Le cardiologue et l'hypercholestérolémie familiale - CNCH
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23ème Congrès CNCH - 23-24 novembre 2017
LIPIDOLOGIE
Le cardiologue
et l’hypercholestérolémie
familiale O. NALLET
Olivier NALLET (Le Raincy-Montfermeil)
L’hypercholestérolémie fami-
liale hétérozygote (HF) est un
LE CARDIOLOGUE ET L’HYPERCHOLESTÉROLÉMIE FAMILIALE
désordre génétique fréquent
qui expose à des accidents co-
ronariens prématurés. Elle est
sous diagnostiquée en France
en particulier par les cardiolo-
gues malgré leur position privi-
légiée pour repérer le « premier
patient » et ainsi débuter un
dépistage familial.
Un mot de génétique
Le niveau lipidique est large-
ment déterminé par la géné-
tique associée à des facteurs
d’environnement. A côté de la Figure 1 : A niveau équivalent de LDL, le risque coronarien est plus élevé en pré-
forme commune polygénique sence de la mutation hétérozygote(4)
de l’hypercholestérolémie, il La prévalence de la forme hété- C’est étonnant car HF répond à
existe des formes familiales à rozygote de HF dans la popu- tous les critères de l’OMS d’une
transmission monogénique(1). lation générale est estimée à 1 maladie à dépister : problème
Parmi elles, la plus fréquente cas sur 200 à 250 sujets(1, 2). La de santé publique ; stade de
et la plus grave est l’hypercho- population française est de 63 latence reconnaissable ; traite-
lestérolémie familiale hétéro- millions ce qui donne une esti- ment d’autant plus efficace qu’il
zygote (HF)(2). mation de 200000 cas. est précoce ; bénéfice en terme
Cette mutation conduit à une de santé publique avec une di-
La transmission est autoso- augmentation tout au long minution des complications de
mique dominante. Elle est cau- de la vie du LDL cholestérol et la mutation avec un traitement.
sée par la présence d’un seul al- augmente considérablement le
lèle muté d’un gène intervenant risque d’infarctus(3). Au même Il reste le critère économique et
dans le métabolisme du LDL âge et pour un même taux de il faudrait des études médico-
cholestérol. Des mutations des LDL, le risque coronarien sera économiques en France.
gènes du récepteur du LDL à la plus élevé en présence de la
surface de l‘hépatocyte (70%), mutation (Figure1)(4). De façon Les explications du dépistage
de l’apoprotéine B (5 à 7%) et plus anecdotique, elle favorise médiocre de HF sont multiples
de la protéine PCSK9 (1 à 2%) les calcifications des sigmoïdes et ne concernent pas que les
ont été identifiées. Toutes les aortiques. médecins : choix politique de
mutations ne sont pas connues santé, problème de coût, sous
ce qui explique que des patients Un dépistage insuffisant estimation du problème…
ont le phénotype HF mais sans Un faible pourcentage de HF
mutation à ce jour. est diagnostiqué en France(2, Du côté des médecins et des
5). Quelques rares pays, dont la cardiologues, ce problème a été
Quand les deux allèles ont muté, Hollande, font exception et ont analysé dans une étude fran-
c’est l’exceptionnelle forme ho- développé une politique de dé- çaise dans une enquête auprès
mozygote responsable d’acci- pistage au niveau national pour de 495 médecins dont 100 car-
dents vasculaires graves chez repérer les familles atteintes de diologues(5).
l’enfant. la mutation(6).
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LIPIDOLOGIE
Elle a montré que la mala-
die était mal connue, souvent
confondue avec la forme banale
polygénique de l’hypercholes-
térolémie et que le risque coro-
narien était sous estimé.
Dans l’enquête du CNCH réali-
Figure 2 : Exemple d’arc cornéen (valeur diagnostique si < 45 ans) et de xan-
sée en 2017, seulement 1/5 des thomes tendineux
cardiologues informait le pa-
tient du caractère héréditaire de
leur pathologie après un infarc-
tus avec un LDL supérieur à 2g.
LE CARDIOLOGUE ET L’HYPERCHOLESTÉROLÉMIE FAMILIALE
Comment faire le diagnostic ?
L’erreur est de penser que HF
concerne les spécialistes en
lipidologie et que des connais-
sances en génétique sont né-
cessaires.
Les cardiologues ont une posi-
tion privilégiée pour diagnos-
tiquer une HF soit à l’occasion
d’une consultation soit lors de
complications artérielles.
Tout le problème est d’y penser :
Le diagnostic de HF doit être
évoqué en cas de (1, 2) :
- Concentrations élevées de LDL
> 1,9 g/l (4,9 mmol/litre) chez
l’adulte et > 1,6 g/l (4,1 mmol/l) Tableau : Critères du Network de la Dutch Lipid Clinic. Pour chaque groupe de
chez l’enfant. critère, un seul choix est possible : ainsi un accident coronarien coronarien pré-
maturé (homme < 55 ans ; femme < 60 ans) et une artériopathie des membres
inférieurs compte 2 et pas 3 points.
- LDL > 1,6 g/litre (4,1 mmol/l)
sous statines. Idéalement, la clinique devrait Quelques laboratoires de géné-
être couplée avec les tests gé- tique moléculaire recherchent
- Antécédents familiaux de HF. nétiques à la recherche d’une la mutation de HF en France.
mutation mais il ne faut pas Décider de faire les tests géné-
- Accidents vasculaires artériels en faire un point bloquant. tiques implique une consul-
précoces personnels ou fami- tation d’information avec un
liaux (surtout l’infarctus). L’ESC recommande de les faire consentement signé, une
faire s’ils sont « disponibles » et consultation d’annonce et une
- Dépôts extravasculaires de l’HAS « si possible ». une vraie enquête familiale.
cholestérol (xanthomes tendi- https://www.has-sante.fr/por-
neux, arc cornéen avant 45 ans, tail/jcms/c_2039802/fr/princi- Le dépistage familial
les xanthélasmas sont moins pales-dyslipidemies-strategies- Repérer un patient avec une
spécifiques). (Figure 2) de-prise-en-charge HF lors d’un infarctus a un inté-
rêt relatif pour le patient car les
Chez ces patients il faut faire La double approche est idéale. objectifs pour le LDL sont les
un diagnostic de probabilité En effet, un sujet porteur de la mêmes qu’en l’absence de HF.
en utilisant le score clinicobio- mutation peut ne pas avoir le
logique hollandais (Dutch Lipid phénotype. Ces patients sont souvent dif-
Clinic Network). Le diagnostic A l’inverse, certains patients ont ficiles à traiter nécessitant le
de HF est certain, probable ou le phénotype mais pas la muta- recours à des centres spécialisés
possible en fonction du score tion car toutes n’ont pas été tertiaires de maladies métabo-
(Tableau). identifiées. liques.
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LIPIDOLOGIE
Il faut dépister dans la famille
à partir de ce « premier pa-
tient » ou patient « index ».
Le dépistage familial n’est pas
simple en l’absence de consul-
tation de conseil génétique(7).
Le cardiologue doit amorcer
le dépistage qui se fera en col- Ce n’est pas de la science fiction. - L’information au patient : orale
laboration avec le patient, ses L’expérience a déjà été faite en bien sur ; lettre type remise au
proches et le médecin traitant. Angleterre pour HF chez des patient destinée aux frères et
Le patient doit être informé enfants de un à deux ans à l’oc- soeurs ; ordonnance de bilan
LE CARDIOLOGUE ET L’HYPERCHOLESTÉROLÉMIE FAMILIALE
du caractère génétique de sa casion de consultations obliga- lipidique pour les enfants ?
maladie : la moitié de sa fratrie toires pour des vaccinations(9).
et de ses enfants ont ou auront - L’information au médecin trai-
la mutation ; la probabilité sera Le dépistage se faisait vers les tant (lettre type ? dans le CRH ?).
de 25% chez les enfants de sa frères et soeurs et vers les pa-
soeur. rents. - Ne pas faire de blocage sur les
tests génétiques. Si on fait un
L’implication du cardiologue Que faire en pratique et com- test génétique, cela doit être
va varier selon le temps dont il ment s’organiser ? simple : procédure à définir avec
dispose et son degré de motiva- Quelles peuvent être les solu- le laboratoire de génétique mo-
tion. tions pour améliorer le diagnos- léculaire, feuille de consente-
Informer le patient est la dé- tic et le dépistage de HF(10) ? ment et de renseignements cli-
marche minimale et indispen- niques facilement accessibles,
sable et le patient s’organisera Ni le statu quo car HF est un collaboration avec le service de
avec sa famille et son médecin vrai problème de prévention biochimie de l’hôpital.
traitant. cardiovasculaire, ni la position
extrême du conseil génétique - Organisation en réseau : car-
Mais le cardiologue peut pres- qui n’est pas réaliste dans nos diologue, médecin traitant,
crire les tests génétiques au hôpitaux. patient, endocrinologue, centre
patient, lui remettre des ordon- expert en lipidologie, pédiatre.
nances de bilan lipidique pour Dans le questionnaire qui vous
ses enfants, frères et soeurs. avait été adressé en octobre - Mettre les patients en contact
2017, vous étiez 80% à répondre avec AHNET (Association Natio-
On parle de dépistage en « cas- que le CNCH devrait s’impliquer nale des patients touchés par
cade ». Une fois la maladie repé- dans ce problème même si la l’Hypercholestérolémie fami-
rée chez ce « patient index », cela question du sondage était un liale). http://www.anhet.fr
devient une histoire de famille. peu biaisée.
Conclusion
Dépister une HF chez un sujet Quelques pistes : Les cardiologues doivent s’inté-
non malade et en particulier - Sensibiliser les équipes à HF, resser à l’hypercholestérolémie
chez un enfant est un vrai acte familiale.
de prévention cardiovasculaire. - Bilan lipidique à l’admission à
tous les SCA même non à jeun. Ce désordre génétique nous
Le traitement doit être débuté rappelle que la maladie coro-
dans l’enfance pour arriver à - Voir avec le laboratoire de bio- naire est en partie déterminée
un risque vasculaire voisin d’un logie pour une alerte si le LDL génétiquement et que les pa-
enfant qui n’a pas la mutation à est > 1,9 gramme par litre pour tients doivent le savoir pour en
l’âge adulte(8). les malades de cardiologie. informer leurs enfants qui sont
les cibles privilégiées de la pré-
Ce problème ne se posera peut - Le score de risque DUTCH vention cardiovasculaire.
être plus dans quelques années quand on suspecte une HF ;
si les enfants ont un génotype ce score doit être facile d’accès C’est un sujet de réflexion pour
les premières années de la vie (USIC, salle de consultation). le CNCH.
pour beaucoup de maladies.
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