La diète cétogène : bénéfique pour la stéatose hépatique non alcoolique ?
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Nutrition Science en évolution
La revue de l'Ordre professionnel des diététistes du Québec
La diète cétogène : bénéfique pour la stéatose hépatique non
alcoolique ?
Manila Sophasath, Yvette Mukaneza, Geneviève Huard et Chantal Bémeur
Mise à jour en nutrition clinique : allergies alimentaires, diète Résumé de l'article
cétogène, effets du cannabis et traitement des hypoglycémies La diète cétogène, une diète riche en matières grasses et faible en glucides,
Volume 18, numéro 2, automne 2020 originalement développée pour le traitement de l’épilepsie, est de plus en plus
considérée pour le traitement de la stéatose hépatique non-alcoolique (SHNA),
URI : https://id.erudit.org/iderudit/1073591ar la maladie chronique du foie la plus prévalente dans les pays développés. Des
DOI : https://doi.org/10.7202/1073591ar études animales et humaines ont été menées afin d’élucider l’effet de la diète
cétogène sur la perte de poids et la SHNA. Toutefois, la plupart des études sont
limitées par leur petite taille d’échantillon et leur courte durée en plus du fait
Aller au sommaire du numéro
que plusieurs sont observationnelles empêchant ainsi d’établir un lien de
causalité. Ainsi, la controverse demeure quant à un effet bénéfique potentiel
de la diète cétogène sur les facteurs de risque cardiométaboliques et la SHNA
Éditeur(s) indiquant un besoin d’études supplémentaires. À date, aucun consensus n’a été
établi. Dans ce contexte, une intervention au niveau des habitudes de vie,
Ordre professionnel des diététistes du Québec
incluant l’alimentation, de type méditerranéen, et l’exercice physique, tout en
considérant l’image corporelle, semble être la stratégie de choix. Une perte de
ISSN poids de 7-10% est la première ligne de traitement pour les gens souffrant de
2561-620X (numérique) SHNA. Les diététistes professionnels sont essentiels et les mieux placés pour
l’éducation et le traitement des patients atteints de SHNA.
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Citer cet article
Sophasath, M., Mukaneza, Y., Huard, G. & Bémeur, C. (2020). La diète cétogène :
bénéfique pour la stéatose hépatique non alcoolique ? Nutrition Science en
évolution, 18(2), 22–27. https://doi.org/10.7202/1073591ar
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l’Université de Montréal, l’Université Laval et l’Université du Québec à
Montréal. Il a pour mission la promotion et la valorisation de la recherche.
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DOSSIER
LA DIÈTE CÉTOGÈNE :
22
BÉNÉFIQUE POUR LA STÉATOSE HÉPATIQUE
NON ALCOOLIQUE ?
Introduction
La stéatose hépatique non alcoo-
lique (SHNA) constitue un problème
majeur de santé publique. Cette mala-
die chronique du foie, la plus préva-
lente dans les pays développés, atteint
25 % de la population mondiale (1).
La perte de poids est le seul traite-
ment reconnu à ce jour pour amélio-
rer l’évolution de la SHNA. L’exercice
physique et les régimes amaigrissants
figurent au nombre des stratégies de
perte de poids. Une panoplie de diètes
amaigrissantes voient régulièrement
le jour. La diète cétogène est un de
ces régimes à la mode. Or, à ce jour,
l’amélioration de la SHNA selon une
répartition particulière des macro-
nutriments dans la diète ne fait pas
consensus. Il n’existe pas de données
probantes permettant d’établir un lien
de causalité entre la diète cétogène
et l’amélioration de l’évolution de la
SHNA.
Cet article vise à présenter les
mécanismes d’action de la diète cé-
togène pertinents à la SHNA fondés
sur les données probantes provenant
d’études fondamentales chez l’animal
et de travaux chez l’humain. Nous
formulons des recommandations
nutritionnelles sécuritaires pour
les personnes atteintes de SHNA et
proposons un outil pour aider les
diététistes/nutritionnistes à exercer
leur leadership relativement à cette
Manila Sophasath, Dt.P., département de nutrition, Faculté de médecine, thématique d’actualité.
Université de Montréal et laboratoire de recherche d’hépato-neuro,
Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal. Stéatose hépatique non
Yvette Mukaneza, Ph. D., laboratoire de recherche d’hépato-neuro, alcoolique (SHNA)
Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal. La SHNA réfère habituellement au
Geneviève Huard, M. D., service d’hépatologie, CHUM. foie gras qui résulte d’une surali-
Chantal Bémeur, Dt.P., Ph. D., département de nutrition, Faculté de mentation, en matières grasses et en
médecine, Université de Montréal et laboratoire de recherche d’hépato-neuro, sucres principalement, et de l’adop-
Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal. tion d’un régime de type occidental.
Nutrition — Science en évolution Volume 18 N° 2 Automne 2020DOSSIER
habitudes de vie qui tient compte de 23
Tableau 1. Interventions proposées pour la gestion de la stéatose
l’image corporelle au lieu de préco-
hépatique non alcoolique (adapté de Mansour et coll.
niser une approche axée uniquement
2019 (7))
sur le poids de la personne (10). Cette
Apport énergétique Restriction calorique (600 kcal/jour en deçà approche globale s’appuie sur des fon-
total des besoins) dements scientifiques reconnaissant
Poids Perte de 0,5-1 kg/sem. (10 %) sur une période l’obésité comme une condition mul-
de 6-12 mois tifactorielle dont la solution ne peut
être unique. Aussi, la perte de poids
Exercice Aérobique et de résistance devrait être graduelle et entreprise
Glucides Faible index glycémique de préférence ; éviter en vue de prévenir la maladie ou d’en
le sirop de maïs à teneur élevée en fructose atténuer les conséquences néfastes.
L’approche cohérente et inclusive
Acides gras oméga-3 > 0,83 g/j ; dose optimale non définie doit s’inscrire dans une perspective
Vitamine E 800 UI/j si la biopsie confirme la stéatose de santé publique. Aussi, la considéra-
et en l’absence de diabète tion des environnements alimentaires
(comme l’accessibilité de la nourri-
Café Effet antifibrotique ture) doit faire partie de la stratégie
thérapeutique. Finalement, les inter-
Elle peut également être causée par de novo d’acide gras à partir de ceux ventions liées au style de vie peuvent
des désordres endocriniens et des provenant du tissu adipeux ou de l’ali- être renforcées par les soins pharma-
infections virales. Si elle touche sur- mentation. Le phénotype métabolique ceutiques. La prescription de certains
tout les personnes en surpoids ou se caractérise par une hypertriglycé- médicaments destinés à ralentir la
obèses, la SHNA peut parfois affecter ridémie, une hyperglycémie et une stéatose, la fibrose et l’inflammation
les gens ayant un IMC se situant entre hypercétonémie accompagnées d’un et à améliorer le bilan lipidique dans
18 et 25. Le foie gras est associé à une environnement hormonal caracté- les stades avancés de la maladie peut
dysfonction métabolique systémique risé par une hypercortisolémie, une être de mise. La chirurgie bariatrique,
(2). Il est bien établi que la SHNA, hyperglucagonémie, une déficience quant à elle, est associée à un grand
caractérisée par de l’inflammation, en hormone de croissance, une hype- risque opératoire et postopératoire.
peut progresser vers la fibrose, la rinsulinémie ainsi qu’une résistance En outre, ses conséquences à long
cirrhose, voire le carcinome hépa- à l’insuline (6). La compréhension terme, particulièrement pour le foie,
tocellulaire (3). La maladie rénale des mécanismes qui entraînent une sont variables et mal étudiées. Aussi,
chronique et la maladie cardiovas- accumulation lipidique dans le foie plusieurs stratégies de perte de poids
culaire en sont les complications est primordiale pour déterminer les ont été proposées dont la diète céto-
extrahépatiques. Il a été déterminé interventions pour cette maladie dont gène.
que la SHNA est un facteur prédicteur la prévalence ne cesse d’augmenter.
indépendant de ces deux maladies LA DIÈTE CÉTOGÈNE
qui représentent les deux principales Stratégies thérapeutiques
causes de mortalité des personnes À ce jour, il n’y a aucune thérapie Définition et origine de la diète
atteintes de la SHNA (4). Il est estimé pharmacologique autorisée pour cétogène
que 60 à 70 % des personnes souffrant traiter la SHNA. Cependant, plu- La diète cétogène a originalement
de diabète de type 2 et 65 à 85 % des sieurs interventions ont été propo- été développée dans les années 1920
personnes obèses (IMC ≥ 30 kg / m2) sées pour la maîtriser (tableau 1) (7). dans le but de traiter des convulsions
souffrent de SHNA (5). Aussi, la pré- Ces dernières mettent l’accent sur les réfractaires (11). Cette diète était
vention et le traitement de cette mala- modifications des habitudes de vie. La un régime restrictif médicalement
die hépatique sont d’un intérêt public promotion d’une saine alimentation supervisé. Riche en matières grasses
important. (de type méditerranéen par exemple) et faibles en glucides, elle induit une
et de l’activité physique visent à nor- cétose nutritionnelle « thérapeu-
Mécanismes de la stéatose maliser le poids corporel et à réduire tique » (12). La publication du livre
hépatique les facteurs de risque cardiométabo- de Atkins a popularisé les diètes
La stéatose hépatique (ou foie gras) liques associés au syndrome méta- riches en matières grasses et faibles
est le résultat de plusieurs processus bolique (8,9). De plus, il importe de en glucides pour la perte de poids. Ces
dont l’accumulation et la synthèse privilégier une approche axée sur les diètes se rapprochent beaucoup de
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24 poids : 1) l’effet métabolique causé
Figure 1. R
épartition des macronutriments du régime alimentaire
par l’utilisation de l’énergie à partir
standard et de trois variantes du régime cétogène
des protéines est un processus « coû-
Standard (A) Clasique (B) teux » (14) ; 2) l’augmentation de la
4%
6% néoglucogenèse induite par la res-
15 % triction glucidique est un processus
30 % énergivore (15) ; 3) une diminution
de l’appétit entraînée par la cétose
55 % 90 % (16) ; 4) une augmentation du taux de
ghréline (hormone orexigène) (16).
La consommation d’une diète cé-
Modifiée (C) TCM (D) togène peut entraîner plusieurs effets
secondaires (12) :
12 % 10 %
6% Lipides
> hyperlipidémie ;
17 %
Glucides > anomalies cardiaques ;
73 % Protéines
> calculs rénaux ;
82 %
> acidose ;
> constipation ;
> déficience en carnitine ;
La figure 1 illustre la répartition des macronutriments de trois variantes > diminution de la densité
du régime cétogène en comparaison à celle du régime alimentaire stan- minérale osseuse ;
dard (A). La diète cétogène se décline en trois versions : le régime cétogène > déficiences en vitamines
classique (B), le régime cétogène modifié (C) et le régime TCM, ou régime et minéraux.
aux triglycérides à chaîne moyenne (D). Les personnes qui suivent la diète
cétogène peuvent aussi présenter des
carences en vitamines du complexe
Tableau 2: D
ifférentes compositions en macronutriments des diètes
B, en bêta-carotène et en vitamine C,
cétogènes
car les aliments qui contiennent ces
Ratio Lipides Glucides Protéines nutriments (fruits, légumes, produits
Classique 4:1 90 % 4% 6% à grains entiers et légumineuses) sont
pratiquement absents de la diète. De
Modifiée 3:1 87 % 3% 10 % plus, une diète riche en gras, comme
Modifiée 2:1 82 % 6% 12 % la diète cétogène, pourrait augmenter
l’athérosclérose et ainsi accroître le
Modifiée 1:1 70 % 15 % 15 % risque d’événements cardiovascu-
laires. La nature restrictive de cette
la diète cétogène (13). De nos jours, tion par le corps de cétones (acétoacé- diète peut également affecter la santé
le recours à la diète cétogène pour tate, bêtahydroxybutyrate et acétone). mentale et la qualité de vie (12). Si
prévenir, voire traiter des maladies Il s’agit de molécules hydrosolubles cette diète est malgré tout suivie,
chroniques, comme l’obésité, le dia- synthétisées par le foie à partir des des analyses sanguines périodiques
bète, le cancer et la SHNA, connaît acides gras lorsque la glycémie et les devraient être réalisées pour évaluer
un regain de popularité. Plusieurs niveaux de glycogène hépatique sont ces effets secondaires potentielle-
variantes de la diète cétogène existent au minimum (2). Les lipides s’accu- ment néfastes et éviter le risque de
(figure 1); elles se distinguent par les mulent de façon transitoire au foie; carences (12).
proportions variables des macronu- cette adaptation métabolique au jeûne
triments (tableau 2). est caractérisée par une augmenta- Bien-fondé de la diète cétogène
tion des niveaux circulants de corps pour prévenir ou traiter la SHNA
Mode de fonctionnement et effets cétoniques et une sortie du glucose La perte de poids est une composante
secondaires de la diète cétogène hépatique attribuable au manque cruciale de la stratégie thérapeutique
Les mécanismes d’action de la diète continuel d’aliments. de la SHNA. Par conséquent, la diète
cétogène ne sont pas encore complè- Voici les faits allégués pour justi- cétogène a été proposée comme une
tement élucidés. Toutefois, l’on sait fier les prétendus effets bénéfiques façon de perdre du poids auprès de
que la diète cétogène induit la produc- de la diète cétogène sur la perte de cette population. Plusieurs études
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animales et humaines ont tenté d’élu- perte de poids aussi efficacement que des douleurs abdominales, l’hyper- 25
cider les effets de la diète cétogène sur les diètes faibles en matières grasses lipémie, des déficiences nutrition-
la perte de poids et la SHNA. (24-26). En revanche, elles entraîne- nelles ainsi que des calculs rénaux
raient des changements défavorables (12). Certains de ces effets secondaires
Études animales du profil lipidique (27). Le maintien pourraient aggraver les complica-
La majorité des études sur les effets de la perte de poids à long terme tions qui accompagnent une maladie
de la diète cétogène et de la perte de demeure problématique. Enfin, les hépatique chronique. Par exemple, la
poids sur la maladie hépatique ont uti- effets à long terme de la diète faible constipation est un facteur précipi-
lisé surtout des modèles animaux (17- en glucides sur les événements car- tant de l’encéphalopathie hépatique,
20). Les teneurs en gras, en glucides et diovasculaires doivent être examinés une complication neuropsychiatrique
en protéines dans les études varient de plus près. débilitante potentiellement mortelle
respectivement de 78,9 % à 95,1 %, Une étude randomisée auprès de de la maladie hépatique (29). Une
0,4 % à 1,0 % et 4,5 % à 9,5 %. Les résul- 18 participants souffrant de SHNA déficience en carnitine, en vitamines
tats démontrent qu’une diète riche en a démontré qu’une diète faible en et minéraux (complexe B, bêta-ca-
gras induit une diminution du poids glucides (59 % lipides; 33 % proté- rotène notamment) possiblement
corporel souvent accompagnée d’une ines ; 8 % glucides ; ≈ 1 550 kcal/j) induite par la diète cétogène peut
perte de masse maigre dans les pre- ou une diète restreinte en énergie aggraver la malnutrition, qui est la
mières semaines. Cette perte de poids (34 % lipides ; 16 % protéines ; 50 % complication la plus fréquente de la
est suivie d’un retour au poids initial glucides ; ≈1 325 kcal/j) diminuait de maladie hépatique chronique (30,31).
à plus long terme. De plus, les études façon significative les triglycérides Cette complication, caractérisée par
rapportent une augmentation des hépatiques après 2 semaines, la dimi- une perte de masse musculaire, est
enzymes hépatiques (marqueurs de nution étant plus prononcée pour la néfaste pour les patients souffrant de
l’atteinte hépatique), des triglycérides première (28). Cette variation de la SHNA qui progressent vers la cirrhose
et de molécules inflammatoires. Une réponse serait partiellement attri- (stade non réversible de la maladie
étude comparant la diète cétogène à buable à l’augmentation de l’oxydation hépatique chronique) (17). En effet,
d’autres types de diètes (occidentale, hépatique et corporelle, laquelle n’a il a été démontré que le muscle est un
standard) a confirmé l’accumulation toutefois pas été mesurée. Précisons organe alternatif crucial pour méta-
des triglycérides hépatiques et des que le pourcentage de matière grasse boliser l’ammoniac, un composant
marqueurs d’inflammation. Tou- (59 %) de la diète faible en glucides clé dans la pathogenèse des compli-
tefois, les résultats ont montré une ne correspond aucunement à celui cations de la maladie hépatique chro-
diminution des concentrations d’en- d’une quelconque variante de la diète nique (32). Voilà pourquoi la perte
zymes hépatiques (ALT) (21). Selon cétogène. Aussi, ces résultats doivent de masse musculaire consécutive à
les auteurs de l’étude, la divergence être interprétés avec prudence. la malnutrition est si délétère pour
quant aux enzymes hépatiques serait En résumé, l’effet de la diète céto- ces patients. Ainsi, la composition
attribuable au contenu protéique de la gène sur le foie a été étudié surtout corporelle des patients atteints d’une
diète (20 % de protéines contreDOSSIER
26
12 mois n’a été documentée alors que jet d’aucun consensus. Une récente sique devrait être établi selon les pré-
l’on sait que le maintien de la perte mise à jour des lignes directrices férences du patient pour maximiser
de poids représente un enjeu majeur. basées sur des données probantes l’adhésion à long terme (8).
L’évaluation de la cétose comme indi- de la European Society for Clinical Le plan de traitement nutrition-
cateur de la lipolyse représente une Nutrition and Metabolism (ESPEN), nel doit découler d’une évaluation
autre problématique importante (33). a été publiée (9). Le traitement de rigoureuse de l’état nutritionnel du
En effet, il est important d’évaluer si première intention recommandé aux patient par une diététiste/nutri-
la diète est réellement cétogénique en patients en surpoids ou obèses souf- tionniste, qui comprend une analyse
dosant les corps cétoniques plasma- frant de SHNA est une intervention personnalisée. Comme le succès thé-
tiques. Or, bien des études n’évaluent axée sur la modification des habitudes rapeutique dépend de l’adhésion au
pas la cétose. La variabilité de la com- de vie qui encourage la pratique d’ac- traitement, l’individualisation et la
position de la diète cétogène entre les tivité physique et mène à une perte de « flexibilité » du plan de traitement
études complique la comparaison des poids. Une perte de poids de 7 à 10 % nutritionnel sont primordiales. Les
résultats. Non seulement la propor- est préconisée pour améliorer la stéa- interventions visant à modifier les
tion des macronutriments est variable tose et les paramètres biochimiques comportements et les habitudes du
d’une étude à l’autre, mais le type de hépatiques, tandis qu’une perte de patient à long terme doivent englober
lipides (saturés contre insaturés) dif- poids supérieure à 10 % peut amélio- la notion de plaisir, favoriser l’auto-
fère également. Or, il est bien connu rer la fibrose. Puisqu’il a été démontré gestion de la maladie et reposer sur
que les différents ratios de ces acides qu’une diète cétogène peut entraîner une communication optimale entre
gras peuvent altérer les paramètres une augmentation des lésions hépa- le patient et le clinicien (39). Enfin,
métaboliques tels que la sensibilité à tiques et qu’une perte rapide de poids les aspects psychologiques, la qualité
l’insuline (34). Finalement, l’adhésion peut les aggraver (36), il importe de de vie, l’image corporelle et l’environ-
à long terme d’une telle diète restric- recommander aux patients une perte nement de la personne qui suit une
tive est un autre enjeu qui a été très de poids graduelle échelonnée sur diète aussi restrictive sont autant de
peu étudié (35). 6 à 12 mois (37). Chez les patients déterminants de la santé à considérer
souffrant de SHNA sans surpoids ni dans l’approche thérapeutique.
Recommandations nutritionnelles obésité, il faut encourager l’activité
pour la SHNA physique pour améliorer la résistance Conclusion
À ce jour, la relation entre la préven- à l’insuline, le profil métabolique et Selon l’état actuel des connaissances,
tion ou l’amélioration de la SHNA et la stéatose hépatique (38). Dans tous l’adoption de saines habitudes de vie,
la composition de la diète ne fait l’ob- les cas, le programme d’activité phy- plus précisément une alimentation
Nutrition — Science en évolution Volume 18 N° 2 Automne 2020DOSSIER
de type méditerranéen et la pratique 14. Halton TL, Hu FB. The effects of high 27. Noakes TD, Windt J. Evidence that supports 27
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Volume 18 N° 2 Automne 2020 Nutrition — Science en évolutionVous pouvez aussi lire
