DE FEMMES VIH+
Pays à revenus élevés Pays à revenus faibles-intermédiaires
AIDSInfo (US) 2021 WHO 2016 Guidelines
AAP : American Academy of Pediatrics 2013 (reaffirmed)
Allaitement exclusif pour 6 mois, puis allaitement mixte
CPARG : Canadian Paediatric and Perinatal AIDS Research Group ad 12 mois ou +
and SOGC : Société des obstét-gynéco du Canada, joint reco 2014
Mère (et/ou enfant) sous ARV efficaces
BHIV : British HIV GL 2019
WHO 2016
AIDSInfo. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/postpartum-follow-people-with-hiv?view=full
AAP policy statement. Pediatrics 2013;131:391–396 (reaffirmed)
Bitnum et al. CPARG and ID-SOCG joint reco. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 25 No 2 March/April 2014 and, SOGC GL, No.310, August 2014
BHIVA guidelines on the management of HIV in pregnancy and postpartum. HIV Medicine (2019), 20 (Suppl. 3), s2-s85
WHO, UNICEF. Guideline: updates on HIV and infant feeding. 2016. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246260/9789241549707-eng.pdfBALANCE Pays à revenus faibles-intermédiaires Peu d’accessibilité à de l’eau sécuritaire et/ou conditions sanitaires pour la préparation lactée Préparation commerciale peu disponible et $$ Perte de la protection contre d’autres infections par Ac maternels Décès infantile accru Dénutrition
BALANCE
Pays à revenus faibles-intermédiaires
Peu d’accessibilité à de l’eau
sécuritaire et/ou conditions
sanitaires pour la préparation
lactée
Préparation commerciale peu
disponible et $$
Perte de la protection contre
d’autres infections par Ac
maternels
Balance en faveur
de l’allaitement
Décès infantile accru
DénutritionBALANCE
Pays à revenus élevés
Meilleur accès à la préparation
commerciale
Toxicité potentielle d’une PPE Stigmatisation des femmes
prolongée (si nécessaire?)
Dévoilement non-intentionnel
Risque de VIH résistant si TME sous de leur statut
PPE ou avec [ ] sous-thérapeutique
ARV via le lait 1-2 Pression des pairs / culturelle
Toxicité potentielle ARV maternels Bienfaits autres de l’allaitement
en allaitement Droits humains
Adhérence ARV post-partum +
difficile 3-4
1 Fogel JM, et al. Pediatr Infect Dis J 2013; 2: e164–69.
2 Zeh C, et al. PLoS Med 2011; 8: e1000430.
3 Nachega JB, et al. AIDS 2012; 26: 2039–52.
4 Huntington S, et al. AIDS 2015; 29: 2269–78.BALANCE
Pays à revenus élevés
Meilleur accès à la préparation
commerciale
Toxicité potentielle d’une PPE Stigmatisation des femmes
prolongée (si nécessaire?)
Dévoilement non-intentionnel
Risque de VIH résistant si TME sous de leur statut
PPE ou avec [ ] sous-thérapeutique
ARV via le lait 1-2 Pression des pairs / culturelle
Toxicité potentielle ARV maternels Bienfaits autres de l’allaitement
en allaitement Droits humains
Adhérence ARV post-partum +
difficile 3-4
Balance médicale en faveur du lait 1 Fogel JM, et al. Pediatr Infect Dis J 2013; 2: e164–69.
2 Zeh C, et al. PLoS Med 2011; 8: e1000430.
maternisé = risque zéro 3 Nachega JB, et al. AIDS 2012; 26: 2039–52.
4 Huntington S, et al. AIDS 2015; 29: 2269–78.IMPACT PSYCHO-SOCIAL DE NE PAS ALLAITER
Plusieurs études (dont plusieurs canadiennes)
… Majorité = femmes immigrantes ayant allaité ou côtoyé WLWH ayant allaité dans leur pays d’origine
Contradiction des messages : « breast is best » pour les non-VIH
U=U
Être une mère = allaiter (lien mère-enfant)
Norme culturelle / pression sociale
Stigma / dévoilement du statut
Coût et accès aux préparations commerciales… même ici Étude CHIWOS (data not yet published)
Yudin MH, Logan Kennedy V, Jay MacGillivray S. AIDS Care. 2016;28(8):1023–6.
Signalement à la DPJ ? Greene S, et al. Health Care Women Int. 2015;36(8):883–901.
Khan S, et al. J Assoc Nurses AIDS Care. 2021;32(1):105-114.
Etowa J, et al. Health Care Women Int. 2021;42(3):304-322.
Tuthill EL et al. JIAIDS 2019, 22:e25224DONC : UNE DISCUSSION NÉCESSAIRE
GL plus récents (AIDSInfo, BHIVA, EACS, CPARG-SOGC) recommandent d’ouvrir la discussion sur l’allaitement
BIEN QUE L’ALLAITEMENT NE SOIT PAS RECOMMANDÉ, encadrement à offrir pour celles qui désirent le faire
Pas de cachette ! → Approche réduction des « méfaits »
Allaitement exclusif 6 mois
Suivi avec conseillère en allaitement (santé des seins!)
Suivi médical RÉGULIER avec charges virales minimum MENSUELLES mère et BB (et dans les mois après l’arrêt)
Adhérence ARV +++++
PPE prolongée du BB ??? Question non résolue
Non reco US, UK, EACS
Sera fort probablement recommandé par CPARG-SOGC (Canada) – En rédaction
AIDSInfo Perinatal HIV guidelinesl December 2021 update.
BHIVA guidelines. HIV Medicine (2019), 20 (Suppl. 3), s2-s85
EACS. Guidelines version 9.0. London: European AIDS Clinical Society (EACS), 2017.
CPARG-SOGC reco (en rédaction)CANADA
ALLAITEMENT – PRÉVENTION CHEZ LE NOURRISSON
CPARG-SOGC consensus guidelines : En rédaction
Mêmes reco
Suivi médical RÉGULIER avec charges virales minimum MENSUELLES mère et BB (et dans les mois après l’arrêt)
AVEC PPE puis PrEP BB : PPE à la naissance, puis relais avec PrEP NVP en monothérapie ad 1 mois après fin allaitement
Pourquoi reco PrEP BB?
Risque de rebound viral post-partum vu adhérence parfois bof….
Allaitement exclusif … pas toujours respecté : irritation G-I par alimentation précoce peut ↑ risque de TME
Réservoir lait?
Risque majoré de TME à la cessation de l’allaitement
Pourquoi NVP ? Le plus étudiéL’ENVERS DE LA MÉDAILLE SUIVI RIGOUREUX = PLUS DE VISITES ET DE TESTS
DONC : UNE DISCUSSION NÉCESSAIRE TOUS recommandent également : De bien informer les femmes du risque de TME lié à l’allaitement De bien comprendre les motivations envers l’allaitement De bien discuter de l’alternative à l’allaitement en fonction de ses motivations D’offrir des aides pour améliorer l’accès aux préparations commerciales D’offrir une médication pour inhiber la production laiteuse pour favoriser l’uptake des préparations commerciales
DONC : UNE DISCUSSION NÉCESSAIRE
RAPPEL IMPORTANT
→ La contre-indication à l’allaitement, et la fourniture de préparations commerciales de
lait pour nourrissons restent la recommandation no1 au Canada (P3CN au Québec)
→ Si l’allaitement est envisagé malgré tout par une femme enceinte VIH :
→ Recommandations canadiennes concernant l’allaitement en révision / rédaction (donc non
finalisées)
→ Svp contacter un infectiologue-pédiatre de votre RUIS pour en discuter et référer pré-
partumPROGRAMME PROVINCIAL DE PRÉPARATION COMMERCIALE POUR
NOURRISSONS AU QUÉBEC
Historique
Jusqu’en 2018, le Québec et les maritimes étaient les seules provinces sans programme de lait
Négociations auprès du MSSS faites par les membres du CIME-Q pour promouvoir l’accès au lait maternisé
Tableau par Dr Fatima Kakkar, collègue du CHU Ste-JustinePROGRAMME PROVINCIAL DE PRÉPARATION COMMERCIALE POUR NOURRISSONS Merci à madame Marie-Michelle Poirier pour le partage de certaines de ses diapositives
PROGRAMME PROVINCIAL DE PRÉPARATION COMMERCIALE POUR NOURRISSONS • Créé par l’équipe du CIME • Financement par le MSSS (Plan d’action en santé et bien-être des femmes 2020-2024)
P3CN : OBJECTIFS
Service de • Accès
santé • Qualité
reproductive • Sécurité
Groupe
visé
• Femmes VIH +
• Diminution du stress
Résultats économique
attendus • Diminution des risques de
transmission du VIHP3CN: CLIENTÈLE
OFFERT
à
TOUTES
les femmes VIH +
de la province du QuébecP3CN: DURÉE
REMBOURSEMENT
de la préparation pour nourrissons
durant la 1ière année de vie du bébéÉTAPE 1: COMMANDER UN KIT DE DÉPART
ÉTAPE 2 : INSCRIPTION DE LA PATIENTE AU PROGRAMME AFIN D’OBTENIR LES REMBOURSEMENTS
COORDONNÉES DE LA RESPONSABLE Marie-Michèle Poirier, Inf. B.Sc. Infirmière clinicienne et Coordonnatrice du programme provincial de préparation commerciale pour nourrissons marie-michele.poirier.hsj@ssss.gouv.qc.ca p3cn.hsj@ssss.gouv.qc.ca Téléphone : 514-345-4931 poste 2860 Télécopieur : 514-345-4878
QUESTIONS?
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