PROPOSITION COMPLEMENTAIRE SANTE - MIEL ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
PROPOSITION COMPLEMENTAIRE SANTE
Votre interlocuteur :
Régime Obligatoire
Ensemble du personnel
Personnel ne relevant pas de la CCN du
14 mars 1947
Personnel relevant des articles 4, 4 bis
de la CCN du 14 mars 1947 et article 36
de l’annexe I de cette convention
Vous souhaitez mettre en place ou remettre en question votre régime
complémentaire frais de santé pour l’ensemble de vos collaborateurs concernés à
titre obligatoire.
Nous avons le plaisir de vous remettre une proposition commerciale intégrant des
garanties répondant aux besoins des salariés du commerce alimentaire de
proximité, calculés au tarif le plus attractif.
Notre proposition commerciale comporte ainsi un niveau obligatoire de garanties
pour l’ensemble des salariés concernés avec une prise en charge de l’employeur,
et deux niveaux facultatifs à la charge du salarié pour le différentiel de cotisation.
Cette complémentaire santé répond aux besoins des salariés du commerce de
détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers – IDCC 1505.
L’ensemble de notre offre est présentée dans les pages suivantes.
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 2 sur 17
Qui sommes-nous ?
Organisme national de plus de 110 ans d’existence, MIEL Mutuelle est spécialisée en assurance et gestion de
produits complémentaire santé et s’adresse :
A toutes les entreprises,
Aux Travailleurs Non Salariés (TNS),
Aux particuliers et à leur famille.
Depuis 2014, MIEL Mutuelle a conclu un partenariat avec le Groupe APICIL qui vise trois objectifs principaux :
La consolidation du Développement MIEL Mutuelle sur le territoire national,
Le renfort de la solidité financière,
L’élargissement de l’offre produits.
Des chiffres significatifs
Effectif : 98 salariés,
Nombre d’affiliés au 31 janvier 2017 : 112 604 (dont 4 395 gérés pour le compte d’assureurs partenaires)
soit 182 699 personnes couvertes,
Cotisations encaissées en 2017 : 105,4 millions d’euros,
Une qualité de service très appréciée
MIEL Mutuelle se positionne sur une vraie démarche de qualité de services basée sur le conseil et la proximité.
MIEL Mutuelle assure à ses clients des services performants :
Des remboursements rapides,
Un réseau de tiers payant national,
L’accès aux réseaux de soins,
Une garantie Assistance 24h/24, 7j/7,
Un accueil téléphonique dédié,
Le pré-calcul de devis et de prises en charge,
L’accès à un espace personnel et sécurisé en ligne.
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 3 sur 17
Qui sommes-nous ?
Des références nationales
Depuis fin 2015, MIEL Mutuelle est référencé par le Groupe CASINO auprès de son réseau de 2000
magasins en Franchise.
Nos compétences et notre professionnalisme ont attiré l’attention de multiples entreprises qui ont confié à MIEL
Mutuelle la couverture santé de leurs salariés, parmi lesquelles :
Groupe Casino France (Siège social Saint-Etienne : 47 000 salariés),
CAF Casino (Siège social Saint-Etienne : 4 098 salariés),
S3V (Siège social Courchevel : 480 salariés, contrat obligatoire pour l’ensemble de la famille)
Assemblée de Dieu de France (Siège social Arles : 370 salariés)
Magasin E.Leclerc (Siège social Roques sur Garonne : 184 salariés),
Groupe RAVON (Siège social Saint-Etienne : 110 salariés),
Fournié Grospaud Synérys, Groupe Vinci Energies (Siège social Toulouse, 110 salariés),
SECURIDEV (Siège social Paris : 98 salariés),
Denis (Siège social Le Chambon Feugerolles : 95 salariés),
France Tabac (Siège social Paris : 85 salariés).
MIEL Mutuelle s’adresse aux entreprises de toutes tailles, de tous secteurs d’activité
et répond à tous cahiers des charges : vos critères démographiques et besoins en
matière de garanties sont étudiés et respectés.
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 4 sur 17
Vos prestations 2019
Les taux et les remboursements forfaitaires incluent les remboursements de MIEL Mutuelle et ceux de votre Régime
Obligatoire (RO : Sécurité sociale, MSA...), sauf pour les remboursements de lunettes exprimés en forfait. Les plafonds
intègrent uniquement les remboursements de MIEL Mutuelle. Les pourcentages de remboursement sont calculés sur la
base des remboursements (BR) de votre Régime Obligatoire. Le versement des prestations est effectué sous réserve des
conditions légales et réglementaires relatives au Contrat Responsable. Les dépassements d’honoraires hors parcours de
soins ne sont pas pris en charge en secteur 1 et en secteur 2.
Le montant total du remboursement des prestations par le RO et vos organismes complémentaires ne peut excéder les
frais réels (FR) engagés.
BASE Renfort 1 Renfort 2
MEDECINE COURANTE
Médecins signataires OPTAM - OPTAM CO
Consultations et visites généralistes (1) (Secteur conventionné) 195% BR 220% BR 250% BR
Consultations et visites spécialistes (1), actes techniques médicaux, 220% BR 220% BR 250% BR
actes de chirurgie (Secteur conventionné)
Actes de radiologie et d'échographie (Secteur conventionné) 170% BR 220% BR 250% BR
Médecins non signataires OPTAM - OPTAM CO*
Consultations et visites généralistes (1) (Secteur conventionné) 175% BR 200% BR 200% BR
Consultations et visites spécialistes (1), actes techniques 200% BR 200% BR 200% BR
médicaux, actes de chirurgie (Secteur conventionné)
Actes de radiologie et d'échographie (Secteur conventionné) 150% BR 200% BR 200% BR
Secteur non conventionné : Consultations et visites / actes
100% BR 200% BR 200% BR
techniques médicaux / actes de radiologie et d'échographie)*
Pharmacie 100% BR 100% BR 100% BR
Analyses médicales 100% BR 130% BR 150% BR
Kinésithérapeutes 120%BR 130% BR 150% BR
Auxiliaires médicaux (soins d'infirmiers, orthoptie, orthophonie,
100% BR 130% BR 150% BR
pédicurie-podologie)
OPTIQUE
Un équipement optique tous les 2 ans (équipement : monture + 2
verres) (Cette période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de
souscription du bénéficiaire. Par dérogation, cette période est réduite à Oui Oui Oui
1 an pour les enfants de - 18 ans et les changements de vue)
Verre simple (verre unifocal) (2) 95€ / verre 115€ / verre 160€ / verre
Verre complexe - verre unifocal à forte correction (Unifocal complexe) (3) 165€ / verre 190€ / verre 300€ / verre
Verre complexe - verre progressif ou multifocal (Progressif simple) (4) 190€ / verre 225€ / verre 300€ / verre
Verre très complexe : verre multifocal ou progressif à forte correction (5) 265€ / verre 290€ / verre 350€ / verre
Monture 140 € 150 € 150 €
Lentilles (9) 100% BR + 160€ 100% BR + 180€ 100% BR + 200€
Chirurgie de l'œil dont Kératotomie (9) (forfait par œil) 1 100 € 1 100 € 1 100 €
DENTAIRE
Soins dentaires 100% BR 100% BR 100% BR
Inlays / Onlays 450% BR 500% BR 570% BR
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 5 sur 17
Vos prestations 2019
Prothèses dentaires prises en charge par le RO 450% BR 525% BR 570% BR
Orthodontie prise en charge par le RO 250% BR 300% BR 320% BR
Prothèses non prises en charge par le RO 450% BR 500% BR 570% BR
Parodontologie non prise en charge par le RO (9) 200 € 350 € 350 €
Scellement des sillons et patchs blanchissants non pris en charge par
Non Non 200 €
le RO (9)
1200€ / implant 1200€ / implant 1400€ / implant
Implant (racine et pilier) (9)
limités à 3 implants limités à 3 implants limités à 3 implants
Orthodontie non prise en charge par le RO (traitement échu)
250% BRR 300% BRR 320% BRR
(pourcentage de la BR reconstituée)
ORTHOPEDIE ET APPAREILLAGES
Appareillage auditif (9) 100% BR + 1100€ 100% BR + 1300€ 100% BR + 1600€
Orthopédie et autre appareillage (9) 100% BR + 500€ 100% BR + 600€ 100% BR + 700€
ALLOCATION NAISSANCE
Allocation accordée par la Mutuelle (lors de la naissance ou de
l’adoption d’un enfant) (extrait d’acte de naissance ou du 300 € 300 € 400 €
certificat d’adoption indispensable) (6)
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE
Y compris Hospitalisation à domicile Oui Oui Oui
Y compris Maternité Oui Oui Oui
Médecins signataires OPTAM OPTAM CO : Honoraires
220% BR 300% BR 300% BR
(chirurgicaux / médicaux) (Etablissement conventionné)
Médecins non signataires OPTAM OPTAM CO* : Honoraires
200% BR 200% BR 200% BR
(chirurgicaux / médicaux) (Etablissement conventionné)
Etablissement non conventionné : Honoraires (chirurgicaux / médicaux)* 100% BR 100% BR 100% BR
Frais de séjour (Etablissement conventionné) 100% FR 100% FR 100% FR
Frais de séjour (Etablissement non conventionné) 220% BR 220% BR 220% BR
Forfait journalier hospitalier 100% FR 100% FR 100% FR
Chambre particulière 70€ / jour (7) 80€ / jour 90€ / jour
Frais d'accompagnant - Nuitée et repas (Enfants de moins de 16 ans
35€ /jour 40€ /jour 45€ /jour
à charge) (joindre justificatif)
Amniocentèse non prise en charge par le RO (9) Non 100 € 200 €
200€ / FIV limités à 300€ / FIV limités à
Fécondation in vitro non prise en charge par le RO Non
2 par an 2 par an
Frais de transport 100% BR 130% BR 150% BR
Télévision et téléphone pour toute hospitalisation >= 15 jours 6€ / jour limités à 8€ / jour limités à
Non
(remboursement dès le 15ème jour) 900€ par an 900€ par an
Forfait sur actes lourds >120€ Inclus Inclus Inclus
BIEN ETRE / PREVENTION
Cure thermale prise en charge par le RO : soins, hébergement 100% BR 100% BR 100% BR
(joindre facture des thermes et décompte RO)
Cure thermale prise en charge par le RO : forfait transport et 250 € 350 € 450 €
hébergement (joindre facture des thermes et décompte RO) (9)
30€/séance, dans 35€/séance, dans 40€/séance, dans
Médecine douce (Ostéopathie, acupuncture, étiopathie, chiropractie, la limite de 4 la limite de 4 la limite de 4
diététique, psychologie, podologie, psychomotricité) (joindre facture séances par an séances par an séances par an
originale nominative) (8)
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 6 sur 17
Vos prestations 2019
Sevrage tabagique prescrit
Vaccins prescrits non pris en charge par le RO 100€/an 100€/an 100€/an
Contraception prescrite non prise en charge par le RO
(9)
Complément équipement post cancer : post rayons / chimio :
Prestations pour améliorer le bien-être de l’adhérent (Complément sur
Non 500 € 500 €
prothèse capillaire ou mammaire, Lingerie post mastectomie) (Joindre
facture nominative) (9)
GARANTIE ASSISTANCE
Assistance santé (Produit garanti par Mutuaide Assistance) Incluse Incluse Incluse
(1) y compris déplacements et majorations (nuit/jour férié)
(2) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
(3) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441 – 22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 –
22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 –
22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
(4) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 –
22 27038 – 22 99180.
(5) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384 – 22 95198 –
22 02239 – 22 52042.
(6) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d’un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en
vigueur au jour de l’évènement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d’adoption d’un enfant mineur. Le forfait
maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l’exception des naissances gémellaires ou de l’adoption. Les dates
prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives
de chaque enfant.
(7) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence
ou d’accueil spécialisé pour handicapé en secteur psychiatrique.
(8) Le praticien doit être inscrit auprès d’une association agréée
(9) Forfait par année civile et par bénéficiaire
* Pour les médecins non conventionnés : la BR correspond au Tarif d’autorité
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 7 sur 17
Inclus : MIEL Mutuelle Assistance, un service complet
Au-delà des remboursements de soins proposés,
MIEL Mutuelle Assistance apporte un soutien
concret pour aider ses affiliés à faire face aux
aléas de la vie.
En cas d’hospitalisation de plus de 24h En cas de décès
Aide ménagère, Garde des animaux familiers.
Garde des enfants de moins de 16 ans ou des Accompagnement médico-social et soutien
personnes dépendantes à votre charge, psychologique,
Garde des animaux familiers, Rapatriement du corps (pour tout déplacement
Venue d’un proche à domicile... au-delà de 50 km du domicile),
Service de téléassistance médicalisée possible Aide ménagère,
après une hospitalisation de plus de 8 jours. Garde des enfants de moins de 16 ans ou des
personnes dépendantes à votre charge.
En cas de déplacement en France ou à
En cas de maladie, de blessure ou
l’étranger
d’hospitalisation d’un de vos enfants
Rapatriement médical,
Garde d’enfant malade,
Visite d’un proche si nécessaire,
Soutien scolaire.
Remboursement des frais médicaux et
d’hospitalisation à l’étranger...
MIEL Mutuelle met également à disposition un service de réponse pour toutes questions
pratiques et juridiques.
En cas de besoin plus spécifique, un soutien psychologique et social peut être proposé pour dialoguer
en toute confidentialité.
L’ensemble des prestations Assistance sont détaillées dans les Conditions Générales Assistance
disponibles sur www.mielmut.fr.
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 8 sur 17
La tarification
Ces tarifs sont valables uniquement dans le cadre d’un contrat à adhésion obligatoire.
Cotisations des salariés actifs
Vous trouverez la tarification salariés jointe en annexe.
Vous aurez le choix entre 3 structures tarifaires (cotisation unique famille, isolé / famille, isolé / conjoint / enfant),
pour bénéficier de tarifs avantageux, les plus adaptés à la situation familiale de vos salariés.
Cotisations des anciens salariés en situation de portabilité de droits
Ce dispositif concerne les salariés en rupture de contrat de travail (hors motif de licenciement pour faute lourde) et
percevant l’assurance chômage. Il leur permet de bénéficier gratuitement du maintien de leur couverture santé pour
une durée maximale de 12 mois.
Cotisations des anciens salariés (retraités…) en situation de prolongation de
garanties
Votre ancien salarié signera un bulletin d’adhésion individuel. Ce nouveau contrat sera conclu dans les conditions
tarifaires conformes aux dispositions de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 et de ses décrets d’application.
Cette cotisation sera à la seule charge de votre ancien salarié et réglée directement par lui.
Une gestion sur mesure optimisée pour le règlement de vos cotisations
MIEL Mutuelle vous propose une gestion optimisée afin d’alléger votre système de paie : distinction des affiliations
obligatoires et facultatives. La partie facultative sera mise en place selon une gestion individualisée (prélèvement
sur compte bancaire de chaque salarié)
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 9 sur 17
NosDes services pratiques
engagements pour
auprès de vos salariés
chaque employeur
Un accueil téléphonique dédié
Un conseiller joignable de 8 h 00 à 18 h 00 non stop du lundi au vendredi,
Des réponses précises données sur l’affiliation, les garanties et les remboursements.
Tiers Payant national
Aucune avance de frais auprès de plus de 100 000 professionnels de santé (pharmaciens, opticiens,
hôpitaux…) sur présentation de votre carte de tiers payant.
Un Réseau de soins Optique, dentaire et audioprothèse
Les réseaux de soins optique, dentaire et audioprothèse permet de profiter :
o Des tarifs calculés au plus juste limitant le reste à charge
o Une prise en charge en temps réel pour l’optique
o Un service pratique de géolocalisation accessible depuis votre espace sécurisé
Des remboursements rapides grâce à la télétransmission
Aucun décompte papier de votre Régime Obligatoire à nous adresser, les remboursements de vos
dépenses de santé seront effectués à réception des flux Noémie (flux de la Sécurité sociale), ou à réception
des pièces justificatives si nécessaire.
L’analyse des devis dentaires et optiques effectuée par un interlocuteur spécialisé
UN ESPACE PERSONNEL ET SECURISE :
Vos salariés ont accès à toutes les informations relatives à leur contrat santé ainsi qu’à de
nombreux services :
Le téléchargement de la carte de tiers payant
La visualisation et la modification des données personnelles
La consultation du contrat et des garanties
La géolocalisation des professionnels de santé partenaires
La consultation des remboursements et l’édition de relevés
L’estimation des remboursements dentaires (actes simples)
La consultation et la modification des coordonnées bancaires
pour chaque bénéficiaire
La demande de prise en charge hospitalière
La demande de devis et de remboursements en téléchargeant le
document
L’état d’avancement des demandes depuis son espace sécurisé
via l’envoi d’un SMS, dès lors que le remboursement est traité
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 10 sur 17Nos engagements auprès de chaque employeur
Un accompagnement personnalisé
Un conseiller vous accompagne dans la mise en place et le suivi de votre contrat santé, en vous apportant toute
son expertise métier.
Il sera notamment à vos côtés pour :
Vous informer et vous conseiller sur vos obligations légales, notamment celles imposées par les
dernières évolutions réglementaires (ANI, dont les dispositions ont été transposées dans la loi relative à
la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, réforme 100% santé, DDA…),
Vous aider dans la mise en place juridique du contrat,
Présenter, avec vous, le régime mis en place et son fonctionnement au personnel, au comité
d’entreprise et aux délégués syndicaux.
En début de chaque année, MIEL Mutuelle vous transmettra les notices d’information à remettre à vos salariés.
Une gestion simplifiée de votre contrat grâce à un espace personnel et sécurisé en
ligne
Spécialement dédié à votre équipe Ressources Humaines ou tout
collaborateur en charge de la gestion de la mutuelle, cet espace
propose de nombreuses fonctionnalités :
La consultation des informations relatives au(x)
contrat(s) collectif(s)
La visualisation des cotisations employeur
L’accès à la liste des salariés et de leurs bénéficiaires
L’affiliation ou la résiliation d’un salarié
L’accès à la fiche de paramétrage DSN
La gestion des accès à l’espace et l’ajout d’un nouvel
établissement
Une aide concrète dans le pilotage de votre contrat santé
Chaque année, votre conseiller réalisera un diagnostic de votre contrat santé. Ce diagnostic permet
de vérifier l’adéquation du contrat avec votre accord de branche.
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 11 sur 17Annexe : Exemples de remboursements
Pour plus de compréhension de vos remboursements, nous avons converti les taux de la base de remboursement en euros.
Soins courants
Consultation généraliste OPTAM/OPTAM-CO
Vous êtes allé(e) chez votre généraliste OPTAM et vous avez payé 30 €
CONSULTATION / VISITE
Base Renfort 1 Renfort 2
du médecin traitant
Généraliste adhérent à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (*) 30 € 30 € 30 €
Franchise : participation forfaitaire due par le patient 1€ 1€ 1€
Remboursement Sécurité sociale sur une BR(1) de 25 € 16,50 € 16,50 € 16,50 €
Remboursement MIEL 12,50 € 12,50 € 12,50 €
Reste à charge de l’assuré(e) 0€ 0€ 0€
Consultation spécialiste OPTAM/OPTAM-CO(*)
Vous êtes allé(e) chez votre spécialiste OPTAM et vous avez payé 60 €
CONSULTATION / VISITE
Base Renfort 1 Renfort 2
du médecin spécialiste dans le cadre d'un suivi régulier
Spécialiste adhérent à l'option de pratique tarifaire maîtrisée(*) 60 € 60 € 60 €
Franchise : participation forfaitaire due par le patient 1€ 1€ 1€
Remboursement Sécurité sociale sur une BR(1) de 30 € 20 € 20 € 20 €
Remboursement MIEL 39 € 39 € 39 €
Reste à charge de l’assuré(e) 0€ 0€ 0€
Consultation spécialiste NON OPTAM/OPTAM-CO(*)
Vous êtes allé(e) chez votre spécialiste non signataire de l’OPTAM et vous avez payé 50 €
CONSULTATION / VISITE
Base Renfort 1 Renfort 2
du médecin spécialiste dans le cadre d’un suivi régulier
Spécialiste non adhérent à l'option de pratique tarifaire 50 € 50 € 50 €
maîtrisée (*)
Franchise : participation forfaitaire due par le 1€ 1€ 1€
patient
Remboursement Sécurité sociale sur une BR(1) de 23 € 15,10 € 15,10 € 15,10 €
Remboursement MIEL 24,15 € 29,90 € 29,90 €
Reste à charge de l’assuré(e) 9,75 € 4,00 € 4,00 €
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 12 sur 17Annexe : Exemples de remboursements
Pour plus de compréhension de vos remboursements, nous avons converti les taux de la base de remboursement en euros.
L’hospitalisation :
Vous avez été hospitalisé(e) et vous avez payé 1 350 €
CHAMBRE PARTICULIERE
Base Renfort 1 Renfort 2
médicale ou chirurgicale (y compris maternité)
Forfait sur une base de 15 jours à 90 € par jour 1 350 € 1 350 € 1 350 €
Remboursement Sécurité sociale 0€ 0€ 0€
Remboursement MIEL 1 050 € 1 200 € 1 350 €
Reste à charge de l’assuré(e) 300 € 150 € 0€
Le dentaire : les prothèses (avec devis préalable réalisé)
Vous êtes allé(e) chez votre dentiste et vous avez payé 600 €
COURONNE Base Renfort 1 Renfort 2
Prothèse dentaire à l’exclusion de l’implantologie 600 € 600 € 600 €
Remboursement Sécurité sociale pour une prothèse fixe
75,25 € 75,25 € 75,25 €
céramique avec une BR(1) à 107,50 €
Remboursement MIEL 408,50 489,13 524,75
Reste à charge de l’assuré(e) 116,25 € 35,63 € 0€
L’orthodontie :
Vous êtes allé(e) chez votre orthodontiste et vous avez payé 700 €
ORTHODONTIE Base Renfort 1 Renfort 2
Semestre d’orthodontie prise en charge par la Sécurité
700 € 700 € 700 €
sociale
Remboursement Sécurité
193,50 € 193,50 € 193,50 €
Sociale TO90* avec une BR(1) à 193,50 €
Remboursement MIEL 290,25 € 387,00 € 425,70 €
Reste à charge de l’assuré(e) 216 € 119,50 € 80,80 €
Les tarifs et niveaux retenus pour illustrer les exemples de remboursements sont donnés à titre indicatif.
Les remboursements sont donnés sous réserve du respect du parcours de soins
*La codification TO90 (1 semestre) correspond à l’orthodontie acceptée par la Sécurité sociale.
(1) BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 13 sur 17Annexe : Exemples de remboursements
Pour plus de compréhension de vos remboursements, nous avons converti les taux de la base de remboursement en euros.
L’appareillage
L’audioprothèse
Vous êtes allé(e) chez votre audioprothésiste et vous avez payé 2 000 €
AUDIOPROTHESE Base Renfort 1 Renfort 2
Appareillage auditif pour un assuré de plus 1 000€/oreille 1 000 €/oreille 1 000 €/oreille
de 20 ans (2 oreilles)
2 000 € les 2 2 000 € les 2 2 000 € les 2
Remboursement SS pour les 2 oreilles avec une BR(1)
239,65 € 239,65 € 239,65 €
à 199,71 €/oreille
Remboursement MIEL
1 259,77 € 1 459,77 € 1 759,77 €
(2 oreilles)
Reste à charge de l’assuré(e) 500,58 € 300,58 € 0,58 €
L’orthopédie
Vous êtes allé chez votre orthopédiste et vous avez payé 2 000 €
ÉQUIPEMENT GRAND APPAREILLAGE Base Renfort 1 Renfort 2
Achat d’un fauteuil roulant propulsion manuelle 2 000 € 2 000 € 2 000 €
Remboursement SS avec une BR(1) à 450 € 450 € 450 € 450 €
Remboursement MIEL 500 € 600 € 700 €
Reste à charge de l’assuré(e) 1 050 € 950 € 850 €
(1) BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
Les tarifs et niveaux retenus pour illustrer les exemples de remboursements sont donnés à titre indicatif.
Les remboursements sont donnés sous réserve du respect du parcours de soins.
L’optique
Vous êtes allé(e) chez votre opticien et vous avez payé votre équipement optique 650 €
(monture 150 € + 2 verres complexes 500 €)
ÉQUIPEMENT OPTIQUE : VERRES MULTIFOCAUX OU
Base Renfort 1 Renfort 2
PROGRESSIFS
DÉPENSE TOTALE 650 € 650 € 650 €
Achat d’une monture 150 € 150 € 150 €
Remboursement Sécurité sociale avec une BR(1) à 2,84 € 1,70 € 1,70 € 1,70 €
Verre blanc multifocal ou progressif 250 €/verre 250 €/verre 250 €/verre
(code LPP 2290396)** 500 € les 2 500 € les 2 500 € les 2
Sphère entre - 4 et + 4 dioptries et cylindre =0
Remboursement Sécurité sociale avec une BR(1) à 7,32 €/verre 8,78 € 8,78 € 8,78 €
Remboursement MIEL pour les verres 380 € 450 € 491,22 €
Remboursement MIEL pour la monture 140 € 148,30 € 148,30 €
Reste à charge de l’assuré(e) 119,52 € 41,22 € 0€
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 14 sur 17Annexe : Exemples de remboursements
Pour plus de compréhension de vos remboursements, nous avons converti les taux de la base de remboursement en euros.
Vous êtes allé(e) chez votre opticien et vous avez payé votre équipement optique 310 €
( monture 150 € + 2 verres simples 160 €)
ÉQUIPEMENT OPTIQUE : VERRES UNIFOCAUX SIMPLES Base Renfort 1 Renfort 2
DÉPENSE TOTALE 310 € 310 € 310 €
Achat d’une monture 150 € 150 € 150 €
Remboursement Sécurité sociale avec une BR(1) à 2,84 € 1,70 € 1,70 € 1,70 €
Verre blanc simple foyer 80 €/verre 80 €/verre 80 €/verre
(code LPP 2259966)** 160 € les 2 160 € les 2 160 € les 2
Sphère de - 6 à + 6 dioptries et cylindre entre 0 et 4
Remboursement Sécurité sociale avec une BR(1) à 3,66€ /verre 4,40 € 4,40 € 4,40 €
Remboursement MIEL pour les verres 155,60 € 155,60 € 155,60 €
Remboursement MIEL pour la monture 140 € 148,30 € 148,30 €
Reste à charge de l’assuré(e) 0€ 0€ 0€
Les tarifs et niveaux retenus pour illustrer les exemples de remboursements sont donnés à titre indicatif.
Les remboursements sont donnés sous réserve du respect du parcours de soins.
** La LPP établit la liste des dispositifs médicaux dont les lunettes de vue et les lentilles de contact remboursables par l’Assurance
Maladie, les modalités de leur prise en charge et les tarifs servant de base au remboursement.
(1) BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 15 sur 17Annexe : Lexique
BR - Base de Remboursement :
Il s’agit de la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé définie par l’Assurance
Maladie. Le montant remboursé par le Régime Obligatoire résulte de l’application d’un taux de
remboursement sur ce tarif de base.
BRR :
Base de Remboursement Reconstituée
Contrat responsable :
Le produit répond aux règles et dispositions prévues par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et
de la circulaire n° DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 qui imposent de nouvelles règles
aux complémentaires santé. Les contrats d’assurance complémentaire santé doivent satisfaire certaines
obligations réglementaires pour bénéficier d’avantages fiscaux.
Conventionnés :
Médecins ou établissements ayant signé la convention avec la Sécurité sociale réglementant les tarifs. Par
exemple, en 2015, pour une consultation chez un généraliste conventionné en France, la base de
remboursement est de 23€.
Non Conventionnés :
Médecins ou établissements n’ayant pas signé la Convention avec la Sécurité sociale et pratiquant des
honoraires libres. Votre Régime Obligatoire calcule les remboursements sur la base d’un tarif très bas : le
tarif d’autorité. Par exemple, en 2015, votre remboursement pour une consultation chez un généraliste non
conventionné en France sera calculé sur une base de 0,61€.
Délai de carence :
Délai d’attente entre votre date d’affiliation et la date de survenance de l’événement garanti.
Dépassement d’honoraires :
On parle de dépassement d’honoraires lorsque les prix pratiqués par les professionnels de santé sont
supérieurs aux tarifs de convention fixés pour chaque acte médical par la Sécurité sociale. Les
dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par votre mutuelle.
Equipement optique :
1 monture + 2 verres
Forfait :
Montant de remboursement maximum accordé pour une prestation.
FR - Frais Réels :
100% FR signifie que votre mutuelle complète le reste à charge après la part remboursée par votre RO afin
que vous soyez remboursé en totalité de votre dépense dans la limite des frais réels engagés.
Médicaments à service médical rendu :
Le Service Médical Rendu (SMR) est un critère utilisé en santé publique pour classer les médicaments en
fonction de leur évaluation thérapeutique (classement réalisé par la Commission de transparence de la
Haute Autorité de Santé). Les médicaments sont remboursés en proportion de leur SMR, classé selon cinq
niveaux d’« insuffisant » à « majeur » :
SMR majeur ou important ;
SMR modéré ou faible, mais justifiant cependant le remboursement ;
SMR insuffisant pour justifier une prise en charge par le Régime Obligatoire.
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 16 sur 17Annexe : Lexique
Niveau :
Il définit l’ensemble des prestations souscrites.
OPTAM / OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisé) :
Il s’agit d’un dispositif, mis en place depuis le 1er janvier 2017 dont l’objectif est de favoriser l’accès aux
soins des assurées, en incitant les médecins, chirurgiens et obstrétriciens exerçant en secteur 2 à stabiliser
leurs tarifs.
Les médecins signataires de l’OPTAM et de l’OPTAM-CO s’engagent à :
- limiter le taux de dépassement d’honoraires
- réduire le reste à charge des assurés
L’OPTAM concerne l’ensemble des médecins, l’OPTAM-CO concerne les chirurgiens et obstétriciens
Parcours de soins coordonnés :
Le parcours de soins coordonnés en France impose à chaque assuré social de plus de 16 ans de désigner
un médecin traitant de son choix avant de consulter un autre spécialiste, pour bénéficier d’un
remboursement à taux plein (sauf en cas d’urgence, et pour les consultations en ophtalmologie,
gynécologie, odontologie, psychiatrie pour les moins de 26 ans) ou chez les spécialistes pour lesquels
l’assuré dispose d’une dispense permanente d’autorisation notamment en cas d’affection de longue durée.
Plafond :
Montant annuel limite des soins pris en charge par MIEL Mutuelle.
PMSS :
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
Prestation :
Remboursements effectués en cas de soins médicaux
Produit :
Il est constitué de plusieurs niveaux de prestations
Régime Obligatoire (RO) :
Il s’agit du régime d’assurance maladie auquel l’assuré est rattaché en fonction de sa situation personnelle
: par exemple la Sécurité Sociale, la MSA, le RSI.
Secteur 1 :
Le médecin conventionné secteur 1 s’engage à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale.
Secteur 2 :
Le médecin conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres et peut s’il le souhaite pratiquer des
dépassements d’honoraires mais dans une certaine mesure.
Secteur 3 :
Le médecin du secteur 3 est un médecin non conventionné qui ne s’est pas engagé à respecter le tarif de
convention de la Sécurité sociale. Ce médecin pratique des honoraires totalement libres et pour les
remboursements, la Sécurité sociale applique le tarif d’autorité.
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 17 sur 17Annexe : Lexique
Ticket Modérateur :
Partie restante à votre charge après le remboursement effectué par le Régime Obligatoire sur la base de
remboursement. Cette somme peut être remboursée par votre mutuelle (tout ou partie en fonction du niveau
choisi).
Verres complexes :
Verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6.00 et + 6.00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur
à + 4.00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs.
Verres multifocaux :
Les verres multifocaux corrigent plusieurs défauts de vision ou la presbytie (exemple : verres progressifs).
Verres simples :
Verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6.00 et + 6.00 dioptries et dont le cylindre est
inférieur ou égal à + 4.00 dioptries.
Verres très complexes :
Verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de - 8.00 et + 8.00
dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4.00 à + 4.00
dioptries, pour adulte.
Verres unifocaux :
Les verres unifocaux sont aussi appelés simple foyer. Ils ne corrigent qu’un défaut visible et possèdent la
même puissance sur toute leur surface.
Ref : MIEL – Offre Proxi salariés IDCC 1505 – Proposition commerciale – 01/2019 Page 18 sur 1711 rue du Gris de Lin
42 021 Saint-Etienne Cedex
04 77 49 35 35
www.mielmut.fr
MIEL Mutuelle -11 rue du Gris de Lin - 42021 Saint-Etienne Cedex 1 • Tél. : 04 77 49 35 35 • www.mielmut.fr
Mutuelle Interprofessionnelle Economique Ligérienne, (MIEL Mutuelle) • Mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la
Mutualité • Mutuelle fondée le 15 février 1905 • Inscrite au répertoire SIRENE sous le numéro 776 398 786 • Siège social : 11 rue du
Gris de Lin 42021 Saint-Etienne Cedex 1 • www.mielmut.fr • Document non contractuel - 01/2019 • Conception et réalisation : Service
communication MIEL Mutuelle • Réf. : MIELPCPROXI0119Vous pouvez aussi lire
