L'INTRANASAL, UN PIED DE NEZ À LA DOULEUR ET L'ANXIÉTÉ CHEZ L'ENFANT ?
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L'INTRANASAL, UN PIED DE NEZ À LA
DOULEUR ET L'ANXIÉTÉ CHEZ L'ENFANT ?
EVELYNE D. TROTTIER
MD FRCPC URGENCE PÉDIATRIQUE, CHU STE JUSTINE
PROFESSEURE ADJOINTE DE CLINIQUE, UDEM
Avril 2017 www.emed.ie/Analgesia/Analgesia_Kids
DIVULGATION DE
CONFLITS D’INTÉRÊTS POTENTIELS
AFIN DE RESPECTER LES RÈGLES D’ÉTHIQUE EN VIGUEUR,
JE DÉCLARE QUE
JE N’AI AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊT POTENTIEL
EVELYNE D.TROTTIER
DIVULGATION D’UNE INDICATION NON
OFFICIELLEMENT APPROUVÉE
L’UTILISATION DE L’INTRANASAL EN ANALGÉSIE SÉDATION
EST ‘‘OFF LABEL’’
CERTAINS PROJETS DE RECHERCHE UTILISANT L’INTRANASAL CHEZ
L’ENFANT ONT ÉTÉ APPROUVÉS PAR SANTÉ CANADA ET SONT
ACTUELLEMENT EN COURS
EVELYNE D.TROTTIER
OBJECTIFS
À la fin de cette présentation,
le participant sera en mesure de mieux :
• Apprécier l’impact clinique de l’utilisation de la voie IN sur la
gestion de la douleur en pédiatrie à l’aide du fentanyl IN
• Réviser l’intérêt du midazolam IN en sédation pédiatrique
• Évaluer de nouvelles avenues en sédation intranasale telle la
kétamine IN
INTÉRÊT DE L’INTRANASAL
• Éviter le premier passage a/n hépatique
• Rapidité d’action et absorption moins erratique que PO
• Faciliter l’administration
• Peu d’inconfort à l’administration
• Éviter difficulté d’ingestion et peu invasif
• Si possible, éviter la voie IV et IM
• Réduire les délais de traitement et la douleur associée
Rech Ann Emerg Med 2017
Poonai PLoS 2017
Roback CO Anesth 2016
Del Pizzo PEC 2014
• Réduit risque lié aux aiguilles
Intranasal.net
INTRANASAL
Del Pizzo PEC 2014
Pas de 1er passage hépatique =
Grande biodisponibilité
Rech Ann Emerg Med 2017
Del Pizzo PEC 2014
Intranasal.net intranasal.net
INTRANASAL
Absorption influencée par
• Muqueuse nasale
Del Pizzo PEC 2014
• Dysfonction ciliaire (ex. FKP)
• Atteinte anatomique (ex. polypes, trauma)
• Sécrétions abondantes, épistaxis
• Types médicaments
• Concentration de l’agent pour limiter volume/mL
• Poids moléculaire
• Degré lipophile
Del Pizzo PEC 2014
• Charge électrique
Intranasal.net
INTRANASAL
Utilisé pour une variété de médication actuellement
• Vaccins (Influenza)
• Diabète insipide (desmopressin)
• Rhinosinusite (fluticasone)
• Migraine (triptan)
• Convulsion
• Sédation/analgésie et antagonistes
Del Pizzo PEC 2014
INTRANASAL
Augmentation intérêt vu atomiseur
• Plus facile d’administration que gouttes ou nébulisation
• Brise en petites particules pour augmenter l’absorption
Type atomiseur
MAD 300
Rech Ann Emerg Med 2017 www.teleflex.com/en/usa/productAreas/ems/productGroups/atomizationDevices/
http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2016/61008a-fra.php
Del Pizzo PEC 2014 prehospitalresearch.eu
IMPORTANCE DE TRAITER LA DOULEUR
…et l’anxiété
• Symptôme le plus fréquent à l’urgence
• Sources multiples de douleur et anxiété
• Effets délétères d’une mauvaise prise en charge de la
douleur
o Court terme
o Long terme
Bailey Paed Drugs 2016
Ali Ped Emerg Care 2016
Fein Pediatric 2012
Johnston JEM 1998JADE, 6 ANS, CHUTE STRUCTURE DE JEU
Œdème du coude
Prise en charge?
www.eleanorharbison.com
memory-of-monkey-bars/ AuréliePRISE EN CHARGE ANALGÉSIQUE
Non pharmacologique: Physique et psychologique
Mills Emerg Med Aust 2014 drj4teenhealth.com blog.apsoc.org.au
Oakley Ped Emerg Care 2009
Tanabe J Emerg Nurse 2002
blog.apsoc.org.au/2014/08/21/reducing-and-eliminating-procedural-pain-related-to-needles-the-four-essential-non-negotiable-components/PRISE EN CHARGE ANALGÉSIQUE
Pharmacologique
• Dès le triage
• Ibuprofène 10 mg/kg po
• Supérieur à acétaminophène, codéine
• Équivalent à acéta/codéine, oxycodone, morphine po
• Acétaminophène 15mg/kg
• Co-analgésie
www.urgencehsj.ca/protocoles/analgesie-procedures-mineures
Poonai CMAJ 2014
Lemay J Emerg Med 2013
Friday Acad Emerg Med 2009
Clark Pediatrics 2007PRISE EN CHARGE ANALGÉSIQUE
Douleur modérée-sévère suspectée
childhealth.com.au
Wong CPJ 2012OPIACÉ
PO
Types:
• Codéine po
• Oxycodone po
• Morphine po 0.2mg/kg po (max 10-15 mg)
Désavantages
Bailey Paed Drugs 2016
Palmer J Paed Child Health 2016
Trottier Pead Child Care 2015
• Long début d’action: 60 minutes
Thibeault M Pharmacie HSJ 2015
Martin Exp Opin Drug Saf 2014
Wong CPJ 2012
Mudd J Ped Health Care 2011
• Non prévisible en terme d’effets et de durée
Wille Arch Ped 2005OPIACÉ
IV
Types:
• Morphine 0.05-0.1 mg/kg iv (max 5-10 mg 1re dose)
• Pic action : 20 minutes
• Plus rapide que PO
Désavantages
• Nécessite installation voie iv
• Douloureux (peu de temps pour crème anesthétique)
Bailey Paed Drugs 2016
Wong CPJ 2012
• Délais, ressource humaineOPIACÉ
OPIACÉ IN
• Fentanyl 1-2 mcg/kg IN
Alternative?
• Ketamine en dose subdissociative IN?
Rech Ann Emerg Med 2017
Del Pizzo PEC 2014
Murphy Cochrane 2014
Mudd J Ped Health Care 2011FENTANYL IN
Théorie
Fentanyl en analgésie
• Agoniste pur récepteur MU SNC
Particularité de la molécule de fentanyl intéressante IN:
• Concentration de la solution iv intéressante (50mcg/mL)
• 100mcg = 2 mL, donc 1mL/narine
• Poids moléculaire faible
• Très lipophile
DelPizzo PEC 2014
Crellin PEM 2010
• Biodisponibilité 70-89%FENTANYL IN
Clinique
• Efficacité : 2 revues systématiques
• Pourrait être équivalent à la morphine IV/IM
Mudd J Ped Health Care 2011FENTANYL IN Murphy Cochrane 2014
FENTANYL IN
Études Cliniques
• Efficacité : 2 revues systématiques
• Réduit score de douleur rapidement
• Pourrait être équivalent à la morphine IV/IM/PO, fenta IV
• Fentanyl 1.7 mcg/kg IN ~ morphine 0.1 mg/kg IV (fx os long)
• Fentanyl IN ~ morphine PO (brûlures)
Rech Ann Emerg Med 2017 • Fentanyl IN ~ morphine IM (fx, mieux toléré, sup à 10 min)
Bailey Paed Drugs 2016
• Fentanyl IN ~ fentanyl IV (post op)
Palmer J Paed Child Health 2016
Roback CO Anesth 2016
Del Pizzo PEC 2014
Murphy Cochrane 2014
Mudd J Ped Health Care 2011
Borland Ann Emerg Med 2007
Borland Burns 2005
Younge Emerg Med 1999FENTANYL IN
Études Cliniques
• Début d’action plus rapide que la morphine po
• IN Début 5-10 min , Pic 15-20 min
• Durée d’action
• IN: 30-60 min (IV 30 min)
• Administré plus rapidement que l’IV
• Vue facilité d’administration
Rech Ann Emerg Med 2017
• Environ 30 min IN vs 60 min IV
Palmer Paed Child Health 2016
Del Pizzo 2014
Mudd J Ped Health Care 2011
Holdgate Aca Emerg Med 2010
Borland Emerg Med Aus 2008FENTANYL IN
Études Cliniques
• Administration facile et peu inconfortable
• Sécuritaire à doses et âges étudiés
• Rares effets secondaires
• Mauvais goût
• Irritation, épistaxis
• Vomissement (rare si utilisé seul)
Roback CO Anesth 2016
• Somnolence
DelPizzo PEC 2014
Murphy Cochrane 2014
Mudd J Ped Health Care 2011FENTANYL IN
Études Cliniques
• Permet d’éviter IV chez certains patients
• Ou encore un pont ad analgésie IV, traitement définitif
Bailey 2016
Murphy Cochrane 2014
Mudd J Ped Health Care 2011
Borland Emerg Med Aus 2008FENTANYL IN
Études Cliniques depuis Cochrane
• Crises vaso-occlusives
• Réduit score douleur vs placebo
• Réduction temps à premier opiacé
• SATISFI: Sickle cell Analgesic Tx with IN fentanyl Solution for
Fast track Intervention study
• Drainage abcès
• Pourrait être équivalent à morphine IV
Paquin Abstract Paed Child Health 2017 (In press)
Fein Ped Blood Cancer 2016
Fenster PEC 2016
Kavanagh Pediatrics 2015FENTANYL IN
Pratique
• Limitations
• Plusieurs petites études
• Cochrane inclut peu
• Surtout brûlures, fractures, post op
• Peu de causes ‘’médicales’’
• Plusieurs du même pays
Bailey 2016
Murphy Cochrane 2014
Mudd J Ped Health Care 2011FENTANYL IN
Pratique
• Boom important au Canada en urgence pédiatrique
Trottier TRAPPED 2 Paed Child Health 2017 (in press)FENTANYL IN
Pratique
Bailey 2016
Roback CO Anesth 2016 www.urgencehsj.ca/protocoles/fentanyl-intranasal-2/
Mudd J Ped Health Care 2011ÉVALUATION DE LA DOULEUR
Actuelle et anticipée
• Auto évaluation:
• Échelle Numérique Verbale (VNS-NRS)
• Échelle Visuelle Analogue (VAS)
• Échelle des Visages (FPS-R)
• Oucher
• Hétéro évaluation:
• FLACC
www.pediadol.com • EVENDOL
Bailey Pain 2010FENTANYL IN
Pratique
Bailey 2016
Roback CO Anesth 2016
Del Pizzo PEC 2014 www.urgencehsj.ca/protocoles/fentanyl-intranasal-2/
Mudd J Ped Health Care 2011FENTANYL IN
Future direction
• Projet pilote analgésie pré hospitalier au Québec
• Utilisation en combinaison avec nitronox
• FAN Study: IN Fentanyl And Nitrous for fracture reduction
Hoffe Am J Emerg Med 2017
Seith Acad Emerg Med 2012FAN STUDY Hoffe Am J Emerg Med 2017
FAN STUDY
www.jwatch.org/na43399/2017/02/10/intranasal-fentanyl-and-inhaled-nitrous-oxide-pediatric
Hoffe Am J Emerg Med 2017KÉTAMINE IN
Études à dose subdissociative
Théorique
• Analgésique à 1 mg/kg IN
• Concentration adéquate pour cette dose (50mg/mL)
Études Cliniques
• Peu études Études à venir
• kétamine 1mg/kg IN similaire à Fentanyl 1.5mcg/kg IN
• Réduction douleur à 30 min similaire
Poonai PLoS ONE 2017
Graudins Ann Emerg Med 2015
Yeaman Emerg Med Aust 2013 • Possible ↑ des effets secondaires (pas significatif)XAVIER, ZACK ET JUSTIN, 3 ANS
RENCONTRENT UN COIN DE TABLE
www.mja.com.auGagner sa confiance!
• Maintenir le contact parent-enfant
o Soyez créatif et flexible!
• Adapter l’environnement
• Préparation:
o Vulgariser et se mettre à sa hauteur
o Éviter de mentir:
o ‘‘Ça ne fait pas mal, c’est terminé, je m’excuse…’’
o Éviter le terme ‘‘douleur’’
• Utiliser la distraction
Taddio Clin J Pain 2015
Trottier Ped Child Health 2015
Fein Pediatrics 2012
Wente J Emerg Nursing 2013
Sparks J Ped Nurse 2007
Young MJA 2005
Cavender J Hol Nurse 2004
Stephens Ad Mind Body Med 1999
Van Aken 1989 www.urgencehsj.caLACÉRATIONS DE XAVIER, ZACK ET JUSTIN
• Principes de base: ‘‘L’Inconditionnel’’
o Général: Pas de sédation pour lac simple
o Distraction + Positionnement
o Anesthésique topique: gel LET
o Considérer colle/ tissus adhésifs
o Si suture
o LET gel ± lidocaine avec bic
o Sutures résorbables
Vincent www.urgencehsj.ca/protocoles/laceration/ 2017
Trottier Md Qc 2017 (in press)
Bailey Paed Drugs 2016
Trottier Ken.caphc.org Acute procedural pain/laceration 2016
www.childrensmn.org/services/care-specialities-deparments/pain-program/childrens-comfort-promise/
Harman CMAJ 2013 ken.caphc.org/xwiki/bin/view/Paediatric+Pain/Suture+Repair++Toolkit
Fein Pediatrics 2012, Farion Cochrane 2009 , Young MJA 2005XAVIER, PRÊT À REPARTIR
www.mja.com.auJUSTIN, TRÈS ANXIEUX MALGRÉ TOUT… www.drguyfacialplastics www.urgenehsj.ca clinicalgate.com/local-and-topical-anesthesia/
LACÉRATION DE JUSTIN: KETAMINE IN?
Théorique
Kétamine IV agent no 1 de sédation pédiatrique
• Antagoniste récepteur NMDA SNC
• Sédatif, analgésique, amnésique, dissociatif
• Stabilité cardiorespiratoire
Particularité de la molécule de kétamine:
• Concentration de la solution iv pourrait être adéquate (50mg/mL)
Poonai PLoS ONE mars 2017
dépendamment de dose optimale…
Trottier Paed Child Health 2017
(in press)
Roback CO Anesth 2016
• Biodisponibilité: de moins de 50%
Trottier Paed Child Health 2015KÉTAMINE IN Procédures sans
restriction pour les 3
lavages : 17/19 (89%)
Ou 57/59 procédures
(96%)
Des 4
patients
ayant reçu
9mg/kg
(75%)
Poonai PLoS ONE 2017KÉTAMINE IN
Études Cliniques
Efficacité: Faible niveau d’évidence
• 85% ont eu succès de leurs procédures confondues (3/4 patients à 9mg/kg pour lac)
Comparaison inconstante
• IN kétamine + IN midaz vs placebo (aspiration gastrique)
• Supérieur: IN Ket 2mg/kg + IN midaz 0.5mg/kg > placebo (succès 96% procédure/89% pts vs 0%)
• IN kétamine vs IN midaz (md dentaire)
• Neutre: IN Ket 3mg/kg ~ IN midaz 0.4mg/kg (sedation mean 4/10)
IN Ket 5mg/kg ~ IN midaz 0.2mg/kg (succes 76% vs 71%)
• Supérieur: IN Ket 6mg/kg > IN midaz 0.3mg/kg (succes 93% vs 84%)
(mais ~ IN Ket 4mg/kg+ IN midaz 0.2mg/kg)
• IN Ket+ Midaz vs PO Ket+ Midaz (md dentaire)
Poonai PLoS ONE 2017 • Supérieur: IN Ket 10mg/kg+ IN midaz 0.5mg/kg vs PO (succès 15 min 97% vs 39%)
Buonsenso BMC 2014
Tsze PEC 2012KÉTAMINE IN
Études Cliniques
• Début d’action
• IN: 4-12 min (ad 23min) (IV~ 1min)
• Durée: à raffiner…
• IN: 7-70 min (IV 10-30min)
Rech Ann Emerg Med 2017
Poonai PLoS ONE 2017KÉTAMINE IN
Études Cliniques
• Généralement bien toléré
• Effets secondaires
• Mauvais goût
• Vomissement 10%
• Émergence 11%?
• Agitation
• Étourdissement
• Désaturation transitoire dans une étude
Poonai PLoS ONE 2017KÉTAMINE IN
Pratique
• Niveau évidence et qualité évidence faible
• Petites études (peu avec atomiseur)
• Large intervalle de doses étudié pour sédation
• Pas de comparaison avec IV
• Nécessite haute dose et grand volume
• A concentration 50mg/mL
• Données insuffisantes pour recommander sédation avec
kétamine IN pour l’instant
• Dose pour réparation de lacération?
Poonai PLoS ONE 2017
Roback CO Aneath 2016
Trottier Paed Child Health (in press)
• 12 patients seulement…KÉTAMINE IN
Future direction
• Projets approuvés Santé Canada
• Kétamine IN pour la réduction de fracture
• Kétamine IN pour la réparation de lacération
Poonai ClinicalTrial.gov 2016
Rached-D’Astous,,Trottier ClinicalTrial.gov 2017DORIAN, 3 ANS,
ÉPISODES DE TACHYCARDIE RÉPÉTÉS
ÉCHEC D’ÉCHO ♥ À L’URGENCE
Blackbluedog.comMIDAZOLAM IN
Théorique
Midazolam en sédation
• Agoniste récepteur GABA
• Anxiolytique, amnésique, sédatif ad modérée
• Non analgésique
Particularité de la molécule de midazolam en IN
• Relatif court
• Absorbé rapidement
• Lipophile similaire à fentanyl
• Concentration acceptable si on utilise 5mg/mL
Rech Ann Emerg 2017
Musani Eur Arch Ped dent 2015
• Biodisponibilité variable: 50-80%
Narenda Anesth essay 2015
Mekitarian J Ped 2013
Hare Arch Dis Child 2012
Lane Ped Emerg Care 2008SÉDATION POUR SCAN Thomas J Paed Pharmaco 2015
SÉDATION POUR ECHO ♥ Thomas J Paed Pharmaco 2015
SÉDATION LACÉRATION?
www.drguyfacialplastics.com
Rech Ann Emerg Med 2017
Tsze Ann Emerg Med 2016
Klein Ann Emerg Med 2011
Lane PEC 2008SÉDATION MIDAZOLAM Conway Cochrane 2016
MIDAZOLAM IN
Études Cliniques- Efficacité
• Sans comparatif
• Midaz 0.4mg/kg ±0.1mg/kg IN 75% sédation adéquate (93% succès scan)
• Midaz 0.5mg/kg (∆ qté: 0.2mL, 0.5mL, 1mL/spray):
• OBSD-R 3.1-3.7/94 per lavage, 2.7-4.2/94 per sutures
• Cliniciens satisfait sédation à 70-75%; parents 80%
• Midaz 0.4mg/kg IN : median score sédation 2/5 (anxiolyse) (lacération surtout)
• Midaz IN vs placebo (écho ♥, voie centrale)
• Supérieur IN Midaz 0.2 mg/kg > placebo
(plus confortable, VAS calme 91 mm vs 3.5mm et ↓problème procédure)
• Midaz IN vs PO midaz (écho ♥, lacération)
• Neutre IN Midaz 0.2mg/kg = 0.4mg/kg PO (niveau sédation)
IN Midaz 0.3mg/kg = 0.5mg/kg PO (contrôle détresse)
• Mais + de patients sédation adéquate pré et plus rapide
Roback CO Anesth 2016
Thomas J Paed Pharmaco 2015
Mekitarian J Ped 2013
Fallah Ind Ped 2013
• Midaz IN vs hydrate de chloral PO (imagerie)
Hare Arch Dis Child 2012 • Inférieur IN Midaz 0.2mg/kg < HC 100mg/kg PO (succès 40% vs 75%)
Yildirim Adv Ther 2006
Ljungman Pediatrics 2000
Lane Ped Emerg Care 2008MIDAZOLAM IN
Études Cliniques
• Début Action
• IN Début 5-10-15 min
• Selon mL/spray: 0.2mL, 0.5mL, 1mL: 4.7 min, 4.3min, 5.2 min
• Plus rapide que l’oral
• Durée d’action
• IN: 30 (ad 60 min) vs PO 60 min
Bailey JEM 2017
Rech Ann Emerg Med 2017
Roback CO Anesth 2016
Tsze Ann Emerg Med 2016
Del Pizzo PEC 2014
Mekitarian J Ped 2013MIDAZOLAM IN
Études Cliniques
Effets Secondaires
• Brûlement nasal (lidocaine)
• Goût désagréable
• Rct paradoxale
• Vomissement (2-3%)
• Ataxie
• Désaturation (rare si seul)
• Sédation incomplète
Rech Ann Emerg Med 2017
Roback CO Anesth 2016
Tsze Ann Emerg Med 2016
Mekitarian J Ped 2013
Lane Ped Emerg Care 2008SÉDATION MIDAZOLAM Conway Cochrane 2016
MIDAZOLAM IN
Pratique:
• Augmentation de l’utilisation au Canada en urgence
pédiatrique
Trottier TRAPPED 2 Paed Child Health 2017 (in press)MIDAZOLAM IN
Pratique
www.cps.ca/documents/position/convulsi
ve-status-epilepticusMIDAZOLAM IN
Pratique
Contre-indications:
• Moins de 1 an
• Anomalie nasale
(épistaxis, malfo)
Évidence limitée en sédation • Atteinte ABCD
• ASA III+
• Atteinte hépatique
ou rénale
• Allergie
• Antécédents de
www.pediatrics.umn.edu/sites/pediatrics.
réaction paradoxale
umn.edu/files/intranasal-midazolam.pdf
http://intranasal.net/Treatmentprotocols/S
edationprotocol/INsedationprotocol.htm
Roback CO Anesth 2016Pratique http://www.urgencehsj.ca/protocoles/seda tion-analgesie-in-midazolam-fentanyl/ http://intranasal.net/Treatmentprotocols/S edationprotocol/INsedationprotocol.htm
Pratique http://www.urgencehsj.ca/protocoles/seda tion-analgesie-in-midazolam-fentanyl/ http://intranasal.net/Treatmentprotocols/S edationprotocol/INsedationprotocol.htm www.pediatrics.umn.edu/sites/pediatrics. umn.edu/files/intranasal-midazolam.pdf Roback CO Anesth 2016
DORIAN, 3 ANS,
ÉCHO♥ À L’URGENCE
fr.depositphotos.com/5827823/stock-photo-cute-happy-3-year-old
www.gettyimages.fr/photos/operation-hope-for-haitiJUSTIN, 3 ANS
LACÉRATION SUTURÉE
www.healthtap.com/topics/lip-laceration
www.drguyfacialplastics.comDEXMEDETOMIDINE IN
Théorie
Dexmedetomidine en sédation
• Agoniste alpha 2
• Sédation, anxiolyse, analgésie
• ‘‘Sommeil’’ léger
Particularité de la molécule de dex en IN
• Biodisponibilité 65-80%
• Peu de dépression respiratoire
• Concentration adéquate (100mcg/mL)
Weerink Clin Pharmaco 2017
Rech Ann Emerg Med 2017
Roback CO Anesth 2016
Gyanesh J Anesth 2014DEXMEDETOMIDINE IN
Clinique
Études efficacité: anxiolyse pré op, imagerie, md dentaire
• Semble favorable
Efficacité (urgence pédiatrique)
• Sédation possible efficace pour imagerie dans une étude
Comparaison (urgence pédiatrique
• IN Dex vs IN midazolam
• Neutre? IN Dex 2mcg/kg = midaz 0.4mg/kg (score anxiété à procédure)
Rech Ann Emerg Med 2017
Roback CO Anesth 2016
Neville AEM 2016 Mais score favorable dex pour positionnement
Mekitarian J Ped 2015DEXMEDETOMIDINE IN
Clinique
Délai Action
• 13-25+ min en ped
Durée Action
• 85-105 min
Weerink Clin Pharmaco 2017
Rech Ann Emerg Med 2017
Roback CO Anesth 2016DEXMEDETOMIDINE IN
Clinique
Effets secondaires
• Hypertension
• Bradycardie/hypotension
• Syncope
• Moins irritatif a/n nasal que midazolam
Weerink Clin Pharmaco 2017
Roback CO Anesth 2016DEXMEDETOMIDINE IN
Pratique
• Peu d’évidence à ce moment en sédation urgence ped
• Coût important
• Long délais d’action pour utilisation à l’urgence
• Évidences à venir
Bailey JEM 2017
Roback CO Anesth 2016Mais nécessite
du travail sur l’évidence
avant le pied de nez…
Marquis C, La voie IN, Pharmacie CHU Ste Justine 2015L'INTRANASAL, UN PIED DE NEZ À LA DOULEUR ET L'ANXIÉTÉ CHEZ L'ENFANT ?
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