LA CONTRACEPTION HORMONALE FÉMININE AUX DIFFÉRENTS ÂGES DE LA VIE EN 2020
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LA CONTRACEPTION HORMONALE FÉMININE
AUX DIFFÉRENTS ÂGES DE LA VIE EN 2020
par Nathalie CHABBERT-BUFFET (Paris)
Depuis 60 ans la panoplie contraceptive féminine s’est enrichie de contraceptifs
n n n n n n n n n n n n n n n n n
hormonaux venant compléter les contraceptions dites naturelles, locales ou barrière, et
intra utérine. L’offre s’est progressivement diversifiée en termes de composition et de
galénique, notamment. La recherche de solutions bien tolérées et faciles d’utilisation
permet de proposer des contraceptions hormonales aux différents âges de la vie de
reproduction. À la puberté, les priorités sont l’accessibilité, la facilité d’utilisation, la
tolérance gynécologique et dermatologique. Le dépistage des femmes à risque thrombo
embolique connaît encore d’importantes limites. A la péri-ménopause, le risque vasculaire,
notamment artériel, et le risque carcinologique entrent également en scène et peuvent
nécessiter une adaptation de la contraception.
Mots-clés : contraception, œstroprogestatifs, progestatifs, adolescente, péri-ménopause, risque vasculaire.
INTRODUCTION
La contraception a, très tôt, préoccupé l’Humanité, et l’on retrouve des traces de l’uti
lisation de procédés naturels (calculs de dates basés sur le cycle lunaire) ou physiques
(utilisation d’éponges, de préparations spermicides, préservatifs en caecum d’animaux) dès
l’Antiquité. La méthode basée sur l’aménorrhée lactationnelle (MAMA) est également
identifiée même si le mécanisme n’est pas compris. À la Renaissance, les préservatifs à
base de végétaux sont mis au point par Gabriele Falloppio. Le dispositif intra-utérin est
mis au point en 1929 par Ernst Gräfenberg, composé de fil de soie en forme d'anneau,
auquel est rapidement intégré un alliage de fils d'argent, contenant également du cuivre.
La contraception hormonale a vu le jour, grâce à Gregory Pincus notamment, au début des
années 1960 avec la commercialisation du premier œstroprogestatif Enovid en 1959.
L’évolution constante des contraceptions hormonales œstro-progestatives et progestatives
et des dispositifs intra-utérins (DIU) nous permet aujourd’hui de disposer d’une large
palette, qui offre une solution pour l’essentiel des femmes en fonction de leur âge, leur
situation sociale et familiale et leur état de santé. L’évolution du cadre légal depuis 1920
(répression de la contraception) avec la création du planning familial en 1960, la légalisa
tion de la contraception en 1967 grâce à Lucien Neuwitrth, le remboursement de la
contraception œstro-progestative en 1974, connaît, depuis, des hauts et des bas, mais
contribue à faciliter l’accès à la contraception. Les différentes méthodes de contraception
hormonales disponibles seront décrites puis leur champ d’application en fonction de l’âge
sera discuté.
Paris, 20-21 novembre 2020114 Nathalie CHABBERT-BUFFET
LES MÉTHODES CONTRACEPTIVES HORMONALES DISPONIBLES EN 2020
Celles-ci comportent les associations œstroprogestatives, les progestatifs, et la contra
ception d’urgence. Les voies d’administration sont diversifiées comportant la voie orale et
les voies transdermique, sous cutanée, vaginale, et intra-utérine (Tableau 1).
Les œstroprogestatifs
Les œstroprogestatifs (ou contraceptifs combinés) contiennent un œstrogène et un
progestatif dont l’effet combiné permet l’activité anti-gonadotrope et la haute efficacité
lors d’un usage optimal. L’œstrogène peut être de l’éthinylestradiol, dont le dosage varie de
15 à 40 mcg/cp, de l’œstradiol ou du valérate d’œstradiol.
Le progestatif est le plus souvent un dérivé de la 19-nortestostérone, dont il existe
3 « générations » : 1ère génération : noréthistérone et lynestrénol, 2ème génération : lévonor
gestrel et norgestrel, 3ème génération : désogestrel, gestodène, norgestimate et dienogest.
Les autres progestatifs utilisés dans les contraceptifs combinés sont la drospirénone, l’acé
tate de chlormadinone, l’acétate de nomégestrol et l’acétate de cyprotérone.
Toutes les associations œstroprogestatives actuelles associent de l’éthinylestradiol, de
l’œstradiol ou du valérate d’œstradiol, et un progestatif, à dose constante ou à dose variable,
d’où le terme de pilule monophasique (un seul dosage), ou multiphasique.
Les autres voies d’administration des œstroprogestatifs sont la voie transdermique
(patch) et vaginale (anneau), avec un dosage faible d’éthinylestradiol (respectivement 20
et 30 mcg) associé à un progestatif de 3ème génération.
Les schémas d’administration peuvent comporter 21 comprimés actifs, 21 comprimés
actifs et 7 jours de placebo, 24 comprimés actifs et 4 comprimés placebo, 26 comprimés
actifs et deux jours de placebo. Les schémas étendus (84 comprimés actifs comportant
ethinylestradiol et lévonorgestrel, suivis de 7 jours d’éthinylestradiol à faible dose) sont
apparus en 2015 en France.
Progestatifs seuls
Ils contiennent un progestatif de 2ème (levonorgestrel) ou 3ème (désogestrel) génération,
ou encore un progestatif anti-minéralocorticoïde (drospirénone) faiblement dosé et
administré per os en continu, ou sous la forme d’un implant sous-cutané (etonogestrel). Ils
agissent principalement au niveau utérin (glaire cervicale et endomètre). Cependant,
certains microprogestatifs, notamment ceux de 3ème génération, ont également une activité
anti-gonadotrope plus ou moins complète qui peut participer à l’action contraceptive.
Les dérivés de la 17-hydroxyprogestérone et de la 19-norprogestérone à forte dose
(macroprogestatifs) sont parfois utilisés en dehors de l’AMM dans des cas particuliers de
contre-indication ou d’impasse contraceptive.
Les injections de progestatif retard (depo-medroxyprogestrone acetate ou DMPA) sont
relativement moins utilisées en France.
Contraception intra-utérine
Actuellement, en France, deux types de contraception intra-utérine sont disponibles :
les DIU au cuivre et les DIU au lévonorgestrel (DIU-LNG). Trois DIU-LNG sont commer
Mises au point cliniques d’EndocrinologieLa contraception hormonale féminine aux différents âges de la vie en 2020 115 cialisés en France, se différenciant par leur taille et leur dosage en lévonorgestrel : l’un dosé à 52 mg, les deux autres plus faiblement dosés à 19.5 mg et 13.5 mg et de taille adaptée aux petites cavités utérines des nulligestes. Contraception hormonale d’urgence La contraception hormonale d’urgence est une solution de rattrapage et ne sera pas détaillée dans ce texte. Elle repose sur l’administration en une prise de lévonorgestrel ou d’acétate d’ulipristal, un modulateur sélectif du récepteur de la progestérone. Le DIU au levonorgestrel n’a pas été suffisamment évalué à ce jour pour que son utilisation en contra ception d’urgence soit recommandée. CONTRACEPTION HORMONALE DE LA TRÈS JEUNE FEMME Cahier des charges de la prise en charge contraceptive chez les adolescentes Il comprend une large part d’éducation thérapeutique : information sur la sexualité, la physiologie de la reproduction, les bénéfices contraceptifs et non-contraceptifs des trai tements proposés, leurs modalités d’utilisation et les causes d’échec. La prévention des infections sexuellement transmissible est l’autre grand axe d’éducation (1,2). Par ailleurs, l’efficacité de la contraception doit être excellente dans cette tranche d’âge. En dépit d’une large diffusion de la contraception en France, le nombre de grossesses non désirées, aboutissant à une interruption volontaire de grossesse, continue de fluctuer autour de 225 000 par an, avec toutefois une décroissance récente chez les moins de 20 ans (3). Ces chiffres traduisent en grande partie un défaut d’utilisation ou d’efficacité de la contraception. L’absence totale de contraception est toutefois plus fréquente chez les adolescentes (9,4 % contre 3,6 % chez les adultes), favorisée par le caractère irrégulier de la sexualité. D’autre part, la proportion d’échecs des préservatifs est plus élevée chez les jeunes filles (17,8 % contre 11,5 % chez les adultes) (4). L’information par les parents multi plie par deux le recours à la contraception lors du premier rapport. « Le rôle de la famille n’a pas été suffisamment pris en compte jusqu’à présent dans les stratégies de prévention mises en place en direction des adolescentes » (5). La consultation pour contraception est également le moment approprié pour proposer la vaccination anti-papillomavirus humain (HPV) si les conditions requises sont présentes. Les arrêts de contraceptifs ou les périodes de transition entre deux méthodes contra ceptives sont des situations particulièrement à risque. Or, l’on enregistre 20 % d’arrêt de la pilule globalement. L’oubli de prise de pilule (une à trois par cycle, concerne 15 à 50 % des usagers, plus fréquemment les adolescentes) dépend de l’âge, de la capacité à établir une routine, de l’accessibilité de la contraception, des effets secondaires, de la perte de motiva tion, et du manque d’implication initiale dans le choix contraceptif (6). Chez les femmes très jeunes les conséquences d’un échec contraceptif poussent ainsi certains praticiens à proposer préférentiellement des contraceptions à longue durée d’action (Long-Acting Reversible Contraception, LARC, utilisant soit un implant contra ceptif soit un DIU). Toutefois, le choix de la contraception doit être laissé aux utilisatrices, en absence de contre-indication (7). L’étude américaine de cohorte prospective CHOICE, incluant plus de 9 000 femmes de 14 à 45 ans (8), permettait à la femme de choisir sa méthode entre une contraception de type LARC ou une contraception réversible orale, Paris, 20-21 novembre 2020
116 Nathalie CHABBERT-BUFFET
œstroprogestative ou progestative pure (non LARC). Parmi les 5 086 patientes incluses
dans l’étude, 70 % (n = 3 557) ont choisi une méthode LARC, et 62 % (658/1 054) des
14-20 ans ont choisi cette méthode. Parmi cette population des 14-20 ans, l’étude compa
rative a été menée chez les adolescentes de 14-17 ans (n = 214) comparée à un groupe de
filles de 18-20 ans (n = 870). Parmi les participantes, 69 % des 14-17 ans et 61 % des
18-20 ans ont choisi la méthode LARC. Parmi les adolescentes ayant choisi une méthode
LARC, 63 % (93/148) des 14-17 ans vs 29 % (n = 146) des 18-20 ans ont choisi l'implant,
alors que 37 % (n = 57) des 14-17 ans et 71 % (n = 364/510) des 18-20 ans ont choisi le DIU.
Les contraceptions œstroprogestatives à schéma étendu, qui consistent à prendre chaque
jour des comprimés actifs, permettent, comme les méthodes LARC, de supprimer les
règles, une demande de plus en plus fréquente en particulier chez les femmes jeunes (9).
Innocuité
L’innocuité est en général bonne dans cette population à très bas risque médical (notam
ment cardiovasculaire et carcinologique) compte tenu de son âge, mais le dépistage des
contre-indications doit être soigneux et aussi peu invasif que possible.
Les adolescentes craignent que la pilule soit responsable d’une prise de poids, rende
« stérile » ou soit génératrice de cancers. En revanche, elles ne sont pas informées des effets
positifs de cette dernière : régularisation des saignements, diminution des ménorragies, de
l’anémie et des dysménorrhées, réduction des mastodynies, atténuation de l’acné et de
l’hirsutisme, diminution des cancers de l’ovaire, de l’endomètre et du côlon (10). À
l’inverse, les effets secondaires de la contraception orale (céphalées, saignements inat
tendus, ou nausées) en général transitoires et bénins, doivent être expliqués à l’instaura
tion du traitement, de manière à éviter les arrêts prématurés et intempestifs. De même,
l’utilisation régulière d’une contraception d’urgence est moins efficace que l’utilisation
d’une contraception hormonale régulière. Par ailleurs, chez les adolescentes encore en
cours de constitution du pic de masse osseuse, la question de l’impact de la contraception
sur l’os a été soulevée (11). Les données concernant les œstroprogestatifs dosés à 20 ou
30 µg/j ne rapportent pas d’effet délétère. Les contraceptifs progestatifs fortement dosés
induisent une baisse de la densité minérale osseuse mais celle-ci est compensée à l’arrêt.
Les contraceptifs à l’estradiol doivent être évalués de ce point de vue spécifique et en parti
culier dans cette population.
Le risque cardiovasculaire et thromboembolique est très faible dans cette tranche d’âge
(12, 13, 14) (Tableau 2). Les contraceptifs œstroprogestatifs sont associés à un sur-risque
d’accidents thromboembolique veineux et artériel. Il est maintenant établi que la dose
d’ethinylestradiol et le type de progestatif modulent le sur-risque thromboembolique
veineux (12). Ainsi, le choix d’un œstroprogestatif est en premier lieu orienté vers une
association aussi faiblement dosée que possible en éthinylestradiol avec du lévonorgestrel
ou du norgestimate, puis, si nécessaire, adapté en fonction de la tolérance (14). Les contra
ceptifs à base d’estradiol ou de valérate d’estradiol ne sont pas encore assez évalués sur le
plan du risque thromboembolique mais seraient associés à un risque équivalent à celui
d’un contraceptif à base de levonorgestrel (15, 16).
Les œstroprogestatifs par voie non orale sont associés à un sur-risque deux fois supérieur
(12) et ne sont pas proposés en première intention sauf demande spécifique.
Mises au point cliniques d’EndocrinologieLa contraception hormonale féminine aux différents âges de la vie en 2020 117
Tableau 1. - Coût des contraceptions en France (à titre indicatif)
Méthode Prix (euros) Remboursement
Estroprogestatifs oraux 5 à 36/3 mois Variable
Anneau et patch 15 /mois Non
Microprogestatifs oraux 1.7 à 10/mois Variable
Implant 106.76/3 ans 65 % SS
DIU cuivre 27.44/5 ans 65 % SS
DIU LNG 125.37/ 5 ans 65 % SS
Progestatif injectable 3.33/mois 65 % SS
Capes et diaphragme 28 à 65 Non
Spermicides 7 à 13 Non
Préservatifs 0,2 à 3 Non
Cont. d’urgence Norlevo 7.58 Oui 65% SS
Ella one 24.15 Oui 65% SS
Tableau 2. - Incidence annuelle des MVTE en France (région de Brest) en 1998 et 2013
en fonction de l’âge (13)
Âge Incidence pour 1000 femmes Incidence pour 1000 femmes
année 1998 2013
0-19 0.02 0.04
20-39 0.58 0.57
Enfin, d’autres obstacles à l’utilisation d’une contraception chez une adolescente ne sont
pas médicaux (17). Ils comportent notamment la crainte de la rupture de confidentialité,
le coût, et le bilan pré-thérapeutique. Le besoin de confidentialité autour de la vie sexuelle,
la faiblesse des ressources financières, la pudeur et une certaine exigence de proximité,
spécifiques aux adolescentes, sont des facteurs à prendre en compte pour faciliter l’accès à
la contraception aux mineures. Les Centres d'Éducation et de Planification Familiale
(CPEF) jouent un rôle important pour l’accès à la contraception. D’autres actions, telles la
structure INFO-ADO initiée au CHI de Poissy en 1992, puis au CHU de Strasbourg en
novembre 1998, ou l’expérience débutée en 2002 dans la vallée de la Bruche (Alsace),
zone rurale reculée ne disposant d’aucune structure de planification familiale, permettent
la prévention des grossesses non désirées chez les adolescentes (18). La région Ile-de-France
a également mis en place un système « pass contraception » en 2011. Le coût de la contra
ception doit également être pris en compte (Tableau 1). Le problème du remboursement
sur le compte bancaire des parents peut demeurer un problème, et le choix de l’association
médicamenteuse la moins coûteuse peut être le critère principal si l’adolescente décide de
financer elle-même sa contraception. La délivrance est gratuite dans les CPEF.
Faciliter la prescription de la contraception
La prescription de la contraception doit être facilitée dans les structures classiques de
prescription telles que les cabinets de médecine générale, de pédiatrie, de maïeutique ou
Paris, 20-21 novembre 2020118 Nathalie CHABBERT-BUFFET
de gynécologie. En l’absence d’antécédents ou de symptômes qui le justifieraient, l’examen
gynécologique, pelvien et mammaire, n’est pas nécessaire lors de la première consulta
tion (19). La mesure de la pression artérielle avant prescription d’une contraception
œstroprogestative est recommandée par l’OMS, mais l’impossibilité de la mesurer ne doit
pas être opposée comme cause de refus d’un œstroprogestatif (20). Les contre-indications
absolues des œstroprogestatifs sont rares à cet âge : thrombophilie acquise ou congénitale
documentée, migraine avec aura, diabète non équilibré et/ou compliqué, et/ou associé à
d’autres facteurs de risque vasculaire, maladies œstrogéno-dépendantes (lupus sévère...),
hypertension artérielle. Il est inutile de prescrire d’emblée des examens biologiques
(glycémie à jeun et exploration d’une anomalie lipidique, hémostase) en l’absence de point
d’appel anamnestique ou clinique. Un dosage dans les 3 à 6 mois après le début de la
contraception œstroprogestative puis, s’il est normal, tous les 5 ans (en l’absence de
survenue d’un nouveau facteur de risque), est suffisant. Les adolescentes n’entrent pas dans
la population-cible du dépistage du cancer du col de l’utérus visée par ce dépistage et il est
donc inutile de réaliser un frottis avant la mise en place de la contraception, y compris
intra utérine (21).
La prescription contraceptive peut également être accélérée par les méthodes « quick
start » et « quick switch » (22). Les contraceptifs hormonaux sont traditionnellement
débutés le premier jour du cycle suivant la prescription, ce qui peut prolonger l’exposition
à un risque de rapports non protégés. La méthode « quick start » permet de débuter la
contraception le jour de la consultation, quel que soit le jour du cycle, après avoir éliminé
cliniquement et biologiquement une grossesse. Des préservatifs doivent être utilisés
pendant les sept jours suivants (ce qui est le cas systématiquement chez les adolescents) et
la patiente doit être prévenue du risque de troubles des règles après le cycle initial. Le
« quick switch » quant à lui permet un changement immédiat de méthode contraceptive
sans protection supplémentaire. Il permet de contourner le problème des transitions
contraceptives, périodes toujours très à risque de grossesse accidentelle en raison des
ruptures de pratique engendrées.
Peut-on utiliser sans risque les DIU ?
D’après le Baromètre santé 2016 (23), l’emploi du DIU demeure marginal chez les
20-24 ans (4.7 %), en raison des préjugés encore tenaces sur les risques de complications
infectieuses et de détérioration de la fertilité. Le DIU constitue pourtant une méthode
contraceptive très efficace avec des taux de grossesse à 12 mois compris entre 0.2 et 0.8 %
et un taux de poursuite de la méthode au terme de la première année d’utilisation d’environ
80 %, et ce, indépendamment de l’âge et de la parité (20). Les complications infectieuses
demeurent rares et leur survenue semble davantage émaner d’une exposition aux infec
tions sexuellement transmises qu’au dispositif lui-même (24). Dans le sous-groupe des
nullipares, les données sur la fertilité après usage d’un DIU sont contradictoires. En effet,
l’étude de cohorte prospective de Stoddard ne retrouve pas d’impact négatif de la contra
ception intra-utérine sur la fertilité ultérieure (25), tandis que la large étude de cohorte de
Doll et al. (26), bien que plus ancienne, objective une diminution de la fertilité chez les
femmes nullipares ayant poursuivi une contraception par DIU au-delà de 42 mois en
comparaison avec celles sous contraceptifs oraux ou méthodes barrières. Toutefois, à ce
jour, aucune donnée n’a retrouvé d’association entre antécédent de contraception intra-
utérine et infertilité tubaire (27, 28).
Mises au point cliniques d’EndocrinologieLa contraception hormonale féminine aux différents âges de la vie en 2020 119 Des kystes ovariens ont été mis en évidence dans 22 à 30 % des utilisatrices du DIU-LNG 52 mg, chez 8 % des utilisatrices DIU-LNG 19.5mg et dans 2 à 6 % des utilisatrices du DIU-LNG 13.5 mg. La plupart de kystes mesuraient moins de 5cm, étaient asymptomatiques et régressaient spontanément, témoignant de leur nature fonctionnelle. Les dernières recommandations du CNGOF ont proposé une simplification des conditions de pose, permettant la réalisation le jour même du prélèvement vaginal chez les femmes à risque d’infection sexuellement transmissible (IST) (29). Enfin le DIU au LNG s’accompagne d’une réduction du flux menstruel, voire d’une aménorrhée, dont les patientes doivent être informées avant le début du traitement. Des saignements erratiques de faible abondance (spotting) peuvent également survenir. L’acide tranexamique et l’acide méfénamique n’ont pas fait preuve de leur efficacité dans la prise en charge des saignements imprévus ou du spotting associés au DIU- LNG. Le naproxène a démontré sa supériorité par rapport au placebo pour les saignements survenant dans les 12 semaines suivant l’insertion du DIU. Quel que soit le type de DIU, les métrorragies persistantes ou associées à des douleurs pelviennes doivent motiver des explorations complémentaires à la recherche d’une compli cation (29). L’ÂGE DES GROSSESSES Les occasions de survenue d’accidents thromboemboliques ont permis le plus souvent de dépister les femmes à risque. Le risque artériel et le risque carcinologique restent modérés. Toutes les contraceptions sont possibles en absence de contre-indication. Le DIU, tous types confondus, devient une option importante après les grossesses mais reste devancé par la contraception hormonale (30). Le DIU ne s‘oppose pas en pratique aux différents gestes et explorations tels que colposcopie, biopsie cervicale, biopsie endométriale (pipelle de Cornier notamment), curetage endocervical, conisation, en prévenant la patiente du risque de section des fils, hystérosonographie, même si la littérature est pauvre dans ce domaine (29). La revue de Mansour et al., ayant inclus 17 études prospectives, retrouve des taux de grossesse similaires à un an de l’arrêt de la contraception pour les femmes ayant bénéficié d’un DIU (LNG ou cuivre), d’un contraceptif oral ou d’un implant et pour celles utilisant des méthodes barrières ou sans contraception (31). De la même manière, une étude prospective dérivée de la cohorte CHOICE n’a pas retrouvé de différence en termes de taux de grossesse à 1 an, ni de délai de conception, entre les femmes ayant retiré leur DIU et celles précédemment sous contraception œstroprogestative ou microprogestative (32). L’une des périodes critiques dans cette tranche d’âge est le post-partum. Le choix d’une méthode doit prendre en compte l’allaitement éventuel, le risque thromboembolique veineux majoré durant la grossesse et dans les premières semaines post-partum (jusqu’à 42 jours [6 semaines]), les pathologies survenues pendant la grossesse (HTA gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, phlébite, etc.) (33). Il est important d’aborder, déjà au cours de la grossesse, la contraception du post-partum, de renseigner les femmes sur les méthodes possibles, de les proposer en post-partum immédiat, et de les informer sur la reprise de l’ovulation. Il n’y a pas de reprise de l’ovulation avant le 21e jour après l’accou chement, une contraception n’est donc pas nécessaire avant ce délai. À l’inverse, à partir du 21e jour, il existe un retour de fertilité et une contraception devient donc nécessaire. Chez la femme qui allaite, la méthode MAMA (34), basée sur les pics de prolactinémie liés aux têtées, est une méthode efficace à 98 % dans les 6 premiers mois post-partum, mais Paris, 20-21 novembre 2020
120 Nathalie CHABBERT-BUFFET
uniquement en cas d’aménorrhée et d’allaitement complet exclusif. Une contraception par
voie vaginale à base de nestorone, un progestatif inactif per os, a été développée pour cette
période spécifique, mais n’est pas disponible en France. Chez la femme qui allaite, les
œstroprogestatifs ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement. Les
progestatifs, hors DMPA, peuvent être utilisés à partir du 21ème jour post-partum et, en
pratique, dès la sortie de la maternité pour éviter tout oubli si nécessaire.
Chez la femme qui n’allaite pas, les œstroprogestatifs sont utilisables à partir de 42 jours
après l’accouchement (normalisation du risque thromboembolique) en l’absence de contre-
indications et en prenant en compte les facteurs de risque de thrombose. Selon l’OMS, ce
délai peut être raccourci à 21 jours en l’absence de facteur de risque thromboembolique
veineux notamment immobilisation, transfusion lors de l’accouchement, IMC > 30 kg/m2,
hémorragie du post-partum, accouchement par césarienne, prééclampsie ou tabagisme, et
en l’absence d’autres contre-indications (20, 33). Les progestatifs sont utilisables en absence
d’événement thromboembolique récent. Les DIU sont utilisables à partir de 4 semaines
post-partum.
La consultation du post-partum (6 à 8 semaines après l’accouchement) doit permettre de
confirmer le choix contraceptif, son renouvellement éventuel, sa surveillance ou la pose
d’un dispositif de longue durée (DIU, implant).
LA CONTRACEPTION APRÈS 35/40 ANS
En dépit de la diminution de la fertilité avec l’âge, une contraception efficace reste
nécessaire en l’absence de désir de grossesse, les grossesses étant plus à risque et le recours
à l’IVG plus fréquent en cas de grossesse non désirée dans cette tranche d’âge. En 2006,
7.1 % des femmes de plus de 40 ans (vs 30 % des femmes de 35-39 ans) ont donné naissance
à un enfant. Les femmes débutent leur maternité plus tard (âge moyen de la première
naissance : 29.8 ans en 2006 vs 28.3 ans en 1990) et peuvent donc avoir encore un désir
d’enfants après 40 ans, mais les grossesses après 40 ans se terminent par une IVG dans
environ 50 % des cas actuellement (revue in 35). La survenue d’une grossesse à cette
période de la vie expose par ailleurs à un risque accru de complications maternelles
(diabète gestationnel et HTA, notamment), obstétricales ou fœtales (anomalies caryoty
piques, notamment). La contraception doit donc être maintenue, efficace et adaptée à la
femme, jusqu’à la ménopause. La contraception, chez les femmes de plus de 35 à 40 ans,
présente diverses spécificités et peut être modifiée pour permettre la meilleure adaptation
aux besoins de cette période de la vie. Les données de la littérature et les niveaux de
preuve sont limités dans cette tranche d’âge, notamment au-delà de 50 ans. Différents
consensus et recommandations récents sont disponibles (revue in 35).
Augmentation des pathologies gynécologiques et des risques cardiovasculaire et
oncologique
Les données de l’étude de Lidegaard et al. sur le risque thromboembolique permettent
une comparaison intéressante de l’incidence des thromboses veineuses en fonction de l’âge
entre les femmes non-utilisatrices et utilisatrices de contraception œstroprogestative (12).
Ces données soulignent l’évolution exponentielle de cette incidence avec l’âge particu
lièrement chez les utilisatrices. Ainsi, vers l’âge de 35 ans, le risque des utilisatrices
d’œstroprogestatifs est équivalent à celui d’une femme enceinte. Dans cette période de la
vie, le dépistage des facteurs de risque (Tableau 3) est donc crucial puisque la mise en
Mises au point cliniques d’EndocrinologieLa contraception hormonale féminine aux différents âges de la vie en 2020 121
Tableau 3. - Les facteurs de risque vasculaire (14)
Facteur de risque artériel Facteur de risque veineux
Age >35 ans Age > 35 ans
Surpoids – obésité Surpoids – obésité
Tabac Thrombophilie biologique connue
Antécédents familiaux IDM ou AVC avant 60 ans Antécédents familiaux de MVTE avant 50 ans
(Homme) ou 65 ans (Femme)
Hypertension artérielle Facteurs déclenchants transitoires (plâtre, avion,
alitement , cancer, MICI...)
Dyslipidémie
Migraine avec aura
Diabète
évidence d’un seul d’entre eux devient une contre-indication absolue à un contraceptif
œstroprogestatif. Le développement des voies non orales d’œstroprogestatifs n’a, jusque-là,
pas permis de réduire le risque vasculaire. En effet le risque de thrombose est deux fois
supérieur sous œstroprogestatif par voie non orale, comparé aux œstroprogestatifs à base
de lévonorgestrel (12). Les contraceptifs œstroprogestatifs sans ethinylestradiol adminis
trés par os ne sont pas à ce jour suffisamment évalués en terme de risque vasculaire. Si leur
impact sur les marqueurs de risque artériel et veineux est plus favorable que pour les
contraceptifs à l’éthinylestradiol (16), les données cliniques suggèrent un risque veineux
équivalent à celui des associations à base d’éthinylestradiol et de lévonorgestrel (15).
Sur le plan du risque carcinologique (revue in 36), les effets des contraceptifs œstro
progestatifs sont relativement bien documentés. Globalement, il n’est pas retrouvé d’aug
mentation de l’incidence de cancer tous types confondus ou de la mortalité par cancer
chez les utilisatrices de contraception. Une augmentation modérée (RR = 1.20 IC95 [1.14
to 1.26]) du risque de cancer du sein est retrouvée en cours d’utilisation de la contracep
tion œstroprogestative (37). Cette augmentation de risque diminue après l’arrêt de la
contraception hormonale. Une augmentation modérée du risque de cancer du sein a
également été décrite avec le DIU au LNG (RR = 1.21; IC95 % [1.11 - 1.33] (37). Les
données sur le risque carcinologique lié aux contraceptions microprogestatives, contradic
toires, au DMPA et à l’implant progestatif, peu nombreuses, ne permettent pas de conclure.
Une augmentation du risque de cancer infiltrant du col de l’utérus a été décrite chez les
utilisatrices de contraception orale, notamment pour les durées de prise prolongées, avec
un impact qui semble s’estomper après l’arrêt. De nombreux biais rendent difficile l’ana
lyse, l’exposition à l’HPV et l’utilisation de contraception orale n’étant pas des facteurs
indépendants.
En revanche, une contraception hormonale œstroprogestative est associée à une réduc
tion du risque de cancer de l’endomètre et de l’ovaire qui se prolonge après l’arrêt des
œstroprogestatifs, et à une diminution du risque de cancer colorectal. Une réduction du
risque de cancer de l’endomètre et de l’ovaire est associée au DIU au LNG. Il n’est pas
retrouvé d’augmentation du risque global de mélanome, de carcinome hépato-cellulaire,
de cancer de la thyroïde, de cancer bronchique chez les non fumeuses, ni de tumeur du
SNC (38, 39).
Paris, 20-21 novembre 2020122 Nathalie CHABBERT-BUFFET
La littérature mondiale s’accorde à dire que la contraception œstroprogestative peut être
utilisée après 40 ans en l’absence de contre-indication puisqu’elle peut apporter des béné
fices non contraceptifs intéressants (prévention de la déminéralisation osseuse, diminu
tion des ménorragies et dysménorrhées, des symptômes de carence œstrogénique
débutante) durant cette période de la vie féminine. Il n’existe pas d’étude permettant de
contre-indiquer formellement une contraception sur la seule base de l’âge (20, 40-42).
La contraception microprogestative peut être proposée en raison de sa neutralité sur les
facteurs de risque vasculaires. Néanmoins, la qualité de vie peut être altérée dans cette
population en raison de saignements intercurrents, de l’aggravation possible de signes
d’hyperœstrogénie et de la non prise en charge des signes d’hypoœstrogénie. Le DMPA
chez les patientes de plus de 40 ans a un impact délétère au niveau vasculaire (43, 44),
glucidique et osseux.
Le DIU est efficace et bien toléré notamment après 40 ans et représente la deuxième
contraception la plus employée après la contraception orale avec 21 % d’utilisatrices (45).
En cas de coexistence de ménorragies, de fibromes, d’adénomyose, le DIU au lévonorges
trel sera préféré en absence de contre-indication. Ce DIU nécessite une information des
patientes sur la phase initiale d’adaptation, durant laquelle peuvent survenir des saigne
ments, puis de l’installation possible d’une aménorrhée. Ce DIU a, de plus, l’avantage de
pouvoir constituer à l’avenir la composante progestative d’un éventuel traitement
hormonal de la ménopause (THM) si celle-ci survient durant la période d’activité du
DIU (46). Le remplacement du DIU ou son relais par un autre progestatif devra alors avoir
lieu au cinquième anniversaire de la pose, qui correspond à l’arrêt de l’efficacité progestative.
L’indication du DIU au lévonorgestrel pour le THM n’est toutefois pas encore validée en
France. Les précautions lors de la pose notamment dépistage des IST si nécessaire sont
bien sûr les mêmes chez les femmes de plus de 40 ans.
Plus grande fréquence de traitements susceptibles d’interférer avec la contraception
Le risque d’interaction médicamenteuse avec les contraceptifs hormonaux doit être
anticipé, car il peut conduire à des grossesses non planifiées, en particulier avec certaines
méthodes, comme l’implant progestatif a l’étonogestrel, qui n’est pas toujours perçu comme
une contraception hormonale (47). Il est recommandé d’utiliser le thésaurus officiel de
l’ANSM pour la prise en compte du risque d’interactions médicamenteuses avec les contra
ceptifs (48), mis à jour très régulièrement. La plupart des interactions conduisent à une
diminution de l’efficacité des contraceptifs hormonaux résultant d’une induction enzyma
tique hépatique. Ce risque de diminution de l’efficacité contraceptive par interaction
médicamenteuse existe pour tous les contraceptifs hormonaux administrés par voie orale,
transdermique (patchs), sous cutanée (implant), vaginale (anneau) ou injectable, en
particulier lors d’automédications, mais également en cas de consommation de certains
produits de type phytothérapie, compléments alimentaires... Le risque est d’autant plus
élevé que le dosage du contraceptif est faible.
En cas d’instauration d’un médicament inducteur enzymatique, ou de consommation
régulière de millepertuis chez une femme utilisant une contraception hormonale, il est
recommandé, si le traitement est court, d’instaurer une contraception additionnelle de
type mécanique (méthode barrière) pendant toute la durée du traitement et le cycle
suivant son arrêt et, si le traitement est long, de choisir une méthode contraceptive non
hormonale (49). En cas de prise d’un médicament inducteur enzymatique dans le mois
Mises au point cliniques d’EndocrinologieLa contraception hormonale féminine aux différents âges de la vie en 2020 123
précédent, il est recommandé d’utiliser, si besoin d’une contraception d’urgence, une
méthode non hormonale (DIU au cuivre). Si ce n’est pas possible, il est recommandé de
doubler la dose de lévonorgestrel.
Au-delà de 50 ans, la question de l’arrêt de la contraception (50)
Les femmes utilisant encore une contraception œstroprogestative doivent l’arrêter en
raison des nombreux risques associés à cet âge, un relais étant nécessaire tant que la
ménopause n’est pas avérée.
Les dosages hormonaux sous contraception hormonale ne sont pas recommandés pour
évaluer le statut ménopausique. Une fenêtre thérapeutique doit être proposée en mainte
nant une contraception par méthode barrière. En absence de ménopause un relais par une
contraception non hormonale ou progestative (hors DMPA, voir Tableau 4) doit alors être
mis en place.
Chez les femmes utilisant une contraception progestative (voie orale, sous cutanée,
intra-utérine) une fenêtre peut être proposée en maintenant une contraception par
méthode barrière pour confirmer la persistance d’une activité ovarienne. La transition
avec une éventuelle substitution hormonale peut alors être prise en compte dans le schéma
contraceptif.
Tableau 4. - Synthèse des risques associés aux différents types de contraceptions progestatives
par rapport aux non utilisatrices
(d’après la référence 14, avec la référence de chacune des quatre publications)
Auteurs, années OR (IC à 95 %) OR (IC à 95 %)
MPA versus non DIU Lévonorgestrel
utilisatrices versus non utilisatrices
WHO, 1998 2.2 (0.7 – 7.3)
Van Hylckama 3.6 (1.8 – 7.1) 0.3 (0.1 – 1.1)
Vlieg, 2010
Lidegaard, 2012 0.6 (0.4 – 0.8)
Bergandal, 2014 2.2 (1.3 – 4.0) 0.6 (0.4 – 1.0)
OR poolé (IC à 95 %) 2.6 (1.8-3.8) 0.6 (0.4 – 0.8)
MPA : acétate de medroxy progestérone.
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
Le développement des contraceptifs hormonaux depuis le début des années 1960, à la
fois en termes de molécules et de galénique, permet d’obtenir une large palette de solutions
pour chaque âge de la vie de reproduction. Le développement d’options à longue action
bien tolérées et de molécules et voies d’administration permettant de limiter le risque
vasculaire reste nécessaire. Deux contraceptifs œstroprogestatifs injectables mensuels
contenant 5 mg de cypionate d’estradiol et 25 mg d’acétate de médroxyprogestérone, ou
5 mg de valérate d’estradiol et 50 mg d’énanthate de noréthistérone sont actuellement
évalués. L’un et l’autre, contenant un dérivé de l’estradiol en administration parentérale,
pourraient réduire le risque de thrombose, sous réserve de l’effet spécifique du progestatif
associé, notamment pour la première association.
Paris, 20-21 novembre 2020124 Nathalie CHABBERT-BUFFET
L’estétrol (E4) est un œstrogène naturel synthétisé par le foie fœtal pendant la grossesse.
Cette molécule aurait un très faible impact sur le risque thromboembolique et vasculaire
comparé à l’éthinylestradiol et n’augmenterait pas le risque de cancer du sein, sur la base
d’études in vitro. Une nouvelle association d’estétrol et de drospirénone sera prochaine
ment commercialisée en Europe, par voie orale. L’évaluation de l’impact vasculaire sera
l’objet d’une attention toute particulière.
REMERCIEMENTS
À tous les membres du groupe de travail « Recommandations pour la pratique clinique
du CNGOF 2018 : Contraception ».
L’auteure déclare des activités de conseil pour les laboratoires Gedeon Richter Santé de
la Femme France, Exeltis, et Theramex Santé de la Femme.
Service de Gynécologie Obstétrique
Médecine de la Reproduction
APHP Sorbonne Université 75020 Paris
Adresse pour la correspondance : Professeur Nathalie Chabbert-Buffet, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine,
75020 Paris
E-mail : nathalie.chabbert-buffet@aphp.fr
HORMONAL CONTRACEPTION FOR WOMEN :
n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n
FROM PUBERTY TO MENOPAUSE
by Nathalie CHABBERT-BUFFET
(Paris, France)
ABSTRACT
Since the release of the first oral contraceptive in the early 1960s many new formulations
have appeared, looking for user friendly and well tolerated options, in addition to efficacy.
Today options are available for women during their whole reproductive life. In teenagers,
contraceptives need to be easily accessible, convenient and well tolerated especially in terms
of bleeding pattern and cutaneous effects. Vascular risk is low but accurate tools to detect
high risk women are still missing. In perimenopausal women vascular and oncological risks
increase and often require a switch to estrogen-free contraceptives.
Key-words : contraception, combined oral contraceptives, progestin only pill, teenagers, perimenopause,
vascular risk.
Mises au point cliniques d’EndocrinologieLa contraception hormonale féminine aux différents âges de la vie en 2020 125
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2013; 76: 235‑42.
QUARANTE-UNIÈMES
JOURNÉES NICOLAS GUÉRITÉE D’ENDOCRINOLOGIE
ET MALADIES MÉTABOLIQUES
SE TIENDRONT LES
VENDREDI 19 ET SAMEDI 20 NOVEMBRE 2021
au Grand Amphithéâtre de la Faculté de Médecine des Saints-Pères
à Paris (VIe)
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