Tuberculose Cours IFSI 2015 - Aurélie FILLION Unité de Maladies Infectieuses CH de Chalon-sur-Saône - IFSI DIJON
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Tuberculose
Cours IFSI
2015
Aurélie FILLION
Unité de Maladies Infectieuses
CH de Chalon-sur-Saône
Plan • Mycobactéries et tuberculose • Epidémiologie • Formes cliniques et diagnostic • Contagiosité et précautions • Traitement et surveillance
Mycobactéries
et
tuberculose
Mycobactéries
Tuberculose = infection à mycobactéries du complexe tuberculosis
Complexe tuberculosis Mycob. atypiques Mycob. de la lèpre
M. tuberculosis M. ulcerans M. leprae
M. bovis, BCG M. marinum M. lepraemurium
M. africanum M. avium
M. canettii… M. xenopi
M. fortuitum…
Caractéristiques des mycobactéries
• Paroi = acides mycoliques
Coloration : BAAR = bacille acido-alcolo résistant
Résistance aux antibiotiques
• Temps de doublement = 20h
Délai de culture long
• 3 à 6 semaines en milieu solide
• 1 à 2 semaines en milieu liquide
Microscopie électronique
Coloration de Ziehl-
Neelsen
Coloration à l’auramine Coloration de Ziehl-
Neelson : histologie
Histoire naturelle de l’infection par
M.tuberculosis
Contamination 2 ans reste de la vie…
5% TBM Sans traitement :
50% décès
10% 25% guérison
5% ITL TBM 25% TBM chronique
immunodépression
ITL : infection tuberculeuse
90% ITL (guérison?) ITL (guérison?) latente
TBM : tuberculose maladie
Infections tuberculeuses
Tuberculose maladie Infection tuberculeuse
(TBM) latente (ITL)
• Symptomatique • Asymptomatique
– Toux, crachats, AEG… – Aucune plainte
– Atteinte extra-pulmonaire – Etat général conservé
• IDR positive • IDR positive
• Imagerie : lésions • Imagerie : (presque) normale
• Durée (sans traitement) : • Durée (sans traitement) : à vie ?
parfois plusieurs années
• Evolution : TBM, contrôle
• Evolution : séquelles, décès, immunitaire (guérison ?)
guérison
Epidémiologie de la tuberculose
TB : une infection fréquente
Dans le monde (2011) :
• 1/3 de la population mondiale infectée par M.tuberculosis
(ITL ou TBM)
TB maladie :
• 8,7 millions de nouveaux cas
• 1,4 millions décès
En France (2013) :
• 5 934 cas notifiés
• 56% patients nés à l’étranger
• 1 763 cas en Ile de France
WHO, 2013
BEH 9-10, 2015Co-infection par le VIH
• 8,7 millions de nouveaux cas
≈ 10%)
dont 13% de personnes co-infectées par la VIH (≈
• 1,4 millions décès dus à la TB
≈ 1/3)
dont 430 000 parmi les co-infectées par la VIH (≈
Impact du VIH sur la TB
– Augmentation de la prévalence
– Augmentation de la mortalitéLa tuberculose n’est pas une maladie
strictement humaine !Formes cliniques et diagnostic
TB pulmonaire : diagnostic clinique
• Symptômes généraux
– Altération de l’état général (AEG) : amaigrissement ++
– Fièvre
– Sueurs nocturnes
• Symptômes respiratoires
– Toux
– Expectorations purulentes
– Hémoptysie
• Evolution +/- trainante
Tableau de pneumopathie, mais souvent :
- AEG plus importante + sueurs
- Evolution plus lente
- Echec des antibiotiques habituelsTB pulmonaire : diagnostic radiologique
TB pulmonaire :
diagnostic bactériologique
= présence de M.tuberculosis dans les sécrétions pulmonaires
• Examen direct :
coloration de Ziehl-Neelson ou à l’auramine
présence de BAAR
résultats en 24-48h
• Culture
colonies bactériennes
résultats en plusieurs semainesRecueil des prélèvements à visée bactériologique
1) BK crachats
– Matin au réveil ou tout « beau » crachat dans la journée
– > 3 jours
– +/- crachats induits
• Aérosols de sérum physiologique ou sérum salé hypertonique
• kinésithérapie respiratoire
2) Si crachats impossibles : BK tubages (= crachats déglutis)
– Matin, au réveil, > 3 jours
– Avant le lever
– A jeun
3) Si absence de BAAR à l’examen direct : fibroscopie bronchique
Aspiration
Lavage broncho-alvéolaire (LBA)
Crachats post-fibroscopie ++++
– Tout de suite après la fibroscopie
– + le lendemain matinMr D, 34 ans, français, militaire
Depuis 6 mois : toux peu importante, -6 kg, asthénie
Crachat Crachat
Crachat 1 Crachat 2 Crachat 3 LBA post-fibro post-fibro
immédiat le lendemain
Direct :
absence absence absence nombreux quelques nombreux
BAAR
Culture ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕
20 colonies >100 colonies >100 coloniesMr T, 29 ans, géorgien
Découverte fortuite d’un nodule sur des douleurs thoraciques. Toux discrète.
J1 J2 J3 J4 J5 J11 J12 J13
Crachat Crachat Crachat
induit induit induit
Crachats LBA Crachat Crachat Tubage Tubage Tubage
(SPhy + (SPhy + (SPhy +
kiné) kiné) kiné)
Direct (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Culture (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) ⊕ (-) ⊕ (-) ⊕
5 colonies 1 colonieTuberculose extra-pulmonaire • Ganglionnaire : médiastin, aires périphériques, abdomen • Osseuse : spondylodiscite = mal de Pott • Uro-génitale • Digestive • Hépatique, splénique • Méningo-encéphalique • Cardiaque : péricardite • Cutanée • Oculaire …
TB extra-pulmonaires : prélèvements
bactériologiques
• Ponctions et/ou biopsies +++
– Ganglions, os, peau….
– Si collection purulente (ganglions, abcès) :
cicatrisation très longue (plusieurs semaines)
• BK urinaires
– Totalité des urines de la première miction matinale
– > 3 joursIntraDermoRéaction à la tuberculine
(IDR)
• Technique
– Injection intra-dermique (≠ SC)
– Tubertest : 0,1 ml = 5 UI
– Lecture à 72h
• Principe : détection d’une immunité retardée
Stimulation des lymphocytes T sécrétion IFN-γ réaction inflammatoire locale
• Intérêt
– Détecte un contact antérieur avec une mycobactérie
– Mycobactéries concernées : M.tuberculosis, BCG,
mycobactéries atypiques
– Ne permet pas de différencier une ITL d’une TBMLecture à 72h
Autres examens biologiques
• Biologie standard
– syndrome inflammatoire
– hyperleucytose, lymphopénie
• Dosage de l’IFN-γ : QuantiFERON-TB Gold in tube®
1) Prélever le sang total du patient (1ml/tube)
2) Incubation 16 heures à 37°C
• délai minimal avant l’incubation (à T° ambiante)
• jamais au réfrigérateur !
• en pratique, à Dijon : jamais le vendredi et le we
3) Laboratoire : détection de l’IFNγ dans le plasma par ELISA
• Dépistage systématique d’une infection par le VIHContagiosité et précaution
Transmission aéroportée
• Un patient bacillifère émet (toux, éternuements…) des gouttelettes
contenant M. tuberculosis
– Evaporation des gouttelettes les plus petites « droplets nuclei»
= gouttelettes asséchées (1 à 5µm)
= supports du micro-organisme
– Viabilité prolongée dans l’environnement
– Véhiculés par des flux d’air sur de longues distances
Examen direct ⊕ = présence de BAAR = patient bacillifèreIsolement « air »
• Dès la suspicion ++++
• Chambre individuelle porte fermée
– Traitement de l’air :
• Évacuation vers l’extérieur sans recirculation
• Chambres en dépression
• SAS
• Renouvellement régulier de l’air (ouvrir les fenêtres)
– Visiteurs :
• En nombre minimum
• Attention aux immunodéprimés
• Port de masque de protection respiratoire
– Mouchoir devant la bouche si toux ou éternuement• Déplacements hors de la chambre
– réduits au minimum
– masque chirurgical si déplacement
• Mesures associées
– Traitement antituberculeux précoce
contagiosité rapidement réduite
– Information du patient
– Procédures induisant la toux proscritesTraitement et surveillance
Antibiothérapie anti-tuberculeuse
• 4 molécules
– Isoniazide 4 mois
– Rifampicine 2 mois +
– Ethambutol
– Pyrazinamide
• A jeun ou avec un repas léger ( absorption)
• Durée total de traitement : 6 mois
• Cas particuliers : 9-12 mois
TB neuro-méningée et osseusePourquoi une quadrithérapie ? - Prévention de l’émergence de résistances - Activité sur tous les bacilles : - Bacilles à métabolisme actif - Bacilles à métabolisme ralenti (« dormants ») - Bacilles extra-cellulaires - Bacilles intra-cellulaires (macrophages) Prévention des rechutes
Effets secondaires et surveillance
Neuropathie distale ( B6) Examen clinique (douleurs)
Hépatotoxicité Transaminases
Isoniazide Cytopénies NFS
Arthralgies
Inducteur enzymatique
sous-dosage : AVK, OP
Hépatotoxicité Transaminases
Rifampicine Cytopénies NFS
Intolérance digestive
Urines orangées
Ethambutol NORB Examen ophtalmologique
Hyperuricémie asymptomatique
Pyrazinamide Crise de goutte Examen clinique
Hépatotoxicité TransaminasesConclusion • Tableau de pneumopathie trainante • Contamination aéroportée = isolement + masques dès la suspicion • Importance de la qualité des prélèvements bactériologiques pour le diagnostic • Traitement long, nécessitant une surveillance régulière (foie ++)
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