Le DIABETE: définitions, étiologies, seuils pathogènes, dépistage des complications - Dr Sophie GRILLOT Endocrinologue-diabétologue 05/07/2019 ...
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Le DIABETE: définitions, étiologies, seuils pathogènes, dépistage des complications Dr Sophie GRILLOT Endocrinologue-diabétologue 05/07/2019
Sommaire • Définition / Epidémiologie du diabète • Etiologies du diabète • Complications chroniques du diabète: dépistage/seuils pathogènes Dr Grillot 05/07/2019
Définition du diabète Définition du diabète: 2013 Glycémie veineuse à jeun ≥ 1.26 g/l (7mmol/l) après 8 h de jeun à 2 reprises OU symptômes de diabète( polyurie, polydipsie, amaigrissement) avec gly ≥ 2g/l (11.1 mmol/l) OU Glycémie à 2 h lors du test HGPO 75 g ≥ 2g/l (11.1 mmol/l) Physiopathologie: Défaut de sécrétion d’insuline Résistance à l’insuline Les 2 Dr Grillot 05/07/2019
Epidémiologie du diabète DIABETE Première cause - d’amputation - d’insuffisance rénale - de cécité En France: Augmentation chaque année de près de 3 % Diabète touche 5,4 % de la population française en moyenne Dr Grillot 05/07/2019
Sommaire • Définition / Epidémiologie du diabète • Etiologies du diabète • Complications chroniques du diabète: dépistage/seuils pathogènes Dr Grillot 05/07/2019
Etiologies du diabète (9 entités) 1-Diabète de type 1 2-Diabète de type 2 3-Diabète de l’Africain 4-Diabète monogénique : MODY 5-Diabète monogénique mitochondrial: MIDD 6-Diabète LADA 7-Diabète lipodystrophique 8-Diabète néonatal 9-Diabète secondaire Dr Grillot 05/07/2019
1 Diabète de type 1: défaut de sécrétion de l’insuline • Destruction des cellules Beta des ilots de Langerhans du pancréas conduisant à une carence en insuline • Origine auto-immune : Anticorps dirigés contre les cellules Béta • Touche 5 à 10 % de la pop diabétique →Diabète insulinodépendant : ttt par insuline Dr Grillot 05/07/2019
2 Diabète de type 2: Baisse de sensibilité à l’insuline -Au niveau hépatique et musculaire Résistance à l’insuline dûe à la graisse abdominale ATCD familiaux ++ → diabète insulinorésistant: ttt par ADO Avec le temps, épuisement des réserves insuliniques du pancréas: Baisse de sécrétion de l’insuline: → diabète insulinoréquérant: ttt recours à l’insuline S’aggrave avec le temps et les facteurs environnementaux: sédentarité, mauvaise alimentation Associée souvent à : HTA, hypercholestérolémie, obésité Risque: évènements CV, stéatose hépatique avec NASH, cirrhose et CHC Dr Grillot 05/07/2019
Prédisposition génétique +++ Chez DT1: Si pas de parent DT1: 0,3 % risque Si mère DT1: 2 à 3 % risque Si père DT1: 4 à 5 % risque Si père et mère DT1: 30 % risque Chez DT2 Si pas de parent DT2: < 5 % risque Si père ou mère DT2: 30% risque Si père et mère DT2: > 50% risque Dr Grillot 05/07/2019
3- Diabète de l’africain ou diabète atypique à tendance cétosique Origine ethnique En forte augmentation Présentation cétosique: mime DT1: mais pas d’Ac Traitement initial par insuline puis évolution favorable sous ADO Rémission possible mais nouvelle décompensation également possible sous forme cétosique Physiopathologie? Dr Grillot 05/07/2019
4- Diabète monogénique: MODY Maturity Onset Diabetes of the Young - Sujet jeune - Diabète non cétosique, non insulinodépendant, peu symptomatique - Pas d’anticorps - Diabète familial avec transmission AD - Rare: 2 % des cas de diabète mais souvent méconnu - Mutations génétiques diverses, gène HNF1A, HNF1B, GCK… : 6 types de diabète MODY - Physiopathologie: Anomalie de la régulation de la sécrétion d’insuline Dr Grillot 05/07/2019
5 Diabète monogénique mitochondrial ou MIDD Maternally Inherited Diabetes and Deafness - Présentation DT2 mais sans surpoids - Associée à une surdité neurosensorielle - Dystrophie maculaire réticulée au FO - Transmission maternelle - Mutation gène mitochondrial MT-TL1 ou MT -TE MT -TK - Diabète caractérisé par une insulino-résistance liée à une atteinte musculaire par la maladie. - Assez rare Dr Grillot 05/07/2019
5 Diabète LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adult Destruction lente des ilôts de Langherans par des auto anticorps comme DT1 Diagnostic tardif: âge avancé Peut mimer DT2 initialement avec ttt par ADO Puis évolution vers insulinopénie Contexte autoimmun Dr Grillot 05/07/2019
7 Diabète néonatal Très rare: 250 à 500 000 NNés en Europe Transitoire ou permanent Mutation génétique: Mutation ABCC8, KCNJ11, KIR 6 2 Anomalie du récepteur aux sulfamides Anomalie canal K ATP dépendant: rôle dans la sécrétion d’insuline Agénésie du pancréas Dr Grillot 05/07/2019
8 Diabète lipodystrophique - Trouble de la répartition des graisses - Insulinorésistance sévère: syndrome métabolique - Mutations génétiques: Gène de la lamine: laminopathie Gène PPAR gamma: lipodystrophie familiale Autres Dr Grillot 05/07/2019
9 Diabètes secondaires - Pancréatopathie: PCC, cancer, chirurgie, hémochromatose, mucoviscidose - Hépatopathie: cirrhose, cancer, hémochromatose - Endocrinopathie: Cushing, acromégalie, glucagonome - Médicaments: corticoïdes, neuroleptiques, immunosuppresseurs, Dr Grillot 05/07/2019
Sommaire • Définition / Epidémiologie du diabète • Etiologies du diabète • Complications chroniques du diabète: dépistage/seuils pathogènes Dr Grillot 05/07/2019
Complications dégénératives du diabète Pourquoi ? Hyperglycémie chronique dans la durée entraîne un dysfonctionnement au niveau cellulaire et au niveau des vaisseaux. - Peuvent se rencontrer quelque soit le type de diabète - Majorées si absence de contrôle glycémique correct - Liés aux effets de l’hyperglycémie à long terme - Prédisposition génétique au risque de complications: +/- protection contre le stress oxydatif, formation +/- importante de radicaux libres, élimination +/- rapide des produits de glycation avancée (AGE) Quand ? - Apparaissent après un certain nombre d’années d’évolution du diabète Dr Grillot 05/07/2019
1-Complications microangiopathiques: Atteinte des petits vaisseaux • Rétinopathie: mise en jeu pronostic visuel : 1 ère cause de cécité • Néphropathie: risque d’insuffisance rénale, à terme risque de dialyse/ greffe rénale • Neuropathie périphérique : risque de plaie de pied pouvant aller jusqu’à l’amputation 2-Complications macroangiopathiques: Atteintes des gros vaisseaux • Athérosclérose carotidienne et risque AVC , démence vasculaire • Artères jambières et risque d’ AOMI • Coronaropathie et risque d’ IDM Dr Grillot 05/07/2019
Complications microangiopathiques 1-Rétinopathie diabétique: Physiopathologie: Hyperglycémie dans les capillaires → fragilisation des parois→ rupture des parois → Hémorragie, microanévrisme, oedèmes, exsudat Différents stades: de la RDNP minime à la maculopathie ischémique Dr Grillot 05/07/2019
1- chez DT1: - pas de RD avant 7 ans d’évolution; - 90 à 95 % de RD après 20 ans d’évolution - 100% après 30 ans d’évolution 2- chez DT2: -20 % RD à la découverte -60 % RD après 15 ans d’évolution Facteur de risque de progression: Mauvais équilibre Gly/ Mauvais équilibre TA Dr Grillot 05/07/2019
→ RD silencieuse pendant de longues années Symptomatique au stade complication → Importance du dépistage avec surveillance régulière Dépistage annuel: FO /voire OCT, angiographie à la fluorescéine Dr Grillot 05/07/2019
Complications microangiopathiques 2- Néphropathie diabétique: Différents stades: de la néphropathie insipiens à l’IRC stade 5 avec dialyse Dr Grillot 05/07/2019
1- Chez DT1: - 30% de néphropathie après 10 à 25 ans d ’évolution. -Diminution récente et de l’incidence de la ND car meilleure PEC du diabète (pompe, holter, greffe) + utilisation plus syst des IEC au stade micro albuminurie et en 1ère intention si HTA En général, ND = rétinopathie diabétique (RD) ++++ : donc à rechercher SYSTEMATIQUEMENT En revanche qui dit RD ne dit pas forcément ND 2-Chez DT2 Possibilité d’une ND dès le diagnostic : A rechercher systématiquement IRCT survient en moyenne 10 ans après le diagnostic de diabète Facteurs de risque de progression de la ND: HTA, hyper TG, mauvais équilibre gly, tabac Dr Grillot 05/07/2019
Dépistage annuel (HAS 2011) : Réalisation annuelle d’une microalbuminurie sur urines des 24 heures : (nl 300 ) OU Microalbuminurie avec créatinurie sur échantillon: rapport microalb/creat : (nl22) Confirmation sur au moins 2 dosages sur 3 réalisés au cours d’une période de 1 à 6 mois Dr Grillot 05/07/2019
Complications microangiopathiques 3- Neuropathie périphérique: La plus fréquente des neuropathies: Touche MI de façon bilat, rarement MS Touchent 50 % des diabétiques DT1 ou DT2 après 25 années d’évolution Peut être présente dès diagnostic de DT2 Risque: Perte de sensibilité, déformation pied, apparition de plaie: pied diabétique 15 % des diabétiques présenteront une plaie de pied 1/5 de ces patients sera amputé Coûts financiers énormes +++ Dr Grillot 05/07/2019
Dépistage annuel: Interrogatoire: score DN4 Examen des pieds: Etude sensibilité thermique, douloureuse et tactile: pic/touche Étude du risque podologique avec test au monofilament → Evaluer le grade podo pour prescription soins pédicurie Dr Grillot 05/07/2019
Complications microangiopathiques Autres neuropathies: 1-Mono névrite/ multi névrite: atteinte nerf crânien, nerf périphérique ou du tronc: Atteinte N occulomoteur, nerf médian, cruralgie… 2- Neuropathie autonome : touche les petites fibres des systèmes sympathiques et parasympathiques de certains organes: Cœur: dysautonomie cardiaque: tachycardie, hypotension ortho Estomac: gastroparésie Intestin: colopathie Tractus uro génital: vessie neurologique, dysfonction érectile Dépistage annuel : interrogatoire: Digestion? Trouble transit ? Tachycardie? Troubles urinaires? Troubles sexuels? Examen complémentaire en fonction Dr Grillot 05/07/2019
Complications microangiopathiques Bon équilibre glycémique: meilleur moyen pour prévenir la neuropathie diabétique et éviter son aggravation. Dr Grillot 05/07/2019
Complications macro angiopathiques -Liée à l’athérosclérose - Elle-même liée à l’état d’hypercoagulabilité si diabète mal équilibré. - Aggravée par le stress oxydatif ++ -Aggravée par la présence d’autres FRCV: dyslipidémie, tabac, HTA, sédentarité, ATCD familiaux d’évènements CV précoces - Dépistage: fonction FRCV associés Dr Grillot 05/07/2019
Athérosclérose carotidienne: Dépistage: examen clinique: souffles carotidiens ? Doppler TSA Quand ? Si DT2: à faire au diagnostic Si DT1: à faire au diagnostic si examen anormal, au bout de 5 ans si FRCV sinon au bout de 10 ans Artérite jambière: Dépistage: examen clinique: pouls périphériques pédieux, tibial post, poplité, fémoral IPS index de pression systolique (PAS cheville/ PAS humérale) Doppler art MI Quand ? Idem doppler TSA Coronaropathie: Dépistage: ECG, ETT, Dépistage ischémie silencieuse avec EE ou scinti myocardique en fonction score calcique coronaire
Pour ramener le risque CV du patient diabétique au niveau de celui de la population générale, il faut améliorer l’équilibre glycémique chronique mais agir aussi et surtout sur les autres facteurs de risque Dr Grillot 05/07/2019
Seuils pathogènes ? 1-HBA1C: • Etudes DCCT/ UKPDS ont démontré que l’élévation de l’HBA1C contribue au développement des complications micro-macro angiopathiques chez les DT1 et DT2 • Seuils HBA1C reconnus par les sociétés savantes: objectifs à atteindre afin de limiter le risque de survenue des complications dégénératives HBA1C < 7% (voire 6,5%) chez adultes et < 7,5 % chez les enfants. Pour les DT2: adaptation en fonction de l’âge, comorbidité, complications, risque d’hypoglycémies, espérance de vie Autres marqueurs ? Dr Grillot 05/07/2019
A l’heure des holter glycémiques ….. 1-Temps passé dans la cible: Time In Range (TIR) : 0,7-1,80 g/l Lien entre TIR et complications à long terme ? Quels objectifs de TIR à déterminer pour prévenir les complications ? Etudes en cours… Correspondance TIR 70 % → HbA1C= 6,7 % TIR 80 % → HbA1C= 5,9 % Augmentation de +10-12 % de TIR : → baisse de 1 à 1,4 %, d’HBA1C 2-Variabilité glycémique: Coefficient de Variation: (CV) Plus le CV est élevé, plus le diabète est variable et instable L’idéal: CV < 36% Pas de lien de causalité clairement établi entre variabilité glycémique et développement des complications du diabète Par contre: impact sur la qualité de vie +++ (expose aux risques d’hypo) 3- AGP: profil glycémique ambulatoire Dr Grillot 05/07/2019
Dr Grillot 05/07/2019
Encore d’autres marqueurs? 2-Hypoglycémies (surtout hypoglycémies sévères ou répétées) Hypo peuvent aggraver les lésions d’athérosclérose via l’activation de divers mécanismes intermédiaires (inflammation, stress oxydatif, dysfonction endothéliale..) Hypo= FRCV ? 3-Microalbuminurie DT1= risque IRCT ++ DT2=FRCV ++++ 4-Marqueurs de l’inflammation: FRCV ? Mesure des radicaux libres, CRP Dr Grillot 05/07/2019
CONCLUSION: Les enjeux du traitement - Réduire la morbi-mortalité par l’intermédiaire d’un contrôle glycémique correct pour éviter les complications du diabète - Retarder l’apparition de certaines complications - Empêcher l’aggravation de certaines complications - Traiter l’ensemble des FRCV Mais aussi et surtout: Dr Grillot 05/07/2019
Les enjeux du traitement D’ EDUQUER et D’ACCOMPAGNER les patients dans l’apprentissage, la connaissance et la gestion de la maladie Dans le but ultime: D’AMELIORER LA QUALITE DE VIE → Diabète: Enjeu de santé publique Avec répercussion sur la vie quotidienne des patients: - Accès limité à certains métiers: police, armée, pompier, pilote - Permis de conduire: visite obligatoire - Assurances automobile, emprunts, voyage - Sports → Aide des associations, réseaux sociaux, forum de discussion → Sociétés savantes → Ministère de la Santé Dr Grillot 05/07/2019
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