Le Diabète de type 2 et le syndrome métabolique - Dr G.Gastaldi: Diabétologie, Endocrinologie, Nutri8on et éduca8on thérapeu8que du pa8ent 21 ...
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Le Diabète de type 2 et
le syndrome métabolique
Dr G.Gastaldi:
Diabétologie, Endocrinologie, Nutri8on et
éduca8on thérapeu8que du pa8ent
21 septembre 2021
Plan • Epidémiologie • Défini.ons • Syndrome et syndrome métabolique • Obésité (IMC) • Diabète de type 2 • Physiopathologie du diabète de type 2 • Résistance à insuline • Dysfonc8on bi fonc8onnelle du pancréas • Syndrome métabolique et risque cardio-vasculaire • Préven.on et Traitement
Prevalence of diabetes in the
CoLaus study (35-75y)
Firmann M et al., BMC Cardiovasc.Dis., 2008
Prevalence of obesity, IDF 2015 Augmenta)on spectaculaire dans les pays avec un PIB faible ou moyen, essen)ellement en milieu urbain à~ 2,3 milliard d’adultes en surpoids à 700 mio adultes obèses
Répar&&on IMC en Suisse Office fédéral de la sécurité alimentaire et des affaires vétérinaires Popula'on suisse âgée de 18 à 75 ans : IMC moyen de 25kg/m2 54,3 % popula'on adulte = poids normal (IMC ≥ 18 et < 25) 43,4 % sont en surpoids (30,7 %) ou obèses (12,7 %). 2,4 % des personnes ont un poids insuffisant (IMC < 18,5) Les femmes ont un poids normal (65 %); les hommes (43,7 %) Les hommes sont plus de deux fois plus souvent en surpoids (41,6 %) que les femmes (19,6 %). La prévalence de l’obésité est plus ou moins semblable chez les deux sexes (hommes: 13,9 %, femmes: 11,6 %).
Epidémie d’obésité en Suisse Enquête Suisse sur la Santé en 2012
Diabète de Type 2 et IMC
93.2
100
hommes femmes
Risque rela*f ajusté à l’âge
75
54.0
40.3 42.1
50 15.8
4.4 27.6
21.3
8.1
25 2.9 4.3 5.0 11.6
2.2 6.7
1.0 1.0 1.5
1.0
0
< 22 < 23 23-23.9 24-24.9 25-26.9 27-28.9 29-30.9 31-32.9 33-34.9 35+
Index de masse corporelle (IMC; kg/m2)
Chan J, et al. Diabetes Care. 1994;17:961-969.
Colditz G, et al. Ann Intern Med. 1995;122:481-486.
Syndrome métabolique
diabète, hypertension, sucharge pondérale, dyslipidémie
80% des diabétiques de type 2 souffrent de surpoids ou d’obésité
50% des diabétiques de type 2 souffrent d’obésité
Diabésité
25% de la population mondiale
Plan • Epidémiologie • Défini.ons • Obésité (IMC) • Diabète de type 2 • Syndrome métabolique • Physiopathologie • Résistance à insuline • Diabète de type 2 • Syndrome métabolique et risque cardio-vasculaire • Préven.on et Traitement
Obésité Défini&on selon MeSH :2016 • Un poids qui est largement supérieur à la norme acceptable ou désirable et qui découle d’une accumula.on de graisse dans le corps. • Le poids acceptable peut varier avec l’âge, le genre, la géné.que ou le milieu culturel • BODY MASS INDEX (BMI) : • > 30.0 kg/m2 à obèse • > 40.0 kg/m2 à obésité morbide
Diabète de type 2 (DT2)
Défini&on selon MeSH :2005 (1984)
• Caractérisé par RESISTANCE à INSULINE et HYPERINSULINEMIE, et
occasionnellement par une INTOLERANCE AU GLUCOSE
• Les patients sont souvent obèses
• Ne touche pas uniquement les adultes
• L’acidocétose est possibleValeurs glycémiques et diagnostic
• Intolérance au glucose :
à jeun > 5.6 mmol/l
2h HGPO > 7.8 mmol/l
• souvent uniquement dépistée par une HGPO (hyperglycémie
provoquée par voie orale avec 75g glucose)
• Impaired Fas)ng glucose :
> 5.6 et < 7.0 mmol/l
• perte de précoce de sécré@on d’insuline
• Facteur de risque de micro et macro-angiopathie
• Diabète : HbA1c > 6.5%
à jeun ou > 7.0 mmol/l
2h HGPO > 11.1 mmol/l
gastaldi_fev_2016Syndrome métabolique
MESH : Medical Subject Heading
• Excès d’adiposité abdominale
• Dyslipidémie athérogénique (TG, HDL)
• Hypertension
• Hyperglycémie
• Résistance à l’insuline
• Un état pro-inflammatoire
• Un état pro-thrombo8queDéfiniOon : Syndrome
Une réunion de facteurs
• Liés par un processus physiopathologique commun
• Pour prédire des événements futursSyndrome métabolique:
Résistance à insuline ou Risque cardiovasculaire
M.A. Banerji and R.L. Chaiken
« The metabolic syndrome is an emperor with no clothes »Plan • Epidémiologie • Défini.ons • Obésité (IMC) • Diabète de type 2 • Syndrome métabolique • Physiopathologie • Résistance à insuline • Diabète de type 2 • Syndrome métabolique et risque cardio-vasculaire • Préven.on et Traitement
Homéostasie du glucose et physiopathologie
4-7 Glycémies/jQue signifie résistance à l’insuline ? Comment la mesure-t-on ?
Insuline : hormone anabolisante
NATURE
gastaldi_sept.2014 | VOL 414 | 13 DECEMBER 2001AcOons anabolisantes de l’insuline
Hépa/que
(glycogénogénèse, inhibiDéfinitions
• La glycogénogenèse est la voie de synthèse du glycogène qui permet le stockage
du glucose dans le foie sous forme de glycogène.
• La glycogènolyse : l’hydrolyse du glycogène en glucose àdestockage du
glycogène en glucose-6-phosphate puis glucose (phosphorylase et phosphatase).
• La gluconéogenèse est la voie de synthèse du glucose à partir d'éléments non
glucosidique tel que l'oxaloacétate et surtout l'alphacetoglutarate situé au
carrefour entre plusieurs voies métaboliques (acides aminés glucoformateurs)
gastaldi_nov.2013Résistance à l’insuline
Hépa/que
àNéoglucogenèse/glycogènolyse
Tissu adipeux
à libéra2on acides gras libres (TG)
Muscle
àHyperglycémie
à Catabolisme protéines
N Engl J Med 2010; 363:2339-2350Résistance à l’insuline
• Réponse ↓ des organes ou des cellules cibles à une concentration
physiologique d’insuline.
gastaldi_sept.2014La résistance à l’insuline = défaut de
transduc4ons du récepteur à l’insuline
MAP-kinases
IRS/PI3K/PIP3/PKB
Nature 2001Accumula4on de 4ssu adipeux et Inflamma4on systémique
Nature reviews endocrinology, vol 10, 2014Physiologie intégrative
Age
Activité SNC Génétique
vs
Sexe
Sédentarité
Muscle
Hygiène de vie Hyperglycémie
Déséquilibre alimentaire
Sédentarité
Trouble du sommeil Résistance à l’insuline
Foie
Cholestérol
Environnement Tabac
Pancréas HTA
…
Nature reviews endocrinology, vol 10, 2014Facteurs favorisant la résistance à l’insuline • Obésité • Inflamma.on, adipokines • Sédentarité • Hormones de stress • Géné.que • Age • Acides gras circulants (FFA) • TTT: glucocor.coïdes, immunosuppresseurs, etc.
Le Diabète de type 2: une maladie évolu4ve
Résistance à l’insuline
Hyperglycémie
Dysfonc^on
cellules α + β
Homéostasie glycémique Pré-diabète
Diabète de type 2
conservée (intolérance au glucose)
Adapté de : AM J Med 1998, 105 (1A):20S-26S)Physiologie de la sécréOon insulinique
Homéostasie glycémique
conservée
Adapted from Polonsky et al. 1988Fonctions endocrines du pancréas
b-cell: Insuline
δ-cell: Somatostatin
a-cell :Glucagon
Pancreatic cells: b-cell a-cell d-cell
gastaldi_fev_2016Pancréas chez le pa4ent diabé4que de type 2 (dysfonc)on des cellules b et a )
Pré-diabète/Diabète
Dysfonc4ons des cellules b et a
• Autopsie de pa8ents obèses avec intolérance au glucose:
réduc8on de 40% du volume des cellules b
• Autopsie chez les pa8ents diabé8ques de type 2:
• Réduc*on de 60% du volume des cellules b
• Augmenta*on de 50% du volume des cellules a
• Processus d’apoptose cellules b
• 10x plus fréquent chez les diabé8que de type 2 maigre
non-obèse
• 3 x plus chez le diabé8que de type 2 obèseHormones de l’axe entéro-insulaire et DT2
CCK, Secretin, GIP, Motilin, Ghrelin, Gastrin, Insuline,
Glucagon, Polypeptide pancréatique, Amylin, PYY,
Oxyntomodulin …
GLP-11
• Libéré principalement par les cellules L de l’iléum et du
colon
• Action sur les cellules β et α du pancréas, le tractus
gastro-intestinal, le SNC, le cœur
CCK, SecreZn, GIP, MoZlin, Ghrelin, Gastrin, Insuline,
Glucagon, PolypepZde pancréaZque, Amylin, PYY,
Oxyntomodulin
GLP-11
• Libéré principalement par les cellules L de l’iléum et du
colon
• Ac'on sur les cellules β et α du pancréas, le tractus
gastro-intes'nal, le SNC, le cœur
Nature reviews endocrinology, vol 10, 2014 Nauck M et al. Diabetologia 1986Physiopathologie du diabète de type 2
Paramètres Situation en cas DT2
Sécrétion d'insuline: Altérée
- Masse de cellules bêta î
- Réponse rapide absente
Sécrétion de glucagon
ì
- Masse cellule alpha
Sécrétion incrétine î
Appétit augmenté
Vidange gastrique altérée
Sensibilité à l'insuline: î
Modifié d'après: Drucker DJ u. Nauck MA. Lancet . 2006;368:1696-1705Le déclin fonctionnel des cellules beta est
progressif
50%
HOMA: homeostasis model assessment
Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:139–53 (data are from the UKPDS populaBon: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58)UKPDS:
Elevation de l’HbA1c au cours du temps
9,0
Conven'onal group
8,5
D 0.9%
8,0 PEtiologie de la dysfonction de la cellule b
Lipotoxicity
Gene^cs Glucose toxicity
b-Cell Failure
Inadequate compensation for insulin
resistance and selective non-
responsiveness to glucose
Loss of b-cell Amyloid
mass? accumulation
Cytokines?Facteurs de risque pour le diabète de type 2
Genetic factors
• Ethnicity Gestational diabetes
• Family history
Type 2 Diet
Diabetes
Physical
Increasing inactivity
age Central
obesitySyndrome métabolique
diabète, hypertension, sucharge pondérale, dyslipidémie
80% des diabéZques de type 2 souffrent de surpoids ou d’obésité
50% des diabéZques de type 2 souffrent d’obésité
Diabésité
25% de la population mondialeMetabolic Syndrome
Hyperglycemia Dyslipidemia
Insulin deficiency
Obesity
Insulin
resistance
Hyperinsulinemia HypertensionDiabète vs résistance à l’insuline
Kahn S et al. Nature Review 2006Plan • Epidémiologie • Définitions • Obésité (IMC) • Diabète de type 2 • Syndrome métabolique • Physiopathologie • Résistance à insuline • Diabète de type 2 • Syndrome métabolique et risque cardio-vasculaire • Traitement de fond
Physiopathologie du diabète de type 2
gastaldi_sept.2014Excursion glycémique chez les non diabé4ques et
les pa4ents avec un diabète de type 2
MealCme glucose excursion Non-diabeCc
500
Elevated FPG Severe type 2 diabetes
400
Glucose (mg/dl)
300
200
100
0800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 0000 0200 0400 0600 0800
Time (hours)
Kindly provided by Prof. E. Horton (USA)Progression du diabète
Diagnosis of
diabetes
• Genetic susceptibility
• Environmental factors Appearance of complications
– Nutrition
– Obesity
– Inactivity
Disability
– Insulin resistance
– ¯ HDL-C IGT Ongoing hyperglycemia Death
– Triglycerides – Hyperglycemia – Retinopathy – Blindness
– Atherosclerosis – Nephropathy – ESRD/dialysis/
– Hypertension – Neuropathy transplantation
– CHD
– PPG levels – Stroke
– Amputation
HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; ESRD = end-stage renal disease.
Adapted from Brown WV. Diabetes Obes Metab. 2000;2(suppl 2):S11-S18.ComplicaOons secondaires à
l’hyperglycémie
Retinopathy
Nephropathy
CH2OH
H H
O
Neuropathy
H H
OH
OH OH
H OH
b-cell
damage
Cardiovascular
disease
Hepatic and skeletal muscle
insulin resistanceRésistance à insuline et complica1ons cardio-vasculaires
Infarctus du myocarde et complica4ons
micro-vasculaires
80 associées à HbA1c
Adjusted incidence per 1000 persons/year (%)
60
Myocardial infarction
Microvascular
400 endpoints
20
0
5 6 7 8 9 10 11
Updated mean hemoglobin A1C concentration (%)
Stratton IM, et al. BMJ2000;321:405–12.Influence de multiples FRCV sur la maladie cardiovasculaire
et les décès chez patients avec et sans DT2
140
Age-adjusted CVD death rate
per 10,000 person-years 120 No diabetes
Diabetes
100
80
60
40
20
0
None One only Two only All three
*Serum cholesterol >200 mg/dl, smoking, SBP >120 mmHg
Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.5-Year Mortality Post-MI in Subjects With and
Without Type 2 Diabetes
60
Diabetes
50
40
Mortality (%)
30 No diabetes
20
10 PUKPDS: Effets du contrôle glycémique intensif et de l’effet du contrôle tensionnel sur les événements cardiovasculaires Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577–89; UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:837–53
Piliers du traitement du diabète de type 2
e s
a ng Insulin
C h
ty le
fe s
L i Oral +/- Insulin+/- GLP-1 + +
Oral Combination +
Diet, Exercise, Oral Monotherapy
Adapted from Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005;34: 77-98.Traitements de base
+
150 min
L’alimentation, l’activité physique et l’éduction
thérapeutique sont la base du traitement du
diabète de type 2Efficacité de la thérapie nutriOonnelle sur l’équilibre
glycémique et métabolique
• î 0.3 to 1% de l’HbA1c chez patients avec DT1
• DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: Dose Adjustment For Normal Eating (DAFNE)
randomised controlled trial. BMJ 2002;325:746
• Rossi MC, Nicolucci A, Di Bartolo P, et al. Diabetes Interactive Diary: a new telemedicine system enabling flexible diet and insulin therapy while improving quality of life: an open-
label, international, multicenter, randomized study. Diabetes Care 2010;33:109–115
• Laurenzi A, Bolla AM, Panigoni G, et al. Effects of carbohydrate counting on glucose control and quality of life over 24 weeks in adult patients with type 1 diabetes on continuous
subcutaneous insulin infusion: a randomized, prospective clinical trial (GIOCAR). Diabetes Care 2011;34:823–827
• Kulkarni K, Castle G, Gregory R, et al.; The Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group. Nutrition Practice Guidelines for type 1 diabetes mellitus positively affect dietitian
practices and patient outcomes. J Am Diet Assoc 1998; 98:62–70
• î 0.5 to 2% de l’HbA1c chez patients avec DT2
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 1998;352: 854–865
• Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, et al. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised
controlled trial. Lancet 2011;378:129–139
• Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL, Kendall DM. Assessment of group versus individual diabetes education:a randomized study. Diabetes Care 2002; 25:269–274
• Franz MJ, Monk A, Barry B, et al. Effectiveness of medical nutrition therapy provided by dietitians in the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized,
controlled clinical trial. J Am Diet Assoc 1995;95:1009–1017
• î Triglycérides : 11-31%
• î LDL cholestérol de 7-22% (Evert et al, 2013, S3824)
• î Cholestérol total de 7-21%Les opOons thérapeuOques
↓Absorption du ↓Resistance à ↓Sécrétion ↑Sécré9on ↓réabsorp9on
glucose l’insuline glucagon β-Cellulaire glucose rénale
Sulfonyluree
Inhibiteur de TZDs Incretino Glinides iSGLT-2
l’ α-glucosidase mimetiques
intestinale Incretino
Metformine
mimetiques
Remplacer
sécrétion
β-Cellulaire
Glycémie Insuline
55MERCI pour votre attention
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