Sédation-analgésie en neuroréanimation - Jean-François Payen, Grenoble Jean-François Payen CHU Grenoble - ANARLF

Sédation-analgésie

en neuroréanimation

 Jean-François Payen, Jean-François
                      Grenoble      Payen
                        CHU Grenoble

Barr, Crit Care Med 2013

sédation

• Sédation profonde        Neurologique
     HTIC                  Respiratoire
     SDRA

• Sédation légère          Circulatoire
     polytraumatologie      Hépatique
     sepsis                   Rénal
     chirurgie digestive

• Pas de sédation

1- objectifs

2- stratégies

3- médicaments

4- arrêt définitif de la neurosédation

Homme 19 ans, Traumatisme crânien
Testez-vous !       Glasgow 8 à la prise en charge SAMU
                    Intoxication alcoolique
                    Midazolam + Fentanyl
                    TDM à l’arrivée : lame d’HSA
                    Admission en réa à H6

  A- vous arrêtez la sédation
  B- vous poursuivez la sédation et mettez
  en place une PIC
  C- vous faites un Doppler transcrânien
  D- vous demandez une 2e TDM cérébrale

Pour le patient de réanimation polyvalente
   • Assurer le confort et lutter contre la douleur

   • Assurer la sécurité et faciliter l’adaptation au ventilateur

   • Améliorer l’oxygénation tissulaire

Patient calme,
coopérant, ou
légèrement endormi

                                                 Kress, N Engl J Med 2000

Pour le patient cérébro-lésé

                Interférence sédation -
                      effecteur

Evaluer la souffrance            Lutter contre l’ischémie
      cérébrale                         cérébrale

Arrêt transitoire de la
                                 Poursuite de la sédation
       sédation
                          Prévenir les épisodes d’HTIC
                          Optimiser PaCO2
                          Optimiser oxygénation cérébrale
                          Prévenir convulsions
                          Prévenir CSD

1- objectifs

2- stratégies

3- médicaments

4- arrêt définitif de la neurosédation

Une fenêtre de sédation : pour quels patients ?

• Glasgow initial non interprétable : alcool, convulsions,
hypothermie

• Discordance entre histoire clinique “grave” et imagerie
normale

• Après traitement de la cause de l’aggravation
neurologique (anévrisme rompu, hématome sous-dural
compressif)

13% d’erreur

Stocchetti, J Neurotrauma 2004

Evaluation clinique :
              éveil
              réponse aux ordres
              perception de l’environnement
              fonctions cognitives
              motricité

Le plus tôt possible après la phase d’agression cérébrale

En l’absence de signes d’HTIC (DTC, TDM, PIC)

Pour une stratégie diagnostique et thérapeutique

 Ni l’imagerie, ni les paramètres paracliniques ne peuvent
               remplacer l’évaluation clinique

Skoglund, Neurocrit Care 2009

21 TBI
127 NWT procedures

Rémifentanil pour l’évaluation neurologique ?

                Patients cérébro-lésés sans HTIC, VM 1-5 j
                Objectifs : SAS 1-3, score douleur 1-2

          84 patients                        77 patients
          Remifentanil                       Propofol ou midazolam
          ± propofol ou midazolam            + fentanyl ou morphine

    -30 min

                                                   Karabinis, Crit Care 2004

Neurosédation pour prévention/traitement HTIC
                                      Robertson, Anesthesiology 2001

   Sedation and analgesia

Traitement à part entière de l’HTIC

Impose un monitorage multimodal : DTC, PIC, imagerie, …

Vasoconstriction
métabolique

                   Oshima, Acta Anaesthesiol Scand 2002

1- objectifs

2- stratégies

3- médicaments

4- arrêt définitif de la neurosédation

Roberts, Crit Care Med 2011

13 études randomisées
380 patients TC Graves
      - morphiniques
      - propofol vs. midazolam
      - etomidate vs. pentobarbital
      - propofol vs. morphine
      - kétamine vs. sufentanil

Midazolam ou propofol, ou les deux ?

 67 TC graves
 PRIS : insuffisance cardiaque aiguë
         troubles du rythme
         acidose métabolique
         rhabdomyolyse

 Cremer, Lancet 2001

                       Propofol < 5 mg/kg/h
                       Midazolam < 15 mg /h

Quel morphinique ?
                     6 patients TC graves
                     crossover
                     Bolus sur 6 min :
                              Sufentanil 1 µg/kg
                              Alfentanil 10 µg/kg
                              Fentanyl 100 µg/kg

                     Albanèse, Crit Care Med 1999

Anesthesiology 2000
30 TBI
Cross-over
Morphine (0.2 mg/kg) vs. fentanyl (2 µg/kg)
Bolus over 1 min

                   Morphine                   Fentanyl

Engelhard, Acta Anaesthesiol Scand 2004

20 severe TBI
Propofol + sufentanil
Remifentanil : 0.5 µg/kg, then 0.25 µg/kg/min

                                remifentanil

Kétamine

               13 TC graves
               Sufentanil vs. Kétamine
               + midazolam
               En mode AIVOC

               A 24h, [C] doublée

           Kétamine 5,7 mg/kg/h
           Sufentanil 0,4 µg/kg/h
           Midazolam 0,09 mg/kg/h

            Bourgoin, Crit Care Med 2005

Bar-Joseph, J Neurosurg 2009

30 severe pediatric TBI
Midazolam + morphine
Sustained elevated ICP (>18 mmHg)
Ketamine bolus (1-1.5 mg/kg)

          -30% ICP

Hertle, Brain 2012

115 brain-injured patients (TBI, SAH, MHS) with craniotomy
Multicentre
Drugs with >1000 h ECoG recordings

Curares chez le cérébro-lésé

                               Papazian, N Engl J Med 2010

340 patients
SDRA (P/F < 150)
48h cisatracurium

Mortalité après ajustement

Curares en neuroréanimation

• < 10% des patients en réanimation polyvalente
       Incidence en neuroréanimation?

• Indications:
       hypothermie (frissons)
       HTIC avec pathologie respiratoire associée (SDRA)

• Cisatracurium, (pancuronium)

• Durée la plus courte: 2-5 jours

• Monitorage: BIS chez le patient CL ?
              TOF (1 ou 2 réponses/4)

• Neuromyopathie acquise

• Succinylcholine à proscrire après 48h en réanimation
       (rocuronium 1,2 mg/kg)

Barbituriques = EXCEPTION

Le Nesdonal en pratique

•   jamais en 1ère intention

•   si HTIC persistante malgré traitement optimal
    avec hyperhémie DTC (Vd>40 cm/s)
    sans défaillance hémodynamique

•   dose-test: 5-7mg/kg bolus i.v. (10 mg/kg sur 30 min)

•   si réponse + sur la PIC, entretien 2-4 mg/kg/h

•   surveillance:   PtiO2
                    taux sanguin 20-40 mg/l
                    BIS 5-15

•   PAVM, leucopénie

Cottenceau, Anesth Analg 2008

11 TC graves

Optimum: 2-5 bursts/min EEG
         BIS # 6-15

Etomidate chez le cérébro-lésé

                        (composé S)

                        (composé F)

                            11-deoxycortisol

                            Cortisol
                            ∆ Cortisol (ACTH)

Sepsis
Hémorragie

Sepsis
TC grave
Hémorragie

             Prigent, Crit Care 2004

Intensive Care Med 2008

                   40 patients, réanimation
11-deoxycortisol   pas de sepsis

                       serum cortisol

Lancet 2009

469 patients
Etomidate 0,3 mg/kg versus
Kétamine 2 mg/kg

Dexmedetomidine chez le cérébro-lésé ?

  •   Agoniste des récepteurs α2-adrénergiques
  •   Effet sédatif et analgésique indépendant du r- GABA
  •   Effet sympatholytique: 
PA 
FC
  •   Pas de dépression respiratoire
  •   t1/2= 2 h, non modifiée en cas d’insuffisance rénale
  •   
 clairance en cas d’insuffisance hépatique
  •   0,2 à 1,4 µg/kg/heure

MIDEX et PRODEX
sédation jusqu’à 14 j
         Dex vs. Midazolam (501 patients)
         Dex vs. Propofol (500 patients)
analgésie par fentanyl                      P = 0.03
réveil quotidien + épreuve VS
RASS entre -3 et 0

Hypotension 21% vs. 12%
Bradycardie 14% vs. 5%

                                             P = 0.24

   Jakob, JAMA 2012

• Améliore la communication IDE-patient

                                          Jakob, JAMA 2012

Neurocrit Care 2008

    Enfant de 2 ans, TC grave
    Œdème cérébral diffus + contusion frontale gauche
    PIC 25 mmHg
    Osmothérapie, noradrénaline
    Rémifentanil -> propofol à J2 -> Dex à J5

    Dex 2 µg/kg/h -> 4 µg/kg/h pour contrôler l’agitation
    HTA (140/70 mmHg), FC 60-70/min
    
Dex et correction des troubles hémodynamiques

La Dex n’est pas indiquée si sédation/analgésie profonde (HTIC, SDRA)
La Dex doit être associée à un analgésique
Les posologies maximales doivent être respectées (

La Dex en quelques lignes

• Agoniste sélectif des α2 récepteurs

• Maintient le contrôle ventilatoire, accélère le sevrage ventilatoire

• A des propriétés analgésiques et anxiolytiques

• Entraine moins de confusion

• Bradycardie et hypotension

• Contre-indications: défaillance cardiaque, troubles de conduction
                      sédation profonde (HTIC, SDRA)

• Prix

Halogénés?

Les instruments de mesure: non validés en
                  neuroréanimation

1) Echelles de vigilance (sédation)

    échelle de Richmond (RASS)
                               Sessler, Am J Respir Crit Care Med 2002

2) Echelles de douleur

Indirect     ICP/CPP changes during painful procedures
             heart rate/blood pressure changes

Direct       Pain scale for severely brain-injured patients?
                    BPS:    Payen, Crit Care Med, 2001
                            Yu, Crit Care Med, 2013
             Videopupillometry?

échelle comportementale de douleur (BPS)

Critères                       Aspects                        Score

Expression du visage           Détendu                          1
                               Plissement du front              2
                               Fermeture des yeux               3
                               Grimace                          4

Tonus des membres supérieurs   Aucun                            1
                               Flexion partielle                2
                               Flexion complète                 3
                               Rétraction                       4

Adaptation au respirateur      Adapté                           1
                               Déclenchement ponctuel           2
                               Lutte contre ventilateur         3
                               Non ventilable                   4

                                                   Payen, Crit Care Med, 2001

1- objectifs

2- stratégies

3- médicaments

4- arrêt définitif de la neurosédation

hypnotiques            morphiniques

lésions cérébrales                           lésions pulmonaires

            vigilance                   ventilation

 arrêt de la sédation indissociable du sevrage de la ventilation

Objectifs à l’arrêt de la neurosédation

• traiter les douleurs liées aux soins

• éviter l’agitation/sd de sevrage

• distinguer éveil et perception consciente

Arrêt de la neurosédation : pour quels patients ?

 Prérequis :        pas d’HTIC > 48h
                    pas d’hypoperfusion cérébrale (DTC)
                    pas d’aggravation TDM
                    pas de défaillance cardio-respiratoire
                    arrêt des curares > 24h
                    pas de convulsion

                                   sédation       réveil          H24
     VO2 (ml/min)                 284 ± 44      390 ± 85 *     355 ± 70 *

     Dépense énergie (kcal/j)     1833 ± 261   2512 ± 486 *   2304 ± 157 *

                                                       Bruder, Crit Care Med 1994

   Une HTIC au réveil ne doit pas conduire à la reprise
          systématique de la neurosédation

Le patient comateux
                    Hydrocéphalie, lésion intracérébrale inaperçue
Cause organique?    Etat de mal non convulsif

      26 patients “lents à se réveiller” après midazolam
                = GCS < 9 après 36h d’arrêt

     13 avec MDZ/1-OHMG            13 sans MDZ/1-OHMG

      10 réveil complet           10 lésions neurologiques
                                         méconnues

                                               McKenzie, Crit Care 2005

Le patient agité

      agitation

                                             Jaber, Chest 2005
Auto-extubation
Ablation accidentelle de drains, cathéters

Durée de VM, durée de séjour

Cause organique?          Sepsis, hypoxémie, lésion cérébrale,…
                          Rétention urinaire, fécalome
                          Douleur
Syndrome de sevrage?
     •      agitation, insomnie, anxiété
            douleurs diffuses, nausées, crampes
            tachycardie, HTA, vomissements, sueurs
            fièvre, mydriase réactive, polypnée

     • Possible avec tous les agents de sédation/analgésie (+ Dex)
                                    Midazolam > 4 mg/h
                                    Fentanyl > 200 mcg/h
                                    durée > 7 j
                                    Psychotropes, toxicomanie
                                              no withdrawal

                                              withdrawal

                                             Cammarano, Crit Care Med 1998

Clonidine 0,9 mg

30 patients polytraumatisés
Propofol-rémifentanil > 24h
avec syndrome de sevrage

Clonidine 0,9-1,8 mg iv
     puis 1,8-2,5 mg/24h

25 succès

    Liatsi, Intensive Care Med 2008

40 patients cérébro-lésés
midazolam + fentanyl (ou sufentanil) pendant ≈14j

Tranxène 3 mg/kg/j pendant 48-72h. Puis stop (H0)
Si besoin, buprénorphine 0,1 mg/10 kg iv, puis 0,1 mg/10 kg/j

30/40 patients avec sevrage aux morphiniques (SdS)
Délai médian 7 h
              H0         SdS       SdS+H6   SdS+H12      SdS+H24

    FC       83±16     100±21*     92±21      86 ±16      83±14

    PAS      147±27    163 ±34*    153±18    150±23       146±20

    FR       16 ±3      22±9*       18±6      16±5         17±5

    Agit**   1[0-6]   2,5[0-11]*   0[0-5]    0,5[0-4]     1[0-6]

                                    Reynaud-Davin, Ann Fr Anesth Réanim 2012

Buprenorphine for the management of opioid withdrawal
                                                 Gowing L, Cochrane Database Syst Rev 2009

MAIN RESULTS:
Twenty-two studies involving 1736 participants were included. The major comparisons were
with methadone (5 studies) and clonidine or lofexidine (12 studies). Five studies compared
different rates of buprenorphine dose reduction. Severity of withdrawal is similar for
withdrawal managed with buprenorphine and withdrawal managed with methadone, but
withdrawal symptoms may resolve more quickly with buprenorphine. It appears that
completion of withdrawal treatment may be more likely with buprenorphine relative to
methadone (RR 1.18; 95% CI 0.93 to 1.49, P = 0.18) but more studies are required to confirm
this. Relative to clonidine or lofexidine, buprenorphine is more effective in ameliorating the
symptoms of withdrawal, patients treated with buprenorphine stay in treatment for longer
(SMD 0.92, 95% CI 0.57 to 1.27, P < 0.001), and are more likely to complete withdrawal
treatment (RR 1.64; 95% CI 1.31 to 2.06, P < 0.001). At the same time there is no significant
difference in the incidence of adverse effects, but drop-out due to adverse effects may be
more likely with clonidine.

AUTHORS' CONCLUSIONS:
Buprenorphine is more effective than clonidine or lofexidine for the management of opioid
withdrawal. Buprenorphine may offer some advantages over methadone, at least in inpatient
settings, in terms of quicker resolution of withdrawal symptoms and possibly slightly higher
rates of completion of withdrawal.

Awissi, Crit Care Med 2013

Alcool:   agitation -> hallucinations -> convulsions -> DT
          benzodiazépines (diazepam, midazolam, lorazepam)
          ± phénobarbital, halopéridol, clonidine, propofol
          dex : trop peu de données

Tabac:    anxiété, agressivité, insomnie, bradycardie
          patch : pas de recommandation possible

                                                  Barr, Crit Care Med 2013

Agitation en l’absence de syndrome de sevrage

   Morphine et non morphiniques

   Halopéridol:   incisif > sédatif
                  Bolus 2-5 mg, à répéter
                  Surveillance ECG (QT long dans 3% des cas)
                  Eviter amiodarone, érythromycine

   Autres neuroleptiques:
          Cyamémazine (Tercian®):     incisif = sédatif
                                      25-200 mg/j, per os ou i.v.
          Loxapine (Loxapac®):        sédatif
                                      50-300 mg/j en i.m.
          Lévomépromazine (Nozinan®): sédatif
                                      25-100 mg/j en s.c.

   Trachéotomie

Le patient confus, non agité

              JAMA 2004

275 patients avec VM
RASS, CAM-ICU
82% avec confusion mentale en réanimation
Doses élevées de lorazepam

Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU scale)

                                                                 Ely, JAMA 2001

1.   Début brutal du trouble ou fluctuation sur 24h (échelle RASS)

2.   Inattention : examen de dépistage de l’attention
        • Lettre A aléatoire : ABRACADABRA
        • Reconnaissance des images

3.   Pensée désorganisée
       Est-ce qu’une pierre flotte sur l’eau ?
       Y a t-il des poissons dans la mer ?
       Un kg pèse-t-il plus que 2 kg ?
       Pouvez-vous utiliser un marteau pour enfoncer un clou ?

4.   Vigilance altérée

                   Confusion = 1 + 2 + (3 ou 4)

Schweickert Lancet 2009
104 patients, médecine, VM >24h
sédation intermittente + épreuve VS
exercices passifs puis actifs dès J1

Dexmedetomidine

375 patients, médecine et chirurgie
sédation ≤ 5 j : Dex vs. Midazolam
analgésie par fentanyl
RASS entre -2 et +1, réveil quotidien
CAM-ICU

                                        54% vs. 77%
   Riker, JAMA 2009

Reade, JAMA 2016

71 patients agités et confus = pas d’extubation possible
Dex 0,5 µg/kg/h vs. placebo ≤7 jours

Neuroleptiques?

                                                           Girard, Crit Care Med 2010
101 patients VM
Halopéridol (5 mg) vs. Ziprasidone (Seldox®) (40 mg) vs. placebo
Toutes les 6h, pendant

Autres neuroleptiques atypiques:

      Risperidone (Risperdal®): 1 mg/j per os
                     idem vs. haloperidol (Han, Psychometrics 2004)

      Olanzapine (Zyprexia®): 5 mg/j per os
                     idem vs. haloperidol (Skrobik, Intensive Care Med 2004)

Pour la maison

• Objectifs spécifiques de la neurosédation :
       évaluation clinique ou contrôle de la PIC ?

• si fenêtre d’arrêt: rémifentanil

• si HTIC: propofol (+ midazolam) + morphinique + kétamine

• Arrêt définitif indissociable du sevrage ventilatoire

Homme 19 ans, Traumatisme crânien
                  Glasgow 8 à la prise en charge SAMU
                  Intoxication alcoolique
                  Midazolam + Fentanyl
                  TDM à l’arrivée : lame d’HSA
                  Admission en réa à H6

A- vous arrêtez la sédation
B- vous poursuivez la sédation et mettez
en place une PIC
C- vous faites un Doppler transcrânien
D- vous demandez une 2e TDM cérébrale