L'importance de la sage-femme dans le système de santé belge - Prendre le temps d'être sage-femme les 100 ans de l'UPsfB - Union Professionnelle ...
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L’importance de la sage-femme
dans le système de santé belge
Prendre le temps d’être sage-femme
les 100 ans de l’UPsfB
Louvain-la-Neuve – 20-09-2012 – Pr. Yvon Englert
L’importance de la sage-femme dans le
système de santé belge: Plan de l’exposé
La place de la sage-femme à l’accouchement au cours de l’histoire.
L’évolution récente de la place de la Sage-Femme dans le système de
soins en Belgique.
La tentation de l’extra- hospitalier et l’humanisation des soins
hospitaliers sous l’impulsion des Sages-Femmes: le projet de l’hôpital
Erasme
Conclusions et perspectives.
* 2
La place de la sage-femme au
cours de l’histoire.
« Celui qui ne connait pas son passé n’a pas d’avenir »
Wilhelm Von Humboldt
* 3
La matrone, ancêtre de la Sage-femme Accouchement à domicile Depuis la nuit des temps Assistées par qui pouvait Qui avait l’expérience Spécialisation probablement précoce de « la matrone »
LES MATRONES, ANCÊTRES DES SAGES-FEMMES
Hippocrate les méprisait déjà
en disant que « leur seul savoir
était de couper le cordon ».
la sage-femme. Autrefois, on l'appelait aussi matrone (ou ventrière),
de l'étymologie latine mater, la mère, au sens de la femme d'expérience,
qui a eu des enfants, connaît les fragilités et les souffrances que la
femme peut endurer pendant l'accouchement.
Pas le moindre rudiment de connaissance obstétricale n'était demandé.
Sa mission est avant tout de sauvegarder les principes religieux et la
discipline ecclésiastique.
Beaucoup de critiques sur
Le manque de formation..
L’irruption de l’accoucheur
Et l’émergence de l’hôpital
Deux éléments majeurs de l’histoire de la naissance
Deux éléments qui vont forcer l’évolution des matrones
Deux éléments qui déterminent le débat actuel
* 6
LE SIÈCLE DES LUMIÈRES ET L’APPARITION DE L’ACCOUCHEUR
XVIIéme Siècle
Les accoucheurs font irruptions dans la maison de la parturiente
Les Chamberlains – Pierre l’Ainé inventeur du Forceps (1634?)
et accoucheur de la reine Henriette d’Angleterre
Voilà que symbolise un conflit médecins VS Sage femmes
qui va durer des siècles……
SAGES-FEMMES VS OBSTÉTRICIENS: UN VIEUX CONFLIT…
« The petition of the unborn child » (1751)
présenté à
« Messieurs les censeurs du Collège Royal des médecins de Londres »
Auteur: ? Elisabeth Nihell (1723-1773 ?) sage-femme
contre William Smellie (1697-1763) obstétricien renommé
(Dr. Pocus, Malus and Co. )
Bernard This: la requête des enfants à naître
Seuil, 1982
SAGES-FEMMES VS OBSTÉTRICIENS: UN VIEUX CONFLIT …
« Requête en plainte présenté à Nos Seigneurs
des états du Languedoc pour les enfants à naître
contre les prétendues sages-femmes» (1782)
Auteur: signé « Fœtus » ? Jean-François Icart (1734-17..?)
Médecin, Chirurgien et professeur d’Obstétrique
Ou Jean-François Sacombe (1760- 1822) célèbre pour son procès contre
Baudelocque
« contre les Matrones ignorantes et brutales »…
présenté pour influencer les décisions des états du Languedoc
Sur la formation des sages-femmes des campagnes?
Bernard This: la requête des enfants à naître
Seuil, 1982
SAGES-FEMMES VS OBSTÉTRICIENS: LES NON-DITS.. • Conflit de pouvoir entre les sages-femmes et les médecins (y compris clairement aspect financier). • Conflit de pouvoir entre médecins et chirurgiens. • Conflit de pouvoir sexiste (homme / femme). • Conflit de pouvoirs entre praticiens individuels. • Conflits religieux sur la valeur de la vie de la mère face à la nécessité de sauver une âme..
L’INTRUSIONS DES HOMMES ET DES MÉDECINS DANS
LE MONDE DES SAGES-FEMMES XVII-XVIII ÉME
Marie France Morel
Histoire de la naissance en FranceSAGES-FEMMES VS OBSTÉTRICIENS: UN VIEUX CONFLIT…
Madame du Coudray (1714-1789),
SF du 18ème siècle, fut la premier Professeur
de la discipline des SF.
Elle va donner des cours aux matrones qui
pratiquent les accouchements dans les
campagnes.
Elle inventera un mannequin permettant de
comprendre et d’enseigner la mécanique
obstétricale. Madame Angélique-Marguerite
Du COUDRAY Le Boursier
En 1803, la loi institue une formation pour les SF 1714 – 1789
en milieu hospitalier. Sage-femme des Lumières
En 1806, Napoléon, crée la Chaire d'Obstétrique,
qui sera la première spécialité médicale.
Au 20ème siècle se sont finalement structurées
les études de SF.Marie France Morel Histoire de la naissance en France
LA FORMATION DES SAGES-FEMMES
L’ACCOUCHEMENT NATUREL ET « LABORIEUX »
La sage-femme en France, fin du XIXème
Formation de deux ans
Droit de faire les accouchements « naturels »
Sont censées appeler le médecin
pour les accouchements « laborieux »
Forceps et Césariennes par les médecins
Paris – Maternité de Port-Royal
Marie-Louise Lachapelle
Sage femme en chef 1798-1821
Promeut « l’accouchement naturel »
Auteur du textbook
« pratique des accouchements ».
Met les forceps
Impose cette prérogative contre
le chirurgien en chef de la maternité
Sages femmes de Port Royal
perdent ce droit en 1881
(formation du corps
des accoucheurs des hôpitaux)
Marie France Morel
Histoire de la naissance en FranceDE L’HOSPICE DU MOYEN-ÂGE À L’HÔPITAL MODERNE L’hospice est le lieu d’accueil des pauvres Tenues par les sœurs Œuvres de charité On y accouche si on ne peut faire autrement La mortalité y est effroyable (fièvres puerpérales)
LA NAISSANCE DE L’HÔPITAL MODERNE Naissance de l’hygiène hospitalière au XIXéme S. Semmelweis (vienne) Lister (Edinbourg) Pasteur (Paris) Mortalité maternelle s’effondre à la maternité de Paris suite à l’intervention de Pasteur 1892 0,5% 1910 0,13% Il faudra attendre encore pour que l’hôpital cesse de faire peur et devienne un lieu ‘aseptisé’ où on guérit
LA NAISSANCE DE L’HÔPITAL MODERNE
Asepsie
Drogues anesthésiantes
« accouchement à la reine »
(1853 Reine Victoria accouche sous chloroforme)
Développement de la chirurgie et effondrement de la
mortalité de la césarienne avec la suture (1882) et
l’apparition des antibiotiques après la 2éme guerre mondiale
>> Médicalisation de la naissanceLES GAINS DE SÉCURITÉ
XVIIéme S. français: 1à 2% de MM à la maison, 10% à l’hôpital
Mortalité Mortalité maternelle
maternelle -Suède - France
Mortalité Maternelle Mortalité Maternelle
-Angleterre et pays de galles -Etats- UnisLES GAINS DE SÉCURITÉ
Infant , Neonatal and
Postneonatal mortality
rate, USA, 1940-2005L’évolution récente de la place de la Sage-
Femme dans le système de soins en Belgique.
* 20LA PLACE DE LA SF DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ BELGE
La SF est un prestataire de soins
La législation de la profession de SF lui accorde
l’autonomie pour le suivi et l’accouchement de la grossesse normale
La place de collaborateur privilégié du médecin pour le suivi et
l ’accouchement de la grossesse pathologiqueLA PLACE DE LA SF DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ BELGE
Les difficultés de la législation
Trouver sa place dans un paysage où la culture du 20éme siècle à
fait la place belle au gynécologue obstétricien pour le suivi et
l’accouchement de la grossesse normale
Préciser les limites de cette notion, ce qui pose la question de la
qualification à détecter la grossesse pathologique.
Mettre en pratique les nouvelles armes mises à disposition de la
SF pour le suivi des femmes, a savoir l’échographie, la
prescription étendue et la délivrance de la contraception en PP.LA PLACE DE LA SF DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ BELGE
La Sage-femme
au centre de l’humanisation de la naissance
Dans un mouvement historique
d’affaiblissement du pouvoir médical
traditionnel (Paternalisme et autonomie)
Mouvement de « retour à la nature »La tentation de l’extra- hospitalier et
l’humanisation des soins hospitaliers
sous l’impulsion des Sages-Femmes:
L’expérience de l’hôpital Erasme
* 24LES SAGES FEMMES DANS L’OBSTÉTRIQUE D’AUJOURD’HUI
L’accouchement par des accoucheuses en toute
autonomie a aujourd’hui une place chez nous. A
domicile, en maison de naissance, à la maternité.
Comment a sécurité se compare-t-elle à la pratique
traditionnelle? Entre ces différents projets?
La pratique des sages-femmes est –elle différente?
Si, oui, comment, pourquoi, et que nous apprend-t-elle?L’expérience
« techniques et tendresse »
de l’hôpital Erasme
* 26CONSULTATIONS PRÉNATALES PAR LES
ACCOUCHEUSES
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
consultations par les Sf.TAUX D’ACCOUCHEMENTS PHYSIOLOGIQUES
SANS INDUCTION, PÉRIDURALE , ÉPISIOTOMIE
2006: 20.5% 2010: 27.8%
taux d'accouchement physiologique
30
25
20
15 taux d'accouchement
physiologique
10
5
0
2006 2007 2008 2009 2010TAUX D’INDUCTION ERASME
TAUX D’ANALGÉSIES PÉRIDURALE
70
68
66
taux d'analgésie
64 péridurale
62
60
58
56
2006 2007 2008 2009 2010TAUX D’ÉPISIOTOMIE
EVOLUTION DU PEAU À PEAU À ERASME AG ≥ 37 SEM
78,6
90
78 58 86
80
70
60
17
50
40
33
30
20
10
0
2007
2008
% peau à peau 1/2 2009
% peau à peau > 60minNETTE AUGMENTATION DES ALLAITEMENTS EXCLUSIFS CHEZ LES ENFANTS NÉS À TERME
Allaitement maternel exclusif à la sortie de maternité
(Erasme, 2003-2007)
90.0
87.8
85.0 82.6
81.3
83.6
80.0
73.0
72.7
75.0
76.3
75.0
70.0 72.0
% 65.0
60.0
55.0
50.0
2007 (p 25/12)
45.0 2006
46.7
2005
2004
40.0
2003
% allaitement % LM % LM % LM analgésie
maternel total césarienne % LM sans
césarienne AG péridurale (sans
Péridurale intervention
ventouse ni
f orceps)ANALYSE DE LA PRATIQUE DES SF EN AUTONOMIE
Objectif premier
2 groupes: 202 patientes suivies en cpn par les SF indépendantes autonomes:
Groupe accouché: 122 patientes suivies de manière autonome et accouchées par
les SF indépendantes
Groupe non-accouché: 80 patientes suivies de manière autonome par les SF
indépendantes et au final accouchées par le groupe Erasme
Objectif second
2 groupes:
• Groupe SF: patientes suivies de manière autonome par les SF indépendantes
• Groupe Erasme = Groupe contrôle : SF - PG - résidents - gynécologues privésLA DILATATION DE DÉBUT DE TRAVAIL
Primipare Multipare
p=0,004
p=0,825
%
%
Majorité des P se présentent avant ≤ 4 cm dans le groupe NA Valeurs similaires dans les 2 groupesDURÉE DE LA DILATATION: PRIMIPARE
%
Durée de dilatation plus rapide dans le groupe A3.LA DEUXIÈME PHASE
*KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
Primipare
Multipare
p=0,001 p= 0,002
%
%
30-150 min*
≤ 60 min*
60-180 min* ≤ 120 min*
Phase 2 plus longue chez les primipares du groupe A avec ou sans périduraleLA TROISIÈME PHASE DE L’ACCOUCHEMENT
p=0,024
Délivrance ≤ 30 min* dans 84,03% (χ= 19,75 min) du groupe A
Délivrance ≤ 30 min* dans 94,81% (χ=13,57 min) du groupe NA
*KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)LE DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL
18,85% dans le groupe accouché
- Post-terme
- RSPE Différence NS, p=0,213
26,25% dans le groupe non-accouché
- PE modérée
- Macrosomie
- Post-terme
- RSPEPÉRIDURALE, AMNIOTOMIE ET OCYTOCINE
Péridurale RAPE Ocytocine
Groupe A 32,79 % 40,16 % 12,3 %
p=0,001 p=0,229 p=0,302
Groupe 56,25 % 48,75 % 17,5 %
NA
Une différence significative est retrouvée dans le taux de péridurale
→ phase 1 plus longue dans le groupe NAL’EXTRACTION INSTRUMENTALE
p=0,081
13,11 % de ventouses dans le groupe accouchées
22,50 % de ventouses dans le groupe non- accouchées
Deux fois plus de ventouses dans le groupe NA
→ phase 2 plus courteLE TAUX DE CÉSARIENNE
5 x plus de c/s dans groupe NA
groupe A: SFA essentiellement
groupe NA: échec de ventouse,
SFA, dyscinésie
✓Primipare:
- 3,33 % dans le groupe accouchées
p= 0,047
- 17,39 % dans le groupe non-accouchées
✓Multipare:
- 1,61 % dans le groupe accouchées
- 7,02 % dans le groupe non-accouchées p=0,157LES DÉCHIRURES PÉRINÉALES
p=0,032
%
Augmentation significative du taux de D1 et D2 dans le groupe AL’ÉPISIOTOMIE - PÉRINÉ INTACT
%
%
p=0,027
Différence significative retrouvée dans le taux d’épisiotomie mais taux similaire de périnée intactLA DURÉE DU SÉJOUR EN SALLE D’ACCOUCHEMENT
KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
100% des patientes dans le groupe A restent au
maximum 2 heures en salle d’accouchement
97,5 % des patientes restent ≥ 2h en salle
d’accouchement dans le groupe NA
Durée du séjour plus long dans le groupe NA, p=0,0371.L’APGAR < 7
1 min 5 min 10 min
Groupe 0% 0% 0%
A
p=0,001 p=0,156
Groupe 8,75 % 2,5 % 0%
NA
Différence significative de l’apgar à 1 min de vieL’HOSPITALISATION NÉONATALE
0% dans le groupe A
6,25% dans le groupe NA:
- déclenchement pour PE
- déclenchement pour PT →c/s pour SFA
- déclenchement pour RSPE →c/s pour SFA
- c/s grossesse gémellaire
Différence significative (p=0,009)liée à un
taux de déclenchement plus important
dans le groupe NADIFFÉRENCES DE PRATIQUE OU PATIENTES DIFFÉRENTES? PLACE POUR UN TRAVAIL PROSPECTIF SÉRIEUX MAIS DIFFICILE
L’hôpital s’humanise mais
l’accouchement sort de l’hôpital
(timidement en Belgique)ACCOUCHEMENTS HORS MATERNITÉ HOSPITALIÈRE En région bruxelloise (2009) En région wallonne (2009)
LA MAISON DE NAISSANCE ET
L’ACCOUCHEMENT A DOMICILE
Débat très d’actualité
Confrontation de la littérature est très difficile
Pays – Bas, UK, US.
Hôpital VS extra-hospitalier
Deux philosophies
‘la sécurité pour tous’ (typiquement français)
vs
‘la sélection du ‘bas-risque’ (Pays-Bas)LA MAISON DE NAISSANCE ET L’ACCOUCHEMENT A DOMICILE Attention à la myopie des petits échantillons Biais de sélection à prendre soigneusement en compte Ne pas oublier les leçons de l’histoire Les « rapports Papierniek » en France L’idéologie ne doit pas escamoter la science
Approfondir le projet hospitalier
Projet ‘Le Cocon’
Gîte de naissance intra-hospitalier de l’hôpital Erasme
« Concilier la sécurité optimale et la démédicalisation de
l’accouchement normal»L’importance de la sage-femme dans le système
de santé belge:
Conclusions et perspectives.
* 55MERCI DE VOTRE ATTENTION
ANALYSE DE LA PRATIQUE DES SF EN AUTONOMIE
Objectif premier
2 groupes: 202 patientes suivies en cpn par les SF indépendantes autonomes:
Groupe accouché: 122 patientes suivies de manière autonome et accouchées par
deux SF indépendantes
Groupe non-accouché: 80 patientes suivies de manière autonome par les deux SF
indépendantes et au final accouchées par le groupe Erasme
Objectif second
2 groupes:
• Groupe SF: patientes suivies de manière autonome par deux SF indépendantes
• Groupe Erasme = Groupe contrôle : SF - PG - résidents - gynécologues privésLA DILATATION DE DÉBUT DE TRAVAIL
Primipare Multipare
p=0,004
p=0,825
%
%
Majorité des P se présentent avant ≤ 4 cm dans le groupe NA Valeurs similaires dans les 2 groupesDURÉE DE LA DILATATION: PRIMIPARE
%
Durée de dilatation plus rapide dans le groupe A3.LA DEUXIÈME PHASE
*KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
Primipare
Multipare
p=0,001 p= 0,002
%
%
30-150 min*
≤ 60 min*
60-180 min* ≤ 120 min*
Phase 2 plus longue chez les primipares du groupe A avec ou sans périduraleLA TROISIÈME PHASE DE L’ACCOUCHEMENT
p=0,024
Délivrance ≤ 30 min* dans 84,03% (χ= 19,75 min) du groupe A
Délivrance ≤ 30 min* dans 94,81% (χ=13,57 min) du groupe NA
*KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)LE DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL
18,85% dans le groupe accouché
- Post-terme
- RSPE Différence NS, p=0,213
26,25% dans le groupe non-accouché
- PE modérée
- Macrosomie
- Post-terme
- RSPEPÉRIDURALE, AMNIOTOMIE ET OCYTOCINE
Péridurale RAPE Ocytocine
Groupe A 32,79 % 40,16 % 12,3 %
p=0,001 p=0,229 p=0,302
Groupe 56,25 % 48,75 % 17,5 %
NA
Une différence significative est retrouvée dans le taux de péridurale
→ phase 1 plus longue dans le groupe NAL’EXTRACTION INSTRUMENTALE
p=0,081
13,11 % de ventouses dans le groupe accouchées
22,50 % de ventouses dans le groupe non- accouchées
Deux fois plus de ventouses dans le groupe NA
→ phase 2 plus courteLE TAUX DE CÉSARIENNE
5 x plus de c/s dans groupe NA
groupe A: SFA essentiellement
groupe NA: échec de ventouse,
SFA, dyscinésie
✓Primipare:
- 3,33 % dans le groupe accouchées
p= 0,047
- 17,39 % dans le groupe non-accouchées
✓Multipare:
- 1,61 % dans le groupe accouchées
- 7,02 % dans le groupe non-accouchées p=0,157LES DÉCHIRURES PÉRINÉALES
p=0,032
%
Augmentation significative du taux de D1 et D2 dans le groupe AL’ÉPISIOTOMIE - PÉRINÉ INTACT
%
%
p=0,027
Différence significative retrouvée dans le taux d’épisiotomie mais taux similaire de périnée intactLA DURÉE DU SÉJOUR EN SALLE D’ACCOUCHEMENT
KCE reports vol. 139 B: Recommandations de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-18)
100% des patientes dans le groupe A restent au
maximum 2 heures en salle d’accouchement
97,5 % des patientes restent ≥ 2h en salle
d’accouchement dans le groupe NA
Durée du séjour plus long dans le groupe NA, p=0,0371.L’APGAR < 7
1 min 5 min 10 min
Groupe 0% 0% 0%
A
p=0,001 p=0,156
Groupe 8,75 % 2,5 % 0%
NA
Différence significative de l’apgar à 1 min de vieL’HOSPITALISATION NÉONATALE
0% dans le groupe A
6,25% dans le groupe NA:
- déclenchement pour PE
- déclenchement pour PT →c/s pour SFA
- déclenchement pour RSPE →c/s pour SFA
- c/s grossesse gémellaire
Différence significative (p=0,009)liée à un
taux de déclenchement plus important
dans le groupe NALA DURÉE DU SÉJOUR
POST-NATAL
*KCE reports vol. 139 B: Recommandation de bonne pratique pour lʼaccouchement à bas risque (2010-10-1
Primipare≤ 4j* Multipare≤ 3j*
Groupe 80 % (χ=3,98j) 66,13 % (χ=3,29j)
A p=0,159 p=0,043
Groupe 65,22 % (χ=4,43j) 82,46 %(χ=3,1j)
NA
Séjour significativement plus long chez les multipares du groupe ALA VIE EST UNE MALADIE MORTELLE ET SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
Class aptent taciti
socios litora
Sed condimentum, enim vel ultrices semper
* 75Sages-femmes vs obstétriciens: un vieux conflit…
Donc, plus qu’un problème de pertinence,
c’est évidemment un problème de choix
politique. Et d’adapter la formation aux
objectifs.
La « machine » de
Madame Du Coudray (1778)
Madame Angélique-Marguerite
Du COUDRAY Le Boursier
1714 – 1789
Sage-femme des LumièresLA VIE EST UNE MALADIE MORTELLE
ET SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
Mais la grossesse et l’accouchement
ne sont pas des maladiesL’ÉVOLUTION DE L’OBSTÉTRIQUE EN FRANCE
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