L'IRM DE L'HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR BILAN DE LA PREMIÈRE ANNÉE DE FONCTIONNEMENT - JFR Octobre 2008

L’IRM DE L’HOPITAL
              PRINCIPAL DE DAKAR

BILAN DE LA PREMIÈRE ANNÉE DE
       FONCTIONNEMENT

J.F. WERNER (anthropologue, médecin, IRD)
I. C.DIAKHATÉ (Médecin, radiologue HPD)
T. O. SOKO (Médecin radiologue, HPD)
J.L. DEMANGE (Bio-ingénieur, HPD)

                                                     JFR
                                            Octobre 2008

POUR MEMOIRE

- Installation et mise en marche d’une machine Siemens® Magnetom
  Avanto® à l’Hôpital Principal de Dakar au début de l’année 2007

- Cet hôpital est un établissement public géré par les forces armées
  sénégalaises avec le soutien de coopérants militaires français

- Un projet pionnier en Afrique de l’Ouest francophone dans le domaine
  de l’IRM haut champ

- Raison pour laquelle ce projet fait l’objet d’une étude scientifique en
  longitudinal

PREMIÈRE PARTIE

     FONCTIONNEMENT
DE L’UNITÉ IRM DE PRINCIPAL

SUR LE PLAN TECHNIQUE
 LES MOTS CLEFS SONT
     - UNE VIGILANCE DE TOUS LES INSTANTS
     - UNE ETROITE COORDINATION

- Surveillance en continu de la machine et de son environnement
assurée localement par l’équipe technique de l’Hôpital et, à
distance, par les ingénieurs de Siemens.

- L’entretien est effectué tous les deux mois par l’équipe technique
de l’Hôpital et le sous-traitant local sous la supervision des
ingénieurs de Siemens.

                              Résultats
Le système a donné entière satisfaction à ses utilisateurs en dépit
d’une relative instabilité.
Des dysfonctionnements mineurs ont nécessité le remplacement de
différentes pièces de la machine et de trois antennes.
Sans incidence financière puisque la machine est sous garantie.

SUR LE PLAN MÉDICAL
         UNE ACTIVITÉ EN PROGRESSION

.   Durant la première année de fonctionnement, 1906
    examens ont été réalisés

• Les examens du rachis (30,8%), des membres
  (26,5%) et du crâne (23,4%) représentent 80% de
  l’ensemble

. Les 20% restant se distribuent entre : abdomen (6%),
  pelvis (5,4%), Angio-IRM (5%), seins (2%) et cou (1%)

. Entre le début et la fin de l’année de référence,
  l’activité a augmenté de 25%

EVOLUTION DES ACTES IRM

400

350

300

250

200

150

100

50

 0
      juil- août- sept- oct- nov- déc- janv- févr- ma avr- mai- juin-
       07    07 07 07         07 07 08        08 rs-08 08 08 08

LES FACTEURS QUI STIMULENT
        LA DEMANDE

- L’IRM de l’HPD est le seul équipement de ce type en activité au
Sénégal et dans les pays limitrophes (Mauritanie, Guinée-
Conakry, Gambie)

- L’excellente qualité des résultats a pour effet d’inciter les
praticiens à prescrire davantage d’examens

- Tendance renforcée par les défaillances à répétition de
plusieurs TDM dans le secteur public

- Une banalisation de la prescription qui n’est plus réservée aux
seuls spécialistes

LE FACTEUR QUI FREINE LA DEMANDE
     UNE ACCESSIBILITÉ LIMITÉE

Le coût d’un examen a été fixé à 162 750 F CFA (# 250 €)

Ce tarif dit « général » comprend l’injection éventuelle de
Gadolinium mais pas l’amortissement de l’appareil

Il est hors de portée des 80% de la population sénégalaise
dépourvus de protection sociale et confrontés à une
augmentation générale du coût de la vie

Dans ces conditions, les 20% de la population bénéficiant d’une
couverture sociale représentent 60% de la clientèle de l’IRM

DEUXIÈME PARTIE

LES RELATIONS ENTRE RADIOLOGUES
        ET PRESCRIPTEURS
          CONSIDÉRÉES
   A TRAVERS LE PRISME DE L’IRM

LA PRESCRIPTION
              Modalités pratiques

Ces relations sont médiatisées par un « bon d’examen »
élaboré par les radiologues de Principal

La prescription d’un examen IRM passe obligatoirement
par son remplissage

Chaque demande fait l’objet d’une validation préalable
par un des radiologues du service

LA PRESCRIPTION
           Qui sont les prescripteurs ?

- Ils exercent en majorité dans le secteur public

- Ils se répartissent moitié-moitié entre chirurgiens et
  médecins

- Les spécialités chirurgicales les plus concernées sont :
  Neuro-chirurgie, Orthopédie- traumatologie, ORL

- Les spécialités médicales les plus concernées sont :
  Neurologie, Médecine interne, Cancérologie

LA PRESCRIPTION
          Le point de vue des radiologues

La pertinence de la prescription
 – Dans 80% des cas, la prescription est pertinente par rapport à
   l’indication et aux informations attendues
 – Dans 17% des cas, la pertinence laisse à désirer car le prescripteur a
   « brûlé les étapes »
 – Dans 3% des cas, la prescription n’est pas justifiée

 Un déficit récurrent en informations concernant :
     • La symptomatologie,
     • Les examens complémentaires pratiqués au préalable

 Ce problème, non spécifique à l’IRM, est à mettre sur le compte
 d’un remplissage souvent bâclé du d’examen

LA PRESCRIPTION
       Le point de vue des prescripteurs

Un bon d’examen « trop compliqué, trop long »

Une tâche qui « n’est pas de leur ressort »

Ce qui pose problème aux prescripteurs
   - La recherche de contre-indications

   - La recherche d’antécédents allergiques

   - L’évaluation du niveau de coopération et de validité du patient

LA PRESCRIPTION
              Le point de vue du chercheur

A l’origine de ces résistances ?
     - Le refus d’une norme imposée par les radiologues
     - Une méconnaissance profonde de l’IRM
     - Souvent perçue comme une sorte de super-TDM

• L’ignorance des prescripteurs
     - Les principes physiques de l’IRM
     - Les modalités concrètes de réalisation d’un examen

LA RÉCEPTION DES RÉSULTATS
   Apport de l’IRM sur le plan diagnostique

 • Apport jugé « capital », voire « essentiel »,

 • L’IRM apporte une « preuve formelle », une « certitude
   diagnostique »

 • Un diagnostic étiologique est établi dans les deux tiers
   des cas (sondage sur un échantillon de 54 cas)

 • Si pas de diagnostic étiologique, orientations fournies
   pour examens complémentaires.

LA RÉCEPTION DES RÉSULTATS
    Impact de l’IRM sur le plan thérapeutique

Lorsque le diagnostic étiologique est fait, le
prescripteur peut choisir à bon escient entre
traitement médical et traitement chirurgical

Les chirurgiens sont moins interventionnistes

Et lorsqu’ils interviennent, ils disposent
d’informations qui leur permettent d’affiner la
stratégie opératoire à mettre en œuvre

PREMIERE LEÇON
               Les éléments clefs du succès

Du point de vue technique
   - Un fournisseur sérieux
   - Un sous-traitant compétent et motivé
   - Un environnement technique plutôt sur-dimensionné que sous-dimensionné
   - Un approvisionnement électrique stable
   - La formation des techniciens et du bio-ingénieur de l’HPD

Du point de vue médical
   - Des médecins et manipulateurs compétents, motivés et disciplinés,
   - Ayant bénéficié d’une formation spécifique (sur site, à l’étranger)
   - Une communication de bonne qualité entre radiologues et prescripteurs
   - Un approvisionnement régulier en consommables

Du point de vue financier, rôle essentiel de l’Etat
   - Directement (salaires, consommables, énergie)
   - Indirectement (couverture sociale agents de l’Etat, étudiants, Plan « Sésame »)

DEUXIÈME LEÇON
    Une réussite jamais définitivement acquise

Du point de vue technique
    - La fin du contrat de garantie en mars 2010 constitue un défi pour l’équipe technique
    - dans un environnement où le déploiement de la technique ne va pas de soi

Du point de vue médical
    - L’augmentation prévisible de la demande va mettre un peu plus la pression sur l’équipe
    médicale qui devra nécessairement s’étoffer (recrutement, formation)
    - un problème qui relève de la gestion des ressources humaines

Du point de vue financier
  La pérennité de cet équipement dépend de la capacité de l’Etat à en assurer le financement
  dans le contexte d’une crise économique mondiale qui met la société sénégalaise à rude
  épreuve.

TROISIÈME ET DERNIERE
                  LEÇON
               « On récolte ce que l’on sème »

  Tout se joue au niveau de la phase préparatoire du
  projet qui doit être dirigé par un leader compétent et
  déterminé capable d’imposer ses vues et d’anticiper
  les différents problèmes qui peuvent se poser à
  court et moyen terme

• Les points cruciaux
      •   Le cahier des charges
      .   L’appel d’offres
      •   La formation
      •   Le financement