LA QUALITÉ DES SOINS DE SANTÉ DANS LES ZONES FRAGILES, TOUCHÉES PAR DES CONFLITS OU VULNÉRABLES - PASSER À L'ACTION
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LA QUALITÉ DES SOINS DE SANTÉ DANS LES ZONES FRAGILES, TOUCHÉES PAR DES CONFLITS OU VULNÉRABLES PASSER À L’ACTION
LA QUALITÉ DES SOINS DE SANTÉ DANS LES ZONES FRAGILES, TOUCHÉES PAR DES CONFLITS OU VULNÉRABLES PASSER A L’ACTION
La qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables : passer à l’action [Quality of care in fragile,
conflict-affected and vulnerable settings: taking action]
ISBN 978-92-4-003054-1 (version électronique)
ISBN 978-92-4-003055-8 (version imprimée)
© Organisation mondiale de la Santé 2021
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Citation suggérée. La qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables : passer à l’action [Quality
of care in fragile, conflict-affected and vulnerable settings: taking action]. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2021. Licence :
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Conception et mise en page par : Inís CommunicationTable des matières
Préface iv
Remerciements vi
Résumé analytique vii
1. Introduction et contexte 1
1.1 Objet du présent document 2
1.2 Zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables 4
1.3 Prestation de services de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou
vulnérables 5
1.4 La qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou
vulnérables 9
1.5 Définir la qualité des soins de santé 10
1.6 Une culture de la qualité des soins de santé 11
1.7 Que faut-il faire pour améliorer la qualité des soins de santé au niveau mondial ? 12
1.8 Définir des orientations pour la qualité des soins de santé : s’organiser pour produire
un impact 14
2. Élaboration de plans d’action relatifs à la qualité des soins de santé dans les zones
fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables 17
2.1 Le besoin de plans d’action stratégiques en faveur de la qualité des soins de santé
dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables 17
2.2 Plaider en faveur de la qualité des soins de santé 18
2.3 Aperçu du processus 18
2.4 Éléments essentiels de la planification d’actions en faveur de la qualité des soins de
santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables 22
Références bibliographiques 59
Annexe 1 Recueil d’outils et de ressources supplémentaires 62
Annexe 2 Descriptions détaillées des interventions en faveur de la qualité des
soins de santé 63
Annexe 3 Glossaires des termes clés relatifs à la qualité des soins de santé dans
les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables 72
iiiPréface Le présent document propose une approche pratique permettant d’agir en vue de garantir la qualité des soins de santé dans des situations de fragilité, de conflit ou de vulnérabilité. Il constitue un point de départ pour la planification et la mise en œuvre d’actions en faveur de la délivrance de services de santé de qualité efficaces, sûrs, centrés sur les personnes, dispensés en temps utile, efficients, équitables et intégrés. Il s’adresse tant aux organisations en charge de la planification et de la prestation de services de santé dans des zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, et notamment les autorités sanitaires étatiques et non étatiques évoluant aux niveaux national et infranational, qu’aux acteurs humanitaires, aux coordonnateurs des groupes sectoriels pour la santé et aux prestataires de soins de santé. Ce document constitue un guide pratique non normatif destiné à soutenir la planification des activités visant à améliorer la qualité des soins de santé, en ce compris l’évaluation des besoins, des défis et des atouts, l’établissement de structures axées sur la qualité, ainsi que la mise en place, l’exécution et le suivi d’une série d’interventions. Il convient de noter que la question de la qualité est d’autant plus complexe que les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables ne représentent pas un ensemble homogène, mais plutôt une série de situations uniques. Aussi, la clé de la réussite résidera dans l’adaptation de l’approche développée ci-après à chaque contexte spécifique, en veillant à l’appropriation et aux savoirs locaux. En effet, il reste encore beaucoup à apprendre sur ce qui fonctionne et dans quels contextes cela fonctionne, ainsi que sur la manière de développer et de perpétuer une culture de la qualité des soins. Il sera dès lors essentiel de mettre l’accent sur l’apprentissage continu. On en sait aujourd’hui toutefois suffisamment pour s’engager pour l’amélioration de la qualité des soins dans les milieux fragiles, touchés par les conflits ou vulnérables, et c’est ce à quoi le présent document est destiné. Des vies en dépendent. iv
Les huit éléments essentiels de la planification d’actions stratégiques en
faveur de la qualité dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou
vulnérables
Priorités en
Compréhension Analyse
matière de Cartographie Gouvernance
commune de la situationnelle:
services de santé et engagement pour la qualité
qualité des soins état des lieux de
et objectifs de des parties des soins de
de santé au la qualité des
qualité des soins prenantes santé
niveau local soins
de santé
Global
• Garantir l’accès aux services de santé
de qualité et aux infrastructures de
base
National
• Façonner les modalités du Interventions
système de santé en faveur de
District l’amélioration de
• Réduire les préjudices la qualité des
n
tio
• Améliorer les soins soins de santé
Etablissement
Ac
cliniques
• Mobiliser les patients, les
de santé
familles et les
collectivités locales Individu
Systèmes
d’information Mesure
sanitaire et de la qualité des
évaluation de la soins de santé
qualité des soins
de santé
La qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables : passer à l’action vRemerciements Le présent document a été élaboré sous la supervision globale d’Edward Kelley et de Shams Syed, tous deux issus du Département des Services de santé intégrés au siège de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) à Genève (Suisse). Il est le fruit d’une collaboration technique profonde entre le siège de l’OMS, le Bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale et l’Université de Caroline du Nord (États-Unis d’Amérique), visant à traiter de la question de la qualité des soins dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables. L’équipe de rédaction principale était quant à elle composée de Sheila Leatherman, Matthew Neilson et Shams Syed. Le contenu s’inspire largement du Guide d’élaboration d’une politique et d’une stratégie nationales relatives à la qualité de l’OMS, et d’autres contenus techniques pertinents de l’OMS liés aux travaux émergents sur les services de santé de qualité. Une grande partie du contenu de ce document a été remaniée, avec l’autorisation de l’auteur, notamment par l’ajout de plusieurs articles publiés et non publiés rédigés par Sheila Leatherman et une équipe composée de Maggie Holly, Dilshad Jaff, Grace Jaworski, Charlotte Lane, Sheila Patel, Jen Stutsman et Linda Tawfik, et assistée par des collègues de la Gillings School of Global Public Health de l’Université de Caroline du Nord. A noter que les travaux de l’Université de Caroline du Nord sur la qualité des soins dans l’adversité extrême ont jeté les bases académiques du présent document. Mondher Letaief et ses collègues du Bureau régional de l’OMS de la Méditerranée orientale ont également apporté une contribution significative au développement conceptuel des travaux de l’OMS sur la qualité des soins dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, en appuyant conjointement les pays, en animant des consultations d’experts et en élaborant conjointement des documents techniques. Enfin, des contributions précieuses, des revues par les pairs et des suggestions ont aussi été apportés par Nana Mensah Abrampah, Bruce Agins, Yolanda Agra, Onyema Ajuebor, Khaldoun Al-Amire, Suad Eltahir Ali Ahmed, Mwanaali Haji Ali, Gabriel Alobo, Micaela Arthur, Gertrude Sika Avortri, Nisha Keshary Bhatta, Larisa Boderscova, John Brennan, Barbara Lopes Cardozo, Alessandro Cassini, Philip Crowley, Nino Dayanghirang, Paulina Pacheco Estrello, John Fitzsimons, Anna Freeman, Dominic Dormenyo Gadeka, Sandra Gewalt, Breeda Hickey, Lisa Hirschhorn, Ivan Ivanov, Keely Jordan, Stéphanie Kandasami, Vijay Kannan, Peter Lachman, Andrew Likaka, Bruno Lucet, Birgitta Lytsy, Ruth Madison, M. Rashad Massoud, Jean Hellen Mwandira, Edgar Necochea, Asiya Odugleh- Kolev, Abiola Olubunmi Ogunenika, Raymond Okechukwu, Hans Onya, Kate Onyejekwe, Elom Otchi, Jose Maria Paganini, Wilbert Pomerai, Katthyana Aparicio Reyes, Alexander Rowe, Sujoy Roy, Samina Sana, Odet Sarabia, Karin Saric, Charles Shaw, Manuel Kassaye Sibhatu, Laura Simpson, Martin Ssendyona, Fiona Stephenson, Julie Storr, Ayda Taha, Alain Blaise Tatsinkou, Lekilay Tehmeh, Florian Tille, David Weakliam, Sara Yaron et Evgeny Zheleznyakov. vi
Résumé analytique Les objectifs de développement durable encouragent tous les pays à assurer une couverture sanitaire universelle, en ce compris à assurer la protection contre les risques financiers et l’accès à des services de santé essentiels de qualité. Dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, il s’avère néanmoins difficile de fournir des services de santé de qualité, notamment en raison de la désorganisation des services et des systèmes de prestation de soins de routine, de l’augmentation des besoins de santé, de la complexité et de l’imprévisibilité des ressources et enfin, de la vulnérabilité aux multiples crises de santé publique. Malgré les difficultés rencontrées pour fournir des services de santé de qualité, le besoin d’améliorer la qualité des soins de santé est criant, compte tenu des besoins sanitaires considérables des populations vivant dans ces zones et qui sont toujours plus nombreuses à s’y installer. L’expression « zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables » recouvre toute une série de situations, dont les crises humanitaires, les situations d’urgence prolongées et de conflits armés. On estime que la mauvaise qualité des soins est à l’origine de 15 % de tous les décès dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ; et très vraisemblablement plus encore dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables. D’autant que, selon les estimations, 60 % des décès maternels évitables, 53 % des décès d’enfants de moins de cinq ans et 45 % des décès néonatals ont lieu dans des zones fragiles ou en proie à des conflits politiques, des déplacements de population ou des catastrophes naturelles. Les actions visant à promouvoir des soins de santé de haute qualité sont sans doute encore plus essentielles dans ces contextes que dans des contextes plus stables, compte tenu des besoins sanitaires majeurs des populations cibles. Le présent document offre aux différents acteurs un point de départ pour se pencher sur la question de la qualité des soins dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables. Il présente des informations contextuelles relatives à la qualité et propose une approche pratique de la planification et de la mise en œuvre d’actions dans de tels contextes, approche qui se traduit par un certain nombre de principes, parmi lesquels la flexibilité et l’adaptation, le pragmatisme, la capacité à réagir dans l’urgence et le renforcement des bases existantes. Ce document s’appuie sur les fondements techniques du Guide d’élaboration d’une politique et d’une stratégie nationales relatives à la qualité de l’OMS et sur une base de connaissances universitaires et expérimentales émergentes. Il existe plusieurs possibilités pour structurer l’action en faveur de la qualité des soins dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, et qui peuvent se traduire soit par des initiatives discrètes menées par des prestataires individuels ou soit par une action multipartite coordonnée. Bien que l’échelle et la portée de l’action puissent varier, le présent document relève un ensemble commun de points à considérer pour soutenir l’élaboration de plans d’action en faveur de la qualité des soins. Ces points d’attention sont regroupés en huit éléments d’action interdépendants bien que non consécutifs suivants: priorités en matière de services de santé et objectifs de qualité des soins de santé : ce point illustre le besoin de s’aligner sur les priorités de santé existantes afin de fournir des services de santé essentiels de qualité qui répondent aux risques de santé publique et aux besoins de santé de la population. Parmi les actions clés figurent la définition de priorités en matière de services et de besoins sanitaires, ainsi que la mise en place d’un certain nombre d’objectifs de qualité alignés sur les priorités en matière de services de santé et les défis liés à la qualité des soins. compréhension commune de la qualité des soins de santé au niveau local : bien qu’il puisse ne pas toujours être possible de parvenir à un consensus autour d’une définition de la qualité des soins entre les nombreux acteurs intervenant dans des contextes fragiles, touchés par des conflits ou vulnérables, les mesures en faveur de la qualité des soins doivent néanmoins reposer sur une La qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables : passer à l’action vii
compréhension commune des questions prioritaires en matière de qualité des soins de santé. Il
s’agit notamment d’inciter les parties prenantes à étudier la manière dont la qualité des soins est
comprise dans le contexte local, et d’œuvrer en faveur d’une terminologie et d’une compréhension
communes pour soutenir la planification d’actions relatives à la qualité des soins.
cartographie et engagement des parties prenantes : ce point porte sur l’interaction et la collaboration
continues entre les différentes parties prenantes, y compris les initiatives visant à promouvoir un
engagement en faveur de l’amélioration de la qualité et de la mise en place de capacités à cet
effet. Il s’agit notamment de dresser un état des lieux des fonctions actuelles et potentielles de
chaque partie prenante, de prendre part à des mécanismes de coordination existants et d’associer
activement les parties prenantes à la planification et à la mise en œuvre d’actions en faveur de la
qualité des soins.
analyse situationnelle – état des lieux de la qualité des soins : cette évaluation vise à dresser le
portrait de référence de la qualité des services de santé, et à identifier les besoins spécifiques à
chaque contexte pour des services de meilleure qualité et les défis à relever pour fournir des soins
de qualité dans des zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, afin de mieux cibler
les interventions. Il s’agit notamment de collecter des données (à partir d’études documentaires,
d’observations d’établissements et de collectes de données primaires) et de collaborer avec les
parties prenantes pour valider et interpréter les résultats.
gouvernance pour la qualité des soins : dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou
vulnérables, les mécanismes de gouvernance et de responsabilité sont essentiels pour garantir la
qualité des soins. Toutefois, ils peuvent parfois se révéler insuffisants en raison de divers problèmes,
notamment la présence de multiples prestataires et le manque de cohérence de la supervision
exercée par l’État. Aussi, il est nécessaire de garantir une gouvernance efficace et collaborative
pour assurer la qualité. Parmi les initiatives clés à entreprendre à cette fin figurent la réalisation
d’un état des lieux de la gouvernance actuelle et la clarification des rôles et des responsabilités
en matière d’amélioration et de contrôle de la qualité des services de santé.
interventions en faveur de l’amélioration de la qualité des soins de santé : le succès de tout plan
d’action en faveur de la qualité repose sur la mise en œuvre efficace d’un ensemble pragmatique
d’interventions. Dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, les interventions
peuvent s’articuler en cinq catégories organisées en fonction de leur visée : i) garantir la présence
d’infrastructures de base et leur accès, ii) définir les modalités du système de santé, iii) réduire les
préjudices, iv) améliorer les soins cliniques et v) associer les patients, les familles et la collectivité.
Il convient à cet égard de dresser un état des lieux des activités actuelles liées à la qualité, de
sélectionner un ensemble pragmatique d’interventions de qualité et d’élaborer un plan opérationnel
pour soutenir leur mise en œuvre.
systèmes d’information sanitaire et évaluation de la qualité des soins de santé : les systèmes
d’information sanitaire fournissent les données nécessaires à l’amélioration de l’ensemble du
système de santé. Dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, ces systèmes
peuvent être perturbés ou limités. Il s’agit notamment d’examiner les atouts et les limites des
systèmes d’information sanitaire actuels, de procéder à une évaluation ad hoc de la qualité des
services de santé si nécessaire et d’intégrer les activités essentielles de renforcement des systèmes
d’information sanitaire dans le plan d’action en faveur de la qualité.
mesure de la qualité des soins des soins de santé : l’amélioration de la qualité des soins de santé
dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables doit être mesurée et suivie à
l’aide d’un ensemble pragmatique d’indicateurs tenant compte des nombreux défis et priorités
en matière de qualité et ce, en veillant toutefois à ne pas multiplier inutilement les éléments à
mesurer. Il convient notamment de répertorier et d’évaluer les indicateurs de qualité existants,
d’examiner les listes d’indicateurs illustratifs et de sélectionner un ensemble d’indicateurs pratiques
et contextualisés pour éclairer les initiatives en faveur de l’amélioration de la qualité des soins.
viii1. Introduction et contexte La qualité des soins est essentielle à l’amélioration des soins de santé prodigués à la population et indispensable à la concrétisation de la couverture sanitaire universelle. Le succès et la valeur ajoutée de la couverture sanitaire universelle dépendent de la délivrance de services de santé de qualité à toutes les personnes, où qu’elles soient, y compris dans les milieux fragiles, touchés par des conflits ou vulnérables. Les difficultés rencontrées dans ces contextes posent des risques majeurs en termes d’accès aux services de santé et leur qualité, risques auxquels il est fondamental de remédier. Le présent document propose une approche pratique de la planification de mesures en faveur de la qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables. Trois publications de portée mondiale mettent en évidence la nécessité de disposer de services de santé de qualité. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la Banque mondiale et l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) (1), les Académies nationales des sciences des États-Unis d’Amérique (2) et la Lancet Global Health Commission (3) ont toutes souligné le rôle central que joue la qualité des soins dans la mise en place d’une couverture sanitaire universelle et la réalisation des objectifs de développement durable. Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, on estime qu’entre 4,9-5,2 millions (4) et 5,7-8,4 millions (2) de personnes meurent chaque année en raison de la mauvaise qualité des soins de santé, ce qui représente jusqu’à 15 % de l’ensemble des décès enregistrés dans ces pays (2). Le manque de mise en œuvre des directives cliniques fondées sur des données probantes signifie que les personnes reçoivent moins de la moitié des soins recommandés, même pour des besoins courants tels que les soins infantiles, la planification familiale, les soins prénatals et les accouchements (2). Les Académies nationales des sciences affirment que la qualité des soins de santé risque d’être moins bonne dans les contextes « d’adversité extrême », en soulignant notamment que près de 23 % des cas de mortalité néonatale imputable à un manque de qualité des soins se produisent dans des États fragiles, alors que ceux-ci ne représentent que 8,5 % de la population des pays à revenu faible ou intermédiaire (2). Comme l’a résumé le Directeur général de l’OMS, « sans qualité, la couverture sanitaire universelle demeurera vaine » (4). Depuis la publication de ces rapports, l’OMS s’est attelée à aider les pays à définir des orientations visant à améliorer la qualité des services de santé et a accordé une attention particulière aux services de santé essentiels dans les zones fragiles, touchées par un conflit ou vulnérables dans le cadre de son 13e Programme général de travail qui établit une orientation stratégique à l’horizon 2023. Dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, les mesures prises en faveur de la qualité des soins doivent permettre de relever de nombreux défis et ouvrent aussi plus fondamentalement des perspectives fondamentales pour l’amélioration des systèmes de santé. La qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables : passer à l’action 1
1.1 Objet du présent document
Le présent document offre aux différents acteurs un point de départ pour appréhender la question
de la qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables. Il
s’appuie sur les fondements techniques de l’initiative de politique et de stratégie nationales relatives
à la qualité menée par l’OMS, notamment le Guide d’élaboration d’une politique et d’une stratégie
nationales relatives à la qualité de l’OMS (5), et le Recueil d’outils et de ressources liés à l’élaboration
d’une politique et d’une stratégie nationales relatives à la qualité des soins de santé (6), ainsi qu’une
base de connaissances académiques et empiriques émergentes (7).
L’approche décrite dans le présent document s’appuie sur un long passé de droit et de principes
humanitaires pertinents (voir Encadré 1). Le document expose les principales considérations relatives
à la qualité des soins dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, propose
une approche stratégique en matière de planification des initiatives dans ces zones et présente un
ensemble d’exemples d’interventions. Le contenu est à la fois stratégique et opérationnel, compte
tenu des besoins pratiques, spécifiques au contexte et urgents en matière de qualité des soins
dans ces contextes. Il est complété par un recueil d’outils visant à assurer la qualité des soins dans
lesdites zones (8) et contenant des ressources destinées à soutenir la mise en œuvre d’un ensemble
pragmatique d’interventions en faveur de l’amélioration de la qualité.
Encadré 1.
Principes directeurs et droits humains dans les zones fragiles, touchées par des conflits
ou vulnérables
En toutes circonstances, il incombe à l’État de fournir une protection et des soins de santé à
sa population. Les principaux traités, signés ou ratifiés par les pays, indiquent aux États, aux
acteurs nationaux et internationaux ainsi qu’aux groupes armés non étatiques (c’est-à-dire
ceux qui sont impliqués dans un conflit) comment y parvenir.
Le droit international des droits de l’homme est un système de normes visant à protéger les
droits humains de tout un chacun et ce, quels que soient sa nationalité, son lieu de résidence,
son sexe, son origine ethnique, sa couleur de peau, sa religion ou tout autre caractéristique. Il
s’agit essentiellement de traités internationaux (mondiaux), même si des traités régionaux tels
que celui de l’Union africaine (9) peuvent également être formulés. Le droit aux soins de santé
est spécifié dans le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (10).
Le droit international humanitaire est composé de traités destinés à limiter les effets des
conflits armés sur la population et s’applique aux conflits armés internationaux et non
internationaux. Il vise à respecter et à protéger les personnes qui ne participent pas ou plus
aux hostilités. Les soins de santé font dans ce cadre l’objet d’une attention toute particulière
car les attaques, les menaces ou les entraves violentes affectant la mission des agents de
santé, les installations et les transports médicaux constituent une violation interférant avec
les obligations de fournir des soins aux personnes blessées et malades. Le droit aux soins
de santé est spécifié dans les quatre Conventions de Genève, ainsi que dans les premier et
second Protocoles additionnels (11).
Le droit international des réfugiés comprend les traités qui protègent et aident les personnes
qui ont obtenu le statut de réfugié, qui ne sont plus protégées par leur propre pays, qui se
trouvent hors de leur pays d’origine, qui ont été ou risquent d’être persécutées ou qui ont subi
ou risquent de subir d’autres formes de préjudice grave dans leur pays d’origine. L’assistance
à fournir dans ce cas comprend les soins de santé et est notamment mentionnée dans la
Convention de 1951 et le Protocole de 1967 relatifs au statut des réfugiés (12).
2De nombreuses résolutions de l’Assemblée générale de l’Organisation des Nations Unies sont applicables dans le cadre de l’aide humanitaire fournie en cas de catastrophes ou de crises. Les résolutions 46/182 et 58/114 de l’Organisation des Nations Unies précisent les principes humanitaires – l’assistance doit être fondée sur l’humanité, l’impartialité, la neutralité et l’indépendance (13). Le Comité permanent interorganisations des Nations Unies, qui relève du Secrétaire général adjoint aux affaires humanitaires et Coordonnateur des secours d’urgence, a également publié de nombreux documents d’orientation afin de garantir la qualité des interventions humanitaires (14). Les organisations non gouvernementales et les acteurs humanitaires établis s’efforceront donc de fournir des soins et une assistance en adoptant une approche fondée sur les droits humains et sont animés par ces principes. En outre, de nombreux organismes se sont engagés à veiller à ce que leurs propres organisations appliquent des standards stricts. Le Code de conduite pour le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant- Rouge et pour les organisations non gouvernementales lors des opérations de secours en cas de catastrophe est un code à caractère non contraignant qui vise à garantir le respect des règles et principes fondamentaux concernant la déontologie dans toutes les activités, et à préserver l’indépendance et l’efficacité des secours en cas de catastrophe (15). De nombreuses organisations et acteurs non gouvernementaux ont adopté la Norme humanitaire fondamentale qui place les collectivités et les personnes au cœur de l’action humanitaire. Cette norme présente les politiques et les pratiques qu’une organisation doit mettre en œuvre pour fournir une assistance de qualité, tout en étant redevable vis-à- vis des collectivités et des personnes touchées par une crise (16). Certaines organisations non gouvernementales se sont en outre associées au système de vérification de la norme humanitaire de base, qui évalue dans quelle mesure les organisations respectent les engagements pris au titre de la Norme (17). Dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, les États peuvent demander une aide internationale, notamment par le truchement des dispositifs suivants : • les accords bilatéraux entre États ; • les mécanismes de préparation de l’État pour le déploiement de capacités de secours au moyen d’équipes médicales d’urgence reconnues ; • les demandes d’assistance aux Nations Unies pour faciliter la coordination d’une intervention à grande échelle dans le cadre du système de groupes sectoriels du Comité permanent interorganisations des Nations Unies. Le fait de comprendre les principes directeurs et les droits humains dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, ainsi que les approches et engagements existants que les différents acteurs peuvent suivre, peut contribuer à optimiser les actions visant à fournir des services de santé de qualité. La qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables : passer à l’action 3
1.2 Zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables
L’expression « zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables » décrit des situations de crise
induites par divers facteurs (voir Encadré 2).a Bien qu’il n’existe pas de définition globale et largement
acceptée, cette expression désigne généralement les zones qui sont en proie à des crises humanitaires,
à des situations d’urgence prolongées, à des perturbations durables des services publics essentiels
ou de la gouvernance (par exemple, en raison de problèmes politiques ou économiques, de conflits ou
de catastrophes naturelles), ou à des conflits armés. Parmi les autres termes utilisés pour décrire les
contextes fragiles, en proie à un conflit ou vulnérables, citons les « situations d’extrême adversité »,
les « contextes humanitaires » et les urgences « aiguës », « prolongées » ou « complexes ».
Encadré 2.
Le spectre de la stabilité
Il existera naturellement des opinions divergentes sur la manière dont les contextes sont
classés. Compte tenu de la nature dynamique de la fragilité, des conflits et de la vulnérabilité,
il n’existe pas de distinction binaire entre les zones fragiles, touchées par des conflits ou
vulnérables, et les zones non fragiles, non touchées par des conflits et non vulnérables. Il
existe plutôt un spectre de la stabilité qui dépend de plusieurs facteurs contextuels. À l’une
des extrémités de ce spectre, on trouve les zones distinctement fragiles, en proie à un conflit
ou vulnérables qui traversent des crises graves, complexes et souvent prolongées. À l’autre
extrémité, on trouve des situations de stabilité et de prospérité à long terme. Entre les deux,
on trouve des situations qui oscillent entre stabilité et fragilité, qui sont particulièrement
sensibles aux catastrophes naturelles ou autres, ou qui connaissent une stabilité variable
dans différentes zones géographiques infranationales. Certains pays s’identifient eux-mêmes
comme fragiles, touchés par des conflits ou vulnérables, tandis que d’autres se refusent à se
décrire comme tels.
Dans le présent document, les termes « zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables »
et « zones stables » sont utilisés pour décrire les zones qui se situent généralement de part
et d’autre de ce spectre.
La Banque mondiale parle de situations de « fragilité, conflit et violence ». Elle souligne que 2 milliards
de personnes vivent dans de tels contextes et que près de 50 % des populations pauvres du monde
entier vivront dans de tels contextes d’ici 2030 (18). L’organisation emploie le terme « fragile » pour
définir les pays confrontés à des problèmes de développement particulièrement graves, tels que la
faiblesse des capacités institutionnelles, la mauvaise gouvernance ou l’instabilité politique. En 2019,
on estimait que, dans le monde, 131,7 millions de personnes avaient besoin d’une aide humanitaire (19)
et qu’une personne sur 70 se trouvait dans une situation de crise. La durée moyenne des crises pour
lesquelles un plan de riposte humanitaire est mis en place est de neuf ans (20). Afin d’apporter et
de superviser le soutien essentiel dont les pays ont besoin, l’OMS tient à jour une liste dynamique
des pays fragiles, touchés par des conflits ou vulnérables fondée sur un certain nombre de critères,
notamment le degré d’urgence et le système d’alerte rapide, d’action rapide et de préparation du
Comité permanent interorganisations (21). Le présent document repose sur une définition plus large
et non prescriptive de la fragilité, considérant que l’approche qu’il expose peut convenir à toute une
série de contextes présentant un certain degré de fragilité.
Indépendamment de la terminologie utilisée, la situation mondiale actuelle révèle qu’une grande partie
de la charge mondiale de morbidité se concentre dans des pays caractérisés par des situations de
fragilité, de conflit ou de vulnérabilité. Selon les estimations, 60 % des décès maternels évitables,
53 % des décès d’enfants de moins de 5 ans et 45 % des décès néonatals ont lieu dans des zones
a Dans certains documents, le terme « violence » est utilisé en lieu et place du terme « vulnérable » ; le terme se rapporte toujours
à des situations similaires de crises prolongées.
4fragiles où règnent conflits politiques, déplacements et catastrophes naturelles (22). Aussi, il importe
d’accorder une attention toute particulière à la disponibilité et à la qualité des services de santé dans
ces contextes.
En raison de la diversité des flambées de maladies infectieuses, il convient de noter que le présent
document n’inclut pas explicitement les zones qui sont confrontées par de telles flambées. Il est
cependant clair que les flambées de maladies infectieuses peuvent mettre à rude épreuve tous les
systèmes de santé, y compris ceux qui disposent des ressources les plus optimales, et peuvent plus
fondamentalement exacerber des situations préexistantes de fragilité, de conflit ou de vulnérabilité.
Aussi, même si les actions proposées dans le présent document ne sont pas destinées à servir
de guide pour l’amélioration de la qualité lors des flambées de maladies infectieuses, elles sont
néanmoins pertinentes dans les contextes fragiles, conflictuels ou vulnérables et exposés à de telles
crises de santé publique.
Il existe une multitude de concepts et de définitions différents liés aux zones fragiles, touchées par des
conflits ou vulnérables, qui sont en proie à des crises sanitaires, à des conflits et à d’autres situations
d’adversité. S’il importe de clarifier la terminologie, les actions visant à améliorer la qualité des soins
dans ces contextes ne doivent toutefois pas être freinées par de longues discussions sur les définitions
à utiliser. Plusieurs facteurs communs sont normalement présents dans chacun de ces contextes et
sont susceptibles d’avoir un impact sur la prestation de soins de qualité. De manière générale, il s’agit
notamment de la perturbation de l’organisation et des systèmes de prestation des services de santé
de routine, de l’augmentation des besoins en matière de santé, de la complexité des systèmes de
financement et de la vulnérabilité à de nouvelles crises de santé publique. Dans le cadre du présent
document, ce qui importe, c’est que les actions décrites offrent un point de départ pour améliorer
la qualité des soins de santé dans l’ensemble des zones de fragilité, de conflit ou de vulnérabilité.
1.3 Prestation de services de santé dans les zones fragiles,
touchées par des conflits ou vulnérables
La prestation des services de santé varie considérablement selon qu’elle intervient dans des situations
d’urgence sanitaire ou dans des zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables ou au contraire,
dans des zones stables. Dans les situations d’urgence sanitaire ou dans les zones fragiles, touchées
par des conflits ou vulnérables, de nombreuses organisations sont souvent associées à la prestation
de services de santé, ce qui donne lieu à une structure bien plus complexe que dans les zones stables.
Parmi ces organisations, on retrouve notamment les services de santé de l’État, les prestataires locaux
privés et confessionnels, les organisations militaires nationales et internationales, les organisations
non gouvernementales humanitaires (qui travaillent souvent en soutien aux prestataires existants),
les équipes nationales d’intervention rapide et les équipes médicales d’urgence internationales.
On peut y rencontrer une multitude de prestataires, qui diffèrent souvent à mesure que la crise
évolue afin de répondre aux différentes phases d’intervention et de réhabilitation. Les dispositifs
pour une coordination efficace rencontrent plus ou moins de succès et s’accompagnent souvent
d’une supervision exercée par les autorités sanitaires nationales et infranationales insuffisante. Si les
systèmes de santé bien préparés et dotés de ressources suffisantes sont généralement en mesure de
faire face aux situations d’urgence sanitaire aiguës par le truchement des mécanismes de prestation
de services habituels, cela n’est néanmoins souvent pas possible dans les situations d’urgence
prolongées et à très faibles ressources. Dans de tels contextes, la capacité de réglementation est en
effet souvent affaiblie. On trouvera dans l’Encadré 3 un aperçu de certaines plateformes de prestation
de services de santé observées dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables.
La qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables : passer à l’action 5Encadré 3.
Plateformes de prestation de services de santé dans les zones fragiles, touchées par des
conflits ou vulnérables
Parmi les prestataires publics et privés existants figurent notamment :
• les équipes d’agents de santé locaux, y compris les bénévoles (par exemple, dans le cadre
de la gestion intégrée des cas à l’échelle locale) ;
• les établissements de proximité et les cliniques de soins primaires ;
• les hôpitaux ;
• les cabinets privés ;
• les praticiens traditionnels.
Parmi les mécanismes d’urgence et d’aide humanitaire, on peut citer :
• les équipes médicales d’urgence ;
• les cliniques itinérantes ;
• les centres de traitement militaires ;
• les installations médicales permanentes ou temporaires nouvellement établies, y compris
les hôpitaux et les centres de soins primaires ;
• les programmes locaux ;
• les établissements et services spécifiques ;
• les campagnes (par exemple, campagnes de vaccination) ;
• les services et contrôles aux points d’entrée.
De nombreux facteurs déterminent la faisabilité des modèles de prestation de services dans ces
zones, notamment :
des autorités sanitaires nationales et infranationales en état de fonctionner et dotées de capacités
suffisantes ;
la disponibilité des ressources financières, techniques et humaines ;
l’accessibilité géographique et la mobilité ;
l’adéquation des infrastructures et des chaînes d’approvisionnement ;
les tendances en matière de charge de morbidité et de risque pour la santé publique ;
l’adhésion de la population aux services de santé ;
la présence de conflits, la sécurité et le sentiment de sécurité concernant l’accès auxdits services ;
la présence, la capacité et la sécurité des organisations humanitaires ;
la gravité apparente et la durée attendue d’une crise ;
le contexte politique et économique, y compris les zones non contrôlées par le gouvernement et
les zones inaccessibles.
Plusieurs défis complexes compliquent toutefois la prestation de services de santé de qualité dans
les situations d’urgence et les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables. Afin d’évaluer,
de garantir et d’améliorer la qualité des soins, il convient d’adopter une approche qui tienne compte
des difficultés liées au contexte et des mécanismes de prestation de services. La corrélation entre les
actions humanitaires et les actions de développement doit être prise en compte dans ces contextes
afin d’accroître l’efficacité et la pérennité des efforts et d’améliorer l’accès à des services essentiels
de qualité (Encadré 4).
6Encadré 4. La corrélation entre l’humanitaire et le développement Compte tenu de la nature souvent prolongée des crises humanitaires, de leur propension à se produire dans des zones où les acteurs du développement étaient ou sont déjà très actifs, et de l’importance croissante accordée à la lutte contre la vulnérabilité dans les initiatives de développement menées à l’échelle mondiale, les activités relevant des secteurs de l’humanitaire et du développement se recoupent de plus en plus. Dans de nombreuses zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables, les acteurs de l’humanitaire et du développement soutiennent tous deux la prestation de services de santé. Par conséquent, il est impératif d’assurer une coordination et une planification étroites entre les secteurs de l’humanitaire et du développement. Conscientes de ce fait, les principales parties prenantes se sont engagées à adopter ce que l’on appelle la « Nouvelle façon de travailler » (23), dont les principales caractéristiques sont les suivantes : • un accord relatif à la mise en place d’un objectif collectif afin de veiller à ce que les efforts combinés aient un impact mesurable et reconnu par tous ; • une attention particulière à l’identification et à la valorisation de l’avantage comparatif de chaque acteur pour ce qui est de mettre ses capacités et son expertise uniques au service d’un effort humanitaire et de développement plus vaste ; • l’inscription des efforts dans un calendrier pluriannuel qui favorise le cumul des actions pour atteindre des objectifs spécifiques au contexte et souvent dynamiques, en promouvant la durabilité et l’efficacité. Les efforts visant à améliorer la qualité doivent être planifiés et mis en œuvre en gardant ces principes à l’esprit, tout en gardant en tête que les activités recouperont probablement l’aspect humanitaire et le développement. En utilisant les mécanismes de coordination existants, certains objectifs prédéterminés en matière de qualité des soins devraient être fixés, en s’alignant probablement sur des programmes communs plus vastes relatifs aux soins de santé primaires, à la couverture sanitaire universelle et à la résilience. Compte tenu des nouvelles initiatives en matière de qualité, il convient de bien comprendre le panorama de la prestation de services, en veillant à ce que les efforts déployés apportent une valeur ajoutée au travail déjà entrepris. Le calendrier de mise en œuvre doit prévoir une action immédiate en faveur des priorités d’amélioration et une planification stratégique à plus long terme pour garantir l’intégration de la qualité à mesure que les systèmes de santé se rétablissent et se préparent à l’avenir. La qualité des soins de santé dans les zones fragiles, touchées par des conflits ou vulnérables : passer à l’action 7
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