Le DIABETE: définitions, étiologies, seuils pathogènes, dépistage des complications - Dr Sophie GRILLOT Endocrinologue-diabétologue 05/07/2019 ...
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Le DIABETE:
définitions, étiologies, seuils pathogènes,
dépistage des complications
Dr Sophie GRILLOT
Endocrinologue-diabétologue
05/07/2019
Sommaire
• Définition / Epidémiologie du diabète
• Etiologies du diabète
• Complications chroniques du diabète: dépistage/seuils
pathogènes
Dr Grillot 05/07/2019
Définition du diabète
Définition du diabète: 2013
Glycémie veineuse à jeun ≥ 1.26 g/l (7mmol/l) après 8 h de jeun à 2
reprises
OU symptômes de diabète( polyurie, polydipsie, amaigrissement) avec
gly ≥ 2g/l (11.1 mmol/l)
OU Glycémie à 2 h lors du test HGPO 75 g ≥ 2g/l (11.1 mmol/l)
Physiopathologie:
Défaut de sécrétion d’insuline
Résistance à l’insuline
Les 2
Dr Grillot 05/07/2019
Epidémiologie du diabète
DIABETE
Première cause
- d’amputation
- d’insuffisance rénale
- de cécité
En France:
Augmentation chaque année de près de 3 %
Diabète touche 5,4 % de la population française en moyenne
Dr Grillot 05/07/2019
Sommaire
• Définition / Epidémiologie du diabète
• Etiologies du diabète
• Complications chroniques du diabète: dépistage/seuils
pathogènes
Dr Grillot 05/07/2019
Etiologies du diabète (9 entités)
1-Diabète de type 1
2-Diabète de type 2
3-Diabète de l’Africain
4-Diabète monogénique : MODY
5-Diabète monogénique mitochondrial: MIDD
6-Diabète LADA
7-Diabète lipodystrophique
8-Diabète néonatal
9-Diabète secondaire
Dr Grillot 05/07/2019
1 Diabète de type 1: défaut de sécrétion de l’insuline
• Destruction des cellules Beta des ilots de Langerhans du pancréas
conduisant à une carence en insuline
• Origine auto-immune : Anticorps dirigés contre les cellules Béta
• Touche 5 à 10 % de la pop diabétique
→Diabète insulinodépendant : ttt par insuline
Dr Grillot 05/07/2019
2 Diabète de type 2: Baisse de sensibilité à l’insuline
-Au niveau hépatique et musculaire
Résistance à l’insuline dûe à la graisse abdominale
ATCD familiaux ++
→ diabète insulinorésistant: ttt par ADO
Avec le temps, épuisement des réserves insuliniques du pancréas:
Baisse de sécrétion de l’insuline:
→ diabète insulinoréquérant: ttt recours à l’insuline
S’aggrave avec le temps et les facteurs
environnementaux: sédentarité, mauvaise
alimentation
Associée souvent à :
HTA, hypercholestérolémie, obésité
Risque: évènements CV, stéatose hépatique
avec NASH, cirrhose et CHC
Dr Grillot 05/07/2019
Prédisposition génétique +++
Chez DT1:
Si pas de parent DT1: 0,3 % risque
Si mère DT1: 2 à 3 % risque
Si père DT1: 4 à 5 % risque
Si père et mère DT1: 30 % risque
Chez DT2
Si pas de parent DT2: < 5 % risque
Si père ou mère DT2: 30% risque
Si père et mère DT2: > 50% risque
Dr Grillot 05/07/2019
3- Diabète de l’africain ou diabète atypique à tendance cétosique
Origine ethnique
En forte augmentation
Présentation cétosique: mime DT1: mais pas d’Ac
Traitement initial par insuline puis évolution favorable sous ADO
Rémission possible mais nouvelle décompensation également possible
sous forme cétosique
Physiopathologie?
Dr Grillot 05/07/20194- Diabète monogénique: MODY
Maturity Onset Diabetes of the Young
- Sujet jeune
- Diabète non cétosique, non insulinodépendant, peu
symptomatique
- Pas d’anticorps
- Diabète familial avec transmission AD
- Rare: 2 % des cas de diabète mais souvent méconnu
- Mutations génétiques diverses, gène HNF1A, HNF1B, GCK… : 6
types de diabète MODY
- Physiopathologie: Anomalie de la régulation de la sécrétion
d’insuline
Dr Grillot 05/07/20195 Diabète monogénique mitochondrial ou MIDD
Maternally Inherited Diabetes and Deafness
- Présentation DT2 mais sans surpoids
- Associée à une surdité neurosensorielle
- Dystrophie maculaire réticulée au FO
- Transmission maternelle
- Mutation gène mitochondrial MT-TL1 ou MT -TE MT -TK
- Diabète caractérisé par une insulino-résistance liée à une atteinte
musculaire par la maladie.
- Assez rare
Dr Grillot 05/07/20195 Diabète LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adult
Destruction lente des ilôts de Langherans par des auto anticorps
comme DT1
Diagnostic tardif: âge avancé
Peut mimer DT2 initialement avec ttt par ADO
Puis évolution vers insulinopénie
Contexte autoimmun
Dr Grillot 05/07/20197 Diabète néonatal
Très rare: 250 à 500 000 NNés en Europe
Transitoire ou permanent
Mutation génétique: Mutation ABCC8, KCNJ11, KIR 6 2
Anomalie du récepteur aux sulfamides
Anomalie canal K ATP dépendant: rôle dans la sécrétion d’insuline
Agénésie du pancréas
Dr Grillot 05/07/20198 Diabète lipodystrophique
- Trouble de la répartition des graisses
- Insulinorésistance sévère: syndrome métabolique
- Mutations génétiques:
Gène de la lamine: laminopathie
Gène PPAR gamma: lipodystrophie familiale
Autres
Dr Grillot 05/07/20199 Diabètes secondaires
- Pancréatopathie: PCC, cancer, chirurgie, hémochromatose,
mucoviscidose
- Hépatopathie: cirrhose, cancer, hémochromatose
- Endocrinopathie: Cushing, acromégalie, glucagonome
- Médicaments: corticoïdes, neuroleptiques, immunosuppresseurs,
Dr Grillot 05/07/2019Sommaire
• Définition / Epidémiologie du diabète
• Etiologies du diabète
• Complications chroniques du diabète: dépistage/seuils
pathogènes
Dr Grillot 05/07/2019Complications dégénératives du diabète
Pourquoi ?
Hyperglycémie chronique dans la durée entraîne un
dysfonctionnement au niveau cellulaire et au niveau des vaisseaux.
- Peuvent se rencontrer quelque soit le type de diabète
- Majorées si absence de contrôle glycémique correct
- Liés aux effets de l’hyperglycémie à long terme
- Prédisposition génétique au risque de complications: +/- protection
contre le stress oxydatif, formation +/- importante de radicaux
libres, élimination +/- rapide des produits de glycation avancée
(AGE)
Quand ?
- Apparaissent après un certain nombre d’années d’évolution du
diabète
Dr Grillot 05/07/20191-Complications microangiopathiques: Atteinte des petits vaisseaux
• Rétinopathie: mise en jeu pronostic visuel : 1 ère cause de cécité
• Néphropathie: risque d’insuffisance rénale, à terme risque de dialyse/
greffe rénale
• Neuropathie périphérique : risque de plaie de pied pouvant aller jusqu’à
l’amputation
2-Complications macroangiopathiques: Atteintes des gros vaisseaux
• Athérosclérose carotidienne et risque AVC , démence vasculaire
• Artères jambières et risque d’ AOMI
• Coronaropathie et risque d’ IDM
Dr Grillot 05/07/2019Complications microangiopathiques
1-Rétinopathie diabétique:
Physiopathologie:
Hyperglycémie dans les capillaires → fragilisation des parois→ rupture des
parois
→ Hémorragie, microanévrisme, oedèmes, exsudat
Différents stades: de la RDNP minime à la maculopathie ischémique
Dr Grillot 05/07/20191- chez DT1:
- pas de RD avant 7 ans d’évolution;
- 90 à 95 % de RD après 20 ans d’évolution
- 100% après 30 ans d’évolution
2- chez DT2:
-20 % RD à la découverte
-60 % RD après 15 ans d’évolution
Facteur de risque de progression: Mauvais équilibre Gly/ Mauvais
équilibre TA
Dr Grillot 05/07/2019→ RD silencieuse pendant de longues années
Symptomatique au stade complication
→ Importance du dépistage avec surveillance régulière
Dépistage annuel: FO /voire OCT, angiographie à la fluorescéine
Dr Grillot 05/07/2019Complications microangiopathiques
2- Néphropathie diabétique:
Différents stades: de la néphropathie insipiens à l’IRC stade 5 avec
dialyse
Dr Grillot 05/07/20191- Chez DT1:
- 30% de néphropathie après 10 à 25 ans d ’évolution.
-Diminution récente et de l’incidence de la ND car meilleure PEC du diabète
(pompe, holter, greffe) + utilisation plus syst des IEC au stade micro
albuminurie et en 1ère intention si HTA
En général, ND = rétinopathie diabétique (RD) ++++ : donc à rechercher
SYSTEMATIQUEMENT
En revanche qui dit RD ne dit pas forcément ND
2-Chez DT2
Possibilité d’une ND dès le diagnostic : A rechercher systématiquement
IRCT survient en moyenne 10 ans après le diagnostic de diabète
Facteurs de risque de progression de la ND: HTA, hyper TG, mauvais équilibre
gly, tabac
Dr Grillot 05/07/2019Dépistage annuel (HAS 2011) :
Réalisation annuelle d’une microalbuminurie sur urines des 24
heures : (nl 300 )
OU
Microalbuminurie avec créatinurie sur échantillon: rapport
microalb/creat : (nl22)
Confirmation sur au moins 2 dosages sur 3 réalisés au cours d’une
période de 1 à 6 mois
Dr Grillot 05/07/2019Complications microangiopathiques
3- Neuropathie périphérique:
La plus fréquente des neuropathies:
Touche MI de façon bilat, rarement MS
Touchent 50 % des diabétiques DT1 ou DT2 après 25 années d’évolution
Peut être présente dès diagnostic de DT2
Risque: Perte de sensibilité, déformation pied, apparition de plaie: pied
diabétique
15 % des diabétiques présenteront une plaie de pied
1/5 de ces patients sera amputé
Coûts financiers énormes +++
Dr Grillot 05/07/2019Dépistage annuel:
Interrogatoire: score DN4
Examen des pieds:
Etude sensibilité thermique, douloureuse et tactile: pic/touche
Étude du risque podologique avec test au monofilament
→ Evaluer le grade podo pour prescription soins pédicurie
Dr Grillot 05/07/2019Complications microangiopathiques
Autres neuropathies:
1-Mono névrite/ multi névrite: atteinte nerf crânien, nerf périphérique
ou du tronc: Atteinte N occulomoteur, nerf médian, cruralgie…
2- Neuropathie autonome : touche les petites fibres des systèmes
sympathiques et parasympathiques de certains organes:
Cœur: dysautonomie cardiaque: tachycardie, hypotension ortho
Estomac: gastroparésie
Intestin: colopathie
Tractus uro génital: vessie neurologique, dysfonction érectile
Dépistage annuel : interrogatoire: Digestion? Trouble transit ?
Tachycardie? Troubles urinaires? Troubles sexuels?
Examen complémentaire en fonction
Dr Grillot 05/07/2019Complications microangiopathiques
Bon équilibre glycémique: meilleur moyen pour prévenir la
neuropathie diabétique et éviter son aggravation.
Dr Grillot 05/07/2019Complications macro angiopathiques
-Liée à l’athérosclérose
- Elle-même liée à l’état d’hypercoagulabilité si diabète mal équilibré.
- Aggravée par le stress oxydatif ++
-Aggravée par la présence d’autres FRCV: dyslipidémie, tabac, HTA,
sédentarité, ATCD familiaux d’évènements CV précoces
- Dépistage: fonction FRCV associés
Dr Grillot 05/07/2019Athérosclérose carotidienne: Dépistage: examen clinique: souffles carotidiens ? Doppler TSA Quand ? Si DT2: à faire au diagnostic Si DT1: à faire au diagnostic si examen anormal, au bout de 5 ans si FRCV sinon au bout de 10 ans Artérite jambière: Dépistage: examen clinique: pouls périphériques pédieux, tibial post, poplité, fémoral IPS index de pression systolique (PAS cheville/ PAS humérale) Doppler art MI Quand ? Idem doppler TSA Coronaropathie: Dépistage: ECG, ETT, Dépistage ischémie silencieuse avec EE ou scinti myocardique en fonction score calcique coronaire
Pour ramener le risque CV du patient diabétique au niveau de celui de
la population générale, il faut améliorer l’équilibre glycémique
chronique mais agir aussi et surtout sur les autres facteurs de risque
Dr Grillot 05/07/2019Seuils pathogènes ?
1-HBA1C:
• Etudes DCCT/ UKPDS ont démontré que l’élévation de l’HBA1C contribue
au développement des complications micro-macro angiopathiques chez les
DT1 et DT2
• Seuils HBA1C reconnus par les sociétés savantes: objectifs à atteindre afin
de limiter le risque de survenue des complications dégénératives
HBA1C < 7% (voire 6,5%) chez adultes et < 7,5 % chez les enfants.
Pour les DT2: adaptation en fonction de l’âge, comorbidité, complications,
risque d’hypoglycémies, espérance de vie
Autres marqueurs ?
Dr Grillot 05/07/2019A l’heure des holter glycémiques …..
1-Temps passé dans la cible: Time In Range (TIR) : 0,7-1,80 g/l
Lien entre TIR et complications à long terme ?
Quels objectifs de TIR à déterminer pour prévenir les complications ?
Etudes en cours…
Correspondance
TIR 70 % → HbA1C= 6,7 %
TIR 80 % → HbA1C= 5,9 %
Augmentation de +10-12 % de TIR : → baisse de 1 à 1,4 %, d’HBA1C
2-Variabilité glycémique: Coefficient de Variation: (CV)
Plus le CV est élevé, plus le diabète est variable et instable
L’idéal: CV < 36%
Pas de lien de causalité clairement établi entre variabilité glycémique et
développement des complications du diabète
Par contre: impact sur la qualité de vie +++ (expose aux risques d’hypo)
3- AGP: profil glycémique ambulatoire
Dr Grillot 05/07/2019Dr Grillot 05/07/2019
Encore d’autres marqueurs?
2-Hypoglycémies (surtout hypoglycémies sévères ou répétées)
Hypo peuvent aggraver les lésions d’athérosclérose via l’activation de divers
mécanismes intermédiaires (inflammation, stress oxydatif, dysfonction
endothéliale..)
Hypo= FRCV ?
3-Microalbuminurie
DT1= risque IRCT ++
DT2=FRCV ++++
4-Marqueurs de l’inflammation: FRCV ?
Mesure des radicaux libres, CRP
Dr Grillot 05/07/2019CONCLUSION: Les enjeux du traitement
- Réduire la morbi-mortalité par l’intermédiaire d’un contrôle
glycémique correct pour éviter les complications du diabète
- Retarder l’apparition de certaines complications
- Empêcher l’aggravation de certaines complications
- Traiter l’ensemble des FRCV
Mais aussi et surtout:
Dr Grillot 05/07/2019Les enjeux du traitement
D’ EDUQUER et D’ACCOMPAGNER les patients dans l’apprentissage, la
connaissance et la gestion de la maladie
Dans le but ultime:
D’AMELIORER LA QUALITE DE VIE
→ Diabète: Enjeu de santé publique
Avec répercussion sur la vie quotidienne des patients:
- Accès limité à certains métiers: police, armée, pompier, pilote
- Permis de conduire: visite obligatoire
- Assurances automobile, emprunts, voyage
- Sports
→ Aide des associations, réseaux sociaux, forum de discussion
→ Sociétés savantes
→ Ministère de la Santé
Dr Grillot 05/07/2019Vous pouvez aussi lire
