Le médecin coordonnateur en EHPAD - Dr André Stillmunkés Capacité de gérontologie

Le médecin coordonnateur
       en EHPAD
            Dr André Stillmunkés
   Département Universitaire de Médecine Générale

          Capacité de gérontologie
                  27 février 2015

Plan de l’enseignement
                             Introduction
           Historique                             Statut

          12 missions                      Place et spécificités
 (à différencier des missions IDE CO)

              Outils                    Conditions de recrutement

           Évolution                         Responsabilité

           Difficultés                       Contacts utiles

                              Conclusion

Introduction (1)
• Établissement d’hébergement pour personnes âgées
  dépendantes (EHPAD) :
  = établissement médicalisé d’une capacité > à 25 places,
    accueillant des personnes âgées dépendantes (ne pouvant
    plus assurer les gestes essentiels de la vie quotidienne)

   3 types d’établissements existants :
     - publics : CCAS, Hôpitaux
     - privés à but non lucratif : associations
     - privés à caractère commercial : groupes financiers

   nombre : 10.000 en France soit 680.000 lits
            (5000 publics, 3200 associatifs, 1800 commerciaux)
   moyenne d’âge des résidents = 87 ans

Introduction (2)
• Établissement d’hébergement pour personnes âgées
  dépendantes (EHPAD) :
   s’organise autour de 3 sections d’imputation tarifaire :
          - tarif journalier afférent à l’hébergement
            (à la charge du résident, +/- aide sociale)
          - forfait global relatif à la dépendance
            (à la charge du résident, +/- allocation personnalisée
             autonomie = APA )
          - forfait global relatif aux soins
            (à la charge de l’assurance maladie et du résident)

   convention tripartite entre EHPAD, Conseil Général, Assurance
   Maladie) après audit poussé et projet d’établissement validé

Introduction (3)
• Établissement d’hébergement pour personnes âgées
  dépendantes (EHPAD) :
   s’organise autour de 2 types de tarifs :

         - tarif partiel (avec ou sans PUI)

         - tarif global (avec ou sans PUI)
              = tarif partiel + rémunération honoraires libéraux,
                 prescriptions thérapeutiques, petits examens
                 biologiques et radiologiques

Introduction (4)
• Membres salariés de l’équipe soignante :
   - MED CO = chef d’orchestre
   - cadre de santé ou infirmière coordonatrice (IDE CO)
   - infirmières (jour, +/- nuit)
   - aides soignantes
   - aides médico-psychologiques (AMP)
   - agents sociaux (entretien = ex ASH)
   - psychologue
   - autres : diététicienne, psychomotricienne, ergothérapeute

• Membres libéraux de l’équipe soignante :
   - médecins traitants et médecins spécialistes
   - kinésithérapeutes
   - pharmaciens
   - autres : dentistes, orthophonistes, pédicures, prothésistes

Introduction (5)

• Sans oublier les autres membres salariés non
  soignants :
  - directeur
  - secrétaires
  - intendante
  - animatrice
  - personnel de l’hôtellerie

Introduction (6)
• Médecin coordonnateur (MED CO) :
  = sa présence répond à un objectif de santé publique, en
  garantissant :
    - une meilleure qualité de prise en charge gérontologique
    - une maîtrise adaptée des dépenses de santé

    ses missions sont distinctes de celles des soins
 (selon le contrat, fonction de médecin traitant possible ou non)

Introduction (7)
• Médecin coordonnateur (MED CO) :
  = véritable partenariat avec le directeur
  = son profil :

            Âge moyen              47,2 ans
            % hommes                 65 %
    Nombre d’années d’exercice     18,6 ans
     Activité salariée exclusive    45,3 %
           Activité mixte           54,7 %
    Activité gériatrique > 50 %      77 %
    Activité gériatrique < 50 %      23 %

Historique des EHPAD
à partir de 1948             mise en place progressive de maisons de
                             retraite (non médicalisées)

Loi n° 75-535                médicalisation des maisons de retraite
(30/06/1975)                 (sections de cure médicale)

Décret n° 99-316 et 99-317   création des EHPAD avec réforme de la
(26/04/1999)                 tarification (convention tripartite)
système modifié en 2001
Loi n° 2002-2                obligation aux EHPAD de s’adjoindre un
(02/01/2002)                 médecin coordonnateur

Décret n° 2005-560           précision de la qualification, des missions,
(27/05/2005)                 et des modes de rémunération du MED CO

Décret n° 2007-547           obligation d’une durée plancher de
(11/04/2007)                 présence du MED CO (EHPAD GMP > 800)

Historique des MED CO
Décret n° 99-316 et 99-317   création de la fonction du MED CO avec
(26/04/1999)                 réforme de la tarification

Loi n° 2002-2                obligation aux EHPAD de s’adjoindre un
(02/01/2002)                 médecin coordonnateur

Décret n° 2005-560           précision de la qualification, des 11 missions
(27/05/2005)                 et des modes de rémunération du MED CO

                             précision du délai dans lequel les MED CO
                             devront être formés
Décret n° 2005-197           détermination du programme de l’attestation
(25/08/2005)                 de formation initiale des MED CO

Décret n° 2007-547           obligation d’une durée plancher de présence
(11/04/2007)                 du MED CO (EHPAD GMP > 800)

                             12ième mission du MED CO

Historique des MED CO
Décret n° 2010-1731   Modalités de coordination entre médecin
(30/12/2010)          coordonnateur et médecins traitants

12 missions (mission 1)
• « Élabore, avec le concours de l’équipe soignante, le
  projet général de soins qui s’intègre dans le projet
  d’établissement, et coordonne et évalue sa mise en
  œuvre »

         élabore projet de soins personnalisé
    participe aux audits lors du conventionnement

12 missions (mission 2)
• « Donne son avis sur les admissions des personnes
  à accueillir en veillant notamment à la compatibilité
  de leur état de santé avec les capacités de soins de
  l’institution »

               bilan perte autonomie
               bilan besoins en soins
      adaptation ressources EHPAD aux besoins

12 missions (mission 3)
• « Organise la coordination des professionnels de
  santé salariés et libéraux exerçant dans
  l’établissement. À cet effet, il les réunit au moins une
  fois par an. Il informe le responsable de
  l’établissement des difficultés dont il a, le cas
  échéant, connaissance liées au dispositif de
  permanence des soins prévu aux articles R. 730 à R.
  736 du code de la santé publique »
           libre choix du médecin traitant
            respect indépendance des professionnels
             mais adhésion règlement intérieur EHPAD
             mais reconnaissance existence et missions MED CO

12 missions (mission 4)
• « Évalue et valide l’état de dépendance des
  résidents »

       contrôle                    annuel

  Grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-
  Ressources) : 6 groupes iso-ressources (1 à 6)
                GIR moyen pondéré (GMP)
  Modèle PATHOS : PATHOS moyen pondéré (PMP)

       (logiciel GALAAD = données AGGIR + PATHOS)

12 missions (mission 5)
• « Veille à l’application des bonnes pratiques
  gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires
  exceptionnels, formule toute recommandation utile
  dans ce domaine et contribue à l’évaluation de la
  qualité des soins »

            rédaction de protocoles avec :
                - leur mise en œuvre
                - leur évaluation

12 missions (mission 6)
• « Contribue auprès des professionnels de santé
  exerçant dans l’établissement à la bonne adaptation
  aux impératifs gériatriques des prescriptions de
  médicaments et des produits et prestations inscrits
  sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du code de
  la sécurité sociale. À cette fin, il élabore une liste,
  par classes, des médicaments à utiliser
  préférentiellement, en collaboration avec les
  médecins traitants des résidents, et, le cas échéant,
  avec le pharmacien mentionné à l’article L. 5126-6
  du code de la santé publique »
              liste médicaments pour soins urgents

12 missions (mission 7)
• « Contribue à la mise en œuvre d’une politique de
  formation et participe aux actions d’information
  des professionnels de santé exerçant dans
  l’établissement »

    mission fondamentale surtout en direction du
         personnel soignant (formation interne)

12 missions (mission 8)

• « Élabore un dossier type de soins »

   tenue des dossiers dans sa double composante :
     = médicale/paramédicale et administrative
   renseignement du dossier lors de chaque visite
   rédaction d’une fiche de transfert lors des urgences

12 missions (mission 9)
• « Établit un rapport annuel d’activité médicale,
  retraçant notamment les modalités de prise en
  charge des soins et l’évolution de l’état de
  dépendance des patients »

         rapport annuel d’activité médicale
            (signé par directeur EHPAD)

12 missions (mission 10)
• « Donne un avis sur le contenu et participe à la mise
  en œuvre de la ou des conventions conclues entre
  l’établissement et les établissements de santé au
  titre de la continuité des soins ainsi que sur le
  contenu et la mise en place, dans l’établissement,
  d’une organisation adaptée en cas de risques
  exceptionnels »

     centre hospitalier gériatrique, psychiatrique
       unité d’hospitalisation à domicile (HAD)
                 autres (cliniques …)

12 missions (mission 11)
• « Collabore à la mise en œuvre de réseaux
  gérontologiques coordonnés, d’autres formes de
  coordination prévues par l’article L. 312-7 du présent
  code et de réseaux mentionnés à l’article L. 6321-1
  du code de la santé publique »

             équipe mobile de gériatrie
      réseau de soins palliatifs et autres réseaux

12 missions (mission 12)
• « Identifie les risques éventuels pour la santé
  publique dans les établissements et veille à la mise
  en œuvre de toutes mesures utiles à la prévention,
  la surveillance et la prise en charge de ces risques
  (plan canicule, gestion du risque infectieux en
  EHPAD …) »

À différentier missions IDE CO
• Avec la direction :
  = gestion financière (budget de soins, matériel)
  = plannings et recrutement du personnel

• Avec le MED CO :
  = continuité, sécurité, qualité et coordination des soins
  = mise en œuvre projet individualisé de soins
  = évaluation dépendance (GIR)
  = relation familles, protocoles de soins, formation, hygiène

• Autres :
  = nutrition
  = tenue dossiers paramédicaux
  = encadrement et soutien des soignants

Outils (1.1)
• Dossier de soins :
  = 2 parties (médical et infirmier)
  = son contenu :
    - 1 : données administratives :
          - - résident, famille, personne de confiance, tuteur
          - - médecin traitant
   - 2 : données de pré-admission et d’entrée du résident
   - 3 : dossier médical :
          - - antécédents, observations (entrée et suivi), courriers,
              examens complémentaires (biologie, imagerie)
   - 4 : dossier infirmier :
          - - prescriptions (entrée et suivi), ordonnances
          - - fiches paramédicales (kiné, psychologue …)
          - - fiches annexes (poids, chutes, dextros …)

Outils (1.2)
• Dossier de soins (suite) :
   - 5 : évaluation gérontologique :
         - - MMSE, MNA, NPI, GIR …
   - 6 : plan de soin individualisé (PSI)
   - 7 : dossier de liaison d’urgence (DLU)

Outils (2.1)
• Grille AGGIR :
  = évalue les activités effectuées ou non par la personne
    seule
  = permet de définir des « groupes iso-ressources »
    rassemblant des individus ayant des niveaux proches
    de besoins d’aides pour accomplir les actes essentiels
    de la vie quotidienne

évaluation des moyens nécessaires à la prise en charge de
        la dépendance = GIR Moyen Pondéré (GMP)
           coupe transversale (le jour de l’évaluation)

Outils (2.2)
• Grille AGGIR : = 6 groupes iso-ressources
     10 variables d’activité corporelle et mentale
         Cohérence            Élimination urinaire et fécale
         Orientation                    Transferts
           Toilette            Déplacements à l’intérieur
          Habillage            Déplacements à l’extérieur
        Alimentation                      Alerter

     7 variables d’activité domestique et sociale
          Gestion                        Achats
           Cuisine                Suivi du traitement
          Ménage                Activités du temps libre
         Transports

Outils (2.3)
• Grille AGGIR : = 3 variables et 4 sous variables :

S   Spontanément
T   Totalement
H   Habituellement
C   Correctement

    S   T   H C
                  A la réponse est oui à tous les adverbes
                  B la réponse est non pour 1 ou 3 adverbes
                  C la réponse est non à tous les adverbes

                     GMP moyen 2013 en France = 693

Outils (2.4) grille AGGIR

Outils (3.1)

• Outil PATHOS :
  = système d’information sur les niveaux de soins
  nécessaires pour assurer les traitements des états
  pathologiques des résidents :
          traçabilité (bonne tenue des dossiers médicaux)

 évaluation des moyens nécessaires à la réalisation des
          soins = Pathos Moyen Pondéré (PMP)
           coupe transversale (le jour de l’évaluation)

Outils (3.2)
• Outil PATHOS : = les 50 états pathologiques
  - affections cardio-vasculaires (8)
  - affections neuropsychiatriques (10)
  - affections broncho-pulmonaires (3)
  - affections infectieuses (3)
  - affections dermatologiques (2)
  - affections ostéo-articulaires (5)
  - affections gastro-entérologiques (4)
  - affections endocriniennes (3)
  - affections uro-néphrologiques (3)
  - autres domaines pathologiques (9)

Outils (3.3)
• Outil PATHOS : = les 12 profils de soins
T1 : soins importants et multiples avec surveillance médicale
    quotidienne. pronostic vital en jeu dans l’immédiat
T2 : équilibration et surveillance rapprochée. surveillance médicale
    pluri-hebdomadaire et permanence infirmière 24h sur 24
    requise le plus souvent

S0 : absence de toute surveillance ou de traitement (pathologie
     séquellaire, traitement inutile ou inefficace)
S1 : surveillance épisodique programmée au long cours des
     affections chroniques stabilisées et de leurs traitements

R1 : rééducation fonctionnelle intensive, le + souvent individuelle
R2 : rééducation fonctionnelle d’entretien, le + souvent collective,
    ou allégée chez un patient ne pouvant supporter une
    rééducation intensive

Outils (3.4)
• Outil PATHOS : = les 12 profils de soins
P1 : soins de prise en charge psychiatrique de crise, mais aussi de
     rechutes fréquentes
P2 : soins de prise en charge psychiatrique continue, soutien
      psychothérapique

CH : plaies, soins locaux complexes et longs (opérés récents, plaies
     importantes, dermatose) mobilisant l’infirmière au moins 20
     minutes tous les deux jours
DG : investigations pour un état non diagnostiqué

M1 : soins palliatifs lourds psychothérapiques et/ou techniques
M2 : soins palliatifs d’accompagnement d’affections terminales
     conduisant au décès à plus ou moins longue échéance

Outils (3.5)

Outils (3.6)

• Outil PATHOS : 8 postes de ressources ou postes
  de soins médico-techniques nécessaires :

  1- Médecin gériatre (généraliste)
  2- Médecin psychiatre
  3- Soins infirmiers
  4- Rééducation (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie)
  5- Psychothérapie ordonnancée (psychologie, psychomotricien)
  6- Biologie
  7- Imagerie
  8- Pharmacie et petit matériel

              PMP moyen 2013 en France = 198

Outils (3.7)
• Soins médico-techniques importants (moyenne 2013
  en France = 12,46 %):
  = patients SMTI : imposent la présence d’une IDE 24h/24
    et une surveillance médicale rapprochée pluri-hebdomadaire :
   - GPP1 Pronostic vital en jeu au quotidien (profil T1)
   - GPP2 Prise en charge psychiatrique de crise (profil P1, sans T1)
   - GPP3 Rééducation intensive SMTI (certains profils R1, sans T1 ou P1)
   - GPP4 Soins palliatifs (profil M1, quels que soient les profils associés)
   - GPP5 Les autres situations SMTI

• Soins médico-techniques non importants :
  = patients non SMTI :
    - GPP6 Les déments susceptibles d'être perturbateurs non SMTI
    - GPP7 Les mourants non lucides (profil M2)
    - GPP8 Les pathologies chroniques stabilisées (seuls profils S0 et S1)
    - GPP9 Les autres situations non SMTI

Outils (4)
• Rapport annuel d’activité médicale :
  (rapport type DDASS puis ARS)
 - présentation de l’établissement :
     - - faits marquants année écoulée, ressources humaines,
        particularités architecturales
 - mouvements annuels des résidents :
    - - entrées, sorties, hospitalisations, intervention des réseaux
 - population hébergée (données GALAAD)
 - besoins de soins (données PATHOS) :
     - - GMP, PMP, % déments, besoin global de soins, soins
         médico-techniques importants (SMTI)
 - activité médicale :
     - - protocoles existants, réunions, formations, projets avenirs

Outils (5)
• Évaluation gérontologique type en EHPAD
  (8 procédures sur site fédération régionale
   Midi-Pyrénées) :
        Démence                Chute

       Dépression           Dénutrition

          SPCD              Protection
                             juridique
        Douleur               Escarre

Outils (6) = autres
• Protocoles de soins
  - hyperthermie
  - antalgie
  - fin de vie, etc …

• Évaluation démarche qualité en EHPAD par
  l’ARS Midi-Pyrénées (IQUARE)

Évolution (1)
• Généralisation progressive du forfait global ?
   - médicaments (dispositifs médicaux déjà dans le forfait)
   - rémunération professionnels libéraux (médecins traitants = 2
     C/mois/résident ?, kinésithérapeutes)

             pharmacien d’officine référent (PUI)
            liste des spécialités pharmaceutiques
         bonne gestion et bon usage des médicaments

Évolution (2.1)
• Contrat signé par les médecins libéraux intervenants :
   = contrat type fixé par décret du 30/12/2010
   = précision des conditions d’exercice pour pouvoir intervenir dans
     l’établissement

   = engagements de l’établissement :
     -- présenter au MT le fonctionnement général de la structure
     -- mettre à disposition dossiers médicaux et assurer transmissions
        avec un membre de l’équipe
     -- permettre de réaliser les consultations dans de bonnes conditions
     -- fournir liste dispositifs médicaux et produits diététiques
     -- fournir livret du médicament (liste par classes pharmacologiques)

Évolution (2.2)
• Contrat signé par les médecins libéraux intervenants :
   = contrat type fixé par décret du 30/12/2010
   = précision des conditions d’exercice pour pouvoir intervenir dans
     l’établissement

   = engagements des médecins traitants :
     -- adhérer au fonctionnement de la structure (dossier médical,
       protocoles, projet individualisé)
     -- assurer la continuité des soins hors permanence des soins
     -- signaler sa présence lors de toute visite pour faciliter transmissions
     -- prendre en compte dans ses prescriptions les conventions d’achats
       de l’établissement pour dispositifs médicaux / livret du médicament
     -- participer dans la mesure du possible à la vie médicale
     -- assister au moins 1 fois/an à la commission de coordination
       gériatrique (4C par réunion)

Évolution (3.1)
• Nouvelles missions du médecin coordonnateur :
   = élaboration du livret du médicament :
       = liste par classe pharmacologique à utiliser en priorité
         (en collaboration avec MT +/- pharmacien référent)

   = animation de la commission de coordination gériatrique :
      = instance de concertation entre tous les professionnels de
        santé de l’établissement (au moins 2/an)
          présidée par MED CO
          ordre du jour fixé conjointement par MED CO et directeur
          MT et kinés doivent y assister au moins 1/an

                  = rôle consultatif et informatif

Évolution (3.2)
• Nouvelles missions du médecin coordonnateur (suite) :
   = commission de coordination gériatrique (suite) :
       = composition :
         directeur, MED CO, MT, kinés, cadre de santé, IDE
         psychologue, psychomotricien ergothérapeute
         pharmacien référent, 1 représentant vie sociale
         tout expert que la commission souhaite
      = missions avis sur :
         - projet de soins et sa mise en œuvre
         - politique du médicament (livret), contenu dossier de soins
         - rapport médical annuel d’activité (recommandations annexées)
         - contenu et mise en œuvre politique de formation des
           professionnels de santé
         - promotion de l’information sur bonnes pratiques gériatriques

Évolution (3.3)
• Nouvelles missions du médecin coordonnateur (suite) :
   = autres :
       = prescription médicamenteuse :
        si urgences
        si risques exceptionnels ou collectifs
       = encadrement médical et paramédical
       = besoins en soins requis à l’aide du référentiel
       = projet de vie et de soins personnalisé du résident
• Perspectives :
   = expertise gériatrique du résident
   = recommandations sur qualité de vie en EHPAD
   = rôle dans l’évaluation interne en EHPAD

Difficultés (1)

• Mauvaise entente avec les médecins traitants :
  = méconnaissance du rôle et des missions du MED CO
  = médecins traitants trop nombreux ??? :
    -- moyenne régionale 2011 = 14 MT (entre 1 et 62)

• Mauvaise entente avec la direction :
  = retard de décision
  = objectifs différents

Difficultés (2)

                 Fonction, place, rôle et le positionnement dans
 Dans le fond    la structure

                          doit s’appuyer sur les textes officiels

                 Manque de moyens mis à disposition
 Dans la forme
                          doit les demander

Statut (1)

• Contrat de travail :
  = fourni par le Conseil Départemental de l’Ordre des
    Médecins (adopté par CNOM en février 2001)
            indépendance du MED CO
            assurance de RCP souscrite par EHPAD
            copie du contrat adressé au CDOM

• Rémunération (activité salariée) :
  - EHPAD public : médecin attaché ou PH
                   ou médecin territorial
  - EHPAD privé : convention collective

Statut (2)
• Temps minimum de présence :
  = si EHPAD avec GMP > 800 ou si renouvellement
    convention tripartite :
       - 0,25 ETP pour 25 à 44 lits
       - 0,40 ETP pour 45 à 59 lits
       - 0,50 ETP pour 60 à 99 lits
       - 0,60 ETP pour 100 à 199 lits
       - 0,80 ETP pour 200 lits et plus
• En fonction de son contrat :
  = le MED CO peut être le médecin traitant des
    résidents qui le choisissent

Place et spécificités (1)
• Chef d’équipe, sous la responsabilité du directeur :
  = coordination des différents professionnels de santé (salariés
    et libéraux) qui interviennent dans l’établissement

• Pilier médical de l’établissement :
  = relai entre direction, équipe soignante, résidents, familles
  = relai entre EHPAD et autorités de tutelles (ARS, CG, Ass. Mal.)

• Nécessité d’avoir un organigramme qui détermine les
  liens hiérarchiques entre les membres de l’équipe
• Diversité des tâches (profession complexe) :
                          gériatrie et gérontologie
    compétences en        communication
                          management

Place et spécificités (2)
• Spécificités de la fonction :

  - institutionnelles :
    -- des connaissances fondamentales sur :
        politique médico-sociale, législation, contexte économique
        personnes résidant en EHPAD
        médecin coordonateur
    -- du « savoir faire » sur :
        organisation et fonctionnement en EHPAD
        programme de soins individualisé par objectifs
        valorisation compétences gériatriques par management
        adapté
  - gériatriques :
     -- expertise

Conditions de recrutement

• Recruté par le directeur, mais celui-ci doit :
  - respecter son indépendance professionnelle
  - respecter son devoir de secret professionnel

• 2 conditions :
  = formation initiale imposée (délai de 3 ans) :
    - soit un diplôme (DU ou capacité gérontologie, DESC gériatrie)
    - soit une attestation de formation (cycle de FMC)
  = expérience antérieure

• Formation médicale continue : non définie

Responsabilité
• Si indemnisation recherchée par résident ou famille :
  - si EHPAD public = responsabilité administrative (s’il commet une
                      faute détachable du service)
  - si EHPAD privé = responsabilité civile (s’il agit en dehors de ses
                     12 missions)

• Si sanction recherchée par résident ou famille :
  = responsabilité pénale (EHPAD public ou privé)
  = responsabilité disciplinaire (sauf EHPAD public : seulement par
                                  ministre santé, préfet, procureur
                                  république)

• Si conflit entre MED CO et médecin traitant :
  = responsabilité disciplinaire

          contracter RCP + protection juridique

Contacts utiles
• Presse écrite : Journal du Médecin Coordonnateur

• Revues scientifiques : Lettre IQUARE (recherche et
  pratiques cliniques en EHPAD)

• Association de MED CO (Haute-Garonne) :
  = Association « FMC Gériatrie et Médecins Coordonnateurs 31 »
             fédération régionale (MEDCOMIP) :
                www.medcomip.fr

• FFAMCO-EHPAD :
  = Fédération Française des Associations de Médecins
    Coordonnateurs en EHPAD

Conclusion
• Les apports de la présence d’un MED CO :
  = démarche qualité
  = expert dans sa compétence
  = interface avec : -- tutelles, direction
                     -- équipe soignante
                     -- résidents, familles
  = manager d’équipe
  = promoteur de projets
  = fédérateur de ressources

             évolution de son rôle et de ses missions ?
             renforcement de sa responsabilité ?