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LA NÉCESSITÉ D’UN PARCOURS DE SANTÉ
POUR LES FEMMES
STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ
PART. I
Approche éthique & économique
-
2014
Contribution du Collectif des Sages-FemmesSOMMAIRE - INTRODUCTION I - LES FEMMES : DES BESOINS SPÉCIFIQUES EN TERME DE SANTÉ II - LES SAGES-FEMMES PLÉBISCITÉES POUR LE SUIVI MÉDICO-PSYCHO-SOCIAL DES FEMMES III - LA BIENTRAITANCE DANS UN PARCOURS DE SANTÉ DÉDIÉ AUX FEMMES IV - L’EQUILIBRE FINANCIER D’UN PARCOURS DE SANTE SPECIFIQUE DES FEMMES CONCLUSION REFERENCES
INTRODUCTION
-
Une lettre de mission du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, datée du 8 février
2013, énonce comme objectifs: « les axes de déploiement de la Stratégie Nationale de
Santé, ayant pour vocation de structurer, autour de thématiques prioritaires, les travaux
de l’ensemble des administrations et opérateurs de santé comme la protection sociale ».
Les sages-femmes aujourd’hui proposent dans la logique de la Stratégie Nationale
de Santé : la mise en place d’un parcours de santé spécifique des femmes.
Dans le Rapport Cordier, il est écrit : « L’enjeu, en amont du soin, est celui de la promotion
de la santé et de la prévention pour que chaque personne préserve au mieux son «capital»
santé et son autonomie. C’est un investissement collectif pour réduire les dépenses de
réparation ».
Les sages-femmes, professionnels médicaux de santé, sont au plus près de cet enjeu
et alertent aujourd’hui le gouvernement afin que les femmes puissent bénéficier de
leurs compétences.
Le Pacte de Confiance, ou Rapport Couty, rendu en Mars 2013, définit l’urgence d’
«un dialogue social rénové, équilibré, apaisé». Dans ce contexte, les sages-femmes,
mobilisées depuis le 16 Octobre 2013, souhaitent faire reconnaître leurs spécificités
professionnelles et faire entendre leurs propositions pour la construction d’un
parcours de santé spécifique pour les femmes. L’aberration juridique dans laquelle
elles se trouvent à l’hôpital (Profession médicale dans le Code de la Santé Publique mais
gérées avec le personnel non-médical dans le Titre IV du Code de la Fonction Publique)
et la méconnaissance du public au sujet de leurs compétences, les placent dans une
situation très délicate. Seule formation reglementée par un numerus clausus à connaitre
le chômage, la maïeutique souffre aujourd’hui d’un manque de reconnaissance manifeste,
dans un pays ou les indicateurs en termes de santé des femmes et périnatalité sont mauvais
en comparaison de ses voisins européens.
Ce document a pour objectif de démontrer l’intérêt d’un parcours spécifique concernant
la santé des femmes, dans l’esprit de ce que dicte la nouvelle Stratégie Nationale de
Santé pour les parcours spécifiques à la prise en charge des personnes agées et des
maladies chroniques.
2I
-
LES FEMMES :
DES BESOINS SPÉCIFIQUES EN TERME DE SANTÉ
Les femmes représentent un peu plus de la En France, aujourd’hui, on observe :
moitié de la population française (52 % début - Sur le plan gynécologique : un délai d’attente
2014) [1]. de 4 à 8 mois pour obtenir un rendez-vous
Leur espérance de vie est supérieure à celle chez un gynécologue, 1/3 de grossesses non
des hommes (85 ans à la naissance en 2013, désirées, dont 50% vont donner lieu à une
78,7 ans chez les hommes selon l’INSEE)[2]. IVG, 50% des IVG suite à une grossesse sous
contraception, 1/5 des femmes entre 25 et 50
Elles présentent moins de comportements
ans sans frottis cervico-vaginal ces 5 dernières
dangereux, mais sont plus à risque de
années, 12% des femmes n’ont pas de suivi
dépression, d’anxiété, de tentatives de suicide[3].
gynécologique entre 20 et 23 ans.
Leur principale spécificité est la santé
reproductive, qui nécessite une prise en - Sur le plan périnatal : 20% de césariennes
charge optimale, afin d’éviter les grossesses (13eme rang européen), un taux de mortalité
non désirées, les IVG, les complications de maternelle encore trop élevé (75 décès par an),
la grossesse, de l’accouchement et du post- un taux de prématurité de 6,3% (8eme rang
partum. européen au même titre que la Slovaquie), 50%
des femmes sans suivi après leur accouchement.
La France, pourtant 5ème puissance économique
mondiale, consacrant environ 12% de son
PIB à la santé de sa population, forme des
professionnels de santé compétents et met à
disposition des outils techniques de pointe.
Alors comment expliquer ces résultats ? Par un
accès aux soins dans un délai raisonnable très
difficile dans certains territoires, c’est une réalité.
Par un manque d’informations et de prévention
auprès de la population, cela semble évident.
Pourtant, on constate depuis plusieurs années
que les acteurs de Santé Publique mettent
l’accent sur une politique de prévention et de
dépistage. Des campagnes d’informations sont
mises en place et des primes à la performance
sont attribuées aux médecins généralistes afin
que ces objectifs soient atteints. Mais en 2012,
encore 46 % des patientes n’ont pas eu un
dépistage du cancer du sein en sachant qu’un
quart des décès féminins survenus avant 65 ans
pourraient être évités.
3Selon l’OMS[4] : « La santé est un état de Etre une femme n’est pas une maladie. Les
complet bien-être physique, mental et social, sages-femmes ont la particularité de prendre
et ne consiste pas seulement en une absence en charge des personnes en bonne santé
de maladie ou d’infirmité. » Cette définition est physique, de s’assurer du maintien de cette
celle du préambule de 1946 à la Constitution bonne santé mais aussi de dépister les risques
de l’OMS. Cette définition n’a pas été modifiée ou les situations pathologiques. Elle sait
depuis. Elle implique que tous les besoins intervenir uniquement si besoin et orienter vers
fondamentaux de la personne soient satisfaits, le professionnel de santé le plus pertinent.
qu’ils soient affectifs, sanitaires, nutritionnels,
sociaux ou culturels. Cette définition doit être Le Collectif des Sages-Femmes souhaite faire
respectée afin de prendre en charge au mieux part au gouvernement de ses propositions
les patient(e)s. concernant ce parcours de santé : un
parcours simplifié, axé sur la prévention et
L’état de santé (selon la définition OMS) des le dépistage, prenant en considération les
femmes constitue un déterminant majeur de la femmes dans leur contexte psycho-socio-
santé de leurs enfants, de leurs familles. économique.
Un approche de la santé différenciée selon le
sexe est donc primordiale.
4II
-
LES SAGES-FEMMES PLÉBISCITÉES
POUR LE SUIVI MÉDICO-PSYCHO-SOCIAL DES FEMMES
Plusieurs études internationales, dont une Le rapport de la Cour des Comptes en
revue de la Cochrane Database en 2013 2011[7] reconnaît (chapitre VI : le rôle des
(Gold Standard des études scientifiques sages-femmes dans le système de soins, pages
basées sur des preuves)[5], démontrent 173 – 198) que les sages-femmes peuvent
que « quand les sages-femmes ont été assurer un suivi global, respectueux
les principaux fournisseurs de soins tout des usagers et de la physiologie, avec
au long [de la grossesse], les femmes une médicalisation à bon escient et des
étaient moins susceptibles d’accoucher prescriptions parcimonieuses (selon les
avant 37 semaines ou de perdre leur statistiques de l’UNCAM) tout au long du
bébé avant 24 semaines. Les femmes suivi de la grossesse, de l’accouchement,
étaient plus susceptibles d’accoucher de la période post-natale et lors du suivi
sans péridurale, avec moins de naissances gynécologique. Dans ce même rapport,
assistées [forceps ou ventouse], et moins la Cour des Comptes préconise que
d’épisiotomies ». «l’utilisation optimale des compétences
de chacun implique une redéfinition
Pourtant, en France, les résultats de des pratiques et des responsabilités :
l’enquête périnatale de 2010[6] montrent compétence des sages-femmes pour la
que seulement 11,7 % des femmes ont pratique de l’obstétrique physiologique,
consulté principalement une sage-femme prise en charge des seules grossesses
pendant leur grossesse et seules 5,4% ont pathologiques par les obstétriciens».
consulté une sage-femme en début de
grossesse. Le rapport du Comité des Sages[8]
définit que «les sages-femmes sont moins
prescriptrices du fait de consultations
mettant l’accent sur le conseil et la
prévention au-delà de l’acte médical ».
5Cette approche est largement défendue Le parcours de santé des femmes
par les associations d’usagers. Ces nécessite une bonne articulation entre
derniers, demandent une implication plus le suivi médical en ville, le séjour en
grande des sages-femmes, en ville comme établissement de santé lorsqu’il est
en établissement de santé. En exemple, nécessaire, et le retour à domicile.
cet extrait d’une lettre adressée en Mai Cette continuité de prise en charge
2010 à Madame Roselyne BACHELOT- des femmes en bonne santé doit être
NARQUIN, alors Ministre de la Santé et reconnue, coordonnée et visible.
des Sports, par le Collectif Interassociatif
Autour de la Naissance (CIANE) : « Plus Réduire les inégalités sociales et
que jamais, nous continuons à penser que territoriales de santé doit être une priorité.
la sage-femme doit devenir le « pivot du Or la démographie médicale française,
système de suivi en périnatalité » dans les indicateur d’accès aux soins, indique un
domaines de la physiologie, et de l’eutocie manque de médecins spécialistes de
(80% des grossesses, naissances et post- la santé des femmes (actuellement, 15
partum), et n’orienter les femmes vers les médecins gynécologues-obstétriciens
spécialistes qu’en cas de problèmes et/ou pour 100 000 femmes de 15 ans et plus[9]).
de pathologie. »
Avec 137 sages-femmes pour 100 000
femmes [9], et un taux de croissance annuel
moyen de 3%[10], les sages-femmes ont
une démographie permettant une réelle
proximité des soins.
6III
-
LA BIENTRAITANCE
DANS UN PARCOURS DE SANTÉ DÉDIÉ AUX FEMMES [11]
La loi HPST, prévoit que les Agences Régionales L’Etat et les instances régionales doivent veiller
de Santé « contribuent, avec les services de à ce que les personnes demeurent au centre
l’Etat compétents et les collectivités territoriales du système de santé et puissent conserver leur
concernées, à la lutte contre la maltraitance et dignité tout au long de leur parcours de vie.
au développement de la bientraitance dans les
établissements et services de santé et médico- Nous rejoignons dans cette démarche
sociaux.» l’ensemble des recommandations du rapport
Promouvoir la bientraitance, rendu en Janvier
Ce qui passe pour une évidence, qui 2011[12]. Ce rapport mentionne comme une
devrait découler directement de la pratique valeur essentielle la « recherche et le respect de
médicale, doit pourtant être en quelque sorte l’autonomie du patient :
« contractualisé ». Il est de la responsabilité - son droit à être informé de la façon la plus
de chaque acteur d’un tel réseau (praticien, adaptée possible pour qu’il soit en mesure
soignant, acteur psycho-social) de se former, de décider ce qui lui convient le mieux, qu’il
de partager ses difficultés et d’apporter une s’agisse du consentement ou du refus de soin,
réflexion concrète sur le « savoir-être » nécessaire - le respect de son intimité à la fois dans
à la mise en place d’un lien de confiance entre la reconnaissance de sa vulnérabilité et la
les femmes et les intervenants de leur parcours conscience de la manière dont la personne vit
de santé. son intimité bien au delà du corps,
- le respect de son statut social, de sa
Dans les établissements de santé, la pénurie citoyenneté. »
constante de personnel peut être à l’origine
de maltraitance envers les femmes et les Pour qu’une femme puisse être actrice de
nouveau-nés dans les services de gynécologie sa santé, il est nécessaire qu’elle garde son
et d’obstétrique. Il parait important que autonomie et qu’elle se sente respectée à
ce questionnement éthique reste un sujet chaque étape de son parcours, avec chaque
d’actualité pour les professionnels de santé, en professionnel qu’elle ira consulter. Cela
ville comme à l’hôpital. incombe non seulement à chacun des acteurs
du réseau (médico-psycho-social), mais aussi
aux organisateurs et financeurs de ce réseau.
Des professionnels respectés respectent leur
patientèle.
7Le Code de la Santé Publique caractérise la Les sages-femmes sont de fait les garantes du
profession de sage-femme comme médicale « Cure si besoin ». Leur prise en charge couvre
à compétence définie (Article 4151-1). De ce le champ médico-psycho-social. De par cette
fait, les sages-femmes bénéficient d’un droit de spécificité, elles peuvent devenir un pivot
prescription (limité à leur pratique, tout comme central du parcours de santé des femmes. Elles
les chirurgiens-dentistes) et peuvent prendre en sont aptes à suivre une patiente à partir de la
charge le suivi gynécologique, la contraception, puberté, incluant le suivi de leurs grossesses et
la grossesse, le nouveau-né/nourrisson, dans les périodes post-partum.
une approche globale.
L’Ethique du Care, souvent associée à la
Certains concepts formulés dans une langue féminité, a une portée politique aujourd’hui.
ne trouvent pas de traduction adéquate dans Il est essentiel que les praticiens de santé
une autre. Dans ce paragraphe, nous utiliserons s’en emparent. Il est temps que ce Care,
le terme Cure pour définir le « soigner » et le souvent ironisé, moins bien considéré dans
terme Care pour définir le « prendre soin ». le cadre d’une certaine hiérarchisation des
soins, non rémunéré, soit reconnu comme une
part essentiel de la pratique des soignants à
tous les niveaux. Le Care, en tant qu’attitude
d’un praticien face à sa patiente, est une
qualité professionnelle que les sages-femmes
apprennent durant leur cursus et acquièrent au
cours de leur expérience.
8IV
-
L’EQUILIBRE FINANCIER D’UN PARCOURS
DE SANTE SPECIFIQUE DES FEMMES
L’UNCAM s’est engagée en Décembre 2013 à Dans le travail attendu entre l’UNCAM et les
travailler sur la CCAM Sage-Femme (signature de sages-femmes, il sera nécessaire de définir la
l’avenant le 06/12/2013). spécificité de la profession de sage-femme
dans la classification des actes produits par
Celle-ci permettra une meilleure visibilité de celles-ci. En effet, l’évaluation médico-psycho-
l’activité des sages-femmes. La loi HPST ayant sociale d’une femme lors d’une consultation
mis en œuvre une approche matérielle du service (gynécologique ou obstétricale) ne peut se
public, l’UNCAM devra prendre en compte la résumer à un amoncellement d’actes. Les sages-
spécificité de la pratique des sages-femmes, afin femmes sont moins prescriptrices que leurs
de la valoriser au mieux. collègues médecins, mais refusent pour autant
d’être le « parent pauvre » de la gynécologie-
Selon un rapport récent produit par l’OCDE obstétrique. En effet, la rentabilité des femmes
(Le panorama de la santé 2009)[13], «les services ne doit pas être l’axe de prise en charge de
assurés par les sages-femmes sont généralement leur suivi médical. Ceci est contraire à l’éthique
moins coûteux. Cela reflète en partie la durée plus médicale et entre en « conflit » avec le Code de
courte de leur formation et donc la rémunération Déontologie des sages-femmes.
plus basse requise par comparaison avec les Concernant la tarification à l’acte (T2A), le
gynécologues et obstétriciens. En outre, les Rapport Couty[14] préconise (p27-28) :
obstétriciens peuvent être enclins à fournir des - d’adopter une CCAM clinique remplaçant la
services plus médicalisés. D’après une étude nomenclature générale des actes professionnels
portant sur neuf pays européens, le coût de pour financer de manière juste le temps médical
l’accouchement est plus bas dans les pays - L’évaluation par un observatoire indépendant
et les hôpitaux qui recourent plus aux sages- des autorités tarifaires pour surveiller les impacts
femmes qu’aux obstétriciens. Ces travaux du mode de financement sur la répartition de
récents soulignent ainsi tout l’enjeu d’une l’offre, la satisfaction des usagers, les indicateurs
bonne articulation entre professionnels de santé publique.
de la naissance et du renforcement de la
complémentarité de leurs rôles pour assurer Le Collectif des sages-femmes s’associe
à la fois la sécurité des accouchements, une pleinement à ces propositions.
gestion optimale des moyens et une meilleure
atteinte des objectifs de la politique de
périnatalité ».
9Le Rapport Cordier (p.86)[8] rappelle bien que : En terme économique et financier, l’apport
«le paiement à l’acte par construction rend plus de l’approche spécifique des sages-femmes
aisée la valorisation du quantitatif, de l’acte permettrait une diminution significative des
technique, et beaucoup moins le qualitatif, le frais de santé autour de la naissance.
temps d’observation clinique et l’écoute de la
souffrance du malade et de ses conditions de
vie».
La femme en bonne santé ne doit pas être
considérée comme une personne malade,
bien sur, mais elle nécessite tout autant une
prise en charge basée sur l’écoute, l’empathie,
la prise en compte de sa personne dans sa
globalité. Les sages-femmes, durant leur
formation puis durant leur vie professionnelle,
apprennent puis expérimentent l’importance
de prendre du temps pour définir au mieux le
vécu d’une patiente (enceinte ou non) : cela
va diminuer ses symptômes, son anxiété, et
nécessiter une moindre médicamentation.
Plus particulièrement en obstétrique, il est
démontré (Etude Cochrane)[5] que le suivi
global par une sage-femme diminue le risque
de complications. Outre l’effet bénéfique en
termes d’indicateurs de santé, on observe la
possibilité de réduire les temps d’hospitalisation,
de limiter les hospitalisations[15] [16] (moins de
menaces d’accouchement prématurés, moins
de nouveau-nés prématurés), de diminuer la
consommation de médicament.
10EN CONCLUSION
Le rapport Cordier précise : « C’est autour de l’amélioration de la fluidité des
parcours de soins que se situe aujourd’hui la voie prioritaire pour la qualité
du service rendu aux personnes et l’efficacité économique de notre système
de santé ».
Les sages-femmes sont conscientes de ces enjeux et souhaitent apporter des
solutions concrètes au gouvernement. Il est urgent de définir un parcours
de santé spécifique pour les femmes et de déterminer le rôle de chaque
professionnel au sein de celui-ci.
Le prendre soin (Care) doit être mis en valeur tout autant que le soigner
(Cure). Cette association parfaite entre le Care et le Cure montre ses preuves
en termes d’amélioration de l’état de santé (selon la définition OMS)[11]. Les
sages-femmes ont le savoir-être et le savoir-faire nécessaires au suivi des
femmes et des nouveau-nés.
Placer les sages-femmes au centre du parcours de santé des femmes,
les définir comme les professionnels de 1er recours pour celles-ci, est
un engagement politique fort qui permettra d’améliorer l’état de santé
global de la population.
Aujourd’hui, se joue la santé des femmes de demain.
LE COLLECTIF DES SAGES-FEMMES
Organisation Nationale Syndicale des Sages-Femmes
Collège National des Sages-Femmes de France
Association National des Etudiants Sages-Femmes
Fédération Santé CFTC
Conférence Nationale des Enseignants en Maïeutique
Association Nationale des Sages-Femmes Cadres.
11RÉFÉRENCES
[1]Institut national de la statistique et des études économiques, Évolution de la population jusqu’en 2014, Insee.
Fr. (n.d.).
[2] Institut national de la statistique et des études économiques, Évolution de l’espérance de vie à divers âges,
Insee.Fr. (n.d.).
[3] Haute autorité de Santé, Journée HAS 14 novembre 2013 Paris, Has-Sante.Fr. (n.d.).
[4] Organisation mondiale de la Santé, La définition de la santé de l’OMS, Who.Int. (1946).
[5] J. Sandall, H. Soltani, S. Gates, A. Shennan, D. Devane, Midwife-led continuity models versus other models of
care for childbearing women, John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, UK, 2013.
[6] - Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, Enquête nationale périnatale 2010, Sante.Gouv.Fr. (n.d.).
[7] - Cour des comptes, Rapport sécurité sociale 2011 - Le rôle des sages-femmes dans le système de soins,
Ccomptes.Fr. (n.d.).
[8] - A. Cordier, Un projet global pour la stratégie nationale de santé, (2013).
[9] - Institut national de la statistique et des études économiques, Médecins suivant le statut et la spécialité en
2012, Insee.Fr. (n.d.).
[10] - Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, La profession de sage-femme :
constat démographique et projections d’effectifs, Sante.Gouv.Fr. (2012).
[11] - P. Molinier, S. Laugier, S. Paperman, Qu’est-ce que le care ? : Souci des autres, sensibilité, responsabilité,
Petite bibliothèque payot, 2009.
[12] - M. Bressand, Rapport de la mission ministérielle :« Promouvoir la bientraitance dans les établissements de
santé », Sante.Gouv.Fr. (2011).
[13] - OCDE, Panorama de la santé 2009, Éditions OCDE, 2009.
[14] - E. Couty, Le pacte de confiance à l’hôpital, Sante.Gouv.Fr. (2013).
[15] - N. Durand, Inspection générale des affaires sociales, Hospitalisation à domicile (HAD), Ladocumentationfrancaise.
Fr. (2010).
[16] - Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, Guide méthodologique : améliorer la coordination des soins,
comment faire évoluer les réseau de santé ? Sante.Gouv.Fr. (2012).
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