Les recommandations du CTV/ HCSP de 2014: les points à retenir - Professeur Daniel Floret Université Claude Bernard Lyon1

Les recommandations du CTV/
 HCSP de 2014: les points à
          retenir
     Professeur Daniel Floret
 Université Claude Bernard Lyon1

                     Journée ISBA: 22 novembre 2014

Conflits d’intérêt
• Déclaration Publique d’Intérêt consultable
  sur le site du Haut Conseil de la Santé
  Publique: www.hcsp.fr
• Pas de conflit d’intérêt en dehors de la
  fonction de président du CTV

• La directrice de l’OMS a proclamé le 5 mai 2014
  que le risque de dissémination des virus polio
  représentait une urgence de santé publique de
  portée internationale (USPPI).
• 16 mai: l’OMS modifie temporairement le RSI
• 28 Mai ECDC: évaluation du risque de
  réintroduction des virus polio sauvages en
  Europe et recommandations aux voyageurs
• Saisine DGS: faire des recommandations pour
  les voyageurs en provenance des pays
  d’endémie et pour les résidents français qui
  doivent s’y rendre

La situation de la polio dans le
            monde

          MMWR 7 Juillet 2014

Les recommandations de l’OMS
• Les autorités de santé des 3 pays exportateurs de VPS
  doivent s’assurer que les personnes résidentes et celles
  y ayant séjourné plus de 4 semaines et qui envisagent
  un voyage international reçoivent une dose de vaccin
  polio oral ou de vaccin polio inactivé dans un délai allant
  de 4 semaines à 12 mois avant leur départ
• Pour les sept pays infectés mais non exportateurs de
  virus polio, il est demandé aux autorités de santé
  d’encourager la vaccination dans les mêmes conditions
  et selon les mêmes modalités
• Pour les personnes des pays indemnes de polio et qui
  se rendent dans les pays endémiques
   – Séjour de courte durée 1 dose supplémentaire de vaccin polio
   – Séjour de longue durée: les recommandations pour les résidents
     s’appliquent: recommandation 1 dose avant départ

Recommandations de l’ECDC
• Réviser les recommandations vaccinales pour les
  voyageurs et les expatriés dans les dix pays infectés par
  les virus polio afin d’éviter que ceux-ci aient à se faire
  vacciner dans ces pays et ainsi de programmer
  l’administration d’une dose additionnelle de vaccin polio
  inactivé dans les 12 mois précédant le retour dans leur
  pays d’origine.
• Vérifier le statut vaccinal polio des réfugiés en
  provenance des pays infectés à leur entrée. Il
  recommande que les personnes non à jour de leur
  vaccination contre la polio ou d’autres maladies se
  voient proposer une mise à jour adaptée à leur âge et
  leur statut vaccinal (si celui-ci est connu) et selon le
  calendrier vaccinal en vigueur

Recommandations françaises (1)

Recommandations françaises (2)
• Pour les séjours de courte durée
   – que les voyageurs dont la dernière vaccination date de plus de
     un an reçoivent avant leur départ une dose de vaccin contenant
     la valence polio idéalement dans le mois précédant leur départ.
     Le vaccin polio inactivé trivalent non combiné peut être utilisé
   – les personnes non à jour ou ignorant leur statut complètent leur
     vaccination avant le départ à l’aide d’un vaccin combiné
     contenant la valence polio.
• Pour les séjours > 4 semaines ces personnes reçoivent
  une dose de rappel de vaccin contenant la valence polio.
  Si possible, la date d’administration de ce rappel sera
  programmée de telle sorte qu’au moment du retour
  l’administration de ce rappel date de plus de 4 semaines
  et de moins de 12 mois. Le vaccin polio inactivé trivalent
  non combiné peut être utilisé

Autres recommandations (3)
• Pas lieu de réintroduire l’OPV
• Mentionner les rappels de polio sur la « carte jaune »
• Pas de contrôle du statut vaccinal aux frontières mais
  contrôle du statut vaccinal des réfugiés en provenance
  des 3 pays exportateurs et mise à jour éventuelle
• Recherche virus polio dans les selles des enfants en
  provenance des pays exportateurs de VPS, dans le
  cadre de l’adoption internationale. Recommandation
  applicable aux personnes ayant séjourné
  clandestinement de manière prolongée sur le territoire
  de ces états…

Grippe: une vaccination en
               difficulté
• Gravité de la grippe non perçue
• Un vaccin présenté comme dangereux
• Une efficacité remise en cause:
  – Cochrane 2010 (Jefferson T, & al. Cochrane Database Syst
    Rev. 2010): « The available evidence is of poor quality
    and provides no guidance regarding the safety,
    efficacy or effectiveness of influenza vaccines for
    people aged 65 years or older. »
  – Cochrane 2013 (Thomas RE & al, Cochrane Database Syst
    Rev 2013;7:CD005187): pas d’évidence que la vaccination des
    PS des établissements de long séjour protège les résidents

Vaccination grippale et personnes
               âgées
• Une moins bonne efficacité est attendue en
  raison de l’immunosénescence
• Pas de bonnes études randomisées
• Plusieurs méta analyses à partir d’études de
  cohorte ou à partir de registres avaient conclu à
  une réduction, par la vaccination des personnes
  âgées, de la mortalité globale allant jusqu’à 48%
  (Nichol KL, & al. Effectiveness of influenza
  vaccine in the community-dwelling elderly. N
  Engl J Med 2007;357:1373-81). Résultats
  absurdes

La grippe n’est responsable que
         d’une surmortalité de 5 à 10%

Simonsen L, & al. Mortality benefit of influenza vaccination in elderly : an ongoing controversy.
                               Lancet Infect Dis 2007; 7: 658-6

Les biais
• Les études sont entachées de biais
• L’effet protecteur de la vaccination se manifeste
  en dehors des périodes de circulation grippale
• Plusieurs biais possibles: l’essentiel est que les
  personnes les plus à risque de décéder
  rapidement se font moins vacciner que celles en
  bonne santé
• Des méthodes permettent d’éliminer les biais:
  méthode de la « différence sur la différence »

Efficacité vaccinale personnes
           âgées (Kaiser Permanente)
    • Réduction de la mortalité toute cause confondue: 4,6%
      (0,7- 8,3):
         – 65- 79 ans: 5,3%
         – ≥ 80 ans: 3,9%
         – Couverture vaccinale 60%
         – Part de la grippe dans la mortalité: 7,8%
         – En l’absence de vaccination, la part de la grippe aurait été de
           9,8%
         – La vaccination a évité 47% des décès qui seraient survenus en
           l’absence de vaccination
    • Réduction du risque d’hospitalisation pour pneumonie et
      grippe: 12.4% (95% CI: 1.6–22.0) chez les personnes
      âgées de 50 à 64 ans et de 8.5% (95% CI: 3.3–13.5)
      chez celles âgées de 65 ans et plus.
Fireman B, & al. Influenza vaccination and mortality: differentiating vaccine effects from
                         bias. Am J Epidemiol 2009;170:650–6
 Baxter R, Rayb GT, Fireman BH. Effect of influenza vaccination on hospitalizations in
            persons aged 50 years and older. Vaccine 2010 ; 28 : 7267–72.

Estimation française de l’impact de la vaccination
   des personnes > 65 sur la mortalité (InVS)

• Application des méthodes permettant d’éliminer
  les biais
• Durant les saisons grippales 2000- 2009, la
  grippe a été responsable en moyenne de 8 700
  décès annuels chez les personnes > 65 ans
  (10% de la mortalité globale)
• Avec la couverture vaccinale actuelle (50%) la
  grippe entrainerait 9 000 décès annuels (7 600-
  10 900) et la vaccination éviterait 2 000 décès
  (310- 3 700)
• Il faut vacciner 2 620 personnes pour éviter un
  décès

La vaccination des professionnels
       de santé: le rationnel
• Sur-risque significatif d'infection grippale
  documentée chez soignants (Kuster SP, & al.
  Incidence of influenza in healthy adults and healthcare
  workers: a systematic review and meta-analysis. PLoS
  One. 2011;6:e26239).
• Les soignants sont à l’origine d’épisodes de
  grippe nosocomiales: 28 études publiées (Voirin N,
  & al. J Hosp Infect 2009;7:1-14)
• Vacciner les soignants protège les soignés?

Intérêt de vacciner les soignants
        pour protéger les patients
•   Risque grippe chez personnes> 60 ans en
    institution selon que personnel vacciné ou non.
    –     3 études retenues (/2000). Nombreux biais.
    –     Absence d’impact de la vaccination du personnel
          sur le nombre de grippe confirmée, d’IRA basse,
          d’hospitalisation et décès pour maladies
          respiratoires chez les résidents
•   Analyse critiquable:
    –     Exclusion du critère mortalité toute cause
          confondue qui était l’objectif principal des études
    –     Analyse sur critères secondaires manquant de
          puissance
    –     Mortalité retardée non prise en compte
        Thomas RE, & al Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD005187.

Ahmed F, & al. Effect of Influenza Vaccination of
Health Care Personnel on Morbidity and Mortality
among Patients: Systematic Review and Grading
   of Evidence. Clin Infect Dis 2014; 58: 50-7

    4 essais randomisés: association entre vaccination du personnel
     et baisse de la mortalité toute cause et baisse des syndromes
                      grippaux chez les résidents
      4 études observationnelles: la vaccination du personnel était
     associée à une baisse des syndromes grippaux et des cas de
             grippe confirmée chez les résidents. Mais biais

En synthèse
• Manque d’études de qualité
• Résultats divergents entre Cochrane et autres études
• Biais multiples: circulation virale, randomisation,
  couvertures vaccinales peu différentes, confirmation
  virologique, adéquation souches vaccinales et
  circulantes…
• Difficile d’extrapoler aux services courte durée (patients
  peu vaccinés) les données des soins longue durée. Rôle
  des visiteurs non pris en compte
• La vaccination présente un bénéfice individuel pour les
  soignants
• La plupart des études sont en faveur d’une efficacité
  protectrice des soignés même si le niveau de preuve est
  faible

Les polémiques sur la vaccination
              HPV
• Campagne de désinformation sans
  précédent vis-à-vis de la vaccination HPV
• Les arguments utilisés par les opposants à
  cette vaccination sont démenties par les
  données scientifiques, notamment:
  – Absence de démonstration d’efficacité
  – Préviendrait 20% des infections
  – Effets secondaires

Incidence sur les lésions
CIN2+/AIS
             précancéreuses
                                  Dépistage à partir de 18 ans ou
                                  dans les 2 ans suivant le début
                                  de l’activité sexuelle

                                  Réduction significative de
                                  l’incidence des CIN2+/AIS:
                                   -38% (-6,1; -16) chez
                                  les JF < 18 ans dans les 3 ans
                                  suivant la mise en place du
                                  programme de vaccination

                 Lancet 2011; 377: 2085- 92)

Prévention des lésions
            précancéreuses

                                                     Victoria
                                         Femmes 12 à 26 ans en 2007
                                        1° pvt entre 04/2007 et 12/ 2011
                                             EV ajustée (conditions
                                        socio-économiques,éloignement)
                                         femmes pleinement vaccinées:
                                          CIN3/AIS: 47,5% (22,7- 64,4)
                                            L’EV diminue avec l’âge
                                                 Gertig D, & al.
                                          BMC Medicine 2013, 11:227
                                     http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/227
                           Queensland
Femmes âgées de 12 à 26 ans en 2007. 1° pvt entre 04/2007 et 03/2011
         EV pour prévention des CIN2+/AIS: 46% (33- 57)
                Crowe E, & al. BMJ 2014;348:g1458
         doi: 10.1136/bmj.g1458 (Published 4 March 2014)

Programme vaccinal: filles de 12 ans (2009) et rattrapage 13- 15 ans
                      Rattrapage jusqu’à 27 ans introduit en 2012
Couverture vaccinale cible > 80% (3 doses) . Rattrapage: 61% (1 dose) et 18% (3 doses)

          Atypies cervicales                                 CIN2+

   Filles < 18 ans: -33,4% (-49,6, -12,0)       Filles 18- 20 ans: -14,8 (-21,-, -7,5)
   Filles 18- 20 ans: -12,- (-19,3, -5,3)

Données internationales de
        sécurité des vaccins HPV
• Dans le monde: plus de 175 M de doses vendues:
   – 26 675 effets adverses rapportés
   – 113 cas de SEP
• Etude de cohorte Suède- Finlande: près de 1M de
  participantes (2006-10): risque investigué maladies
  neurologiques, affections neurologiques et accidents
  thromboemboliques: pas de différence entre les groupes
  vaccinées et non vaccinées (Arnheim-Dahlström L et al 2013:
  Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse
  events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent
  human papilloma vaccine in Denmark and Sweden: cohort study,
  BMJ; 347 )

  GACVS Safety update on HPV Vaccines Geneva, 17 December, 2013
           http://www.who.int/wer/2014/wer8907.pdf?ua=1

Données internationales de
     sécurité des vaccins HPV (2)
• USA cohorte 189 629 filles ayant reçu au moins 1 dose
  de vaccin HPV (2006- 2008). 16 maladies auto immunes
  investiguées. Pas de différence entre vaccinées et non
  vaccinées. Incidence SEP: RR 1,37 (0,74; 3,20) (Chao C
  et al.J Internal Med, 2012; 271:193-203 )
• Analyse poolée des essais cliniques de Cervarix (plus de
  30 000) personnes: pas d’augmentation du risque de
  maladie auto immune. (Descamps D et al. 2009: Human
  Vaccines 5:5, 332-340)
• Etude Kaiser Permanente: vaccination HPV et maladies
  démyélinisantes: à 3 ans OR: 1,05 (0,62-1,78). Langer-
  Gould A, & al. JAMA Neurol nov 2014

    GACVS Safety update on HPV Vaccines Geneva, 17 December, 2013
              http://www.who.int/wer/2014/wer8907.pdf?ua=1

Examen des données françaises
• Depuis 2006: plus de 5,5M doses de Gardasil®
  vendues(http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-
  Points-d-information/Gardasil-actualisation-des-donnees-de-
  securite-sur-le-vaccin-contre-les-papillomavirus-humains-Point-d-
  information ) :
   – 503 effets adverses « graves » déclarés
   – 127 cas de maladies auto immunes déclarées dont 17 cas de
      SEP
• Cohorte de suivi prospectif de filles nées en 1992- 96.
  Hospitalisation pour maladie auto immune:
   – Filles vaccinées: 2,01/ 10 000 patients/année
   – Filles non vaccinées: 2,09/ 10 000 patients/ année
   – Pas d’augmentation du risque de survenue de maladie auto -
     immune

  GACVS Safety update on HPV Vaccines Geneva, 17 December, 2013
            http://www.who.int/wer/2014/wer8907.pdf?ua=1

Couverture vaccinale HPV (3 doses)
        en fonction de l’âge et de l’année de
             naissance (données EGB)

Source : CnamTS, exploitation InVS, dernières données au 31/12/2013

Une situation qui aggrave les
            inégalités sociales de santé

    Haut Conseil de la santé publique. Rapport Vaccination contre les papillomavirus
                                humains. 10 Juillet 2014
file:///C:/Users/User/Documents/Downloads/hcspr20140710_vachpvdonneesactualisees%20(1).pdf

file:///C:/Users/User/Documents/Downloads/hcspr20140710_vachpvdonneesactualisees%20(1).pdf

• Il existe des obstacles financiers à la
  vaccination: reste à charge si pas de mutuelle,
  avance de l’argent en l’absence de tiers payant
• Le dispositif public de vaccination actuel (15%
  des vaccinations) est:
  – Illisible: offre publique de vaccination peu connue
  – Complexe: multiplicité des structures (statuts, modes
    de financement)
  – Inégalitaire: offre gratuite varie d’un département à
    l’autre, d’une population à une autre et d’un vaccin à
    l’autre. Petites structures défavorisées/ marchés
    publiques

Recommandations (1)
• Réorganiser l’offre publique de vaccination
  sur la base de:
  – La gratuité: tous les vaccins inscrits au
    calendrier vaccinal sans reste à charge
  – La cohérence:
     • Cahier des charges unique et statut unique des
       centres de vaccination
     • Prise en charge financière des vaccins ne relevant
       que de l’Assurance Maladie
     • Maîtrise des coûts: centrale d’achat unique pour
       l’ensemble des structures publiques

Recommandations (2)
• Promouvoir les centres publics de vaccination
  par une campagne d’information sur leur
  existence, disponibilité d’une offre totale et
  gratuite des vaccins inscrits au calendrier
  vaccinal
• Amener le système libéral à se rapprocher du
  principe de gratuité:
  – Favoriser le tiers payant
  – Orienter les personnes sans complémentaire santé
    vers les structures publiques de vaccination