LE 100% SANTE ET L'ADAPTATION DU CONTRAT RESPONSABLE - apgis Ins$tu$on
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de prévoyance
LE 100% SANTE ET L’ADAPTATION DU
CONTRAT RESPONSABLE
Réunion d’informa$on du 13 mars 2019
apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Mylène FAVRE-BEGUET
Associée
mfavre@galea-associes.eu
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100% Santé : Objectif
OBJECTIF ANNONCÉ
AIeindre un reste à charge nul d’ici 2023 en Op6que, Dentaire et Audioprothèses sans pour
autant « peser sur l’évolu,on des tarifs des assurances complémentaires au-delà de l’évolu,on
tendancielle observée».
…. PUIS PRÉCISÉ
Pas de prise en charge intégrale sur tous les coûts
mais sur un "panier de presta+ons nécessaires et de qualité"
« panier de soins 100% Santé »
100% Liste prédéfinie d’actes / soins pris en charge intégralement par
l’assurance maladie et les complémentaires santé
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Accord sur la lisibilité : Objectif
OBJECTIF
Faciliter la compréhension et la comparaison des garan$es complémentaire santé
« Engagement pour la lisibilité des garan6es de complémentaire santé »
Signé le 14 février en présence d’Agnès Buzyn par les 3 fédéra$ons d’organismes assureurs (CTIP,
FFA, FNMF) et l’Unocam (Union na$onale des organismes d'assurance maladie complémentaire)
Des libellés harmonisés / Des exemples chiffrés
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100% Santé
AUJOURD’HUI 100% DEMAIN
Reste à charge
Remboursement
Remboursement Complémentaire
Dépense Complémentaire
Dépense
Remboursement Remboursement
Sécurité Sociale Sécurité Sociale
Professionnels : Baisse de prix (Prix Limites de Vente – PLV)
IMPLICATION DES 3
ACTEURS Assurance Maladie : Hausse des bases de remboursement (BR)
Organismes assureurs : Hausse des prises en charge
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100% Santé
PRINCIPES DE BASE DANS LES 3 DOMAINES :
Une liste prédéfinie d’actes / soins pris en charge intégralement par l’assurance
100% maladie et les complémentaires santé
= panier de soins « 100% Santé »
Les autres soins, avec reste à charge :
o à tarifs plafonnés
€
Panier « reste à charge maîtrisé »
o Ou à tarifs libres
€€ Panier « tarifs libres»
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100% Santé
2 PANIERS
100% Panier 100% Santé €€ Panier Tarifs libres
Verres et Montures « Classe A » Verres et Montures « Classe B »
BR revalorisées BR diminuées
Prix Limites de Vente (PLV) Pas de contrainte sur les prix
Devis : obliga6on pour l’op$cien de proposer un équipement Classe A
Libre choix de l’assuré : « panachage » possible verres / Monture entre Classe A et Classe B
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100% Santé
ACTES CONCERNÉS
Montures
! Mini. 17 modèles adultes et 10 modèles enfants. (x 2 coloris)
! Prix maximum (PLV) 30€
! Plafond contrat responsable abaissé à 100€ (vs 150€ actuellement)
! Prise en charge Sécu améliorée sur le panier « 100% Santé » mais
diminuée sur les offres à tarifs libres
! 1 prise en charge / 2 ans dès 16 ans (vs 18 ans actuellement).
! Plus de dis6nc6on adulte/enfant dans les BR
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100% Santé
ACTES CONCERNÉS
Verres
! Verres obligatoirement référencés
! Qualité minimum (traitement an$-reflet, amincissement)
! Prix maximum (PLV) selon complexité du verre
! Une nouvelle nomenclature (Dis$nc$on entre verres mul$focaux et
progressifs, Modifica$on des « pas » de mesure dans les libellés)
! Condi6ons de renouvellement modifiées (1 / 2 ans dès 16 ans,
évolu$on minimum de la correc$on augmentée)
! Plus de dis6nc6on adulte/enfant dans les BR
! Contrats responsables : abaissement des plafonds de remboursement
maximum selon le type d’équipement.
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100% Santé
3 PANIERS
Panier « reste à Panier Tarifs
100% Panier 100% Santé € €€
charge maîtrisé » libres
BR revalorisées BR revalorisées BR revalorisées
Prix Limites de Vente (PLV) Prix Limites de Vente (PLV) Pas de contrainte prix
46% des actes en moyenne 25% des actes en moyenne 29% des actes en moyenne
Avec toujours le Libre choix de l’assuré
Parallèlement, revalorisa6on de la BR des soins bucco-dentaires
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100% Santé
ACTES CONCERNES (ACTES PROTHÉTIQUES)
Actes prothé6ques
! Inlays-core et prothèses (couronne, bridge)
! Répar$$on dans les paniers de soins selon la posi$on de la dent et le
matériau
! Prix maximum (PLV) selon la posi6on de la dent, le matériau et le
panier
! Nouveauté : Prise en charge dès le 01/04/2019 des prothèses dentaires
transitoires
13apgis Ins$tu$on
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100% Santé
ACTES CONCERNES - FOCUS COURONNES DENTAIRES
Type de dents/ 1ère 2ème
Matériau Incisive Canine Molaire
prémolaire prémolaire
Métallique 100% Santé 100% Santé 100% Santé 100% Santé 100% Santé
Céramo-métallique 100% Santé 100% Santé 100% Santé Tarif maîtrisé Tarif libre
Céramique monolithique 100% Santé 100% Santé 100% Santé Tarif maîtrisé Tarif maîtrisé
(hors zircone)
Céramique monolithique
100% Santé 100% Santé 100% Santé 100% Santé Tarif maîtrisé
(zircone)
Céramo-céramique Tarif libre Tarif libre Tarif libre Tarif libre Tarif libre
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100% Santé
ACTES CONCERNES - FOCUS COURONNES DENTAIRES
Exemples : Prix limites de vente au 01/01/2020
La BR est revalorisée de 107,50€ à 120€ dès 2020 pour les paniers 100% Santé et RAC Maîtrisé, en
2022 pour les actes du panier à tarifs libres.
Type de dents/
Incisive Canine 1ère prémolaire 2ème prémolaire Molaire
Matériau
Métallique 290€
Céramo-métallique 500€ 550€ Néant
Céramique monolithique
500€ 550€
(hors zircone)
Céramique monolithique
440€ 440€
(zircone)
Céramo-céramique Néant
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100% Santé
2 PANIERS
100% Panier 100% Santé €€ Panier Tarifs libres
Aides audi$ves « Classe I » Aides audi$ves « Classe II »
BR revalorisées BR revalorisées
Prix Limites de Vente (PLV) Pas de contrainte sur les prix
Devis : obliga6on pour l’audioprothésistes de proposer un équipement Classe I
Libre choix de l’assuré
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100% Santé
ACTES CONCERNÉS
! Aides audi$ves différenciées selon l’âge (< 20 ans / > 20 ans)
! Tous les types d’appareils sont concernés (contour d’oreille classique,
contour à écouteur déporté, intra-auriculaire)
! Classe I :
! Au moins 12 canaux de réglage
! Au moins 3 op6ons parmi une liste définie (système an$-
acouphène, connec$vité sans fil, réducteur de bruit du vent, …)
! 30 jours minimum d’essai de l’aide audi$ve avant achat / 4 ans de
garan6e (condi$ons absentes actuellement)
! Durée minimale avant renouvellement fixée à 4 ans (pas de limite
actuellement)
! Forfait « piles » (actuellement remboursement frais entre$en : piles,
pièces, …)
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100% Santé
ACTES CONCERNÉS
! Les aides audi$ves adulte (> ou = à 20 ans)
! Les aides audi$ves enfant < 20 ans ou pa$ent aIeint de cécité
18apgis Ins$tu$on
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Engagement pour la lisibilité des contrats
OBJECTIFS
! Lisibilité, transparence et comparabilité des contrats complémentaires
Santé
! Renforcement de la réforme 100% Santé : Mise en exergue des
presta$ons garan$es sans reste à charge pour les assurés.
LISIBILITÉ
! Harmonisa6on des libellés des grands postes : 5 postes avec rubriques
et sous-rubriques imposées (autres postes libres)
! Détachement systéma6que des postes Dentaire, Op6que et Aides
audi6ves (en adéqua$on avec la réforme 100% Santé)
! Veiller à megre en avant le panier de soins sans reste à charge pour les
soins concernés
19apgis Ins$tu$on
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Engagement pour la lisibilité des contrats
LISIBILITÉ
20apgis Ins$tu$on
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Engagement pour la lisibilité des contrats
COMPARABILITÉ : Des exemples communs sur les actes et presta$ons les plus
courants et/ou poten$ellement à reste à charge important
21apgis Ins$tu$on
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Engagement pour la lisibilité des contrats
COMPARABILITÉ
22apgis Ins$tu$on
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CALENDRIER
1er janvier 2020
Juin 2018 100% Santé Optique et
Signature des accords avec pour certaines prothèses
les professionnels dentaire
Avis positif du Comité Poursuite des mesures en
Consultatif du Secteur Audioprothèses
Financier (CCSF) sur
l’engagement lisibilité Lisibilité / Exemples
1er janvier 2019 / 1er 1er janvier 2021
avril 2019 100% Santé dans les 3
Premières mesures domaines
tarifaires en
Audioprothèses /
Dentaire 24100% santé: les adaptations pour les
organismes assureurs, pour les
entreprises
Catherine MILLET-URSIN
13 mars 2019SOMMAIRE
1. Le 100 % santé : présentation générale
2. Calendrier de mise en place pour les organismes
5. Le contenu des garanties du 100 % santé
6. Les obligations de l’entreprise
• Le panier de soins minimum
• La modification de l’acte en droit du travail
7. Incidences des engagements pris en matière de lisibilité des contrats
2Présentation générale
LE 100 % SANTÉ
3Le 100% santé : présentation générale
Genèse
! Promesse de campagne d’Emmanuel Macron : aucun reste à charge sur les dépenses de
santé de trois postes : optique, dentaire, audioprothèse
! Lors de son discours d’ouverture du congrès de la Mutualité le 13 juin 2018, le président
de la République a annoncé l’achèvement des négociations sur le reste à charge zéro
! Des accords ont été signés par Agnès Buzyn avec des organisations représentant les
opticiens, audioprothésistes et dentistes
4Le 100% santé : présentation générale
Objectif
" Par une action combinée sur :
# les tarifs des produits et prestations médicaux
# le montant des remboursements de l’AMO et des OCAM, les modalités de distribution
des produits et prestations médicaux (avec l’obligation de proposer
systématiquement une offre sans reste à charge),
" garantir l’accès à des produits et prestations médicaux de qualité en matière d’optique,
de dentaire et d’audiologie sans aucun reste à charge pour les assurés.
=
Création d’un « secteur 1 » du dentaire, de l’optique et de l’audiologie
5Le 100% santé : présentation générale
Etapes
! Étapes de l’élaboration
1. Optique et prothèses auditives :
- négociations avec les professionnels des secteurs,
- signatures de protocoles d’accords le 13 juin 2018,
- transposition des protocoles au sein de la liste des produits et prestations (LPP),
- fixation des nouvelles bases de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) et, pour certains
actes, de prix limites de vente (PLV).
2. Prothèses dentaires :
- négociation de la nouvelle convention dentaire (1ère depuis la convention de 2006),
- signée le 21 juin 2018, instituant de nouvelles BRSS et, pour certains actes, des honoraires limites
de facturation.
6Le 100% santé : présentation générale
Etapes
3. Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019 (art. 51) :
- intégration de nouvelles obligations dans le cahier des charges des contrats
responsables (modification de L. 871-1) ;
- introduction du principe de « classes » de produits et prestations à prise en charge
renforcée (par l’assurance maladie et les complémentaires santé) ;
- nouvelles obligations, pour les fabricants et les distributeurs (en optique et audio) :
distribuer des produits à prise en charge renforcée et fournir un devis standardisé
(obligations équivalentes pour les dentistes).
7Le 100% santé : présentation générale
Etapes
4. Décret du 11 janvier 2019 : détail du nouveau cahier des charges des contrats
responsables (R. 871-2)
5. Décret du 31 janvier 2019 : détail des nouvelles obligations de droit du travail (panier
de soins obligatoire de l’article D. 911-1).
6. À venir :
- les BRSS et PLV définitifs en optique ;
- un arrêté formalisant le panier « 100 % santé » en dentaire ;
- 2 avenants en dentaire ;
- 1 circulaire de la DSS.
8Pour les organismes asssureurs
CALENDRIER DE MISE EN PLACE
9Calendrier de mise en place pour les garanties
Dentaire
# Plafonnement des tarifs des prothèses, puis diminution progressive, à
compter du 1er avril 2019
# Le remboursement à 100 % entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2020
pour une partie du panier, puis à compter du 1er janvier 2021 pour le reste du
panier
10Calendrier de mise en place pour les garanties
Optique
! Plafonnement des tarifs des dispositifs d’optique médicale et le
remboursement à 100 % entrera en vigueur au 1er janvier 2020.
11Calendrier de mise en place pour les garanties
Audioprothèse
# Les tarifs des audioprothèses sont plafonnés depuis le 1er janvier 2019 et
seront progressivement diminués.
# Le remboursement à 100 % entrera en vigueur au 1er janvier 2021.
12GARANTIES DU 100 % SANTÉ
13Les garanties 100% santé
Modification du contrat responsable
" En dentaire
# Gamme « 100 % Santé » (par renvoi à la convention dentaire)
" En audioprothèse
# Distinction gamme « 100 % Santé »/marché libre où maximum 1 700 euros par
aide auditive qui inclut la prise en charge SS + complémentaire
" En optique
# Gamme « 100 % Santé » (classe A) + prestation d’appairage/verres avec filtre
$ reste à charge 0
# Marché libre des verres et montures avec un minimum et un maximum verres
+ montures qui inclut la prise en charge SS + complémentaire/ prise en charge
monture limitée à 100 euros
14Les garanties 100% santé
Garanties dentaires
Panier « 100 % santé » dentaire
Convention nationale du 21 juin 2018 organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes
libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté du 20 août 2018 et publiée au journal
officiel du 25 août 2018
# Mise en place de trois paniers de soins prothétiques : sans reste à charge /
tarifs maîtrisés / tarifs libres
# En contrepartie, revalorisation progressive des soins bucco-dentaires
fréquents
# Amélioration de la prévention et évolution de l’organisation de la profession
(assistant dentaire)
15Les garanties 100% santé
Garanties dentaires
% Règles de prise en charge par la sécurité sociale
# Mise en place de 3 paniers de soins :
- panier « 100 % santé » (comprend 56 actes qui représenteraient 46 % des actes effectués
aujourd’hui) avec honoraires plafonnés ;
- panier « tarifs maîtrisés » (67 actes et 25 % des actes effectués) avec honoraires
plafonnés ;
- panier « tarifs libres » (54 actes et 29 % des actes effectués) sans honoraires plafonnés.
# Fixation des honoraires limites et augmentations des BRSS entre le 1er avril 2019 et le
1er janvier 2023
# Remboursement sécu : 70 % de la BR
16Les garanties 100% santé
Garanties dentaires
% Panier « 100 % santé » : aperçu du contenu
# Couronnes : métalliques (toutes les dents), céramiques-monolithiques (incisives,
canines et 1ères prémolaires), céramo-métalliques (incisives, canines et 1ères
prémolaires), inlay core et couronnes transitoires correspondants à ces dents.
# Bridges : céramo-métalliques (incisives) et métalliques (toutes les dents).
# Prothèses amovibles à plaque en résine.
# Réparations.
# Honoraires limités et pris en charge à 100 % par le double effet de la sécurité
sociale et des complémentaires santé.
17Les garanties 100% santé
Garanties dentaires
% Panier « tarifs maîtrisés » : aperçu du contenu
# Couronnes : céramique-monolithiques (2èmes prémolaires et molaires), céramo-
métalliques (2 èmes prémolaires), inlay core et couronnes transitoires
correspondants à ces dents.
# Inlay-onlay métalliques.
# Bridges céramo-métalliques (hors incisives).
# Prothèses amovibles à châssis métallique.
# Réparations.
# Honoraires limités.
18Les garanties 100% santé
Garanties dentaires
% Panier « tarifs libres » : aperçu du contenu
# Couronnes : céramo-céramiques, implanto-portées, inlay core et couronnes
transitoires correspondants à ces dents.
# Inlay-onlay céramiques.
# Bridges céramo-céramiques.
# Prothèses amovibles supra-implantaires.
# Implants.
# Réparations.
19Les garanties 100% santé
Garanties dentaires
% Contrats responsables
# Sur le panier « 100 % santé », prise en charge de 100 % du
différentiel entre le Prix Limite de Vente et le remboursement de la
sécurité sociale.
# Sur les autres paniers, prise en charge du TM (sans limite imposée).
20Les garanties 100% santé
Garanties en audioprothèse
Protocole d’accord signé le 13 juin 2018 entre la direction de la Sécurité sociale et
les représentants des professionnels de l’audioprothèse
# Deux classes : classe I sans reste à charge, classe II au tarif libre (mais
remboursement SS identique à classe I, dispositif de limitation des tarifs par
la profession en cas d’évolution trop importante et plafonnement de la prise
en charge totale (SS+ complémentaire) dans le cadre du cahier des charges
des contrats responsables à hauteur de 1 700 euros par oreille à appareiller)
# Amélioration de la prévention et évolution de l’organisation de la profession
(+ de professionnels)
21Les garanties 100% santé
Garanties en audioprothèse
% Calendrier
# Fixation progressive des PLV et augmentations des BRSS entre le 1er janvier 2019
et le 1er janvier 2021.
# Obligations des professionnels (devis et distribution obligatoires) au 1er janvier
2020.
# Modification du cahier des charges des contrats responsables au 1er janvier
2021.
% Règles de prise en charge par la sécurité sociale
# 2 classes : classe I et classe II.
# Renouvellement : 1 aide auditive par période de 4 ans suivant la date de
délivrance de l’aide précédente (sans cas de renouvellement anticipés).
# Remboursement sécu : 60 % de la BR (soit, à terme, un remboursement de 840
€ pour un équipement de classe I ou II pour ≤ à 20 ans et 240 € pour un
équipement pour > 20 ans).
22Les garanties 100% santé
Garanties en audioprothèse
% La classe I
# 3 types d’aides auditives : contour d’oreille (micro et écouteur à l’arrière de l’oreille) ; contour à écouteur
déporté (micro à l’arrière de l’oreille et écouteur à l’intérieur) ; intra-auriculaire (micro et écouteur à l’intérieur
de l’oreille).
# Des spécificités techniques minimales (amplification, directivité, réduction du bruit,...).
# Période d’essai obligatoire comprise entre 30 et 45 jours.
# Garantie minimale de 4 ans par le fabricant (vice, défaut et panne).
# Au moins 3 des 8 options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent,
synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6.000 Hz, fonction
apprentissage de sonie, système anti-réverbération.
# Des prestations de suivi (recommandation : tous les 6 mois) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en
fonction de l’évolution de la perte auditive.
# 4 types d’équipement de classe I (2 par oreille) avec 2 PLV (à terme : 950 € et 1.400 €).
23Les garanties 100% santé
Garanties en audioprothèse
% La classe II
# Tout ce qui précède.
# Au moins 6 des 8 options précitées.
# Au moins 1 des 4 options suivantes : bande passante élargie ≥ 10.000 Hz, au
moins 20 canaux de réglage, réducteur de bruit impulsionnel, batterie
rechargeable permettant de s’affranchir des piles.
% Contrats responsables
# Sur la classe I, prise en charge de :
- 100 % du différentiel entre le PLV et le remboursement de la sécurité sociale.
# Sur la classe II, prise en charge de :
- 1.700 € maximum (y compris le remboursement de la sécurité sociale et TM) par
aide auditive (= 1 oreille).
# Condition commune : dans la limite d’une aide auditive tous les 4 ans.
24Les garanties 100% santé
Garanties en optique
Panier « 100 % santé » optique
Protocole d’accord signé le 13 juin 2018 entre la direction de la Sécurité sociale et les représentants des professionnels
de l’optique
# Deux classes : classe A sans reste à charge, classe B au prix libre (mais remboursement SS abaissé
et diminution du plafond de prise en charge des montures par les organismes complémentaires
dans le cadre du cahier des charges des contrats responsables à 100 euros).
# Possibilité de « panacher » l’offre (verres sans reste à charge et monture en dehors du panier
« 100 % santé »).
# Amélioration de la prévention et évolution de l’organisation de la profession (orthoptistes,
opticiens).
25Les garanties 100% santé
Garanties en optique
% Règles de prise en charge par la sécurité sociale
# 2 classes d’équipements (1 monture + 2 verres) : classe A et classe B.
# Possibilité de « panacher » l’offre (verres de classe A et monture de classe B ou inversement).
# Renouvellement : au terme d’une période de 2 ans après la dernière prise en charge (plusieurs
exceptions et cas de renouvellement anticipés, plus détaillés qu’auparavant).
# 3 prestations délivrées par l’opticien et prises en charge : adaptation de la correction, appairage,
supplément pour verres avec filtres.
# Monture garantie contre la casse par l’opticien (1 remplacement au cours de la période de 2 ans).
# Remboursement sécu : 60 % de la BR soit :
- en classe A, un remboursement de 49,5 € pour l’équipement le - cher et 222 € pour l’équipement le
+ cher ;
- pour les équipements de classe B, un remboursement de… 0,09 €.
26Les garanties 100% santé
Garanties en optique
% La classe A
# Monture respectant une norme ISO, avec un PLV fixé à 30 €.
# Chaque opticien proposera au moins 17 modèles de montures adultes en 2
coloris différents (et 10 modèles enfant).
# 91 types de verres appropriés à l’ensemble des corrections et défauts visuels :
unifocaux, multifocaux (plusieurs foyers,…) et progressifs avec 26 PLV (entre 20
€ et 170 € par verre).
# Les 3 matériaux de verre existants (minéraux, organiques et thermoplastiques).
# 4 traitements obligatoires respectant une norme ISO : anti-rayures, anti-UV,
anti-reflets et amincissement minimal.
# PLV des équipements classe A compris entre 82,5 € et 370 €.
27Les garanties 100% santé
Garanties en optique
% La classe B
# Tout ce qui précède, mais avec seulement 2 traitements obligatoires (anti-
rayures et anti-reflets) et sans PLV.
# Possibilité de rajouter tout ce qui n’est pas prévu pour les verres de classe A,
par exemple :
- pour les verres, autres traitements (antisalissure, lumière bleue,
photochromique, teintés, antibuée) ou meilleure norme ISO et durabilité,
amincissement supplémentaire… ;
- pour les montures, marques de créateurs (luxe, mode, sport...).
# Dit autrement : des lunettes de meilleure qualité ou plus esthétiques.
28Les garanties 100% santé
Garanties en optique
% Contrats responsables
# Sur la classe A, prise en charge :
- de 100 % du différentiel entre le PLV et le remboursement sécu ;
- de la prestation d’appairage ;
- du supplément pour les verres avec filtre.
# Sur la classe B (y compris remboursement sécu et TM) et si le contrat prévoit une prise en
charge au-delà du TM : 6 forfaits avec des paliers et des plafonds de prise en charge sont
prévus selon la catégorie de verres (par exemple, entre 50 € et 420 € pour la catégorie la
moins onéreuse, et entre 200 € et 800 € pour la plus chère).
# Conditions communes :
- dans la limite d’un équipement tous les 2 ans (quid du champ des cas de renouvellement
anticipés concernés ?) ;
- dans la limite de 100 € pour la monture (inopérant pour la classe A, où la monture est
limitée à 30 €).
29Les garanties 100% santé
Avant/après : les plafonds d’optique
Ancien contrat responsable Nouveau contrat responsable
Plafond monture 150 euros 100 euros
Exception à la périodicité de Mineur OU évolution de la Moins de 16 ans ET évolution de
renouvellement correction la correction
Equipement 1 470 euros 420 euros
Equipement 2 610 euros 560 euros
Equipement 3 750 700
Equipement 4 660 610
Equipement 5 800 750
Equipement 6 850 800
30LES OBLIGATIONS DE L’ENTREPRISE
31Le panier de soins minimum
% En dentaire :
# Contrat responsable et
# 125 % de la BR pour :
- les actes hors panier « 100 % santé » ;
- les soins d’orthopédie dento-faciale (il s’agit de l’orthodontie, non visée dans les
contrats responsables).
% En audio prothèse :
- Contrat responsable
32Le panier de soins minimum
% En optique:
# Contrat responsable
# Par dérogation, pour la classe B, les paliers des forfaits sont augmentés :
100 € (au lieu de 50 €) et 150 € (au lieu de 125 €).
33MODIFICATION DE L’ACTE EN DROIT DU
TRAVAIL
34Calendrier de mise en place pour les entreprises
# LFSS pour 2019 :
« Les organisations liées par une convention de branche ou un accord
professionnel permettant aux salariés de bénéficier de la couverture minimale
prévue par l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale engagent une
négociation afin que la convention ou l’accord soit rendu conforme aux conditions
prévues à l’article L. 871-1 du même code, dans sa rédaction issue de la présente
loi, avant le 1er janvier 2020.
Les accords d’entreprise et les décisions unilatérales des employeurs permettant
de faire bénéficier leurs salariés de cette couverture minimale sont adaptés dans
les mêmes conditions, dans le respect, pour les décisions unilatérales, de l'article
11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux
personnes assurées contre certains risques. »
35Calendrier de mise en place pour les entreprises
# Lettre DSS du 13 décembre 2018 :
- le bénéfice du traitement social de faveur attaché aux contrats responsables est
subordonné à la renégociation ou la modification des actes juridiques de mise en
place des garanties collectives en matière de santé (accord collectif ou
référendaire et DUE) avant le 1er janvier 2020 ;
- une procédure spécifique d’extension des accords collectifs ayant pour objet la
mise en conformité au nouveau cahier des charges des contrats responsables a été
mise en place par la DSS et la DGT ; au 1er janvier 2020, aucun redressement ne
sera opéré en cas d’écart constaté entre les stipulations des accords collectifs de
branche et celles des contrats d’assurance mettant en œuvre les garanties.
- pas de tolérance particulière pour les entreprises en dehors de l’hypothèse où
l’accord de branche ne serait pas encore mis en conformité
36Calendrier de mise en place pour les entreprises
Les questions à se poser
! Existe-t-il un accord de branche ?
! OUI : l’entreprise doit attendre les négociations de branche et les mettre en place
! NON : il faut vérifier l’acte de droit du travail de l’entreprise :
! L’acte détaille-t-il les prestations prévues par le régime ?
! NON :
! il n’est alors pas nécessaire de modifier l’acte
! Il faudra alors réaliser une information/consultation du CSE concernant la modification des garanties
! L’employeur devra également remettre aux salariés les notices d’information correspondant au nouveau
régime
! OUI :
! L’acte de mise en place du régime dot être modifié
37Calendrier de mise en place pour les entreprises
Les questions à se poser
! La modification de l’acte en droit du travail suppose :
! Une information/consultation du CSE
! Une modification adaptée à la nature de l’acte de mise en place : DUE, accord référendaire,
accord collectif
! Le respect de la procédure de révision/dénonciation de l’acte de mise en place est primordial
! Les négociations doivent donc être engagées suffisamment tôt pour que les
supports soient à jour au plus tard le 1er janvier 2020
38Calendrier de mise en place pour les entreprises
Les questions à se poser
Support des garanties
Convention ou accord Accord ratifié par la Décision unilatérale du chef
collectif majorité des intéressés d'entreprise
Peut être modifié par
Convention ou accord collectif
Oui Oui Oui
Accord ratifié par la majorité des
intéressés Non Oui Oui
Décision unilatérale du chef
d'entreprise Non Non Oui
39INCIDENCES DES ENGAGEMENTS SUR LA
LISIBILITÉ
40Lisibilité des garanties
% Principes
# En 2010, l’UNOCAM et les principales fédérations d’organismes assureurs qui la constituent (FFA,
FNMF et CTIP) ont engagé des travaux relatifs à une meilleure lisibilité des garanties des contrats
complémentaires de « frais de santé ».
# Le 14 février 2019, l’UNOCAM et les fédérations ont signé un « Engagement pour la lisibilité des
garanties de complémentaire santé » dont les principaux axes sont :
- l’harmonisation des principaux intitulés des garanties en cinq grands postes de remboursement
(hospitalisation, soins courants, dentaire, optique et audiologie) ;
- l’instauration d’un tableau d’exemples de remboursement exprimés en € permettant aux
prospects, adhérents et assurés d’estimer les remboursements de l’assurance maladie obligatoire
et complémentaire et le reste à charge éventuel ;
- le développement d’outils pédagogiques (déclaration commune portant engagement de bonnes
pratiques, glossaire actualisé chaque année, simulateurs de reste à charge…).
41Lisibilité des garanties
% Grilles d’exemples de remboursements
42Lisibilité des garanties
% Mise en œuvre
# Les organismes assureurs doivent mettre à disposition des prospects, adhérents et assurés, dans les
documents commerciaux et à l’appui des garanties proposées, les intitulés harmonisés et les
exemples de remboursement.
# Pour les contrats responsables individuels et collectifs, les organismes assureurs doivent intégrer à
leurs offres les termes de l’engagement du 14 février 2019 concomitamment à la mise en œuvre de la
réforme « 100 % santé », c’est-à-dire d’ici le 1er janvier 2020.
# Pour les contrats non responsables, les organismes ont jusqu’en 2022.
43PARIS LYON
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par FROMONT BRIENS. Conformément à la législation en vigueur, nous vous prions de bien vouloir réserver ce document à votre usage personnel.apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Institution de prévoyance agréée par le Ministère chargé de la Sécurité Sociale sous le n° 930, régie par l’article L 931/1 du Code de la Sécurité Socialeapgis Ins$tu$on
de prévoyance
CALENDRIER
1er janvier 2020
Juin 2018 100% Santé Optique et
Signature des accords avec pour certaines prothèses
les professionnels dentaire
Avis positif du Comité Poursuite des mesures en
Consultatif du Secteur Audioprothèses
Financier (CCSF) sur
l’engagement lisibilité Lisibilité / Exemples
1er janvier 2019 / 1er 1er janvier 2021
avril 2019 100% Santé dans les 3
Premières mesures domaines
tarifaires en
Audioprothèses /
Dentaire 2apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Mise en place d’un projet transverse à l’APGIS.
Une mission de cadrage a été effectuée. Elle a permis de me:re en œuvre une
trajectoire de mise en place du projet et de définir 13 chan$ers répar$s en 4
grandes familles :
! Mise en conformité (segmenta$on des régimes et calendrier de mise en place)
! Systèmes d’informa>on (ou$l de ges$on flux, paramétrage des nouvelles
nomenclatures et des garan$es,…)
! Communica>on client (édi$que de ges$on, portail et extranets, lisibilité des
garan$es)
! Opéra>onnel interne (process de ges$on et accompagnement au changement)
3apgis Ins$tu$on
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4apgis Ins$tu$on
de prévoyanceapgis Ins$tu$on
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Intégra>on des nouvelles nomenclatures Sécurité sociale et des obliga>ons du
contrat responsable :
6apgis Ins$tu$on
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Mise en place et ges>on des Prix Limites de Vente (PLV) :
! Audioprothèse (panier 100% santé) :
• Pour les – de 20 ans : 1 400 € au 1er janvier 2019
• Pour les + de 20 ans : 1 300 € en 2019, 1 100 € en 2020, 950 € en 2021
! Op>que (panier 100% santé) :
• De 32,50 € à 117,50 € par verre unifocal
• De 75 € à 170 € par verre progressif
• 30 € pour la monture
7apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Mise en place et ges>on des Prix Limites de Vente (PLV) :
! Dentaire (paniers 100% santé et reste à charge maitrisé)
Catégories d'actes Actes 01/04/2019 01/01/2020 01/01/2021 01/01/2022 01/01/2023
Céramiques-monolithique (hors zircone) sur
incisives, canines et 1ères prémolaires 530 € 500 € 500 € 500 € 500 €
(HBLD680)
Couronnes BRSS à 120 € Céramique-monolithique (zircone) hors
480 € 440 € 440 € 440 € 440 €
dès le 1er janvier 2020 molaires (HBLD350)
Métallique (toutes dents) (HBLD038) 320 € 290 € 290 € 290 € 290 €
Inlay-Cores BRSS à 90 €
Liés aux couronnes RAC (HBLD090) 230 € 175 175 175 175
dès le 1er avril 2019
Couronnes transitoires BRSS Liées aux couronnes RAC nul (HBDL490) 60 € 60 € 60 € 60 € 60 €
à 10 € dès le 1er avril 2019
Métallique (HBLD033) 870 € 870 € 870 € 870 € 870 €
Bridges
Céramo-métallique (HBLD785) 1 465 € 1 465 € 1 465 € 1 465 € 1 465 €
39 actes , hors transvissées et
Prothèses dentaires supraimplantaires
Sans plafond Sans plafond Sans plafond Sans plafond Sans plafond
Exemples : HBLD031 (1100 €) et HBLD035
amovibles (2300 €)
Répara$ons 9 actes. Exemple : HBKD140 : 201,25 € Sans plafond Sans plafond Sans plafond Sans plafond Sans plafond
8apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Traitement des nouvelles modalités de renouvellement : Focus sur op$que :
Condi>ons actuelles de renouvellement du Futures condi>ons de renouvellement de la
contrat responsable Sécurité sociale
18 ans et + Pour les 16 ans et +
Tous les 2 ans Tous les 2 ans
Tous les ans si varia$on de correc$on Tous les ans pour les verres uniquement si varia$on
(quelle qu'elle soit) de correc$on de + de 0,5 dioptrie d'un verre ou de +
de 0,25 dioptrie de chaque verre
Aucun délai pour les verres si évolu>on liée à une
liste de maladies par>culières fixée par les textes
(Glaucome, DMLA…)
Pour les - de 18 ans Pour les - de 16 ans
Tous les ans Tous les ans
Aucun délai pour les verres si varia>on de correc>on
objec>vée par un ophtalmologue
Aucun délai pour les verres si évolu>on liée à une
liste de maladies par>culières fixée par les textes
(Glaucome, DMLA…)
Délai ramené à 6 mois pour les enfants de – 6 ans si
9
mauvaise adapta>on à la morphologie du visageapgis Ins$tu$on
de prévoyance
Adapta>on des flux automa>sés dans les échanges avec :
• les Professionnels de Santé (exemple flux OptoAMC)
• les réseaux de soins (exemple Santéclair)
• les prestataires APGIS
• la Sécurité sociale (flux noémie)
10apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Adapta>on des flux automa>sés : Focus sur les flux noémie en dentaire
Principe : La Sécurité sociale transmet l’informa$on sur les actes dentaires par le
biais de codes de regroupement CCAM :
Libellé du code regroupement Libellé du code regroupement
ICO Inlay core ADI Actes d'imagerie
INO Inlay onlay AXI Actes de Prophylaxie et Préven$on
PAM Prothèse amovible métallique ATM Actes techniques médicaux
PAR Prothèse amovible résine ADC Actes de chirurgie
PDT Couronne transitoire
SDE Soins Dentaires
PFC Prothèse fixe céramique
END Actes d'endodon$e
PFM Prothèse fixe métallique
RPN Répara$on prothèse TDS Parodontologie (actes sur $ssus de sou$en de la dent)
IMP Implantologie (yc Couronne sur implant) IMP Implantologie (yc Couronne sur implant)
11apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Adapta>on des flux automa>sés : Focus sur les flux noémie en dentaire
Avec la réforme : Créa>on de nouveaux codes de regroupement CCAM
Libellé du code regroupement
CM0 Prothèse fixe métallique RAC0 Libellé du code regroupement
CT0 Couronne transitoire RAC 0 BR1 Bridge RAC modéré
CZ0 Couronne zircone RAC 0 CT1 Couronne transitoire RAC modéré
IC0 Inlay core RAC 0 CZ1 Couronne zircone RAC modéré
PA0 Prothèse amovible RAC 0 IC1 Inlay core RAC modéré
PF0 Prothèse fixe RAC 0 IN1 Inlay onlay RAC modéré
PT0 Prothèse amovible de transi$on RAC 0 PA1 Prothèse amovible RAC modéré
RA0 Répara$on Adjonc$on RAC 0 PF1 Prothèse fixe RAC modéré
RF0 Répara$on face:e prothèse amovible RAC 0 RE1 Répara$on prothèse RAC modéré
RS0 Répara$on prothèse adjointe simple RAC 0 SU1 Supplément prothèse métallique RAC modéré
SU0 Supplément prothèse résine RAC 0
12apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Adapta>on des flux automa>sés : Focus sur les flux noémie en dentaire
Avec la réforme : Les anciens codes de regroupement CCAM deviennent ceux
pour le panier libre
Libellé du code regroupement
ICO Inlay core Tarif libre
INO Inlay onlay Tarif libre
PAM Prothèse amovible métallique Tarif libre
PAR Prothèse amovible résine Tarif libre
PDT Couronne transitoire Tarif libre
PFC Prothèse fixe céramique Tarif libre
PFM Prothèse fixe métallique Tarif libre
RPN Répara$on prothèse Tarif libre
IMP Implantologie (yc Couronne sur implant)
Les codes de regroupement pour les soins dentaires demeurent inchangés.
13apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Adapta>on des portails dédiés APGIS (Professionnels de Santé et extranet) :
• Mise à jour sur l’espace Professionnels de Santé des interfaces de saisie des
devis et des prises en charge
• Enrichissement des messages en lien avec le 100% santé
• Adapta$on des simulateurs de garan$es existants
• Intégra$on des nouveaux supports (devis et contenus)
14apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Nouveau devis dentaire : Modèle mono traitement pour exemple
15apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Paramétrage des nouvelles garan>es : exemple sur le poste dentaire
Dentaire
Soins et prothèses 100% Santé 100% FR
Soins
Soins dentaires hors 100% Santé 100% BR
Inlay onlay hors 100% Santé 150% BR
Prothèses
Prothèses dentaires prises en charge par la SS hors 100% Santé (panier
Reste à charge maîtrisé et panier libre)
Sur dents visibles 500% BR
Sur dents non visibles (et inlay-core) 350% BR
Prothèses dentaires non prises en charge par la SS -
Orthodon$e prise en charge par la SS 450% BR
Orthodon$e non prise en charge par la SS -
Implantologie 500 € /implant
(hors prothèse garan$e par ailleurs)
Parodontologie non prise en charge par la SS 200 € /an 16apgis Ins$tu$on
de prévoyanceapgis Ins$tu$on
de prévoyance
Mise à jour de l’édi>que de ges>on :
• Mise à jour des documents édi$ques de « masse » : décomptes de presta$ons
• Mise à jour des documents édi$ques « d’ac$vité » : devis, prises en charge,
courriers vers les assurés,…
• Conformité des documents avec la lisibilité des garan$es
18apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Ac>vité sur le conseil IDECLAIR et réseaux de soins : Adapta$on des
informa$ons communiquées par rapport aux nouvelles modalités :
• Différence de « qualité » perçue entre les paniers
• Informa$on sur l’impact des Prix Limites de Vente
• Niveaux de garan$es sur les paniers libres
• Ges$on de l’envoi de 2 voire 3 réponses de devis
• Conseil sur les restes à charge
19apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Couronne sur 2ème prémolaire en 2020 :
Panier Reste à charge
Panier 100% Santé Panier Libre
maitrisé
Polycristalline Monolithique
Matériau Céramo-métallique Céramo-céramique
Zircone
Frais engagés 440,00 € * 550,00 € * 650,00 €
Base Sécurité sociale 120,00 € 120,00 € 107,50 € ***
Remboursement Sécurité sociale 84,00 € 84,00 € 75,25 €
Frais Réels ** moins le 400% BR moins le 400% BR moins le
Garan>es du Régime EXEMPLE remboursement Sécurité remboursement Sécurité remboursement Sécurité
sociale sociale sociale
Remboursement du Régime EXEMPLE 356,00 € 396,00 € 354,75 €
Reste à Charge 0,00 € 70,00 € 220,00 €
* Prix Limite de Vente 2020
** Limitation au PLV
*** Valorisation de la Base Sécurité sociale uniquement en 2022 pour les couronnes du panier libre 20apgis Ins$tu$on
de prévoyanceapgis Ins$tu$on
de prévoyance
• Mise à jour des process de ges$on et des scripts d’appels du Service de
Renseignement Téléphonique APGIS
• Accompagnement des collaborateurs APGIS dans la compréhension et
l’appropria$on des impacts opéra$onnels du 100% santé
Informer et accompagner au mieux les assurés
22apgis Ins$tu$on
de prévoyanceapgis Ins$tu$on
de prévoyance
! Accompagner les entreprises et les salaries tout au long de la mise en place de
la réforme pour une meilleure compréhension du disposi$f
" Nous ne connaissons pas l’a;tude des professionnels de santé vis-à-vis de la
réforme
C’est pourquoi les organismes complémentaires doivent contribuer à une
meilleure informa$on et adapter leurs services au nouveau disposi$f
! Notre but sera donc de donner une informa$on complète à toutes les entreprise
et à tous les salariés
! CeAe informa$on et cet accompagnement devra être différencié selon la
typologie de l’entreprise
! Pour cela nous u$lisons l’ensemble des canaux de communica$on mis à notre
disposi$on. 2apgis Ins$tu$on
de prévoyance
! Cas d’un régime iden$que pour toutes les entreprises après l’aménagement de
l’Accord décidé par les partenaires sociaux
# Envoi à toutes les entreprises adhérentes d’un dossier complet comprenant :
" Principes et explica$ons de la réforme
" Nouvelles garan$es
" Modalités de ges$on
! SRT formé pour accompagner les salariés
! Informa$on diffusée sur un site APGIS et l’espace entreprise
3apgis Ins$tu$on
de prévoyance
! Vidéo sur le site de l’APGIS
! Mise à disposi$on de la no$ce salariés et des nouveaux devis
! Ar$cle dans la presse professionnelle pour sensibiliser les employeurs au
nouveau disposi$f
4apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Après aménagement de l’accord par les partenaires sociaux
• Aménagement du contrat complémentaire
• Envoi à toutes les entreprises d’un dossier complet comprenant :
- Proposi$on d’aménagement du contrat complémentaire ;
- Comptes de résultats ;
- Rappel de la réforme ;
- Rappel des services mis à disposi$on des salariés (IDECLAIR/ SRT/WEB)
5apgis Ins$tu$on
de prévoyance
Visite des collaborateurs APGIS dans les entreprises
SRT pour les salariés
Information sur le site APGIS
+ documentation à télécharger
(plaquette de l’APGIS, devis IDECLAIR)
Diffusion de la vidéo sur le site APGIS ou mise à disposition sur
l’Intranet d’entreprise
Mise à disposition de modèles de DUE ou d’accord d’entreprise
6apgis Ins$tu$on
de prévoyance
• Mise en conformité par rapport au régime de branche dont dépend l’entreprise
si besoin ou aménagement spécifique du contrat (taux ou garan$es)
• Envoi à chaque entreprise d’une proposi$on (comptes, tableaux de garan$es…)
• Visite sur site des collaborateurs APGIS
• Informa$on sur le site APGIS
• Vidéo (site APGIS ou Intranet d’entreprise)
A télécharger
• SRT pour les salariés
• Aide à la rédac$on de la DUE ou l’accord d’entreprise
7apgis Ins$tu$on
de prévoyance
• A la demande des partenaires sociaux (si accord de branche APGIS)
• A la demande des entreprises
• Mise à disposi$on d’un contrat surcomplémentaire faculta$f non responsable
pour compenser :
! Nouveau plafonnement de la monture
! Plafonnement des dépassements d’honoraires
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