Optimisation hémodynamique des premières heures - X Bobbia - CMPMU
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Optimisation hémodynamique des
premières heures
X Bobbia
Conflits d’intérêts
Le problème ?
La gestion optimale des fluides améliore le devenir des patient ;
Hypovolémie et Hypervolémie sont nuisibles.
Cecconi Int Care Med 2014
We recommend that in the resuscitation from sepsis-induced
hypoperfusion, at least 30ml/kg of intravenous crystalloid fluid
be given within the first 3 hours.
(Strong recommendation; low quality of evidence)
We recommend that following initial fluid resuscitation,
additional fluids be guided by frequent reassessment of
hemodynamic status.
(Best Practice Statement)
Rhodes A et al. Intensive Care Med 2017
Deux questions
Est ce que mon patient est vide ?
Est ce que mon patient est volo-dépendant ?
Volume d’éjection
systolique
Précharge
ventriculaire
Est ce que le remplissage a optimisé le débit cardiaque? Est ce que le remplissage a diminué l’hypo-perfusion?
Est ce que le remplissage a optimisé le débit cardiaque? Est ce que le remplissage a diminué l’hypo-perfusion?
Nous recommandons des efforts pour identifier le type de choc pour mieux
cibler les thérapies causales et de soutien.
Nous recommandons une évaluation hémodynamique supplémentaire
(comme l'évaluation de la fonction cardiaque) pour déterminer le type de choc si
l'examen clinique ne conduit pas à un diagnostic clair
Nous suggérons que, lorsqu'une évaluation hémodynamique supplémentaire soit
nécessaire, l'échocardiographie est la modalité privilégiée pour évaluer
initialement le type de choc par opposition aux technologies plus invasives
Cecconi Int Care Med 2014
Il faut que l’urgentiste soit capable de
quantifier les pressions de remplissage du
ventricule gauche
Martinez et al. Ann Fr Med Urg 2018Il faut que l’urgentiste soit capable de quantifier:
• le débit cardiaque par mesure de l’intégrale
temps vitesse sous aortique
• la réponse à une expansion volémique par
mesures répétées de l’intégrale temps vitesse
sous aortique
Martinez et al. Ann Fr Med Urg 2018Volémie à l’échographie Indices visuels Indices Doppler
Volémie à l’échographie Indices visuels Indices Doppler
Haut débit
94%
VG Hyper dynamique
FEVG > 55 à 60%
33%
Sepsis ?
Se Sp
Jones A et al. Shock 2005Se 70% Sp 80%
VPP 72% VPN 83%
RV+ 4,67 RV- 0,35
Muller et al, Crit Care 2012Conclusion :
Extrême hétérogénéité des études.
L’évaluation échographique du
diamètre de la VCI et de ses variations
respiratoires ne semblent pas être une
méthode fiable pour prédire la réponse
AUC : 0.71 (95% CI: 0.46-0.83)
au remplissage.
Orso et al. J Intensive Care Med 2018Volémie à l’échographie Indices visuels Indices Doppler
Echocardiographie – Doppler Mitral
Doppler Pulsé
VG
VD
DiastoleE
AOnde E P
P
P
P122 patients avec cardiopathie connue, en VS
E < 60 cm/s => PAPO basse
E > 90 cm/s => PAPO haute
Dokainish et al Echocardiography 2010VES
ITV sAo
Dc
Pressions hautes
E E > 0.9
A
E/A > 2
E A
Zone grise
0.7 < E < 0.9
E/A = 1
Pressions basses
E A E < 0.7
E/A < 1
0
0
PTDVGE velocity < 0,7
Se 67% Sp 90%
VPP 84% VPN 83%
RV+ 6,67 RV- 0,37
Muller et al. Crit Care 2012Débit cardiaque : 15 – 20 cm Fc x ITV x Sao (π D2/4)
Bergenzaun et al Crit Care 2011
L’avenir: L’automatisation?
L’avenir: L’automatisation?
R = 0.54 [0.43 ; 0.63] ; p < 0.01
Manuel
3 ITV
R = 0.83 [0.76 ; 0.88] ; p < 0.01
Automatique
4s d’ITV
Bobbia et al. Shock 2018Epreuve de remplissage
Volume d’éjection
systolique
15%
Précharge
ventriculaireLever passif de jambes = expansion volémique virtuelle de 300 ml
Boulain et al Chest 2002
Monnet et al Critical Care Med 2006
Lafanechere et al Crit care 2006
Lamia et al Intensive Care Med 2007
Maizel et al Intensive Care Med 2007
X Monnet, Teboul JL Int Care Med 2008Lamia et al Intensive Care Med 2007
Volume d’éjection
systolique
Précharge
ventriculaire
Volume courant < 8 ml/Kg
Muller et al, Anesthésiology 2011Cut Off 10%
Se 95% Sp 78%
VPP 83% VPN 93%
RV+ 4,32 RV- 0,064
Muller et al, Anesthésiology 2011En VS ?
1.0
0.8
0.6
Sensitivity
0.4
0.2
AUC = 0.81 [0.71 − [0.71
AUC = 0.81 0.91]− 0.91]
0.0
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
1 − Specificity
Roger et al. En cours
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
1 − SpecificityEn 1 1
n=29 patients
41% [30-54]
0.9 0.9
VS ? n=23 patients
33% [22-45]
n=18 patients
26% [16-38]
0.8 0.8
Specificity
Sensitivity
0.6 0.6
Likely to be non-responders Likely to be responders
NPV 86% [65-97] PPV 83% [59-96]
0.4 Gray zone 0.4
No conclusion
0.2 0.2
0 0
-20 -10 3 17.5 30 40
Sensitivity
∆VTI100(%) Gray zone
Roger et al.
Specificity En coursMonitorage du remplissage
Volume d’éjection
systolique
Précharge
ventriculaireWe recommend norepinephrine as the first choice vasopressor
(strong recommendation, moderate quality of evidence)
We recommend an initial target mean arterial pressure of 65
mmHg in patients with septic shock requiring vasopressors.
(Strong recommendation; moderate quality of evidence)
Rhodes A et al. Intensive Care Med 2017Définition état de choc
Forme généralisée
d'insuffisance circulatoire aiguë
potentiellement mortelle
Associée à
utilisation insuffisante de l’02 par les cellules.
Cecconi et al. Int Care Med 2014Incapacité de fournir suffisamment d’O2 aux tissus.
Inadéquation entre l'apport et la consommation
d’O2
+ ➚ lactate.
Cecconi et al. Int Care Med 2014Est ce que le remplissage a optimisé le débit cardiaque? Est ce que le remplissage a diminué l’hypo-perfusion?
Shapiro et al. Ann Emerg Med 2005
NGuyen et al. Crit Care Med 2004
Jones et al, JAMA 2010
Jones et al, JAMA 2010
Incapacité de fournir suffisamment d’O2 aux tissus.
Inadéquation entre l'apport et la consommation
d’O2
+ ➚ lactate.
Symptômes
Cecconi et al. Int Care Med 2014Singer et al. JAMA 2016
Lemachatti et al Eur J Emerg Med 2018
Symptômes de Choc
Peau
Marbrures
Acrocyanose
➚ temps de recoloration capillaire
➚ Gradient de T° centrale - orteil
Cecconi et al. Int Care Med 2014Ait-Oufella et al. Int Care Med 2011
Symptômes de Choc
Peau
Marbrures
Acrocyanose
➚ temps de recoloration capillaire
➚ Gradient de T° centrale - orteil
Rein
< 0.5 mL/kg/h
Cerveau
Confusion - Coma
Cecconi et al. Int Care Med 2014État de choc
PAS < 90 mmHg,
Ou PAM < 65 mmHg
Ou diminution de 40 mmHg / PA habituelle
Hypotension
Très souvent mais pas toujours
Cecconi Int Care Med 2014Courbe de PA
PAS
PAM PP
Fermeture valve aortique
PAD
Systole DiastoleDc = VES * Fc
Courbe de PA
PAS
PAM PP
VES
Fermeture valve aortique
PAD
Systole DiastolePP - VES
PAS
Baisse VES
PAD
Norme > 40 mmHg
Lamia et al Intensive Care Med 2007
Chemla et al Am J Physiol 1998PAD - RVS
Tonus vasculaire de base
Syst Diast
Pression de perfusion
coronaire gauche
Berne et Levy. Cardiovascular Physiology 1972Etats de choc: 4 modèles
Bas débit Haut débit
Cardiogénique
Distributif
Hypovolémique
Obstructif
Choc peut être dû à une association
Cecconi Int Care Med 2014« Lorsque l’hypotension engage le pronostic vital (par exemple lorsque la PAD
est < 40 mmHg), le recours aux agents vasopresseurs doit être immédiat, quelle
que soit la volémie. »
Ce message est à moduler au cours de l’hémorragie sévère, mais reste valable en
cas d’inefficacité du remplissageCourbe de PA
PAS
PAM PP
VES
Fermeture valve aortique
PAD
Systole Diastole
Résistances périphériquesPAM – Perfusion d’organe
Insuffisance rénale Infarctus du myocarde
Walsh et al Anesthesiology 2013Courbe de PA
PAS – Désamorçage/Pronostic
PAM
PP
Perfusion tissulaire
VES
PAD
Résistances périphériquesCorrélation PA brassard / invasive
Patients en choc septique
Riley et al Blood Press Monit 2017Optimisation hémodynamique
Le début: Cristalloïdes 30 ml/kg
Objectifs:
Amélioration clinique: Qsofa, Marbrures, PA
Décroissance du lactate
Optimisation du débit cardiaque : Échographie
Si pas d’amélioration ou PAD < 40 mmHg:
Noradrénaline IVSEVous pouvez aussi lire
