L'essentiel du régime de Frais de soins de santé Optéo - Audiens
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L’essentiel du régime de Frais
de soins de santé Optéo
Régime Général – Zone A
La complémentaire santé d’entreprise, c’est essentiel et
obligatoire !
Pour répondre aux attentes des professionnels de la branche de la culture, Audiens a créé Optéo
Santé, une offre comprenant un niveau panier de soins et 5 options complémentaires permettant à
l’employeur de renforcer les garanties mises en place au bénéfice des salariés permanents.
Cette offre est conforme à toutes les règlementations (généralisation complémentaire santé, contrat
responsable et 100% santé).
Salariés concernés :
Tous les salariés permanents sont concernés. Des dispenses d’affiliation existent néanmoins.
Groupe Audiens • 74 rue Jean Bleuzen • 92177 Vanves Cedex • 0 173 173 000 • www.audiens.orgDispenses d’affiliation des salariés
L’adhésion du salarié au régime collectif est obligatoire. Toutefois, si l’acte juridique* instaurant le
régime le prévoit, les salariés peuvent demander à être dispensés s’ils peuvent se prévaloir des cas
de dispenses d’affiliation suivants :
CAS DE DISPENSES AUTORISES
Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée inférieure à 12
mois.
Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée au moins égale à sur justificatif
12 mois, dès lors qu’ils produisent tout document justifiant d’une couverture individuelle souscrite par
ailleurs pour le même type de garanties.
Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garantie les conduirait à
s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute.
Les salariés bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ou de la couverture sur justificatif
maladie universelle complémentaire. Cette dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle les
salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de leur embauche.
Cette dispense ne peut jouer que jusqu’à la date d’échéance du contrat individuel.
Les salariés bénéficiant, y compris en qualité d’ayants droit, d’une couverture collective de sur justificatif
remboursement de frais médicaux servie (exemple : salarié couvert par le contrat de son conjoint en annuel
adhésion obligatoire).
Les salariés couverts par le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la
Moselle.
Les salariés bénéficiant du régime de protection sociale complémentaire des agents de l’Etat et des
collectivités territoriales.
Les salariés bénéficiant d’un régime santé de groupe dit « Madelin ».
Les salariés bénéficiant du régime spécial de Sécurité sociale des gens de mer.
Les salariés relevant de la Caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF.
* Vous pouvez mettre en place une complémentaire santé collective par :
● Négociation d’un accord collectif d’entreprise ou d’établissement.
● Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE). Adapté aux TPE/PME, ce mode de mise en place nécessite de recueillir le
consentement de chaque salarié déjà présent dans l’entreprise pour le précompte de sa cotisation salariale. En cas de
cotisation exclusivement patronale, l’accord des salariés n’est pas nécessaire.
● Référendum ratifié à la majorité des salariés intéressés. Ce mode de mise en place est adapté aux PME. Vous devez
informer les salariés préalablement à leur consultation selon des règles spécifiques.
A noter : Proposer des garanties collectives vous permet de bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux importants (les
contributions patronales sont exonérées de cotisations sociales et déductibles du bénéfice imposable).
Groupe Audiens • 74 rue Jean Bleuzen • 92177 Vanves Cedex • 0 173 173 000 • www.audiens.orgGaranties Optéo Santé proposées par Audiens
Gamme Optéo
Les remboursements interviennent dans la limite des frais restant à charge après remboursement de la Sécurité sociale et d'éventuels organismes
complémentaires. Leurs montants sont exprimés y compris le remboursement de la Sécurité sociale sauf pour les lentilles correctrices et la
cure thermale.
Optéo
Optéo PREMIUM Optéo
Panier de Optéo 1 Optéo 2 Optéo 3
4 PREMIUM 5
soins
Soins courants
Honoraires médicaux
150% BR 210% BR 240% BR
330 % BR 400% BR
(130% si (180% si (200% si
Consultation et visite généraliste, (200% si votre (200% si votre
100% BR votre médecin votre médecin votre médecin
spécialiste, sage-femme (hors hospitalisation) médecin n'adhère médecin n'adhère
n'adhère pas n'adhère pas n'adhère pas
pas au DPTAM) pas au DPTAM)
au DPTAM) au DPTAM) au DPTAM)
150% BR 210% BR 240% BR
330 % BR 400% BR
(130% si (180% si (200% si
Actes techniques (hors actes d’imagerie (200% si votre (200% si votre
100% BR votre médecin votre médecin votre médecin
médicale, dentaire et hospitalisation) médecin n'adhère médecin n'adhère
n'adhère pas n'adhère pas n'adhère pas
pas au DPTAM) pas au DPTAM)
au DPTAM) au DPTAM) au DPTAM)
150% BR 210% BR 240% BR
330 % BR 400% BR
(130% si (180% si (200% si
(200% si votre (200% si votre
Actes d'imagerie médicale 100% BR votre médecin votre médecin votre médecin
médecin n'adhère médecin n'adhère
n'adhère pas n'adhère pas n'adhère pas
pas au DPTAM) pas au DPTAM)
au DPTAM) au DPTAM) au DPTAM)
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de laboratoire 100% BR 150% BR 210% BR 260% BR 305% BR 305% BR
Honoraires paramédicaux
Actes pratiqués par des auxiliaires
médicaux (Infirmiers, Masseurs-
100% BR 150% BR 210% BR 260% BR 305 % BR 305% BR
kinésithérapeutes, Pédicures-podologues,
Orthophonistes, Orthoptistes)
Matériel médical
Produits (petit appareillage, prothèses,
pansements et autres) et prestations inscrits
sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du
100% BR 160% BR 260% BR 360% BR 420% BR 470% BR
code de la Sécurité sociale (hors aides
auditives, prothèses dentaires et grand
appareillage)
Grand appareillage inscrit sur la liste
prévue à l'article L.165-1 du code de la 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR 400% BR 400% BR
Sécurité sociale
Médicaments
Médicaments remboursés à 65 % 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR
Médicaments remboursés à 30 % et 15 % - 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR
Transport
Transport (hors hospitalisation et cure
100% BR 150% BR 210% BR 260% BR 305% BR 305% BR
thermale)
Frais non remboursés par la Sécurité sociale
(sur présentation d'une facture au nom du bénéficiaire)
30 euros par 30 euros par
séance (max 2 séance (max 2
Chiropractie - - - -
séances par an et séances par an et
par bénéficiaire). par bénéficiaire).
Groupe Audiens • 74 rue Jean Bleuzen • 92177 Vanves Cedex • 0 173 173 000 • www.audiens.orgDentaire
Soins
Soins dentaires conservateurs ou de
100% BR 150% BR 220% BR 270% BR 320% BR 400% BR
prévention (y compris inlays-onlays)
Actes techniques 100% BR 130% BR 180% BR 200% BR 200% BR 200% BR
Prothèses 100 % santé(1)
Prothèses dentaires 100 % santé 100 % HLF 100 % HLF 100 % HLF 100 % HLF 100 % HLF 100 % HLF
Prothèses hors 100 % santé
125% BR 220% BR 370% BR 470% BR
500% BR dans la 570% BR dans la
Prothèses dentaires à tarifs maitrisés dans la limite dans la limite dans la limite dans la limite
limite des HLF limite des HLF
des HLF des HLF des HLF des HLF
Prothèses dentaires à tarifs libres 125% BR 220% BR 370% BR 470% BR 500% BR 570% BR
Orthodontie
Orthodontie 125% BR 250% BR 400% BR 500% BR 500% BR 500% BR
Frais non remboursés par la Sécurité sociale
(sur présentation d'une facture au nom du bénéficiaire)
300 € par an 400 € par an 500 € par an
Implantologie dentaire (chirurgie et 600 € par an et par 700 € par an et
- et par et par et par
connectique implantaire) bénéficiaire. par bénéficiaire.
bénéficiaire. bénéficiaire. bénéficiaire.
300 € par 400 € par 500 € par
500 € par
prothèse prothèse prothèse 500 € par prothèse
prothèse (max 3
(max 3 (max 3 (max 3 (max 3 prothèses
Prothèses dentaires - prothèses par an
prothèses par prothèses par prothèses par par an et par
et par
an et par an et par an et par bénéficiaire).
bénéficiaire).
bénéficiaire). bénéficiaire). bénéficiaire).
1160 € par an 1160 € par an 1550 € par an
1550 € par an et 1550 € par an et
Orthodontie adulte et enfant - et par et par et par
par bénéficiaire. par bénéficiaire.
bénéficiaire. bénéficiaire. bénéficiaire.
Optique(2)
Equipement
Un équipement est constitué de deux composantes : une monture et deux verres.
Conformément à l’annexe 3 de l'instruction du 29 mai 2019 de la Direction de la Sécurité sociale, si le bénéficiaire opte pour un équipement mixte
(constitué de composantes appartenant à des classes différentes), l’Institution remboursera la composante :
- classe A, à hauteur du prix limite de vente ;
- classe B, à hauteur de la garantie « Equipement hors 100 % santé » déduction faite du remboursement de la composante classe A et le cas échéant dans la
limite de 100 € pour la monture.
Délais de renouvellement
Conformément à l’annexe 4 de l’instruction du 29 mai 2019 de la Direction de la Sécurité sociale, l'Institution rembourse un équipement – ou deux
équipements (un vision de loin et un vision de près) pour les bénéficiaires atteints de presbytie ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs
ou multifocaux – tous les :
- 24 mois pour les bénéficiaires de 16 ans et plus, ramené à 12 mois en cas d’évolution de la vue ;
- 12 mois pour les bénéficiaires de moins de 16 ans, sauf pour les verres en cas d’évolution de la vue ;
- 6 mois pour les bénéficiaires jusqu’à 6 ans, en cas d'une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage entraînant une
perte d'efficacité du verre correcteur.
Ces délais de renouvellement courent à compter de la date d’acquisition de l’équipement.
En cas d’une acquisition par composante suivi d’un renouvellement :
- par équipement, ces délais s’apprécient à partir de la date d’acquisition de la dernière composante ;
- par composante, ils s’apprécient à partir de la date d’acquisition de chaque composante.
Il est à noter que lesdits délais ne s’appliquent pas en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières.
Groupe Audiens • 74 rue Jean Bleuzen • 92177 Vanves Cedex • 0 173 173 000 • www.audiens.orgEquipement 100 % santé(3)
Classe A : équipement verres et monture,
100 % PLV 100 % PLV 100 % PLV 100 % PLV 100 % PLV 100 % PLV
prestations d'appairage et suppléments
Equipement hors 100 % santé (dont 100 € maximum au titre de la monture)
Classe B : équipement avec deux verres
100 € 200 € 300 € 420 € 420 € 420 €
simples
Classe B : équipement avec 1 verre simple
150 € 300 € 400 € 560 € 560 € 560 €
+ 1 verre complexe
Classe B : équipement avec 1 verre simple
150 € 350 € 500 € 610 € 610 € 610 €
+ 1 verre très complexe
Classe B : équipement avec 2 verres
200 € 450 € 600 € 700 € 700 € 700 €
complexes
Classe B : équipement avec 1 verre
200 € 500 € 700 € 750 € 750 € 750 €
complexe + 1 verre très complexe
Classe B : équipement avec 2 verres très
200 € 550 € 750 € 800 € 800 € 800 €
complexes
Lentilles correctrices
150 € par an 200 € par an 250 € par an
450 € par an et
et par et par et par 350 € par an et par
par bénéficiaire.
100% TM bénéficiaire. bénéficiaire. bénéficiaire. bénéficiaire. 100 %
100 % TM au-
(Lentilles 100 % TM 100 % TM 100 % TM TM au-delà pour
Lentilles correctrices remboursées ou non delà pour les
correctrices au-delà pour au-delà pour au-delà pour les lentilles
par la Ss lentilles
remboursées les lentilles les lentilles les lentilles correctrices
correctrices
uniquement). correctrices correctrices correctrices remboursées
remboursées
remboursées remboursées remboursées uniquement.
uniquement.
uniquement. uniquement. uniquement.
Suppléments
Prestation d'adaptation de la prescription
100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR
médicale des verres
Autres suppléments 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR
Autres frais non remboursés par la Sécurité sociale
(sur présentation d'une facture au nom du bénéficiaire)
Chirurgie réfractive - 150 € par œil 250 € par œil 300 € par œil 400 € par œil 500 € par œil
Hospitalisation (Y compris frais d’accouchement)
Honoraires
200% BR 210% BR 240% BR
330% BR 400% BR
(180% si le (180% si le (200% si le
(200% si le (200% si le
Consultation 100% BR médecin médecin médecin
médecin n'adhère médecin n'adhère
n'adhère pas n'adhère pas n'adhère pas
pas au DPTAM) pas au DPTAM)
au DPTAM) au DPTAM) au DPTAM)
200% BR 210% BR 240% BR
330% BR 400% BR
(180% si le (180% si le (200% si le
(200% si le (200% si le
Actes techniques 100% BR médecin médecin médecin
médecin n'adhère médecin n'adhère
n'adhère pas n'adhère pas n'adhère pas
pas au DPTAM) pas au DPTAM)
au DPTAM) au DPTAM) au DPTAM)
Frais de séjour
Frais de séjour 100% BR 180% BR 235% BR 235% BR 300% BR 400% BR
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier non
remboursé par la Ss, à l'exclusion des 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR
établissements médico-sociaux
Transport
Transport 100% BR 150% BR 210% BR 260% BR 305% BR 305% BR
Autres frais non remboursés par la Sécurité sociale
(sur présentation d'une facture au nom du bénéficiaire)
2% PMSS par 2,5% PMSS 3% PMSS par 3,5% PMSS par 4% PMSS par
Chambre particulière avec ou sans nuitée -
jour. par jour. jour. jour. jour.
1% PMSS par 1,5% PMSS 2% PMSS par 2,5% PMSS par
Lit accompagnant enfant - de 12 ans - 2% PMSS par jour.
jour. par jour. jour. jour.
Groupe Audiens • 74 rue Jean Bleuzen • 92177 Vanves Cedex • 0 173 173 000 • www.audiens.orgAides auditives(2)
Délais de renouvellement
Conformément aux dispositions de l'instruction du 4 juin 2019 de la Direction de la Sécurité sociale, l'Institution rembourse une aide auditive par oreille
tous les 48 mois à compter de la date d'acquisition de l'équipement, sauf en cas de renouvellement anticipé pris en charge par la Sécurité sociale.
Ce délai court séparément pour chacun des équipements.
Equipement (jusqu'au 31 décembre 2020)
Aide auditive classe I ou II 100% BR 160% BR 260% BR 360% BR 420% BR 470% BR
Equipement 100 % santé (à compter du 1er janvier 2021) (4)
Aide auditive classe I 100 % PLV 100 % PLV 100 % PLV 100 % PLV 100 % PLV 100 % PLV
Equipement hors 100 % santé (à compter du 1er janvier 2021)
100% BR 160% BR 260% BR 360% BR
dans la limite dans la limite dans la limite dans la limite 420% BR dans la 470% BR dans la
Aide auditive classe II de 1700 €(5) de 1700 €(5) de 1700 €(5) de 1700 €(5) limite de 1700 €(5) limite de 1700 €(5)
par aide par aide par aide par aide par aide auditive. par aide auditive.
auditive. auditive. auditive. auditive.
Consommables, piles et accessoires
Consommables, piles et accessoires des
100% BR 160% BR 260% BR 360% BR 420% BR 470% BR
aides auditives classes I et II
Cure médicale
6% PMSS par 10% PMSS 15% PMSS 17,5% PMSS par 20% PMSS par an
Cure thermale (traitement thermal, frais
- an et par par an et par par an et par an et par et par
d'hébergement et frais de transport)
bénéficiaire. bénéficiaire. bénéficiaire. bénéficiaire. bénéficiaire.
Forfait actes lourds
Forfait actes lourds non remboursé par la
Ss et défini au I de l'article R 160-16 du 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR
code de la Ss
Liste Audiens Bien-Être Santé
60% FR limité 60% FR limité 60% FR limité
60% FR limité à 60% FR limité à
à 150€ par an à 250€ par an à 350€ par an
Liste Audiens Bien-Être Santé - 450€ par an et par 550€ par an et
et par et par et par
bénéficiaire. par bénéficiaire.
bénéficiaire. bénéficiaire. bénéficiaire.
BR : Base de remboursement. FR : Frais réels. PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale. HLF : Honoraires limites de facturation. PLV : Prix limite de
vente. Ss : Sécurité sociale. DPTAM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
Les remboursements interviennent dans la limite des frais restant à charge et des plafonds de prise en charge définis par la réglementation des contrats
responsables, après remboursement de la
Sécurité sociale et d’éventuels organismes assureurs.
(1)
conformément aux dispositions prévues à l’article R 871-2, 5° du code de la Sécurité sociale
(2)
conformément aux dispositions prévues à l’article L.165-1 du code de la Sécurité sociale
(3)
conformément aux dispositions prévues à l’article R 871-2, 3° du code de la Sécurité sociale
(4)
conformément aux dispositions prévues à l’article R 871-2, 4° du code de la Sécurité sociale
(5)
Le plafond de 1 700€ inclut les prestations de la Ss.
Groupe Audiens • 74 rue Jean Bleuzen • 92177 Vanves Cedex • 0 173 173 000 • www.audiens.orgCotisations mensuelles
Tarif en % du PMSS Formule Formule Formule
Adulte / Enfant Isolé / Famille Tarif unique
Tarif mensuel Tarif mensuel Tarif mensuel Tarif mensuel Tarif mensuel
adulte enfant isolé famille unique
(salarié ou conjoint) (gratuité à partir du (applicable à tous
3e) les salariés avec
ayants droits)
Optéo Panier de soins 0,84% 0,42%
Optéo 1 1,73% 0,86% 1,73% 4,30%
Optéo 2 2,15% 1,08% 2,15% 5,34%
Optéo 3 2,48% 1,25% 2,48% 6,19%
Optéo Premium 4 2,55% 1,28% 2,55% 7,00% 6,11%
Optéo Premium 5 2,66% 1,33% 2,66% 7,44% 6,40%
Extension aux ayants droit
Vous avez choisi une formule Adulte / Enfant ?
Vous pouvez choisir d’étendre ou non la couverture aux ayants droit à titre obligatoire.
Dans ce cas, l’acte fondateur du régime doit le préciser.
Si vous ne souhaitez pas étendre la couverture collective obligatoire aux ayants droit, l’adhésion de
l’entreprise permet aux salariés qui le souhaitent de faire bénéficier leurs ayants droit de la garantie
choisie par l’entreprise. Les cotisations supplémentaires sont alors entièrement financées par le
salarié et directement prélevées sur son salaire par l’employeur qui adresse le règlement à Audiens
Santé Prévoyance.
Les tarifs applicables sont identiques aux tarifs de la formule Adulte / Enfant.
Bon à savoir
Les contributions patronales finançant le régime collectif de santé sont exclues de l’assiette des
cotisations de Sécurité sociale.
Maintien des droits
En cas de départ de l’entreprise (ou de suspension de contrat de travail) et si votre ancien salarié ne
bénéficie pas (ou plus) de la portabilité de ses droits de santé, il peut conserver sa couverture santé.
Pour en savoir plus, renseignez-vous auprès de votre conseiller.
Portabilité des droits
La portabilité des droits est mutualisée et obligatoire en santé depuis le 1er juin 2014, si la rupture de
contrat de travail ouvre droit à indemnisation par l’assurance chômage.
Groupe Audiens • 74 rue Jean Bleuzen • 92177 Vanves Cedex • 0 173 173 000 • www.audiens.orgLes services associés
La télétransmission Noémie
Un remboursement rapide et efficace des dépenses de santé grâce à la télétransmission directe des
décomptes santé de la Sécurité sociale à nos services.
Une assistance 24h/24, 7j/7
Un ensemble de services en cas d’hospitalisation (aide-ménagère, garde des enfants, prise en charge
de la venue d’un proche au chevet…).
Le tiers payant Korelio
Grâce au tiers payant Korelio, vos salariés bénéficient d’une dispense d’avance de frais et d’une
couverture étendue auprès d’un grand nombre de professionnels de santé :
● pharmaciens,
● laboratoires,
● opticiens,
● radiologues,
● hôpitaux et cliniques.
Le réseau de soins Sévéane, l’accompagnement à tarifs maîtrisés
Maîtrise des dépenses*
- 40% sur les verres,
- 20% sur les montures,
- 15% sur les prothèses dentaires et jusqu’à - 60% sur les aides auditives.
Pas d’avance de frais
Systématisation du tiers payant en optique et en audioprothèse.
+ de 11 000 professionnels de santé sélectionnés partout en France
• 4 640 chirurgiens-dentistes,
• 4 290 opticiens,
• 2 690 audioprothésistes.
*prix moyen observé sur le marché
NOUVEAU
+ 200 chirurgiens-dentistes qualifiés en implantologie,
+ 110 ostéopathes / chiropracteurs.
L’accompagnement solidaire et la prévention sociale
Des aides en cas de difficultés financières ou familiales.
Groupe Audiens • 74 rue Jean Bleuzen • 92177 Vanves Cedex • 0 173 173 000 • www.audiens.orgUn espace personnalisé sur internet
Cet espace sécurisé met à votre disposition un ensemble de services en ligne vous permettant de
faciliter la gestion de vos dossiers, de répondre à vos besoins d’information et de simplifier vos
démarches. Vous pouvez ainsi :
● déclarer vos cotisations et vos salaires annuels,
● télécharger vos attestations de paiement de cotisations,
● affilier et radier vos salariés,
● consulter vos appels et vos taux de cotisations.
Vos salariés disposent quant à eux d’un espace sécurisé leur permettant de :
● visualiser leurs données personnelles et celles de leurs ayants droit,
● mettre à jour leur adresse postale, email et mot de passe,
● consulter le détail de leurs remboursements santé,
● demander une prise en charge hospitalière.
Ces espaces personnalisés sont accessibles sur audiens.org ou via l’application mobile
Audiens.
Médecin direct, la santé à portée de clic
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Disponible depuis leur espace Audiens (site internet ou mobile) ou sur : www.medecindirect.fr
Pour tout complément d’information, n’hésitez pas à nous contacter au 0173 173 737
ou bien relations-entreprises@audiens.org
Optéo Zone A – 12/2020 – Document non contractuel
Groupe Audiens • 74 rue Jean Bleuzen • 92177 Vanves Cedex • 0 173 173 000 • www.audiens.orgVous pouvez aussi lire
