Livret des programmes de pharmacie - DEPARTMENT OF VERMONT HEALTH ACCESS
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DEPARTMENT OF VERMONT HEALTH ACCESS
Livret des
programmes de pharmacie
Service clientèle de Vermont Health Connect,
Green Mountain Care 1
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et d'autres formats.Table des matières
Bienvenue dans votre programme Vermont Pharmacy ................................................................. 4
Noms du programme ..................................................................................................................... 4
VPharm 1, VPharm 2, et VPharm 3 ............................................................................................ 4
Programme Healthy Vermonters (Vermontois en bonne santé) ............................................. 4
Programmes d'épargne Medicare .................................................................................................. 4
Votre carte d'assuré......................................................................................................................... 4
Prestataires ....................................................................................................................................... 5
Liste des médicaments recommandés .......................................................................................... 5
Autorisation préalable..................................................................................................................... 5
Franchises ......................................................................................................................................... 5
Programmes de pharmacie pour les Vermontois sans Medicare .................................................. 6
Programme Healthy Vermonters (Vermontois en bonne santé) ............................................. 6
Médicaments pour les maladies de longue durée ....................................................................... 6
Programmes de pharmacie pour les Vermontois avec Medicare .................................................. 6
Subvention pour les faibles revenus (LIS) ................................................................................... 7
Médicaments pour les maladies de longue durée ....................................................................... 7
Médicaments en vente libre (OTC) .............................................................................................. 7
VPharm 1 ......................................................................................................................................... 7
VPharm 2 ......................................................................................................................................... 8
VPharm 3 ......................................................................................................................................... 8
Programme Healthy Vermonters (Vermontois en bonne santé) ............................................. 8
Programmes d'épargne Medicare....................................................................................................... 9
Bénéficiaire Medicare qualifié (QMB) .......................................................................................... 9
Bénéficiaires Medicare spécifiques à faibles revenus (SLMB) .................................................. 9
Personnes qualifiées (QI-1) ........................................................................................................... 9
Paiement de vos cotisations ............................................................................................................... 9
Paiements automatiques ................................................................................................................. 9
Vos droits et vos responsabilités ..................................................................................................... 10
Testament de vie et directives anticipées ................................................................................... 11
Don d'organes ............................................................................................................................... 12
Communiquer des informations à votre prestataire ................................................................ 12
Politique de confidentialité .......................................................................................................... 12
Programme d'assurance qualité ................................................................................................... 12
Problèmes et réclamations ................................................................................................................ 13
Demande pour raisons valables et difficultés financières ....................................................... 13
Lorsque vous n'êtes pas d'accord avec une mesure ...................................................................... 14
Faire appel ...................................................................................................................................... 14
2 Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Audience équitable ........................................................................................................................ 15
Maintien des prestations .............................................................................................................. 15
Griefs .............................................................................................................................................. 16
Besoin d'aide ? .................................................................................................................................... 17
Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care ................................. 17
Signaler tout changement sous 10 jours : .................................................................................. 17
Bureau du médiateur de la santé ................................................................................................. 17
Informations complémentaires ................................................................................................... 17
Autres programmes ........................................................................................................................... 18
Programme de services d'auxiliaires ........................................................................................... 18
Services de jour pour adultes ....................................................................................................... 18
Services de soins personnels pour enfants ................................................................................ 18
Cliniques pour enfants ayant des besoins de santé particuliers (CSHN) .............................. 18
Cliniques spécialisées .................................................................................................................... 19
Services spécialisés ........................................................................................................................ 19
Programme d'aide financière ....................................................................................................... 19
Programme de détection et d'intervention précoces pour les troubles de l'audition dans l'état
du Vermont .................................................................................................................................... 19
Choices for Care............................................................................................................................ 19
Services aux personnes souffrant de troubles du développement ......................................... 19
Services intégrés pour enfants - Intervention précoce (CIS-EI) ........................................... 20
Prestations familiales modulables ............................................................................................... 20
Soins à domicile de haute technologie ....................................................................................... 20
Services d'aide à domicile ............................................................................................................. 20
Santé mentale ................................................................................................................................. 21
A) Services de consultation pour adultes ...............................................................................21
B) Services aux enfants, aux adolescents et aux familles.....................................................21
C) Réadaptation et traitement communautaire.....................................................................21
D) Services d'urgence ................................................................................................................21
Programme pour les traumatismes cérébraux........................................................................... 21
Programme pour les femmes, les nourrissons et les enfants (WIC)...................................... 22
Service clientèle de Vermont Health Connect et Green Mountain Care.............................. 23
Janvier 2014
Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care 3
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Bienvenue dans votre programme Vermont
Pharmacy
La première partie de ce livret contient des informations générales qui s'appliquent à
l'ensemble de nos programmes d'assurance-médicaments. Les rubriques suivantes
fournissent des informations spécifiques à votre programme.
Si vous ne connaissez pas le nom de votre programme, ou si vous avez des questions,
appelez le Service clientèle de Vermont Health Connect et Green Mountain Care au
1-800-250-8427.
Nous sommes joignables du lundi au vendredi, de 8h00 à 20h00, ou le samedi de 8h00 à
13h00 (fermé les jours fériés).
Noms du programme
Dans l'état du Vermont, les programmes d'assistance pharmaceutique sont gérés par le
Department of Vermont Health Access (un organisme de gestion de soins financé par
l'état en vertu du Global Commitment to Health Waiver). Les programmes d'assistance
pharmaceutique sont énumérés ici. Chacun a ses propres règles d'éligibilité et ensemble de
prestations.
VPharm 1, VPharm 2 et VPharm 3
Aide les Vermontois relevant de Medicare à payer leur régime d'assurance-médicaments
Medicare Part D et les frais connexes.
Programme Healthy Vermonters (Vermontois en bonne santé)
Permet aux Vermontois qui ne dispose pas d'une autre assurance-médicaments d'acheter
les médicaments pris en charge à un prix réduit.
Programmes d'épargne Medicare
Aide les Vermontois à payer la totalité ou une partie du coût de leur prise en charge
Medicare A et B. Certains adhérents VPharm peuvent également être éligibles à l'un de
ces programmes. Les programmes d'épargne Medicare sont les suivants : Bénéficiaire
Medicare qualifié (QMB), Bénéficiaire spécifique à faible revenu de Medicare (SLMB)
et Personne qualifiée (QI-1).
Votre carte d'assuré
Votre carte d'assuré Green Mountain Care vous sera envoyée à domicile par courrier.
Veuillez la présenter lorsque vous allez à la pharmacie. Si vous ne recevez pas votre
nouvelle carte d'assuré dans le mois qui suit la réception de ce livret, ou si vous perdez
votre carte, appelez le Service clientèle pour demandez une nouvelle carte. Si vous
bénéficiez l'assurance-médicaments Medicare, présentez vos deux cartes d'assuré à votre
prestataire.
4 Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Prestataires
Le prestataire qui rédige une ordonnance pour vous doit être inscrit à nos programmes, et
la pharmacie où vous allez chercher vos médicaments doit être une pharmacie qui accepte
notre paiement. La plupart des prestataires et pharmacies du Vermont adhèrent à nos
programmes. Si vous avez des questions à propos des prestataires et pharmacies, appelez
le Service clientèle ou rendez-vous sur www.vtmedicaid.com et cliquez sur Rechercher un
prestataire.
Liste des médicaments recommandés
Nos programmes, comme d'autres compagnies d'assurance, s'efforcent de vous fournir
une prise en charge santé de qualité à un coût abordable. Pour réduire les coûts, le
Vermont demande aux prestataires de prescrire des médicaments qui figurent sur une liste
de médicaments recommandés. Il s'agit de médicaments génériques ou de médicaments
qui coûtent moins cher à l'état du Vermont. Ces médicaments fonctionnent de la même
façon que les médicaments plus coûteux dont les laboratoires pharmaceutiques font la
publicité. Les médecins et les pharmaciens sont obligés de prescrire ou délivrer l'équivalent
le moins coûteux selon la nécessité médicale. Si vous refusez la substitution, votre
programme risque de ne pas prendre en charge le médicament. Si vous souhaitez obtenir
une copie de la liste des médicaments recommandés, appelez le Service clientèle ou
rendez-vous sur www.dvha.vermont.gov/for-providers/preferred-drug- list-clinical-
criteria.
Nos programmes ne couvrent pas les médicaments qui sont considérés comme
expérimentaux ou qui ne sont pas approuvés par la Food and Drug Administration (FDA
- agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux).
Autorisation préalable
Si votre prestataire pense que vous avez besoin d'un médicament qui ne figure pas dans la
liste des médicaments recommandés, ou nécessite une autorisation préalable pour une
autre raison, il ou elle doit demander l'autorisation. Pour cela, votre prestataire doit appeler
le gestionnaire de l'assurance-médicaments du Vermont. Votre prestataire et votre
pharmacie savent comment contacter le gestionnaire de l'assurance-médicaments du
Vermont. Si ce n'est pas le cas, il ou elle peut appeler le Service clientèle pour obtenir le
numéro de téléphone.
Franchises
Si vous appartenez au programme VPharm (1, 2 ou 3) vous aurez une franchise de $1 ou $2.
■ Si le coût de votre ordonnance pour l'état est inférieur ou égal à $29,99, votre franchise
sera de $1.
■ Si le coût de votre ordonnance pour l'état s'élève à $30 ou plus, votre franchise sera de $2.
Si l'on vous facture plus de $2.00, demandez au pharmacien s'il a facturé Green Mountain
Care ou appelez le Service clientèle pour obtenir de l'aide.
Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care 5
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Programmes de pharmacie pour les
Vermontois sans Medicare
Les programmes suivants aident les Vermontois qui sont âgés ou handicapés et ne relèvent
pas de Medicare ou n'ont pas d'autre assurance-médicaments à payer leurs médicaments.
Chaque programme a ses propres critères d'éligibilité et son ensemble de prestations.
Programme Healthy Vermonters (Vermontois en bonne santé)
Le programme Healthy Vermonters (Vermontois en bonne santé) ne paye pas les
médicaments, mais permet aux Vermontois d'acheter à prix réduit des médicaments pris en
charge. Le montant de la réduction dépend du médicament. Il n'y a pas de cotisations pour
ce programme.
Médicaments pour les maladies de longue durée
Dans certains traitements de longue durée, les médicaments doivent vous être fournis pour
90 jours. Il s'agit de médicaments à prendre régulièrement pour contrôler certains
problèmes de santé. Chaque situation est unique, mais ces médicaments incluent, sans s'y
limiter, le traitement de l'hypertension artérielle, du cholestérol et du diabète. Lorsque vous
essayez le médicament pour la première fois, ce délai peut être réduit pendant que votre
prestataire détermine si le médicament vous convient ou non. Par la suite, vous obtiendrez
un stock pour 90 jours de traitement.
Si votre prestataire juge que vous avez besoin d'un médicament qui ne figure pas sur la liste
des médicaments recommandés, ou que vous n'avez pas besoin d'un stock de 90 jours, il
ou elle pourra nous demander l'autorisation pour payer ce médicament. Si vous souhaitez
obtenir une copie de la liste des médicaments recommandés ou de la liste des médicaments
qui nécessitent un stock de 90 jours, appelez le Service clientèle ou rendez-vous sur
www.dvha.vermont.gov.
Programmes de pharmacie pour les
Vermontois avec Medicare
Les programmes suivants contribuent à payer les médicaments des personnes qui adhèrent
au (ou relèvent du) régime d'assurance-médicaments Medicare Part D et n'ont pas d'autre
assurance-médicament.
Chaque programme a ses propres critères d'éligibilité et son ensemble de prestations. Les
adhérents à ces programmes doivent rester inscrits à un régime d'assurance-médicaments
Medicare (PDP) pour continuer à bénéficier de l'assurance-médicaments. Votre régime
d'assurance-médicaments Medicare Part D est le premier payeur pour tous vos
médicaments tandis que votre programme VPharm est le second payeur.
6 Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Subvention pour les faibles revenus (LIS)
Les adhérents peuvent également bénéficier d'une aide supplémentaire pour payer leurs
frais grâce à un programme de l'Administration de la Sécurité Sociale appelé Subvention
pour les faibles revenus (LIS). La subvention pour les faibles revenus paye vos cotisations
au régime d'assurance-médicaments Part D et la majeure partie de vos franchises. Pour
bénéficier de LIS vous devez en faire la demande, même si vous ne pensez pas être éligible.
Green Mountain Care contribuera uniquement à la prise en charge de certains coûts non
couverts par Medicare Part D ou LIS. Les adhérents du programme d'épargne Medicare
sont automatiquement éligibles à la Subvention pour les faibles revenus (LIS).
Médicaments pour les maladies de longue durée
Dans certains traitements de longue durée, les médicaments doivent vous être fournis pour
90 jours. Il s'agit de médicaments à prendre régulièrement pour contrôler certains
problèmes de santé. Chaque situation est unique, mais ces médicaments incluent, sans s'y
limiter, le traitement de l'hypertension artérielle, du cholestérol et du diabète. Lorsque vous
essayez le médicament pour la première fois, ce délai peut être réduit pendant que votre
prestataire détermine si le médicament vous convient ou non. Par la suite, vous obtiendrez
un stock pour 90 jours de traitement.
Si votre prestataire juge que vous avez besoin d'un médicament qui ne figure pas sur la liste
des médicaments recommandés, ou que vous n'avez pas besoin d'un stock de 90 jours, il
ou elle pourra nous demander l'autorisation pour payer ce médicament. Si vous souhaitez
obtenir une copie de la liste des médicaments recommandés ou de la liste des médicaments
qui nécessitent un stock de 90 jours, appelez le Service clientèle ou rendez-vous sur
www.dvha.vermont.gov.
Médicaments en vente libre (OTC)
Si vous adhérez à VPharm et prenez certains médicaments pour réduire le cholestérol ou
l'acide gastrique, vous devez utiliser un médicament en vente libre parmi une sélection de
médicaments génériques ou en vente libre afin que VPharm vous aide à en payer le coût.
VPharm 1
Les adhérents à VPharm 1 payent une cotisation mensuelle. En retour, VPharm 1 paye :
■ Le montant de votre cotisation PDP que LIS ne couvre pas, jusqu'à un montant
maximal,
■ Les franchises, co-assurances et interruptions de couverture PDP non couvertes par
LIS pour les médicaments de courte durée et de longue durée pris en charge par le
PDP,
■ Les types de médicaments spécifiques qui ne sont pas pris en charge par le PDP, mais
sont pris en charge par Vermont (médicaments contre l'anorexie, la prise ou la perte de
poids, certaines vitamines; certains médicaments en vente libre, les barbituriques), et
■ Un examen approfondi des yeux et un examen intermédiaire tous les deux ans réalisé
par un optométriste ou un ophtalmologiste.
Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care 7
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.VPharm 2
Les adhérents à VPharm 2 payent une cotisation mensuelle. En retour, VPharm 2 paye :
■ Le montant de votre cotisation PDP que LIS ne couvre pas, jusqu'à un montant
maximal,
■ Les franchises, co-assurances et interruptions de couverture PDP non couvertes par
LIS pour les médicaments pris en charge par le PDP qui sont utilisés pour traiter les
affections médicales de longue durée, et
■ Les types de médicaments spécifiques utilisés pour traiter les affections médicales de
longue durée qui ne sont pas pris en charge par le PDP, mais sont pris en charge par
Vermont (médicaments contre l'anorexie, la prise ou la perte de poids, certaines
vitamines; certains médicaments en vente libre, les barbituriques).
■ Prise en charge des médicaments d'entretien uniquement.
Le programme Healthy Vermonters peut également vous offrir une réduction sur certains
médicaments non pris en charge par VPharm 2 qui sont utilisés pour traiter les problèmes
médicaux de courte durée. En tant qu'adhérent à VPharm 2 vous n'avez pas besoin de
vous inscrire au programme Healthy Vermonters, vous bénéficierez automatiquement de
la réduction.
VPharm 3
Les adhérents à VPharm 3 payent une cotisation mensuelle. En retour, VPharm 3 paye :
■ Le montant de votre cotisation PDP que LIS ne couvre pas, jusqu'à un montant
maximal,
■ Les franchises, co-assurances et interruptions de couverture PDP non couvertes par
LIS pour les médicaments pris en charge par le PDP et Vermont qui sont utilisés pour
traiter les affections médicales de longue durée, et
■ Les types de médicaments spécifiques utilisés pour traiter les affections médicales de
longue durée qui ne sont pas pris en charge par le PDP, mais sont pris en charge par
Vermont (médicaments contre l'anorexie, la prise ou la perte de poids, certaines
vitamines; certains médicaments en vente libre, les barbituriques).
■ Prise en charge des médicaments d'entretien uniquement.
Le programme Healthy Vermonters peut également vous offrir une réduction sur certains
médicaments non pris en charge par VPharm 3 qui sont utilisés pour traiter les problèmes
médicaux de courte durée. En tant qu'adhérent à VPharm 3 vous n'avez pas besoin de
vous inscrire au programme Healthy Vermonters, vous bénéficierez automatiquement de
la réduction.
Programme Healthy Vermonters (Vermontois en bonne santé)
Le programme Healthy Vermonters ne paye pas les médicaments, mais vous permet
d'acheter à prix réduit certains types de médicaments non inclus dans la Part D. Le
montant de la réduction dépend du médicament, mais vous pouvez parfois obtenir une
meilleure réduction grâce à AARP ou à d'autres programmes de médicaments à prix
réduit. Il n'y a pas de cotisations pour ce programme.
8 Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Programmes d'épargne Medicare
Certains adhérents VPharm ayant des revenus faibles peuvent également bénéficier d'une
aide pour payer la totalité ou une partie de leur prise en charge Medicare Part A et B. Les
programmes qui aident les gens à payer leur régime d'assurance Medicare A et B sont
appelés des programmes d'épargne Medicare. Les prestataires doivent faire partie à la fois
des programmes Medicare et des programmes Medicaid si vous souhaitez que les deux
programmes payent. Les programmes sont énumérés ici :
Bénéficiaire Medicare qualifié (QMB)
Paye les primes, franchises et co-assurances du régime Medicare Parts A et B.
Bénéficiaires spécifiques à faible revenu de Medicare (SLMB)
Paye les cotisations pour Medicare Part B uniquement.
Personnes qualifiées (QI-1)
Paye les cotisations pour Medicare Part B uniquement.
Si vous êtes éligible à cette aide, vous en avez été informé lorsque vous avez reçu la lettre
relative à votre prise en charge VPharm. Si vous n'avez pas été jugé éligible et pensez
l'être, appelez le Service clientèle pour en savoir plus. Il n'y a pas de cotisations pour les
programmes d'épargne Medicare.
Paiement de vos cotisations
Il est très important de payer votre cotisation mensuelle à nos programmes dès que vous
recevez la première facture, afin que votre prise en charge puisse débuter le premier jour
du mois suivant. Vous devez continuer à payer en temps opportun, afin de ne pas perdre
ou interrompre votre prise en charge. Tous les adhérents à nos programmes de pharmacie,
à l'exception du programme Healthy Vermonters, doivent payer une cotisation à Vermont
pour continuer à bénéficier d'une assurance-médicaments.
Si vous perdez votre appel de cotisation, appelez le Service clientèle pour connaître le
montant dû et les moyens de paiement.
Paiements automatiques
Si vous ne souhaitez pas vous soucier du paiement de votre facture chaque mois, vous
pouvez effectuer un virement automatique qui consiste à prélever automatiquement votre
paiement chaque mois sur votre compte courant ou votre compte épargne.
Pour toute question concernant votre cotisation ou comment faire une demande de
prélèvement automatique, appelez le Service clientèle.
Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care 9
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Vos droits et vos responsabilités
Vous avez les droits suivants :
■ Être traité avec respect et courtoisie,
■ Être traité avec délicatesse,
■ Choisir et changer de prestataires,
■ Obtenir des informations à propos des services et prestataires de votre programme,
■ Obtenir des informations complètes et actuelles à propos de votre santé en des termes que
vous pouvez comprendre,
■ Être impliqué dans les décisions concernant vos soins de santé, notamment obtenir des
réponses à vos questions, et le droit de refuser tout traitement,
■ Demander et obtenir une copie de votre dossier médical et en demander la
modification lorsque vous pensez que des informations sont erronées,
■ Lorsque vous pensez que des informations sont erronées, obtenir une seconde opinion
auprès d'un prestataire qualifié qui adhère à Vermont Medicaid,
■ Vous plaindre à propos de votre programme ou de vos soins de santé (voir page 16 pour
en savoir plus),
■ Être libre de toute forme de contrainte ou d'isolement utilisée comme méthode
d'intimidation, de punition, de convenance ou de représailles, et
■ Faire appel si des services vous ont été refusés alors que vous pensez en avoir besoin.
Référez-vous à la page 14 pour en savoir plus.
Vous avez également les responsabilités suivantes :
Prendre soin de votre santé en :
■ Informant votre prestataire de vos symptômes et antécédents de santé,
■ Posant des questions lorsque vous avez besoin d'informations complémentaires ou si vous
ne comprenez pas quelque chose,
■ Suivant les plans de traitement dont vous et votre prestataire avez convenu,
■ Vous présentant à votre rendez-vous ou en appelant au préalable pour l'annuler si vous ne
pouvez pas vous y présenter,
■ Prenant connaissance des règles à respecter dans votre programme pour utiliser au
mieux les services dont vous pouvez bénéficier,
■ Veillant à obtenir la recommandation de votre PCP (lorsque cela est nécessaire) avant
de consulter d'autres prestataires,
■ Payant vos cotisations et franchises en temps opportun, et en
■ Appelant pour annuler ou reporter un rendez-vous si vous ne pouvez pas vous y présenter.
10 Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Testament de vie et directives anticipées
Voici une synthèse générale de la loi du Vermont relative aux directives anticipées
(voir Titre 18, Chapitre 231) et ce que cela implique pour un patient :
Une « directive anticipée » est une note écrite qui peut indiquer l'identité d'une personne que
vous désignez pour agir en votre nom, l'identité de votre médecin traitant, et vos
instructions ou désirs concernant les soins de santé ou les objectifs de traitement. Il peut
s'agir d'une procuration permanente pour les soins de santé, ou d'un document sur les soins
de fin de vie. Les directives anticipées sont gratuites.
Un adulte peut utiliser des directives anticipées pour désigner une ou plusieurs personnes et
des suppléants qui auront le pouvoir de prendre des décisions pour vous en matière de soins
de santé. Vous pouvez indiquer de quels pouvoirs dispose la personne, de quels types de
soins de santé vous souhaitez bénéficier ou ne pas bénéficier, la manière dont vous
souhaitez que les questions personnelles soient traitées, comme l'organisation de funérailles.
Les directives anticipées peuvent également servir à désigner une ou plusieurs personnes en
tant que gardien(s) si nécessaire, ou identifier les personnes qui ne doivent pas être
autorisées à prendre des décisions.
Si votre état de santé ne vous permet pas de prendre des décisions concernant vos soins de
santé, et qu'il ne s'agit pas d'une urgence, les prestataires de soins de santé ne peuvent pas
vous fournir de soins sans d'abord tenter de déterminer si vous avez formulé des directives
anticipées. Les prestataires de soins de santé qui savent que vous avez formulé des directives
anticipées doivent suivre les instructions de la personne qui a le pouvoir de prendre des
décisions concernant vos soins de santé, ou suivre les instructions stipulées dans les
directives anticipées.
Un prestataire de soins de santé peut refuser de suivre les instructions stipulées dans vos
directives anticipées en raison d'un conflit moral, éthique ou d'une autre nature avec les
instructions. Toutefois, si un prestataire de soins de santé refuse, il doit vous informer du
conflit, si possible, ainsi que la personne que vous avez désignée pour agir en votre nom ; il
doit aider à transférer votre prise en charge vers un autre prestataire disposé à honorer les
instructions ; il doit dispenser des soins de santé continus jusqu'à ce qu'un nouveau
prestataire soit trouvé pour fournir les services; et il doit documenter le conflit dans votre
dossier médical, ainsi que les mesures prises pour y remédier et la résolution du conflit.
Chaque prestataire de soins de santé, établissement de soins de santé et établissement
résidentiel doit élaborer des protocoles pour veiller à ce que les directives anticipées de
chaque patient soient gérées d'une manière strictement conforme avec l'ensemble des lois et
règlements de l'état.
Vous pouvez appeler la Division of Licensing and Protection au 1-800-564-1612 ou aller
sur internet pour soumettre une réclamation à propos d'une personne qui ne respecterait
pas la loi. Vous pouvez soumettre une réclamation par écrit à :
Division of Licensing and Protection
103 South Main Street, Ladd Hall
Waterbury, VT 05671
Vous pouvez obtenir des informations concernant la loi de l'état, des directives anticipées et
les testaments de vie en appelant le Vermont Ethics Network au 802-828-2909, ou en
visitant leur site internet www.vtethicsnetwork.org.
Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care 11
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Le Titre 18 est disponible sur
www.leg.state.vt.us/statutes/sections.cfm?Title=18&Chapter=231. Vous trouverez les
formulaires nécessaires ou de plus amples informations en consultant les sites internet cités,
en parlant à votre prestataire, ou en appelant le Service clientèle.
Don d'organes
Vous souhaitez peut-être donner vos organes après votre mort. Un donneur peut
changer de nombreuses vies. Si vous souhaitez en savoir plus à ce sujet, appelez le
1-888-ASK-HRSA pour obtenir des informations gratuitement.
Communiquer des informations à votre prestataire
Pour aider votre prestataire à vous fournir les soins de santé dont vous avez besoin, nous
pouvons lui communiquer des informations vous concernant, notamment une liste des
médicaments que vous prenez, pour éviter les mauvaises réactions entre des médicaments
qui sont incompatibles.
Politique de confidentialité
Lorsque vous avez été jugé éligible à nos programmes, vous avez reçu une lettre indiquant
votre éligibilité et une copie de notre Politique de confidentialité. La loi fédérale
américaine sur l'assurance-maladie (HIPAA) exige que nous vous remettions une copie de
cette politique. Cette politique vous informe sur vos droits en matière de protection de la
vie privée et sur la façon dont vos informations de santé peuvent être utilisées ou
partagées. Pour obtenir une autre copie de la politique, appelez le Service clientèle.
Programme d'assurance qualité
Green Mountain Care dispose d'un programme d'assurance qualité pour s'assurer que
vous bénéficiez de soins de santé de qualité auprès de vos prestataires et d'un bon service
grâce à votre programme.
Voici quelques-uns des éléments auxquels nous nous intéressons pour mesurer la qualité des
soins de santé :
■ La quantité de médicaments utilisée par les patients,
■ Le nombre d'adhérents bénéficiant de soins préventifs courants,
■ Le nombre d'adhérents utilisant le service des urgences alors qu'ils ne sont pas en situation
d'urgence,
■ La façon dont les prestataires de soins de santé physique et les prestataires de soins de
santé mentale coordonnent les soins, et
■ Le degré de satisfaction de nos adhérents et prestataires vis-à-vis de nos programmes.
Nous avons adopté les lignes directrices en matière de bonnes pratiques cliniques pour
certaines maladies chroniques que nous encourageons les prestataires à surveiller afin
d'améliorer l'état de santé.
Si vous souhaitez suggérer d'autres façons dont nous pouvons améliorer nos programmes
et faire en sorte que votre programme vous donne encore plus satisfaction, appelez le
Service clientèle. Vos commentaires seront intégrés à notre évaluation d'assurance qualité.
12 Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Vous pouvez obtenir des informations à propos de la qualité des soins administrés par les
hôpitaux, les établissements de soins infirmiers, les prestataires de soins de santé à
domicile, ou une copie des lignes directrices en matière de bonnes pratiques cliniques en
vous rendant sur le site internet du Department of Vermont Health Access
www.greenmountaincare.org ou en appelant le Service clientèle.
Problèmes et réclamations
Il existe de nombreux recours si vous avez des difficultés à obtenir vos médicaments ou si
vous avez une réclamation. Vous pouvez appeler le Service clientèle à tout moment pour
obtenir de l'aide. Si les options ci-dessous ne remédient pas à votre problème, vous pouvez
recourir au processus d'appel du Vermont. Vous trouverez davantage d'informations à propos
de ce processus en page 14 de ce livret.
Demande pour raisons valables et difficultés financières
Si vous êtes dans un programme VPharm et rencontrez des difficultés pour adhérer, ou
obtenir une prise en charge, auprès de votre nouveau régime Part D, vous devez contacter le
régime Part D (ou demander à quelqu'un de confiance de le contacter pour vous). Efforcez-
vous de résoudre le problème avec le régime Part D. En cas d'échec, et si l'absence de
médicaments risque de vous causer un grave préjudice, vous pouvez soumettre une demande
pour raisons valables et difficultés financières à Vermont pour vous faire aider dans
l'obtention de vos médicaments jusqu'à ce que le problème avec votre régime Part D soit
résolu. Pour ce faire, appelez le Service clientèle.
Si votre régime Part D refuse vos médicaments sur ordonnance, vous devez passer par les
trois premiers niveaux du processus d'appel de votre régime Part D avant de demander à
Vermont de prendre en charge vos médicaments. Le troisième niveau est l' « entité
d'évaluation indépendante ». Appelez le Service clientèle de votre régime Part D pour obtenir
des informations à propos de son processus d'appel. Si votre régime Part D refuse votre
demande à chacun des trois niveaux du processus, votre prestataire peut appeler le
gestionnaire de l'assurance-médicaments du Vermont pour demander à Vermont de prendre
en charge les médicaments. Si cette demande est également rejetée, vous pouvez amorcer le
processus d'appel de Vermont.
Si Vermont refuse une ordonnance pour un type de médicament qui n'est pas pris en charge
par le régime Part D, votre prestataire ou pharmacien doit appeler le gestionnaire de
l'assurance-médicaments du Vermont pour déterminer pourquoi le médicament a été refusé.
Votre prestataire pourra peut-être faire en sorte que le médicament soit pris en charge en
indiquant pourquoi vous avez besoin du médicament et en demandant une autorisation
préalable. Si cette demande est rejetée, vous pouvez amorcer le processus d'appel de Vermont.
Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care 13
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Lorsque vous n'êtes pas d'accord avec une mesure
Si vous bénéficiez du régime Medicare Part D, la plupart
des décisions concernant vos prestations seront prises
par votre régime d'assurance primaire (régime
d'assurance pour les médicaments délivrés sur
ordonnance Part D). Appelez le numéro du Service
clientèle qui figure au dos de votre carte d'assuré au
régime d'assurance-médicaments Part D pour obtenir
des informations sur la façon de faire appel d'une
décision prise par ce régime.
Si l'état choisit de refuser, limiter, réduire ou mettre fin à une prestation, vous pouvez
également demander l'examen de cette décision. Une « mesure » désigne l'un des
événements suivants :
Le refus ou la limite d'un service pris en charge ou de l'éligibilité à un service, y compris
le type, l'étendue ou le niveau de service ;
La réduction, suspension ou résiliation d'un service ou plan de service pris en charge
précédemment approuvé ;
Le refus, en totalité ou en partie, de payer un service pris en charge ;
Le défaut de fournir un service pris en charge indiqué sur le plan clinique, par un
quelconque prestataire ;
Le défaut d'agir en temps opportun lorsque la loi de l'état l'exige ;
Le refus de votre demande visant à obtenir des services pris en charge de la part d'un
prestataire qui n'adhère pas à
Medicaid (notez que le prestataire qui n'adhère pas à Medicaid ne peut pas être
remboursé par Medicaid).
Si le Department of Vermont Health Access a pris la décision, vous pouvez solliciter un
appel ou une audience équitable auprès du Service clientèle (tel que décrit ci-dessous) en
appelant le 1-800-250-8427, ou en écrivant à l'adresse ci-dessous :
Vermont Health Connect & Green Mountain Care
Service clientèle
101 Cherry Street, Suite 320
Burlington, VT 05401
Faire appel
Les appels sont jugés par une personne qualifiée qui n'a pas pris la décision originale. Vous
avez 90 jours à compter de la date de la décision pour solliciter un appel auprès du
département qui a pris la décision.
Votre prestataire peut solliciter l'appel si vous le souhaitez. En règle générale, nous essayons
de prendre une décision dans les 30 jours, toutefois une décision peut prendre jusqu'à 45
jours. L'état et vous pouvez également solliciter un délai de 14 jours supplémentaires, mais
uniquement si ce délai peut vous être utile (par exemple, votre prestataire a besoin de plus
de temps pour envoyer des informations ou vous ne pouvez pas vous présenter à une
réunion ou à un rendez-vous à la date originalement prévue). Le délai maximum pour
obtenir une décision est de 59 jours.
14 Service clientèle de Vermont Health Connect, Green Mountain Care
Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Si votre besoin pour la prestation qui vous a été refusée constitue une urgence, vous
pouvez solliciter une procédure d'appel accélérée. Si votre appel est jugé urgent, vous
obtiendrez une décision sous trois jours ouvrables.
Si vous êtes informé que votre prestation a été modifiée en raison d'un changement dans
une loi fédérale ou de l'état, vous ne pouvez pas solliciter d'appel, mais vous pouvez
demander une audience équitable.
Audience équitable
Si vous êtes en désaccord avec la décision d'appel, vous pouvez solliciter une audience
équitable auprès du département qui a pris la décision. Vous avez 90 jours à compter de
la date de la notification originale de la décision ou de la mesure, ou 30 jours à compter
de la date d'une décision d'appel pour solliciter une audience équitable. Dans une
audience équitable, vous pouvez vous représenter ou demander à un avocat, un proche,
un ami ou un autre porte-parole de vous représenter. Vous pouvez solliciter dans le
même temps un appel et une audience équitable, uniquement un appel ou uniquement
une audience équitable.
Lorsqu'une audience équitable est demandée, la première audience sera programmée dans
les 7 à 30 jours suivant la demande. Les règlementations fédérales stipulent que votre
audience équitable sera réglée dans les 90 jours suivant la date où vous avez formulé votre
demande d'appel ou d'audience équitable, selon la première éventualité. Toutefois, ce délai
est souvent plus long afin d'obtenir de plus amples informations ou d'étudier de nouvelles
informations. En règle générale, les audiences équitables peuvent prendre plusieurs mois.
Maintien des prestations
Si une prestation a été interrompue ou réduite en fonction de votre situation individuelle et
si vous avez sollicité un appel ou une audience équitable :
Si vous souhaitez continuer à bénéficier des prestations, vous devez formuler cette
demande dans les 10 jours qui suivent la demande d'appel ou d'audience équitable.
Vous pouvez demander à ce que la prestation soit poursuivie jusqu'à ce qu'une décision
soit prise concernant votre appel ou votre audience équitable.
Si vous avez payé vos prestations, le montant versé vous sera remboursé si la décision
d'appel ou d'audience est en votre faveur.
Si l'état a payé la poursuite des prestations et que le refus est maintenu, vous devrez
peut-être payer le coût des prestations dont vous avez bénéficié pendant que l'appel
était en instance.
Vous pouvez demander la poursuite des prestations en même temps que vous sollicitez
l'appel ou l'audience équitable auprès du Service clientèle (numéro de téléphone et
adresse en page 15).
Le service ne peut pas se poursuivre si votre appel ou audience concerne une prestation
qui s'est terminée ou a été réduite en raison d'un changement dans la loi fédérale ou de
l'état.
Si votre audience équitable concerne votre cotisation, vous devez payer votre cotisation
avant sa date d'échéance sous peine de mettre fin à votre prise en charge. La somme
excédentaire que vous avez versée vous sera remboursée si la décision d'appel ou
d'audience vous est favorable.
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Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Griefs
Un grief est une réclamation qui porte sur autre chose que des mesures, comme le lieu
d'exercice ou la commodité de consulter votre médecin traitant, la qualité des oins de santé
fournis, ou une incidence négative suite à l'exercice de vos droits. Si vous ne pouvez pas
régler votre différend avec votre prestataire et si le problème date de moins de 60 jours,
vous pouvez déposer un grief en appelant le Service clientèle ou le département
responsable du prestataire ou de la qualité du service. Ce département vous enverra une
lettre sous 90 jours vous indiquant quelle suite il peut donner au problème.
Si vous avez soumis une réclamation et n'êtes pas satisfait de la façon dont elle a été traitée,
vous pouvez demander l'examen de votre réclamation. Une personne neutre examinera
votre réclamation pour s'assurer que le processus de réclamation s'est déroulé de manière
équitable. Vous recevrez une lettre vous communiquant les résultats de l'examen.
Ni vous, ni votre prestataire ne ferez l'objet de représailles pour avoir soumis une
grief ou un appel auprès de Green Mountain Care. Si vous avez besoin d'aide avec
l'un des aspects du processus de grief ou d'appel, le personnel de Green Mountain
Care peut vous aider, il vous suffit d'en faire la demande. Vous pouvez demander à
un membre de votre famille, un ami ou une autre personne (telle qu'un prestataire)
de vous aider à solliciter un appel ou une audience équitable, ou à soumettre un
grief. Vous devrez informer l'État que vous souhaitez que cette personne agisse en
votre nom. Cette personne peut également vous représenter durant le processus. Si
vous ne connaissez pas la marche à suivre pour formuler l'une de ces demandes, ou
pour obtenir de l'aide avec l'une des étapes du processus, appelez le Service
clientèle au 1-800-250-8427. Vous pouvez également appeler le Bureau du médiateur
de la santé au 1-800-917-7787 pour obtenir de l'aide.
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Questions : appelez le 1-800-250-8427 (ATM/ATS) 1-888-834-7898
Vous pouvez également bénéficier gratuitement des services d'un interprète et
d'autres formats.Vous pouvez aussi lire
