La prévention de la transmission sexuelle des VIH/MST dans les pays en développement
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Projet Sectoriel: Prevención et control du SIDA dans les pays en développement No.2 Doris D’Cruz-Grote La prévention de la transmission sexuelle des VIH/MST dans les pays en développement Expériences et conceptions Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH
Remerciements
L’auteur adresse ses sincères remerciements aux
personnes qui ont apporté leurs suggestions et
critiques lors de l’élaboration de ce document :
Dr Ulrich Vogel, Dr Barbara Kloss-Quiroga,
Madame Jacqueline Bouwmans, Dr Olaf Müller,
Madame Bettina Schneider et Dr Christian Grote.
Le document final a été soumis à la GTZ
en septembre 1996.
L’auteur
Madame Doris D’Cruz Grote est née en Inde et a
étudié les sciences de l’éducation et de la commu-
nication à Singapour et aux Etats-Unis. Elle a tra-
vaillé en tant qu’enseignante, directrice-productrice
pour une chaîne de télévision et comme assistante
en journalisme. A partir de 1986, elle a travaillé à la
prévention des SIDA/MST et à la promotion de la
santé sexuelle dans plusieurs pays en Afrique et en
Asie en tant que consultante indépendante pour
différentes organisations comme l’OMS,
l’Administration pour le Développement d’Outre-
Mer (ADO), la GTZ, la Fondation Allemande pour
le Développement International (DSE) et l’Alliance
Internationale VIH/SIDA.
Depuis novembre 1996, Madame D’Cruz Grote est
basée à New Delhi, Inde, en tant que conseillère
pour la communication et la promotion de la santé à
l’ONUSIDA. Elle a publié, au cours de la seconde
partie de l’année 1996, dans la série consacrée au VIH
et au SIDA de la revue The Lancet, un article intitulé
« Prévention de l’infection à VIH dans les pays en
développement » (Vol. 348, Octobre 19, 1996, Publié par :
p. 1071ff) Deutsche Gesellschaft
für Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH
Division 4300, Santé, Education, Nutrition, Aide d’emergence
Dag-Hammarskjöld-Weg 1–5
65760 Eschborn, Allemagne
Texte :
Doris D’Cruz Grote
Traduit de :
Programme Régional SIDA/GTZ
en Afrique occidentale et centrale, Accra (Ghana)
Photos :
Titel: PSI/Courtesy of Population Services International;
p. 8: UNICEF/Ref. 97-172/Larson; p. 13: GTZ/Montage;
p. 25: Peter Charlesworth/avec la gracieuse autorisation de IPPF
Mise en forme :
Stefan Mümpfer, 60316 Frankfurt
Impression :
Hoffmann GmbH, 55129 Mainz
Mai 1999
Preface
Preface
« En l’absence d’un vaccin ou d’un remède, la pré- d’environ 40% en moins qu’il ne l’aurait été si le
vention est la seule stratégie de lutte contre l’épidé- taux d’infection du milieu des années 80 avait per-
mie du VIH ». Telle a été la bonne parole prodiguée duré.)
par la santé publique durant les 10 à 12 dernières Bien qu’on ne connaisse pas précisément l’im-
années. Après la découverte du VIH comme agent pact des efforts de prévention sur la propagation
causal du SIDA et l’établissement des trois modes du VIH en général, le défi demeure. En l’absence
de transmission (sanguin, mère à enfant, sexuel) au d’un vaccin, les interventions relatives à la préven-
début des années 80, il y eut un courant d’optimis- tion demeureront la clé du contrôle du VIH. Si on
me parmi plusieurs directions des stratèges interna- fait un examen rétrospectif des stratégies de pré-
tionaux, disant que le nouveau combat pouvait être vention appliquées au niveau international, et en
gagné. Pour maîtriser la propagation rapide du virus particulier dans les pays en développement
et remporter la victoire sur le SIDA, ces stratèges – et ici encore ce qui est communément appelé
de première ligne, dont plusieurs venaient de la approches IEC – on voit que le thème dominant est
campagne d’éradication de la variole qui eût du le « changement de comportement ». On s’adresse à
succès dans les années 70, ont cru que la réponse l’individu en lui demandant d’adapter son propre
aux modèles de transmission relativement simple comportement sexuel afin de réduire le risque de
du nouveau virus serait également facile. La pré- l’infection. L’intervention qui consiste à briser la
vention ferait l’affaire. chaîne de transmission est en fait une technique de
En presque 15 ans de pandémie, les nombres base qui utilise des barrières – qui peuvent être
cumulatifs évalués de l’infection à VIH dans le monde physiques, par exemple une capote, ou comporte-
entier ont passé de 5 millions en 1987 à 30 millions mentales, par exemple en recommandant l’absti-
en 1996. On pense qu’à peu près 80 à 90 % des infec- nence ou la réduction des partenaires – pour stopper
tions sont transmises sexuellement. On croit que le passage des millions de virions d’une personne à
plus de 1.500.000 personnes sont mortes du SIDA une autre. On a donc identifié des individus en tant
en 1996 et que ce nombre continuera à augmenter que cibles des efforts et des campagnes d’informa-
dans les années à venir. tion et d’éducation. Empêcher ces personnes d’avoir
Qu’en est-il de l’optimisme qui prévalait au une mauvaise conduite sexuelle comme elles ont
début ? Est-ce que la prévention a eu du succès ? pu l’avoir dans le passé fut la tâche fondamentale
La multiplication par 6 du nombre de cas d’in- de toute la prévention de transmission sexuelle. S’il
fection entre 1987 et 1996 à travers le monde, est vrai qu’en fin de compte tout individu est res-
semble indiquer une grande défaite face à la répon- ponsable de son comportement, il est néanmoins
se internationale. Cependant, comme personne ne évident que le comportement sexuel et les modèles
connaît la vraie virulence « naturelle » du VIH, et ce de consommation sont fortement influencés par
qui aurait pu se passer s’il n’y avait pas eu d’inter- des facteurs d’inégalités entre les sexes, ainsi que
ventions planifiées de prévention, le score demeu- sociaux, culturels et économiques. Ce qu’une
re ouvert. En effet, peut-être que tous les efforts société donnée considère comme sexuellement
d’information, d’éducation et de communication vrai ou faux, ou tabou, déviant ou normal, n’est pas
(IEC) et tous les examens sanguins et conseils ont décidé par un acteur individuel, mais par un certain
empêché une explosion dévastatrice à l’échelon nombre de normes et de valeurs auxquelles se rat-
international ou dans certaines régions. (La Thaï- tachent différentes gratifications et sanctions.
lande estime le nombre des infections à VIH préve- Cette concentration sur l’individu ainsi que
nues à 1.600.000, grâce aux efforts conjugués de sur des modèles discutables liant la connaissance
contrôle et de prévention. En Allemagne, on estime au comportement a réduit à néant ce que la com-
que le nombre réel des personnes infectées est munauté internationale « d’éducation de la santé »
1
Preface
et de « prévention » avait reconnu comme une percée biotechniques par les ministères nationaux de santé,
majeure de la pensée conceptuelle : la progression ainsi que par les organisations internationales de
de l’éducation à la santé vers la promotion de la santé. santé; et le dernier, mais pas le moindre, le compar-
Dans la même année (1986), il s’est avéré évident timentage bureaucratique du monde qui fragmente
que le SIDA n’était pas un virus isolé de type Ebola en questions techniques une réalité sociale com-
ni un étrange virus inconnu (plusieurs programmes plexe, et de ce fait, réduit dans une large mesure la
internationaux tels que OMS/PGS et le programme coopération et la coordination multisectorielles et
bilatéral allemand ont démarré cette année-là), et les interdisciplinaires, à des déclarations de bonne
experts internationaux qui traitent des questions intention et des discussions inefficaces.
d’éducation et d’information en matière de santé Mais ces contraintes structurelles ne sont pas
se sont réunis à Ottawa et ont adopté la fameuse l’objet du document rédigé par Doris D’Cruz Grote.
« Charte d’Ottawa » sur la promotion de la santé. Ce que le document recommande comme future
Ceci a rendu possible un changement de paradig- orientation est aussi convaincant du point de vue
me en matière d’éducation à la santé aussi impor- conceptuel que complexe du point de vue de la
tant que la Déclaration de Alma Ata de 1978, qui, programmation. Néanmoins si la communauté
en général, avait modifié la façon de penser des internationale croit aux progrès de la santé préven-
planificateurs. tive, il est grand temps de reconsidérer dans les
Quand nous jetons un regard sur la première SIDA/MST – tout comme dans n’importe quel pro-
décennie d’efforts de prévention du VIH au plan gramme de santé publique – les défauts de l’approche
international, il est difficile de croire que cette conceptuelle d’orientation de type IEC ainsi que les
orientation innovatrice n’a joué qu’un rôle mineur modèles des croyances en matière de santé. La
dans l’arsenal stratégique de la communauté inter- santé – mauvaise comme bonne – est par ses mul-
nationale. Pourquoi l’unique plus importante ques- tiples expressions, avec de rares exceptions, un
tion de santé publique (SIDA), au niveau internatio- état socialement produit. En dépit de succès indé-
nal, de ces années est-elle concentrée sur une niables dans la lutte contre la pandémie du VIH,
orientation de prévention qui, en partie, ou com- on doit mettre l’accent sur le changement du com-
plètement, a ignoré la « meilleure pratique interna- portement individuel en s’adressant à la structure
tionale » dans ce domaine ? Pourquoi les idées sociale et culturelle des relations sexuelles, et à l’in-
d’une approche globale de la promotion de la santé dividu en tant que partie intégrante d’une commu-
ont-elles largement négligé un terrain d’études nauté et d’un réseau. Comme les SSP, la promotion
aussi socialement et culturellement complexe que de la santé, dans le cadre conceptuel de la Charte
la sexualité humaine ? d’Ottawa fournit une orientation – non un schéma
S’il y avait une leçon à apprendre des efforts directeur – pour contribuer à l’amélioration de la
publics pour traiter d’autres questions du compor- santé dans les pays développés et en voie de déve-
tement humain telles que le tabagisme, l’alcoolisme loppement. Ce n’est pas un concept très moderne
et la violence, ce serait que les stratégies basées sur (si le modernisme est vu essentiellement en tant
le changement relatif à la connaissance du compor- que technologie de pointe pour les super auto-
tement individuel n’aboutissent pas à une réduc- routes de l’information), mais il revient à la simple
tion majeure des risques et des dangers. et fondamentale compréhension que les êtres
Cependant la négligence de la promotion de la humains sont des « animaux sociaux ». Il est temps
santé n’est certainement pas la seule cause limitant de donner à la promotion de la santé la chance
l’impact des approches de prévention sociale et qu’elle mérite pour montrer ses capacités.
éducative Les aspects institutionnels et structuraux Un mot sur le comment et le pourquoi de ce
jouent un rôle : le rôle ennuyeux de la promotion document dans le contexte du projet bilatéral alle-
de la santé comme discipline dans les programmes mand de Contrôle et Prévention du SIDA : la santé
d’études en santé publique; le manque de person- publique, dans sa dimension politique et sociale n’a
nel expérimenté et bien formé au niveau internatio- jamais eu plus de succès en Allemagne que dans les
nal; et même plus, au niveau national, le rôle, au autres pays malgré l’héritage de Rudolf Virchow.
mieux, secondaire assigné aux interventions non Cependant, dans les instituts tropicaux et les agences
2de coopération, il y a un grand nombre de cher- ments évidents et raisonnables (approche multi-
cheurs biomédicaux, d’épidémiologistes, de sectorielle), mais ne pouvait pas servir de base (si
contrôleurs de maladies et d’experts en laboratoire, controversée soit-elle) pour la discussion d’une
expérimentés et hautement qualifiés. En consé- future orientation. En 1994, avec la première intro-
quence, on comprend donc que la coopération duction de personnel expérimenté en IEC parmi
bilatérale concernant le SIDA se soit concentrée l’équipe SIDA de la GTZ et avec plus d’expérience
dans une large mesure, sur ce que la compétence acquise sur le terrain, on s’est rendu compte qu’un
allemande avait à offrir : la formation en laboratoire autre effort était nécessaire pour clarifier toutes ces
et les recherches épidémiologiques. Quand la pré- questions. Un premier important avant-projet a été
vention a fait son apparition en 1991 et même par fait par Mme Jacqueline Bouwmans, responsable
la suite, la GTZ manquait d’un réseau et d’expérien- IEC du Programme Régional SIDA/GTZ en Afrique
ce dans les efforts de promotion et d’éducation occidentale et centrale, en collaboration avec Mme
dans le domaine de la santé internationale. En Martha Osei de nationalité ghanéenne. Après de
conséquence, il n’est pas étonnant que les inter- nombreux discussions et commentaires entre colla-
ventions de prévention supportées par la GTZ dans borateurs de la GTZ sur le terrain et au siège, il a
le cadre de la coopération relative au SIDA soient été décidé que parvenu à ce point il serait proba-
moins importantes. Cependant, il y eût des efforts blement plus approprié de produire une sorte de
continus pour développer et focaliser l’attention document conceptuel de base qu’un examen cri-
sur la prévention. Ainsi, depuis le début il y eût tique du propre soutien de la GTZ à l’IEC et aux
souvent des questions sceptiques de la part des efforts pour l’éducation, ou tout autre document
contrôleurs traditionnels de maladies : « Est-ce que sur le « comment faire ».
votre prévention marche ? ».
Un premier document sur l’IEC a été rédigé en U. Vogel
1993 1. Ce document a fait le résumé des types – Groupe SIDA/ GTZ –
d’interventions existantes et appelait à des change- Eschborn, le 6 mars 1997
1 R.Görgen et al, 1993, Controlling AIDS in Developing Countries: Information, Education and Communication, Principles and Strategies.
3Resume
Resume
Quand les premiers rapports sur le SIDA furent publiés contrôle des maladies sexuellement transmissibles
en 1981, la maladie n’était qu’un concept abstrait pour parmi les populations à risque – ont mis l’accent essen-
tout le monde, sauf pour le petit nombre de personnes tiellement sur l’influence du comportement individuel.
qui avait déjà fait l’expérience de la mort et de la Les activités des programmes ont été concentrées sur
maladie. Depuis lors, la cause et le mode de transmis- l’information, les techniques d’enseignement en vue du
sion du SIDA sont connus, et les données épidémiolo- changement du comportement et, si possible, sur la
giques se sont accumulées, montrant la propagation garantie de services médicaux relatifs aux MST, ainsi
de l’épidémie. Une stratégie en vue de la prévention a que des conseils et l’approvisionnement en préservatifs.
été mise en action par l’Organisation Mondiale de la Le principe théorique de base de ces stratégies est
Santé (OMS). Les gouvernements, les organisations, et que lorsque quelqu’un reçoit une information, il se
les groupes indépendants au niveau international, sent motivé, et prend, après s’être rendu compte des
national, régional et communautaire, tous ont entre- conséquences à long terme de l’infection, les déci-
pris de faire face à la pandémie. sions qu’il faut pour s’en préserver.
Cependant, au même moment, les statistiques Les limites de ces stratégies et autres approches
révèlent que la pandémie continue à se répandre sur- actuelles s’expliquent du fait que ce ne sont pas unique-
tout par la transmission hétérosexuelle. On estime qu’il ment les facteurs personnels de risque, tels que la pré-
y a actuellement 21 millions d’adultes vivant avec le sence d’une autre MST et les variables de comporte-
VIH/SIDA et que 90 % d’entre eux sont dans les pays ment, qui déterminent la probabilité pour un individu
en développement. La proportion des femmes et des d’être exposé à un partenaire séropositif; les variables
jeunes ayant le VIH et le SIDA a augmenté dramatique- épidémiologiques et socio-économiques jouent égale-
ment. Les taux des autres MST restent également élevés ment un rôle important dans la transmission rapide du
: 333 millions de nouvelles infections MST curables virus. La vulnérabilité aux SIDA/MST est par conséquent
surviennent chaque année. Plus de 90 % de ces infec- déterminée, non pas seulement par des facteurs phy-
tions se trouvent dans les pays en développement. siologiques mais par des conditions socio-économiques
Des études récentes ont confirmé que la présence au sens large, autant que par les inégalités entre les
d’une MST, en particulier une MST ulcérative, est un sexes, toutes choses sur lesquelles les femmes, les tra-
facteur de risque pour l’accroissement de la prédispo- vailleurs migrants et d’autres secteurs marginalisés de
sition à l’infection à VIH. la société n’ont aucun contrôle.
Malgré cette réponse internationale, nationale et La base de données croissante et l’expérience
communautaire à la pandémie, les taux de croissance acquise dans la prévention des SIDA/MST et dans
de l’infection montrent l’inadaptation de cette répon- d’autres domaines de la santé et du développement
se pour la réduction de la propagation générale de indiquent que dans le choix des approches, il est
l’épidémie. Toutefois, cela ne veut pas dire que les important de savoir d’abord que le SIDA n’apparaît
programmes soient sans valeur. Des programmes indi- pas dans le vide, mais dans un contexte donné et,
viduels ont eu un impact sur leurs groupes cibles. ensuite, que le comportement individuel n’est pas uni-
Dans certains pays, on a constaté qu’un engagement quement le résultat d’une prédisposition individuelle,
de grande envergure a favorisé l’adoption de compor- mais dépend aussi de l’interaction avec les autres, des
tements sexuels à moindre risque. Cependant, ces circonstances, des milieux sociaux et des rapports de
efforts semblent toujours trop limités pour prévenir la force parmi et entre les hommes et les femmes.
rapide propagation générale du VIH dans les pays en Cela implique que les stratégies de prévention
développement. actuelles, qui se divisent en deux sphères de pro-
Les trois stratégies actuelles de prévention contre la grammes d’activités – programmes d’information,
transmission sexuelle – réduction du nombre de par- éducation, communication et interventions intégrées
tenaires, promotion de l’utilisation des préservatifs et ciblées – doivent être complétées par des approches
4multidimensionnelles dans la mesure où elles s’adres- santé à travers le renforcement de l’action commu-
sent non seulement aux facteurs comportementaux nautaire. Ces approches qui consistent à maintenir les
mais aussi aux facteurs contextuels qui contribuent à principes d’ensemble de la promotion de la santé sont
la transmission du VIH. Ces approches doivent avoir communs à d’autres secteurs de la santé publique et,
pour objectif la suppression des contraintes liées à présentement, ils se développent graduellement pour
l’action protectrice ou, alternativement, la création de répondre à la pandémie de SIDA/MST.
barrières contre la prise de risques, créant ainsi un Dans ce contexte, la participation des ONG et des
environnement qui permettra aux hommes et aux groupes communautaires et autonomes dans la promo-
femmes de se protéger soi-même et mutuellement, tion de la santé sexuelle doit être encouragée et facilitée,
avec un changement des normes sociales qui main- puisque les stratégies qui supportent le développement
tiennent les femmes dans un rang social inférieur, communautaire s’adresseront aux quelques facteurs
ainsi que des changements structuraux pour donner socio-économiques les plus importants influençant la
aux femmes un accès égal à l’éducation, à la forma- conduite sexuelle. La force même de la promotion de
tion et à des emplois rémunérateurs en combattant la santé repose sur la nature interdisciplinaire et sa
la discrimination. large approche des problèmes de santé engageant
Ceci peut se faire en abordant le problème SIDA/ tous les secteurs. En conséquence, l’interaction de
MST dans un contexte général de promotion de la soutien mutuel et la collaboration entre les ONG, les
santé, ce qui permet aux gens d’avoir plus de contrôle prestataires du secteur privé, le gouvernement et les
sur leur santé et de l’améliorer. Cette procédure met institutions académiques doivent être encouragées. La
l’accent sur la participation personnelle, les environ- force de cette interaction de soutien mutuel consiste
nements de soutien et la responsabilité partagée de en ce qu’elle réduit la dépendance envers l’expertise
tous les secteurs en vue de l’amélioration de la santé extérieure en tirant profit de toutes les ressources
individuelle et collective. appropriées disponibles localement et contribue ainsi
La promotion de la santé, en tant que problème au renforcement de la capacité locale en vue de la
concernant toute la communauté, se distingue claire- promotion de la santé.
ment de la prévention de la maladie. Le déplacement, Les défis de la pandémie du SIDA ont une fois de
aux plans international et national, de la prévention plus amené au premier rang les problèmes de déve-
verticale du SIDA et des MST vers la promotion de loppement causés par la distribution inégalitaire des
la santé sexuelle, signifie plus qu’éviter des maladies ressources et du pouvoir. Les systèmes sociaux ne sont
telles que le SIDA et autres MST, des grossesses indé- pas immuables et peuvent changer – mais uniquement
sirées et des douleurs causées par les rapports sexuels. avec une forte volonté politique. Dans le domaine de
Cela signifie qu’on s’assure non seulement que les la prévention du SIDA, on peut déjà noter un progrès
individus aient accès à l’information, à l’éducation et pour étendre la portée de la programmation à la pro-
aux meilleurs services possible mais aussi que les motion de la santé sexuelle. Des modifications ana-
facteurs sociaux, culturels et légaux qui entravent le logues dans les approches de développement, avec le
succès du bien-être sexuel de l’individu soient pris respect universel des droits de l’homme et la promo-
également en considération. Par-dessus tout, c’est tion de l’égalité des sexes, doivent être mises en place
que ce cadre de santé sexuelle admette explicitement pour permettre aux approches novatrices dans la pro-
le « chaînon manquant » entre la sexualité et l’apparte- motion de la santé sexuelle d’avoir un impact global
nance sexuelle. sur la santé et le bien-être des gens.
La promotion de la santé sexuelle exigerait : une Ce article donne une vue d’ensemble de la situa-
véritable politique publique apte à influencer les déter- tion actuelle des VIH/SIDA/MST et examine la préven-
minants de risques sociaux et écologiques; la création tion du VIH/SIDA, en se concentrant sur les efforts
d’environnements de soutien; le développement du pour empêcher la transmission sexuelle dans les pays
savoir-faire personnel pour permettre aux gens de en développement. La seconde partie du document
contrôler leur santé et leur environnement; une réorien- démontre comment des théories sur la promotion
tation des services de santé tournés vers ceux qui sont ‘de la santé sont appliquées actuellement pour élargir
sensibles aux besoins généraux de l’individu; et une le champ des interventions et promouvoir la santé
nouvelle délégation de la responsabilité des soins de sexuelle.
5Sommaire
TABLE DES MATIERES
Chapitre 1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1. La réponse à la pandémie du SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2. La situation globale Actuelle de la pandémie des MST/SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3. Les facteurs qui contribuent à la propagation de l’épidémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4. L’impact de la pandémie du VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Chapitre 2 La Prévention des SIDA/MST : Expérience acquise jusqu’à ce jour . . . . . . . 14
1. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2. Revue des stratégies pour la prévention sexuelle des MST/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.1. Réduction du nombre de partenaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.2. Promotion de l’usage des préservatifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3. Contrôle des Maladies Sexuellement Transmissibles (MST). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3. Examen critique des activités du programme
de prévention des SIDA/MST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.1. Information, Education et Communication (IEC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.2. Revue des interventions ciblées intégrées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4. Contraintes majeures et obstacles concernant
la prévention de la transmission sexuelle des SIDA/MST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.1. Contraintes liées à des modèles théoriques inappropriés.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.2. Contraintes liées aux recherches.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4.3. Contraintes liées à l’évaluation et au monitoring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.4. Obstacles causés par l’insuffisance de la formation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.5. Obstacles causés par le manque de collaboration multisectorielle. . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.6. Obstacles liés à l’insuffisance de soutien et d’engagement politiques. . . . . . . . . . . . . . 26
4.7. Contraintes liées au soutien financier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Chapitre 3 Directions futures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
1. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2. Le rôle de la promotion de la santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.1. Mise en place d’une politique solide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.2. Création d’un environnement de soutien.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.3. Développement des compétences personnelles.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.4. Renforcement de l’action communautaire.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.5. Réorientation des services de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
6Liste des schemas et tables
Schéma 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dynamique de la transmission hétérosexuelle du VIH
Schéma 2 : . . . . . . . . . . . Coût proportionnel retardant le démarrage d’un programme VIH efficace
Schéma 3:. . . . . . . . . . . . . . . . Domaines sociaux représentant les déterminants du comportement
Schéma 4 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modèle de la promotion de la santé sexuelle de l’IPPF
Tableau 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effet du renforcement des capacités d’action des femmes.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Banque de Grameen, Bangladesh, 1992
Liste des encadrés
Encadré 1: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Définition de la santé sexuelle
Encadré 2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Créer une culture de soutien – la clé
Encadré 3:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réseau africain sur l’éthique, le droit et le VIH.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Déclaration de Dakar sur les droits de l’homme
Encadré 4: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les droits de l’homme et le paradoxe du VIH
Encadré 5: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le renforcement des capacités d’action des femmes
Encadré 6: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Une approche élargie
Encadré 7: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Projet de Santé Sexuelle
Abreviations
ADO . . . . . . . . . . . . . Administration pour le Développement d’Outre-mer
APF . . . . . . . . . . . . . . Association du Planning Familial
CACP . . . . . . . . . . . . Connaissances, Attitudes, Comportements et Pratiques
IEC . . . . . . . . . . . . . . Information Education et Communication
IPPF . . . . . . . . . . . . . Fédération Internationale pour la Planification Familiale
ISR . . . . . . . . . . . . . . Infection du Système Reproducteur
IST . . . . . . . . . . . . . . Infection Sexuellement Transmissible
MCS . . . . . . . . . . . . . Modèle de Croyance Sanitaire
MST . . . . . . . . . . . . . Maladies Sexuellement Transmissibles
OMS . . . . . . . . . . . . . Organisation Mondiale de la Santé
ONG . . . . . . . . . . . . . Organisation Non Gouvernementale
ONUSIDA . . . . . . . . . Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA
PF . . . . . . . . . . . . . . . Planning Familial
PGS . . . . . . . . . . . . . Programme Global sur le SIDA
PNB . . . . . . . . . . . . . Produit National Brut
PNLS . . . . . . . . . . . . Programme National de Lutte contre le SIDA
SIDA . . . . . . . . . . . . . Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise
SMI . . . . . . . . . . . . . . Santé Maternelle et Infantile
SSP . . . . . . . . . . . . . . Soins de Santé Primaires
TASO . . . . . . . . . . . . The AIDS Support Organisation
. . . . . . . . . . . . . . . . . (organisation ougandaise d’aide aux sidéens)
TB . . . . . . . . . . . . . . . Tuberculose
UNESCO . . . . . . . . . . Organisation des Nations Unies pour l’Education, la Science et la Culture
VIH . . . . . . . . . . . . . . Virus de l’Immuno-déficience Humaine
7Chapitre 1
Chapitre 1
Introduction
droits de l’homme légalement sanctionnés dans
certains pays. La prévention du SIDA, à travers l’édu-
cation et la promotion des préservatifs était perçue
comme inutile et inacceptable dans la plupart des
sociétés, une discussion ouverte sur la sexualité et
les relations sexuelles étant taboue et difficile.
L’attitude envers l’épidémie change lentement
mais sûrement au fur et à mesure que la connais-
sance et l’expérience augmentent. Bien que la dis-
crimination et la stigmatisation soient encore exis-
tantes, les politiques de prévention basées sur la
science et la pensée rationnelle ont été développées.
Des pays comme l’Ethiopie, l’Ouganda et la Thaï-
lande ont montré un engagement remarquable.
Le gouvernement thaïlandais a fait preuve d’un
engagement judicieux concernant la prévention du
SIDA tant dans sa politique que dans la mise à dis-
position des ressources pour l’appliquer. L’allocation
budgetaire pour le SIDA s’éleva de 184.000 US$ en
1. LA REPONSE 1988 à 7,3 millions US$ en 1991 et à 44,9 millions
A LA PANDEMIE DU SIDA US$ en 1993.(1) Cet important engagement des lea-
Depuis le commencement de l’épidémie dans les ders politiques et des communautés vis-à-vis de la
années 80, il y a eu une mobilisation internationale prévention se traduit par des relations sexuelles à
des systèmes de santé et de science sociale. En moindre risque ainsi que par un usage considérable
1987, l’OMS a mis au point le Programme Global sur de préservatifs. En Thaïlande, les niveaux des infec-
le SIDA (PGS) et a établi la stratégie globale pour la tions à VIH parmi les recrues militaires ont diminué
prévention et le contrôle du Syndrome d’Immuno- de 3,6 % en 1993 à 2,5 % en 1995. Des études entre-
Déficience Acquise (SIDA). A cette période, à cause prises en Ouganda montrent qu’entre 1990–1993
de l’apparition rapide de l’épidémie, du fait qu’elle et 1994–1995, la prévalence totale du VIH chez les
était mal comprise et suscitait la peur, on a recom- femmes enceintes dans les sites sentinelles a dimi-
mandé une approche verticale basée sur le modèle nué de 29 % chez les 15 à 19 ans et de 39 % chez les
réussi de l’éradication de la variole. Des programmes 20 à 24 ans.(2)
nationaux de lutte contre le SIDA ont été mis sur Les groupes autonomes, les organisations des
pied depuis lors dans un grand nombre de pays à communautés de base et les ONG locales et inter-
travers le monde entier. nationales ont réagi de façon impressionnante et
La réaction et l’efficacité des programmes appli- continuent à jouer un rôle essentiel et souvent
qués varient de pays en pays, dépendant des con- unique. Dans plusieurs pays comme l’Inde, la Thaï-
traintes politiques, des ressources disponibles, des lande, le Nigeria, le Mexique et le Zimbabwe, les
traditions culturelles et des normes sociales entou- ONG sont les organisations qui, les premières, ont
rant la sexualité. Au début de l’épidémie, le premier travaillé avec les prostituées, les homosexuels, et
réflexe était souvent la dénégation, la peur, la stigma- d’autres groupes marginalisés à haut risque de VIH.
tisation et la discrimination de ceux qui en furent Au Mexique, le gouvernement a souvent cédé à la
victimes, suivi d’actes flagrants de violations des pression des lobbies politiques de droite et religieux
8qui s’opposent à la promotion des préservatifs, lais- 2. LA SITUATION GLOBALE
sant les ONG comme principaux partisans de cette ACTUELLE DE LA
importante activité.(3) D’autres ONG, comme Kaba- PANDEMIE DES MST/SIDA
likat aux Philippines ou la Fondation Duang Prateep Les taux d’infection à VIH augmentent. L’ONUSIDA
en Thaïlande ont intégré la prévention et les soins estime qu’actuellement 21 millions d’adultes vivent
du VIH/SIDA dans leurs programmes de développe- avec le VIH/SIDA alors qu’il y a quelques années
ment communautaire. seulement, en 1993, le chiffre était de 14 millions.
Il y a eu de remarquables initiatives comme pour Environ les trois quarts de presque 7500 nouvelles
example « WAMATA », une organisation de base qui infections quotidiennes sont dues à la transmission
travaille actuellement dans plusieurs districts de hétérosexuelle. Au niveau mondial, les taux d’in-
Tanzanie en soutenant les gens atteints du SIDA par fection parmi les jeunes et les femmes s’accrois-
des conseils et des soins à domicile.(4) Des groupes sent. Approximativement, 50 % de toutes les infec-
d’entraide ont été formés par des gens atteints du tions à VIH se produisent parmi les jeunes de 10 à
SIDA : la « Know AIDS Society of Kenya » offre des 24 ans et 42 % des personnes qui vivent avec le
services de conseils, de soins à domicile, de soutien SIDA sont des femmes.
aux orphelins atteints du SIDA ainsi qu’une éduca- Plus de 90 % d’adultes atteints du VIH/ SIDA
tion publique sur le SIDA. Le groupe « Espoir » à vivent dans les pays en développement. Le plus
Abidjan en Côte d’Ivoire offre un appui aux gens grand nombre de ces infections demeure toujours
atteints du SIDA. en Afrique sub-saharienne, mais les croissances les
La révélation de l’épidémie et l’expérience plus rapides se trouvent en Asie du sud et du sud-est,
acquise durant les 15 dernières années ont activé le où l’on croit que le VIH se propage aussi vite que
changement d’une approche verticale vers une plus ce fut le cas en Afrique il y a 10 ans. Cette situation
large approche sociale et multisectorielle. Ceci a est critique du fait que cette région compte plus de
abouti à la mise au point du Programme Commun 60 % de la population mondiale. Les populations
des Nations Unies pour le VIH/SIDA (ONUSIDA) d’Afrique du Nord, du Moyen Orient, d’Amérique
en janvier 1996, qui est maintenant responsable, latine et des Caraïbes font aussi l’expérience d’un
conjointement avec les efforts nationaux en cours, taux de croissance de l’infection. En Europe de
de la coordination d’une réponse multisectorielle l’est et centrale, la situation du VIH est fluctuante,
étendue à la pandémie du VIH/SIDA. alimentée par des crises économiques, des conflits
Cependant, dans le même temps, plusieurs ethniques et le déplacement des populations.
organisations travaillant pour la prévention des En même temps, d’autres MST curables conti-
MST/SIDA signalent l’accroissement de l’autosatis- nuent d’être endémiques dans plusieurs pays en
faction publique et le déclin de l’engagement de la voie de développement tout comme dans les quar-
société pour combattre le VIH/SIDA. Selon elles, la tiers pauvres des villes des pays industrialisés.
réponse actuelle provenant de plusieurs pays demeu- Chaque année, environ 333 millions de nouveaux
re inadéquate. La dénégation de l’existence de cette cas de MST guérissables se produisent, dont, une
pandémie et un manque d’engagement politique fois de plus, 90 % se trouvent dans les pays en déve-
demeurent des problèmes persistants.(5, 6,7) En plus loppement. Des données provenant de la plupart
de cela, pour la plupart de ces pays, la malaria, les des pays en voie de développement indiquent des
infections du système respiratoire et gastro-intesti- taux élevés de MST, non seulement chez les adultes
nales demeurent les problèmes majeurs de santé. mais aussi de plus en plus chez les adolescents
Ces problèmes de santé sont plus urgents et mena- actifs sexuellement.
çants que les conséquences futures de l’infection à
VIH et/ou les souffrances dues au SIDA.
Dans quelle mesure cette réponse a eu un
impact sur la propagation de l’infection à VIH et
sur les conséquences de la pandémie du SIDA ?
2 Sauf indication contraire tous les chiffres sont extraits de rapports de l’OMS/PGS et de l’ONUSIDA
9Chapitre 1
Nombre
de partenaires sexuels
MST
Variables Manque Etape Variables
épidémiologiques de avancée socio-économiques
circoncision de la maladie
Temps depuis Urbanisation
l’introduction du virus Relations Modèles partagés
Structure sexuelles Manque Statuts des femmes
démographique pendant d’usage Engagement politique
les de condoms
Mobilité de la population Education / Information
menstrues
Durée de l’infection Infrastructure sanitaire
Schéma 1 : Dynamique Relations Sexe Ressources économiques
de la transmission hété-
sexuelles féminin Structure de la pauvreté
anales
rosexuelle du VIH
Source : Fontanet et Piot, 1994
Sélection des
partenaires
3. LES FACTEURS QUI missibles (MST) et le VIH.(9,10) On a trouvé que les
CONTRIBUENT MST classiques facilitent l’acquisition et la transmis-
A LA PROPAGATION sion du VIH. Il a été signalé que dans le cas d’une
DE L’EPIDEMIE MST qui cause une ulcération génitale telle que le
Il existe un grand nombre de facteurs déterminant chancre, la syphilis ou l’herpès génital le risque de
la probabilité d’un individu à être infecté. Fontanet transmission du VIH est multiplié par 4 à 10, de même
et Piot illustrent sur le schéma 1, la dynamique de la qu’une MST caractérisée par des pertes blanches
transmission hétérosexuelle du VIH pour les popu- telle que la blennorragie et les infections à Chlamydia
lations sexuellement actives.(8) La probabilité de le multiplie par 2 à 4.(10) Ainsi, l’incidence élevée et
l’infection dépend de la facilité de la transmission la prévalence des MST contribuent à une incidence
hétérosexuelle du VIH, du comportement sexuel et à une prévalence de l’infection à VIH plus élevées.
individuel et de la prévalence du VIH dans l’envi- Des études faites en Afrique sub-saharienne mon-
ronnement. Ce dernier facteur sera déterminé par trent que la proportion des infections à VIH liées
des variables épidémiologiques et socio-écono- aux ulcères génitaux est très élevée. On estime cette
miques qui sont au-delà du contrôle individuel. Ces proportion à 90 % chez les hommes et à 30 % chez
variables sont listées à l’extérieur de l’anneau du les femmes.(11)
schéma 1. Dans l’anneau périphérique, on trouve les Etre femme peut aussi être considéré comme
variables du comportement, lesquelles déterminent un facteur de risque pour être infecté. Diverses
la probabilité d’un individu à être exposé à un par- recherches ont confirmé une plus grande transmis-
tenaire sexuel séropositif. L’anneau central indique sibilité du VIH de l’homme à la femme.(12) Les cher-
certains facteurs de risque de transmission connus cheurs estiment que le risque d’infection à VIH
qui pourraient faciliter la transmission du virus entre chez les femmes provenant des relations sexuelles
deux partenaires sexuels aux statuts sérologiques sans protection est au moins deux fois supérieur à
différents. Il a été suggéré que la facilité de la trans- celui de l’homme pour des raisons physiologiques
mission du VIH peut être plus élevée dans certains telles que l’étendue de la muqueuse par laquelle le
pays en développement par une combinaison des virus passe dans le vagin et sur le col de l’utérus.
facteurs de risque de la transmission. Les plus jeunes femmes, surtout les adolescentes
sont même exposées à un plus grand risque. On
Les facteurs de risque de la transmission pense que l’immaturité du col de l’utérus des
personnelle. adolescentes et la relative faible production de
De récentes études ont confirmé qu’il y a un lien mucus vaginal ne constituent pas une barrière au
synergique entre les Maladies Sexuellement Trans- VIH.(13) Dans certains pays, les filles de 12 ans
10peuvent être mariées avec des hommes qui ont Les facteurs environnementaux
trois fois leur âge. Ces hommes peuvent avoir été Les déterminants épidémiologiques.
sexuellement actifs plus longtemps et sont donc Bien que la prévalence totale du VIH dans la com-
plus sujets à être infectés. Aussi, on suppose que les munauté soit le résultat des comportements indivi-
MST telles que la blennorragie et la syphilis tendent duels, il y a des facteurs extérieurs aux individus
à devenir asymptomatiques ou faiblement sympto- qui contribuent au taux de prévalence du VIH.
matiques plus souvent chez les femmes que chez Par exemple, certains réseaux sexuels sont connus
les hommes, ce qui cause plus fréquemment des pour être associés à une propagation plus rapide
infections chroniques et d’autres effets secondaires de l’épidémie. La formation de ces réseaux sexuels
liés à la santé.(14) Non seulement l’état précaire de la dans la communauté dépasse le contrôle de l’indi-
santé reproductive des femmes, mais également la vidu. Cependant, la prévalence du VIH affecte for-
carence chronique en vitamines, la malaria, les tement la probabilité de l’infection individuelle.
grossesses compliquées, rendent celles-ci vulné- Un jeune homme activement sexuel sera plus
rables et le non accès à l’avortement sans risque et exposé au risque du VIH dans un milieu où la pré-
légal, les prédisposent au besoin de transfusion san- valence du VIH dans sa tranche d’âge est de 30 %
guine, ce qui constitue une voie d’accès à l’infec- qu’un jeune dont le comportement sexuel est le
(15)
tion à VIH. même mais vivant dans un milieu où le taux de
Certaines pratiques culturelles telles que l’ex- prévalence est de 0,5 %.(8,19)
cision, l’usage de divers agents dessiccatifs vagi- La taille du groupe vulnérable à l’infection est
naux et les relations sexuelles par voie anale peu- un autre déterminant important dans les pays en
vent augmenter la vulnérabilité physiologique à développement. Ces pays ont le taux annuel de
l’infection VIH des femmes, surtout quand le VIH croissance de la population le plus élevé et les
(16, 17)
s’est propagé dans l’environnement. jeunes y représentent la partie la plus importante
Un facteur de risque important peut aussi être des migrants ruraux vers les centres urbains. De
le moment du contact. La transmission du VIH est plus, on rapporte que dans une partie de ces popu-
plus élevée au début du mois de l’infection et à lations, les premières relations sexuelles ont lieu à
l’étape avancée de la maladie chez le partenaire un âge précoce, ce qui augmente davantage la pro-
infecté par le VIH. Ceci pourrait signifier que les portion de la population exposée au risque de la
taux élevés de la transmission du VIH peuvent transmission hétérosexuelle de la maladie. Comme
exister dans les pays industrialisés aussi longtemps on vient de le dire, on estime que plus de 50 % des
que les facteurs de risque pour la transmission infections se produisent chez les adolescents et les
demeurent.(8) Chez les hommes, en plus de la pré- jeunes.(20, 21, 22)
sence d’une autre MST, les pratiques anales et vagi-
nales sans protection et le manque de circoncision Les déterminants socio-économiques.
(17, 18)
peuvent constituer des facteurs de risque. Les conditions de la transmission du VIH/SIDA et
d’autres MST sont aggravées par les conditions
Les facteurs comportementaux socio-économiques qui élargissent le fossé existant
Les facteurs comportementaux contribuant à la entre les pays pauvres et riches, ainsi qu’entre les
probabilité d’un individu d’être exposé à un parte- riches et les pauvres de ces pays. Dans certains pays,
naire sexuel infecté par le VIH peuvent être classés les programmes économiques et d’ajustement
en deux catégories : les facteurs concernant le taux structurel ont eu un impact négatif sur la pauvreté
de changement des partenaires sexuels et ceux rurale et urbaine ainsi que sur la dette nationale et
relatifs à la probabilité que parmi les partenaires sur les relations commerciales, et ont abouti à une
choisis, certains soient infectés par le VIH. Un fac- économie chancelante et à un chômage de grande
teur de comportement très important est le modèle ampleur, engendrant une migration massive de
de la relation sexuelle entre des groupes de divers travailleurs et la commercialisation des relations
degrés d’activité sexuelle, et/ou des groupes ayant sexuelles.(23, 24, 25) La pauvreté dans ces milieux, bien
d’autres comportements à risques tels que l’usage que cela ne soit pas directement associé à la trans-
(18)
de la drogue par voie intraveineuse. mission du VIH, crée des conditions qui facilitent
11Chapitre 1
la propagation du VIH, et en même temps, empêche Les faibles conditions sociales des femmes et
la personne infectée de lutter efficacement contre les attentes culturelles de la soumission de la
l’infection. femme et de la prédominance de l’homme dans les
Historiquement, on sait que la migration des relations sexuelles limitent la capacité des femmes
travailleurs a facilité la propagation des MST. Elle de contrôler leurs vies sexuelles. La passivité socia-
a séparé les époux, modifié les rapports entre les le et sexuelle qu’on exige de la femme l’empêche
sexes et a conduit à l’établissement de communautés d’insister sur l’usage des préservatifs pour se proté-
migratoires temporaires dominées par un seul sexe. ger contre l’infection à VIH. Une autre source
Ceci, en retour a créé des marchés pour la prosti- potentielle de risque est la polygamie, qui signifie
tution et des réseaux géographiques de relations généralement plusieurs femmes plutôt que plu-
entre les communautés urbaines et rurales, condui- sieurs maris.(15, 32, 33)
sant à la formation de réseaux sexuels.(8, 26, 27, 28, 29, 30) Les sérieux défauts des soins de santé consti-
Des données provenant de recherches menées en tuent un autre déterminant important. Une infra-
Ouganda et au Sénégal montrent la corrélation entre structure inadéquate, des pratiques médicales sans
l’infection à VIH et le statut de la migration. Dans contrôle et la faible organisation des services entraî-
une étude menée sur 5553 adultes en Ouganda, les nent une prestation inadéquate et de mauvaise qua-
taux d’infection sont passés de 5,5 % parmi ceux qui lité. L’accès aux services sanitaires disponibles est
n’ont jamais bougé, à 12,4 % parmi ceux qui sont compliqué par la distance, le coût, et dans certains
allés dans un autre village et à 16,3 % parmi ceux cas par la stigmatisation. On sait que le VIH suit des
qui sont allés dans d’autres endroits. Les résultats modèles de prévalence similaires à d’autres infections.
de cette étude et de celle du Sénégal suggèrent que En général, là où il y a une prévalence élevée du VIH,
dans une situation endémique du VIH, la mobilité il y a également une prévalence élevée d’autres maux
est un facteur de risque indépendant pour contrac- sociaux et physiques. Il est évident que dans des
ter le VIH, sans considération de la destination ou conditions de santé publique effroyables, les infec-
(31)
de l’origine. C’est la rupture sociale causée par la tions opportunistes peuvent être accentuées en
migration qui détermine la vulnérabilité au VIH. début d’infection au VIH provoquant des épidémies
L’un des facteurs majeurs qui rendent les femmes secondaires. Il existe déjà une épidémie massive et
vulnérables à l’infection est l’inégalité des sexes, accélérée de tuberculose et de co-infection au VIH
les femmes n’ayant pas les mêmes droits que les dans les pays en développement. (27, 28, 35, 36)
hommes.(15, 32, 33) Economiquement, elles sont désa-
vantagées à cause de leur faible accès à l’éducation
et à la formation de compétences techniques, ce qui 4. L’IMPACT DE LA PANDEMIE
réduit leurs opportunités d’emploi. Ceci, en revanche, DU VIH/SIDA
les conduit à dépendre des hommes économique- Le VIH/SIDA n’est plus une urgence. C’est une
ment, et limite la gamme de leurs choix en matière maladie chronique qui fait partie de la condition
de santé et de sexualité. Dans des cas extrêmes, où humaine. Le fardeau croissant de la maladie affecte
on ne donne pas aux femmes l’occasion de travailler, tout aspect vital et cause une souffrance physique.
elles peuvent être incitées à se tourner vers la pros- Etant donné que le SIDA a été classifié comme une
titution. En conséquence, le nombre de partenaires maladie sexuellement transmissible, et à cause de
sexuels éventuels de la femme et la décision d’avoir son association, dès le début, avec les homosexuels,
des comportements sexuels à moindre risque, sont les drogués et les femmes engagées dans le com-
fréquemment déterminés par ses faibles conditions merce sexuel, le SIDA est un problème extrême-
économiques. Les résultats d’une recherche faite ment sensible qui se prête facilement au dévelop-
en Thaïlande ont montré la relation étroite qu’il y a pement des stéréotypes négatifs, des préjugés et de
entre les contraintes économiques et le comporte- la discrimination. En conséquence, au lieu de com-
ment sexuel à risque. Par cette recherche, on a passion et de soutien, ceux qui vivent avec le
trouvé que les prostituées qui étaient endettées VIH/SIDA souffrent d’un rejet douloureux et sont
auprès de leurs employeurs étaient presque trois quelquefois confrontés à la négation de leurs droits
(34)
fois plus exposées au risque d’être infectées. humains.
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