L'évaluation sexologique dans le Post-partum - Journée de périnéologie 6 novembre 2009

L’évaluation sexologique
  dans le Post-partum
  Journée de périnéologie
     6 novembre 2009

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Introduction
• Nécessité d’information thérapeutes / patients
• Sexualité épanouie en post-partum?
  Conformisme?
• Enjeux individuels ou/et de couple?
• Corrélation avec qualité de vie et santé globale
  (symptôme sexuel comme marqueur)

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Qu’est-ce que la sexualité?
•   Aspects fonctionnels (médicaux, sexologiques)
•   Aspects relationnels
•   Aspects émotionnels
•   Aspects sociaux et culturels

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Fonction sexuelle en Post-partum
• Beaucoup de patientes et de couples souffre de
  troubles sexuels en PP
• Très peu d’études (encore moins sur les
  hommes ou le couple)
• Déficit de prise de conscience et d’expertise des
  soignants dans le domaine de la sexologie(!)

  Glazener 1997

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Et en Pré-partum?
• L’évaluation commence dans le pré-partum…et
  même avant la grossesse!
• Baisse progressive de l’activité sexuelle durant
  la grossesse.
• Modifications psycho-physiologiques
  importantes que les soignants doivent connaître
   informer clairement

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Grossesse et sexualité
• De manière générale l’activité sexuelle pendant
  la grossesse est corrélée à l’activité avant la
  grossesse, ce dont il faut donc toujours tenir
  compte dans notre évaluation.

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Grossesse et sexualité
• Source fréquente d’inquiétude (peur de faire
  mal)
• Période critique pour la pérennité du couple
  (baisse des RS, mais peu de données)

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Grossesse et sexualité
• La fréquence de l’autoérotisme semble rester
  stable pour l’homme et la femme durant la
  grossesse mais diminue quasi complètement
  dans le 1er T post-partum pour la femme.

  Von Sydow 2001

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Grossesse et sexualité
• 1er T: signes sympathiques liés aux
  modifications hormonales, favorisant des
  troubles de la libido
• 2ème T: climat hormonal se stabilise une reprise
  des RS est possible.
• 3ème T: nouvelle limitation du désir. En général
  seuls ½ puis 1/3 des couples continuent à avoir
  des RS. Dernier coït en moyenne 1 mois avant
  accouchement.
• Certains auteurs décrivent une baisse du désir
  plus linéaire tout au long de la grossesse*
  *Schebat, Pasini
                                                 9

Grossesse et sexualité
    Facteurs favorisants une diminution de la
    libido:
•   Stress
•   Troubles psychiatriques
•   Croyances religieuses rigides
•   Nulliparité ? (par peur de la FC?)

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Grossesse et sexualité
    Modifications physiologiques:
•   Augm. métabolisme de base
•   Capacité vésicale diminuée
•   Augmentation mammaire
•   Congestion pelvienne,
•   Phase de résolution plus lente

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Grossesse et sexualité

  Activité sexuelle et effet sur le décours de
  la grossesse:
• Les RS peuvent déclencher des contractions
  utérines (soir>journée)
• 2 contre-indications:
   – ouverture de l’orifice interne du col
   – placenta praevia
Pas d’accouchement prématuré sauf si
 grossesse à risque.
                                                 12
  S. Mimoun

Grossesse et sexualité

• Pénétration: pas de traumatisme jusqu’au 9ème
  mois, mais possible fragilité des vaisseaux du
  col avec spotting.
• Le sperme ne provoque pas l’AP. (effet
  protecteur et antirejet? via antigène HLA).
• Bien entendu une infection ou des
  saignements devraient amener à un contrôle
  gynécologique afin d’exclure un risque.
• Études contradictoires quand au lien entre
  orgasme et FC mais RS/orgasme ≠ ↑risque AP

  Van der Schuren, Kavanagh, Kelly, Thomas 2000, Tremellen 2000, Master & Johnson1966, 13
  Robert 2002, Amy Sayle 2001

Episode dépressif débutant
         durant la grossesse
• 10-20%
• Souvent non diagnostiqué (difficultés
  diagnostiques: symptômes tq troubles du
  sommeil, perte de libido, manque d’énergie liés
  à la grossesse elle-même)
• Quelques symptômes à rechercher:
  – réveil précoce, anorexie, perte pondérale/pas de prise
    de poids, culpabilité excessive et pessimisme face au
    futur

                                                        14

Episode dépressif débutant
       durant la grossesse
Facteurs de risque:
• Antécédent de dépression
• Jeune âge
• Primiparité
• Soutien social limité
• Solitude
• Conflits de couple
• Ambivalence à propos grossesse
• ATCD accidents obstétricaux ou d’IG

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Episode dépressif débutant
         durant la grossesse
• Corrélation avec dépression du post-partum:
  – 10 à 50% des DPP seraient la prolongation ou
    la récurrence d’une dépression anténatale

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Post-partum
       Considérations générales
• Le post-partum = période entre la naissance et
  la sixième semaine. Mais remaniement physique
  et psycho-social = temps bien plus long  12
  mois (sans pour autant une demande de
  consultation spécifique).
• Naissance d’un enfant = étape importante dans
  les cycle de vie
• Véritable bouleversement identitaire
• Période de plus grande vulnérabilité pour
  l’apparition d’un trouble mental sévère
• Risque d’une première hospitalisation en
  psychiatrie ↑ 3 fois
• Retentissement sur la relation mère-enfant     17

Post-partum et sexualité
• Jusqu’à 50% des couples qualifient leur vie
  sexuelle de pauvre et pas très bonne 8 mois
  post-partum (femmes IP).
• Les relations sexuelles sont en général moins
  fréquentes à 12 mois post-partum qu’avant la
  grossesse.
• Seuls 1/5 ont une demande de consultation
  pour ce motif.
• Globalement la majorité des femmes
  aimeraient que leur intérêt sexuel reprenne
  rapidement.
  Dixon et coll, S.H. Fischman 1986, G. Barrett 1999, M.D. Avery 2000
                                                                        18

Post-partum et sexualité
• Les pratiques sexuelles:
   – >70% caresses des seins et génitales, coït
   – 76% des hommes et 54% des femmes se
     masturbent
   – >50% pratiquent le cunnilingus et la fellation
   – seuls 5% la sodomie.

  Von Sydow 2001, 2002

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Post-partum et sexualité
• Reprise des RS en moyenne entre 6 et 8
  semaines PP.
• Récupération habituellement lente au niveau
  pré-grossesse durant les 6 a 12 mois PP.

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Post-partum et sexualité
• Reprise des relations sexuelles:
   – 29% entre 4 et 6 semaines
   – 58% entre 7 et 8 semaines, (20% retrouve un
     orgasme)
   – 73% à trois mois
   – 88% à sept mois, (75% retrouve un orgasme)
• Raisons invoquées:
   – 83% de primipares évoquent des troubles sexuels
     à 3 mois et encore 64% à 6 mois.
   – À 3 mois: 58% dyspareunie, 44% hypodésir, 39%
     sécheresse
   – À 9 mois: 35% hypodésir, 26% dyspareunie, 22%
     sécheresse                                    21

  Barrett 1999, 2000, Von Sydow 2001, 2002

Post-partum et sexualité
• Facteurs physiques:
   – Asthénie générale (55% ♀…et 30%♂)
   – Étirement des structures ligamentaires
   – Perte de tonicité voir perte de sensibilité
   – Béance vaginale lié à la péridurale
   – Étirement du fascia Halban (possible
     anorgasmie II)
   – Conséquences de l’épisiotomie (dyspareunie)

  S.H. Fishman 1986, LeroyJ.Y. , 2000, OMS 1985

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Post-partum et sexualité
• Facteurs hormonaux:
   – ↓ oestrogènes et progestérone, ↑
     prolactine avec inhibition importante de la
     réceptivité sexuelle
   – ↑ prolactine maintenu par la lactation
     avec inhibition de la production
     d’œstrogènes ovariens et donc atrophie
     passagère de l’épithélium vaginal (d’où
     risque de dyspareunie)
   – Mais pas de différence nette dans le désir
     entre femmes allaitantes ou non.
  Avery 2002
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Post-partum et sexualité
• Facteurs psychologiques:
   – Modification codes d’attraction physique
   – Lien mère-enfant
   – Période de fragilité psychique++
   – Bouleversement identitaire
   – Traumatismes

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Troubles anxieux du post-partum
• Sous-éstimés, → plus communs que DPP
• Facteurs de risque: ATCD d’infertilité ou FC
• Symptomatologie anxieuse en relation à l’enfant
• Attaques de paniques de novo ou péjoration
  trouble panique
• TOC: obsessions (à thématique sexuelle, liée
  aux maladies ou meurtrières), phobies de
  toucher l’enfant, phobies d’impulsions ≠ idées
  délirantes d’infanticide
• Plaintes par rapport au déroulement de
  l’accouchement, colère, 10%
• Thérapeutiques: arrêter caféine et stimulants,
  relaxation, psychothérapies, ISRS              25

PTSD
• Suite à accidents obstétricaux, mort périnatale
  ou expérience traumatisante comme: douleur,
  perte de contrôle, peur de mourir
• Symptômes: tocophobie, anxiété, cauchemars et
  flashbacks pendant la grossesse suivante.
• Possible perturbation de la relation mère-enfant,
  dépression et dysfonctions sexuelles
• Jusqu’à 50% des femmes éviteraient ainsi une
  autre grossesse (↓désir enfant… ↓désir…)

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Baby blues
• Prévalence plus de 50%
• Survient souvent entre le 3ème et le 5ème jour et dure
  12-24h
  Parfois 2 pics (1 dans les 24h, 1 en 2ème semaine)
• Syndrome dysphorique transitoire et bénin avec
  labilité de l’humeur et fluctuation symptomatique:
  Tristesse, pleurs, exaltation de l’humeur, irritabilité,
  troubles du sommeil
  Possibles moments de confusion, perte de
  mémoire, troubles de concentration jusqu’à
  déréalisation (bébé) et dépersonnalisation (corps)
• Blues sévère  probabilité élevée de développer            27
  DPP, résultats controversés

Baby blues
• Facteurs de risque:
   – Trouble de l’humeur avant ou pendant la
     grossesse
   – Difficultés relationnelles
   – Pas de rôle démontré des facteurs tels que
     l’âge, le niveau socio-économique, la parité,
     les modifications hormonales

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Dépression post-partum
• Prévalence 5 à 20% au cours des 9 premières
  semaines du post-partum
• Débute gén. au cours des 4 à 6 sem PP
• Résolution spontanée à 3 – 6 mois dans la
  plupart des cas
• Durée variable entre 3 à 14 mois
• La patiente peut développer des idées délirantes
  et de meurtre au sujet du bébé (psychose du
  post-partum = urgence médicale)
                                                29

Dépression post-partum
          Facteurs de risque
• ATCD de DPP: risque ↑ +++, relaps 60%
• ATCD de dépression: relaps 30%
• Difficultés de couple ou familiales
• Manque de support relationnel et émotionnel,
  entre autre pendant le travail
• Adolescence
• Manque de soutien social

                                                 30

Reprise des Rapports Sexuels
• En moyenne, la reprise d’une sexualité avec
  pénétration à lieu entre 4 et 8 semaines.
• Cela dépend beaucoup du fonctionnement
  antérieur.
• La majorité ne reprend qu’après 2 mois environ
• Mais cela peut prendre plus d’une année.

                                                   31

Facteurs prédictifs positifs d’une
                reprise
•   Présence d’un partenaire
•   Pas d’allaitement
•   Reprise des règles
•   Jeune âge
•   Niveau d’éducation
•   Autres enfants plus jeunes que 7 ans
•   Lieu de vie tranquille
•   Famille nucléaire
•   Résidence urbaine
•   Accouchement par des professionnels
    Kennedy K. 1992
                                           32

Dysfonctions sexuelles en
              Post-partum
•   Dyspareunie
•   HSDD
•   Troubles excitatoires
•   Troubles de l’orgasme
•   …Difficultés de couple

• NB: Cela peut aussi révéler des difficultés
  sexuelles ou un manque d’investissement
  sexuel antécédent à la grossesse (désir
  d’enfant>désir sexuel)                        33

Etiologies/ Facteurs de risque
• Pré-partum:
  – Peur de faire mal au fœtus
  – Peur de faire mal à la femme
  – Peur de ne pas donner satisfaction à l’homme
• Post-partum:
  –   Traumatismes de l’accouchement yc épisiotomie
  –   Allaitement
  –   Fatigue
  –   Contraception
  –   Étape de vie / crise psychosociale
  –   Éloignement et modification de l’intimité du couple   34

Faire mal?
• Pas de traumatisme du fœtus ou de la femme,
  sauf si facteurs de risques
• Satisfaction? Habituellement oui, mais cela
  dépend du développement psycho-sexuel du
  partenaire

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Allaitement?
• Le plus souvent corrélé avec une reprise plus
  lente de l’activité sexuelle durant la 1ère année
  post-partum
• Corrélé avec des états dysphoriques voir
  dépressifs
• Psychopathologie complexe: aspects
  hormonaux tq taux abaissés d’oestrogènes et
  d’androsténédione, testostérone, augmentation
  de la prolactine, etc. mais aussi caractéristiques
  psychosociales en lien avec la lactation?

                                                   36

Etape de vie
• Beaucoup de dysfonctionnements de couple ont
  leur origine dans la 1ère année post-primo-
  partum
• Possibilité de préparer mieux cette potentielle
  crise

                                                37

Comment aborder
                       la sexualité?
• Les soignants ont peu d’intérêts pour l’évaluation
  de la sexualité des parturientes.
• 76% des femmes enceintes voudraient une
  discussion sur leur sexualité lors du suivi
  anténatal.
• Plus de 50% pensent que l’information donnée
  par les soignants est insuffisante.

  Brtnicka H. 2009

                                                  38

Raisons pour évaluer
• Beaucoup de difficultés sexuelles résolues par
  l’information, démystification et déculpabilisation,
  anxiolyse
• Troubles sexuels fréquents, impacts majeur,
  traitements existent
• Comorbidités somatiques et psychiatriques
  fréquentes, « symptôme sentinelle » utile pour le
  dépistage

                                                    39

Comment en parler?
•   Repérer les allusions
•   Simplement, ouvertement
•   Tact, utiliser les mots, expressions du patient
•   Faire préciser pour éviter les malentendus
•   Montrer que l’on ne peut pas tout savoir, que
    cela s’apprend

                                                      40

Précautions
•   Demander permission
•   Expliquer les raisons (médicales)
•   Verbaliser la gêne possible, dédramatiser
•   Gérer la distance affective
•   Avoir des connaissances de base
•   Proposer un moment ad hoc
•   S’interroger sur les raisons qui pousse le patient
    à aborder ce sujet

                                                     41

Modèle bio-psycho-social
•   Souvent demande masquée
•   Domaine plus complexe que l’on pense
•   Évaluation multidimensionnelle
•   Nécessité d’être systématique
•   Modèle permettant de cerner l’étiologie(s)

                                                 42

La réponse sexuelle
•   Phases:
•   Désir
•   Excitation
•   Plateau
•   Orgasme
•   Résolution

• Pas un modèle linéaire

                                  43

Les dysfonctions les plus
             fréquentes
Fréq. Homme                         Femme

  +               Trouble du désir
      Ejaculation prématurée
      Dysfonction Erectile
                           Dyspareunie
                                Vaginisme
                           Anorgasmie
  -

                                            44

Anamnèse sexologique
              simplifiée
1. Décrire le trouble sexuel
•     Quel est le problème sexuel dont vous souffrez et depuis quand?
•     Est-ce constant ou irrégulier ?
2. Préciser les caractéristiques du trouble
•     Est-ce un problème de douleur, de désir, d’excitation, de plaisir?
•     Y a-t-il un questionnement sur votre orientation sexuelle ?
3. Causes possibles
•     Souffrez-vous de maladies, prenez-vous des traitements ou des
      toxiques ?
•     Avez-vous un vécu traumatique par rapport à la sexualité ?
4. Facteurs précipitant et de maintient
•     Comment le problème s’est-il manifesté, qu’est-ce qui aggrave ou
      qui améliore?
5. Conséquences du trouble sexuel
•     Quel est l’impact du trouble sur votre vie quotidienne, y compris
      sentimentale ?
6. Démarches entreprises par rapport à ce trouble
•     Avez-vous déjà cherché une aide pour ce problème ?
                                                                       45
•     Pourquoi maintenant et quelles sont vos attentes ?

Quelques pistes
• Déculpabiliser
• Se réapproprier son corps
• (Ré)éducation périnéale
• Renégocier une nouvelle dynamique de
  couple
• Évaluer clairement les dysfonctions
  sexuelles (modèle multidimensionnel)

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Take-Home Messages
• Les troubles sexuels sont fréquents en péri-
  partum, dyspareunie et HSDD
• Cela concerne le couple, c’est une étape /crise
• Le dépistage et la prise en charge des troubles
  sexologiques est essentielle
• L’évaluation commence en pré-partum
• La sexualité peut souvent être habituelle jusqu’à
  tard pendant la grossesse
• Une reprise de la sexualité en post-partum peut
  prendre des mois surtout si la femme allaite
• Il faut se former dans le sexuel counselling
                                                  47

Contacts et information
• www.swissexology.ch
• Consultation de sexologie 022 372 85 81

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