Le soutien à l'adaptation et la réanimation du nouveau-né
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Recommandations Vol. 29 Nr. 1 2018
Le soutien à l’adaptation et la réanimation • Clampage tardif du cordon ombilical dans
la deuxième minute de vie.
du nouveau-né • Transfert d’un prématuré né < 35 0/7 se-
maines de gestation dans un service de
néonatologie (niveau ≥ IIA)
Recommandations révisées de la Société Suisse de Néonatologie • En situation de liquide amniotique méco-
(2017) nial épais et de respiration déprimée,
l’accent est mis durant la première minute
Élaboré par un groupe de travail de la Société Suisse de Néonatologie, comprenant par ordre de vie sur une rapide mise en route des
alphabétique: T. M. Berger, Lucerne; V. Bernet, Zurich; S. Schulzke, Bâle; J.-C. Fauchère, mesures habituelles de réanimation visant
Zurich; M. Fontana, Lucerne; L. Hegi, Winterthur, B. Laubscher, Neuchâtel; A. Malzacher, à soutenir la ventilation et l’oxygénation et
Saint-Gall; P. Meyer, Aarau; V. Muehlethaler, Delémont; M. Nelle, Berne; R. E. Pfister, Genève; d’une ventilation à pression positive. L’as-
M. Roth-Kleiner, Lausanne.
piration intratrachéale doit être effectuée
uniquement lorsque l’on n’obtient pas
Rédaction: Jean-Claude Fauchère, Zurich d’excursions thoraciques sous ventilation
à pression positive et qu’une obstruction
Consultation comprenant par ordre alphabétique: D. Bachmann (Swiss Resuscitation Council trachéale est soupçonnée.
SRC); T. Girard (Soc. Suisse d’Anesthésiologie et de Réanimation, SSAR et Association
Suisse d’Anesthésie Obstétricale SAOA); I. Hösli (Soc. Suisse de Gynécologie et Obsté- Organisation
trique); M-A. Panchard (Soc. Suisse de Pédiatrie); B. Stocker (Fédération Suisse des Généralités
Sages-Femmes FSSF).
La grande majorité des nouveau-nés sains et
sans risque particulier n’aura nul besoin
d’interventions durant les premières minutes
de vie mis à part le maintien d’une tempéra-
Introduction période néonatale. Elles s’adressent à tous les ture corporelle normale et le soutien à une
Origine et application des services d’obstétrique en Suisse, ainsi qu’à adaptation néonatale normale. Environ 10%
recommandations tous les pédiatres, néonatologues, obstétri- des nouveau-nés ont besoin de mesures
En l’an 2000, un groupe de travail de la Socié- ciens, anesthésistes, sages-femmes et per- simples de soutien respiratoire allant dans le
té Suisse de Néonatologie (SSN) a élaboré sonnel soignant en service de maternité, sens d’une stabilisation durant les premières
des recommandations pour la prise en charge néontologie, anesthésie et urgences. minutes de vie; des mesures de réanimation
et réanimation du nouveau-né pour la Suisse. plus lourdes comme une compression thora-
Après deux révisions (2007/2012), celles-ci La révision actuelle de 2017 ne comporte pas cique, des médicaments et une intubation ne
nécessitent une nouvelle mise à jour basée de changements majeurs par rapport à la sont par contre nécessaires que chez moins
sur les évidences retenues après une évalua- version de 2012. Les précisions et accentua- d’un pourcent environ des nouveau-nés 2), 9)-13).
tion critique des publications scientifiques tions suivantes ont été formulées 6), 7) . Les situations à risque n’étant pas toujours
actuellement à disposition1), 2) ainsi que sur les prévisibles, il est primordial qu’un personnel
révisions des recommandations internatio- • Distinction entre les mesures visant à réta- compétent et un équipement technique adé-
nales 2)-4) . Ont également été pris en considé- blir la fonction des organes vitaux (réani- quat soient prêts pour une éventuelle réani-
ration les réflexions publiées sur ces révisions mation) et les mesures nécessaires au mation lors de chaque naissance.
des recommandations internationales (no- soutient compétent et adéquat à l’adapta-
tamment ERC et ILCOR) 5)-7) ainsi que sur les tion néonatale. Une prise en charge optimale des
recommandations publiées en 2016 par un • Algorithme: Accent mis sur l’appréciation nouveau-nés exige:
groupe interdisciplinaire de sociétés profes- clinique, sur le maintien d’une normothér- • une bonne communication entre sages-
sionnelles suisses concernant l’organisation mie et sur l’évitement de retards critiques femmes, obstétriciens et pédiatres (néo-
de la prise en charge du nouveau-né 8) . concernant la mise en route de mesures natologues)
Ces recommandations de la SSN doivent être durant les premières 60 secondes (‘Gol- • une information détaillée sur les risques
considérées comme une ligne de conduite et den Minute’). La règle des 30 secondes a néonataux, ceci avant la naissance
peuvent et doivent être adaptées à chaque été supprimée vu qu’elle ne repose pas sur • une anticipation des problèmes potentiels
situation individuelle. des évidences. • une planification et préparation réfléchies
• Evitement d’une hypothermie (forte asso- du matériel et du personnel 8)
But de ces recommandations ciation avec la morbidité et la mortalité) • une direction et assistance claire et calme
et public visé – maintien d’une température corporelle de la réanimation par un professionnel
Ces recommandations concernent en premier normale en salle d’accouchement (zone compétent en réanimation néonatale
lieu la prise en charge des nouveau-nés à cible 36.5 – 37.5°C)
partir de 34 0/7 semaines de gestation et • Importance d’une détermination fiable de Personnel
d’un poids de naissance supérieur à 2000 g. la fréquence cardiaque comme paramètre Dans l’idéal, une personne au moins est exclu-
Elles sont valides pour les situations en salle central concernant l’escalade/désesca- sivement dédiée à la prise en charge du nou-
d’accouchement et s’étendent sur toute la lade des mesures de réanimation. veau-né. Elle doit être apte à juger correcte-
30Vol. 29 Nr. 1 2018 Recommandations
ment la situation clinique de l’enfant, à Équipement • Retard de croissance intra-utérin (poids
maintenir la normothermie, au besoin à initier Une liste pour les naissances en milieu hospi- fœtal estimé < 5ème percentile)
une réanimation, c’est-à-dire à dégager les talier et à domicile se trouve dans l’annexe • Maladie chronique ou instable de la mère
voies respiratoires et à pratiquer une ventila- (liste 1 et 2). (hypertension artérielle, pré-éclampsie,
tion au masque et ballon. Pour d’autres me- syndrome de HELLP, diabète, status après
sures, en particulier pour une intubation, Transfer prénatal de parturientes à transplantation, maladies auto-immunes
l’aide d’une personne experte en réanimation risque etc.)
(néonatologue, pédiatre, anesthésiste) doit En vue de la prise en charge optimale de la • Toxicodépendance maternelle
être sollicitée14),15) . mère et de l’enfant, l’accouchement de cer- • Fœtus avec malformations congénitales
Des problèmes inattendus chez le nouveau-né taines parturientes à risque nécessite des létales pour lesquelles des mesures inten-
peuvent survenir même lors d’accouche- connaissances, des capacités et un équipe- sives ne semblent pas justifiées
ments à priori à bas risque. Une place de réa- ment spécialisé. En raison de la faible inci-
nimation fonctionnelle, équipement inclus dence de ces cas à risque, de l’expérience Adaptation néonatale
(liste 1) et une disponibilité rapide d’une per- requise et des coûts engendrés, cette infras- Introduction
sonne compétente en réanimation néonatale tructure ne peut être à disposition dans La transition de la vie intra-utérine à la vie
sont donc des prérequis pour toute clinique chaque service d’obstétrique. Par consé- extra-utérine requiert une série de processus
obstétricale ou salle d’accouchement. La quent, un faible pourcentage des parturientes d’adaptations biologiques qui sont importants
responsabilité pour l’organisation de la prise à risque devra être transféré avant l’accou- avant tout pour l’intégrité du système nerveux
en charge du nouveau-né à la naissance in- chement prévu ou imminent dans un centre central. La naissance et les premiers jours de
combe à la direction médicale du service de périnatologie équipé de soins intensifs vie sont aussi un événement émotionnel qui
d’obstétrique 8) . Celle-ci peut le cas échéant néonataux. peut avoir une influence marquante sur la
déléguer cette responsabilité à un collègue future relation parents-enfant. La prise en
d’une autre spécialité, de préférence de pé- Indications à un transfert prénatal charge périnatale se doit d’inclure et de sou-
diatrie/néonatologie. Un transfert prénatal dans un centre de péri- peser adéquatement ces besoins biologiques
natologie est indiqué dans toute situation où et émotionnels.
Lors d’une naissance planifiée à domicile ou l’on peut supposer que le nouveau-né aura
dans une maison de naissance, une personne besoin d’une réanimation ou de soins inten- Préparations de la prise en charge
sera responsable pour la parturiente et une sifs. primaire
seconde personne compétente en réanima- 1. Anticipation de l’équipe responsable
tion néonatale pour le nouveau-né 2) . A) Les indications absolues à un transfert pré- • Définir la personne qui dirige la prise en
natal sont: charge/réanimation
Un consensus concernant la collaboration • Menace d’accouchement prématuré avant • Au besoin convoquer du personnel addi-
interdisciplinaire pour la sécurité de la future 35 0/7 semaines de gestation pour les tionnel
mère et du nouveau-né a défini et établi de cliniques sans unité de néonatologie
manière détaillée les conditions cadres péri- • Menace d’accouchement prématuré avant 2. Préparation de l’équipement
natales et les mesures organisatrices néces- 34 0/7 semaines de gestation ou poids de • Vérifier le matériel, préparer le formulaire
saires 8). Ce consensus interdisciplinaire a été naissance estimé inférieur à 2000 g pour de documentation (appréciation de l’adap-
ratifié par les sociétés professionnelles sui- les cliniques sans unité de néonatologie de tation, mesures prises)
vantes (Soc. Suisse de Gynécologie et Obsté- niveau IIA • Un schéma clairement défini de mise en
trique SSOG, Soc. Suisse de Néonatologie • Menace d’accouchement prématuré avant alerte doit être à disposition pour les situa-
SSN, Soc. Suisse de Pédiatrie SSP, Soc. Soc. 32 0/7 semaines de gestation pour les tions où l’on nécessite du personnel addi-
Suisse d’Anesthésiologie et de Réanimation, cliniques sans unité de néonatologie de tionnel ou lorsque le service de néonato-
SSAR et Association Suisse d’Anesthésie niveau IIB 17) . logie de référence doit être averti
Obstétricale SAOA, Fédération Suisse des • Sévères troubles de l’adaptation prévi- • Maintenir la salle d’accouchement à une
Sages-Femmes FSSF). Ce consensus fait sibles qui requerront des soins intensifs température entre 23 et 25 degrés °C18)-20).
partie intégrante de ces recommandations. • Grossesse triple et plus • Enclencher la lampe chauffante, bonne
• Malformations congénitales de diagnostic lumière
Les médecins, sages-femmes et le personnel prénatal qui nécessitent une prise en • Revoir les documents médicaux maternels
soignant qui prennent en charge des nou- charge spécialisée et reconsidérer si la situation pourrait né-
veau-nés à la naissance doivent suivre tous cessiter la présence d’une personne expé-
les 2-3 ans des cours structurés concernant B) Les indications relatives (en cas de doute et rimentée pour la prise en charge du nou-
les standards et les gestes en réanimation selon les conditions locales, la stratégie opti- veau-né
néonatale16). Sur la base de ces recommanda- male devra être discuté avec le centre de péri- • Vérifier le fonctionnement de l’équipement
tions, des cours «start4neo» sont organisés natologie de référence) sont: • Se laver les mains, gants (non stériles)
au nom de la SSN par les directions respon- • Infection intra-utérine • Enclencher le chronomètre/montre
sables pour les différentes régions. • Maladie fœtale hémolytique Apgar dès que l’enfant est complètement
• Troubles du rythme fœtal dégagé 21) .
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Clampage tardif du cordon ombilical 0 1 2
Chez tout enfant né prématuré ou à terme par Coloration tronc bleu tronc rose tronc et extrémités
voie vaginale, sans besoin de réanimation et ou pâle éxtrémités bleues roses
sans indication maternelle à un clampage Respiration* aucune superficielle cri vigoureux
rapide (p. ex. hémorragie, instabilité hémody- Tonus flasque moyen vigoureux
namique) 22) , le clampage du cordon sera ef- Réactivité** aucune faible vive
fectué dans la deuxième minute de vie après Fréquence cardiaque 0 < 100/min. > 100/min.
dégagement complet de l’enfant afin d’obtenir Score d’Apgar * L’évaluation d’un enfant ventilé est notée par un trait (-).
une transfusion du placenta au nouveau-né a) ** Réactivité = motricité spontanée, cris, éternuement, toux.
14), 15), 23)-25)
. Le transfert de sang du placenta
au nouveau-né a également lieu dans les si-
tuations où l’enfant est placé sur le ventre/ l’utilisation d’ocytocine avant le clampage lors rose. L’évaluation de l’oxygénation à partir
poitrine de sa mère 26) . Le clampage ne doit d’une césarienne ne sont pas claires, surtout de la coloration cutanée peut s’avérer
pas entraver la prise en charge initiale du en ce qui concerne le moment optimal, la dose difficile 40) . En présence d’une anémie en
nouveau-né (séchage, stimulation à la pre- et l’efficacité de cette mesure. particulier, une cyanose centrale ne se
mière inspiration, contact immédiat peau à manifestera cliniquement qu’à des satura-
peau avec la mère). Chez les enfants nés à Évaluation clinique de l’adaptation tions très basses. Au cas où un nouveau-
terme, le clampage tardif est associé avec des néonatale né reste cliniquement cyanosé, l’on veil-
valeurs d’hémoglobine plus élevées à la nais- L’introduction d’éventuelles mesures de sou- lera à mesurer l’oxygénation au plus tard à
sance et avec des réserves de fer augmentées tien à l’adaptation ou de réanimation se base 5 minutes de vie au moyen d’un pulsoxy-
durant les premiers mois de vie, ce qui peut sur les 4 critères suivants: la respiration et la mètre15) . Une coloration cutanée très pâle
avoir des effets favorables sur le développe- fréquence cardiaque sont les critères décisifs peut être un bon indicateur d’une anémie
ment de l’enfant 22), 27), 28) . Chez les prématu- pour l’introduction des mesures; le tonus et nécessitant une thérapie ou d’une acidose
rés, le clampage tardif est associé avec une la coloration représentent des critères addi- 15)
.
meilleure adaptation néonatale (surtout tionnels quant à l’optimisation de cette prise
lorsque la respiration spontanée commence en charge (algorithme): Score d’Apgar
avant le clampage), avec une pression arté- Le score d’Apgar est une évaluation standar-
rielle moyenne et un hématocrite plus élevés • Respiration: Présente, absente? gasping? disée de l’adaptation néonatale et de la réus-
ainsi qu’avec une fréquence d’hémorragie La plupart des nouveau-nés sains res- site des mesures de réanimation entreprises.
cérébrale diminuée 29) -33) . Actuellement, il pirent ou crient soit spontanément soit sur Toutefois le score d’Apgar n’est pas approprié
n’est pas possible de formuler une recomman- stimulation dans les 30 à 60 premières pour décider d’éventuelles mesures thérapeu-
dation concernant le temps de clampage chez secondes de vie10) . tiques.
des nouveau-nés nécessitant une réanima- Chaque paramètre du score d’Apgar est éva-
tion14), 15) ; de même, il reste à élucider si le • Fréquence cardiaque: Evaluation de préfé- lué et noté à une, cinq et dix minutes après le
massage du cordon ombilical représente une rence par stéthoscope à l’apex du coeur. dégagement complet de l’enfant. Des évalua-
alternative pour ces nouveau-nés 34) . Durant les premières minutes de vie et tions intermédiaires peuvent être faites lors
Même si les bénéfices à long-terme ne sont dans le cas où une pulsation est palpable, de changements de la condition clinique ou
pas encore prouvés pour des enfants nés à la fréquence cardiaque peut être évaluée après des mesures thérapeutiques, ceci
terme ou prématurément par césarienne, l’on de manière provisoire en palpant la base même au-delà des premières dix minutes de
peut masser le cordon ombilical trois à cinq du cordon ombilical. La fréquence car- vie15) .
fois en direction de l’enfant 35), 36) . Dans les si- diaque est-elle supérieure à 60/min, res- À l’exception de la ventilation (voir *), les
tuations où le clampage doit être effectué ra- pectivement supérieure à 100/min? La mesures thérapeutiques telles que l’adminis-
pidement, l’évidence montre du moins pour palpation du pouls périphérique n’est pas tration d’oxygène ou le soutien par CPAP
les prématurés qu’une augmentation du vo- appropriée pour évaluer la fréquence car- n’affectent pas le score d’Apgar. Cela signifie,
lume sanguin peut être obtenue si le cordon diaque 39) . par exemple, qu'un enfant ayant une colora-
ombilical est massé quatre fois avant le clam- tion centrale et périphérique rose sous oxy-
page 37) . Les avantages d’un massage du cor- • Tonus: un nouveau-né très hypotone né- gène supplémentaire reçoit deux points pour
don ombilical observés lors de césarienne cessitera très certainement un soutien la coloration.
n’ont pas pu être prouvés lors de naissance respiratoire15) .
par voie vaginale; dans ce cas, aucun bénéfice Mesures à prendre lors d’une
supplémentaire n’est obtenu en ajoutant un • Coloration: L’enfant prend-il une coloration adaptation néonatale normale
massage du cordon préalable du cordon au centrale rose (évaluer la coloration de la Lors d’une adaptation normale, l’enfant
clampage tardif 37) . Les données actuelles sur langue)? La plupart des nouveau-nés sont respire spontanément dès la naissance, pré-
initialement pâles à cyanosés puisque la sente une fréquence cardiaque supérieure à
a) Concernant le clampage tardif, il est important de saturation fœtale en O2 n’est que de 40– 100/min., un bon tonus et devient rapidement
prendre également en considération des facteurs 60% et que la perfusion cutanée est en- rose durant les premières 5 à 10 minutes de
culturels et des vœux individuels de la parturiente. De
même, il est important de protocoller le moment du core réduite. Après quelques minutes, vie 41), 42) .
clampage sur le formulaire de documentation 38). l’ensemble du corps prend une coloration
32Vol. 29 Nr. 1 2018 Recommandations
Le maintien d’une température corporelle respiratoire (tirage, gémissements, batte- l’hépatite B 46), 47) sont administrés selon les
normale ainsi qu’une respiration suffisante ment des ailes du nez, cyanose, tachy- directives en cours. Une prophylaxie
sont au premier plan. pnée)? contre la gonorrhée par du nitrate d’argent
• Le nouveau-né est de suite séché avec des • Circulation: fréquence cardiaque (nor- ou tout autre collyre désinfectant n’est
draps préchauffés et placé sur le ventre/ male 100–160/min.), périphérie normo- plus recommandée en Suisse.
poitrine de sa mère. therme et bien perfusée?
• Le dégagement des voies respiratoires est • Thermorégulation: à l’exception des nou- Mesures à prendre lors d’une
assuré par un positionnement approprié. veau-nés nécessitant une hypothermie adaptation néonatale perturbée
• Il n’est pas nécessaire d’aspirer l’oropha- thérapeutique, la température corporelle Plan de réanimation
rynx de chaque enfant. On peut renoncer cible des nouveau-nés est de 36.5°–37.5°. Si l’évaluation clinique met en évidence une
à aspirer la cavité buccale, le pharynx et le En mesurant la température rectale, on respiration irrégulière ou insuffisante chez le
nez lorsque le nouveau-né sain respire peut diagnostiquer précocement une atré- nouveau-né ou une fréquence cardiaque res-
régulièrement dans les 60 premières se- sie anale. tant en-dessous de 100/min, viennent alors
condes de vie, qu’il présente une fré- • Malformations congénitales: extrémités, s’ajouter aux mesures à prendre lors d’une
quence cardiaque supérieure à 100/min., organes génitaux, dos, palais. Un sondage adaptation normale, à savoir la thermorégula-
qu’il développe un bon tonus musculaire et de l’estomac pour exclure une atrésie tion (T), l’ouverture des voies respiratoires (A,
que le liquide amniotique est clair. Une œsophagienne ou une obstruction gastro- airways), des interventions supplémentaires
aspiration est désagréable pour l’enfant, intestinale haute n’est indiqué qu’en pré- adaptées à l’état de l’enfant. Le dégagement,
elle peut conduire à des lésions des mu- sence d’un polyhydramnios, d’une saliva- des voies respiratoires (A), respectivement le
queuses et causer accidentellement des tion mousseuse ou d’un trouble de la maintien, et l’aération des poumons (B, brea-
bradycardies et des apnées réflexes. respiration. Il faut également renoncer à thing) représentent les deux mesures les plus
• Le score d’Apgar est relevé à une, cinq et un sondage systématique des narines dans importantes d’une réanimation néonatale. En
dix minutes de vie. le but d’exclure une atrésie des choanes. règle générale, celles-ci suffisent à stabiliser
• Lors d’une adaptation normale, l ‘enfant Les observations et les mesures sont no- un enfant. Toutes autres interventions plus
est mis au sein peu après sa naissance. tées sur les feuilles de surveillance pour complexes resteront inefficaces aussi long-
nouveau-né. temps que ces deux premières mesures
Dans le cas idéal, un contact continu peau à • La peau est nettoyée du sang et du méco- n’auront pas été appliquées correctement 15) .
peau entre l’enfant et sa mère sera favorisé du- nium, sans enlever complètement le vernix Ces procédures et étapes ainsi que leurs indi-
rant les deux premières heures de vie, au mini- caséeux. cations sont résumées dans le diagramme
mum jusqu’à ce que l’enfant ait été mis au sein. • La prophylaxie par vitamine K et, lorsque synoptique (algorithme).
Durant cette période, la sage-femme/infirmière indiqué, le vaccin passif et actif contre
en charge de l’enfant contrôlera régulièrement
le bien-être du nouveau-né 43). Il sera tout spé-
cialement veillé à ce que la bouche et le nez du
nouveau-né ne soient pas obstrués lorsque
l’enfant est placé sur le ventre/poitrine de sa
mère. Les mesures de routine et les soins du
nouveau-né ne seront effectués qu’après cette
période de deux heures ou au plus tôt après avoir
mis l’enfant au sein 44). L’enfant est alors examiné
une première fois par la sage-femme, l’obstétri-
cien ou le pédiatre (néonatologue). Ce premier
examen global du nouveau-né se fait sur une
table à langer, sous une lampe chauffante et
dans de bonnes conditions d’éclairage.
Lors de ce premier examen, on évaluera la
suite de l’adaptation néonatale à l’aide des
signes vitaux; on prendra les mesures des
paramètres de croissance corporelles et re-
cherchera des malformations congénitales
éventuelles.
• Biométrie: poids, taille et périmètre crâ-
nien (les reporter sur les courbes de
percentiles) 45) .
• Respiration: fréquence respiratoire (nor-
male 30–60/min.), signes de détresse Algorithme: Soutient à l’adaptation et réanimation du nouveau-né
33Recommandations Vol. 29 Nr. 1 2018
Figure 2: Adaptateur pour aspiration intratra-
chéale du méconium (NeoTech® Meconium
Figure 1: Positionnement correct pour la perméabilité des voies aériennes. Aspirator) 65)
Commentaires sur 2. Aspiration • L’aspiration de plus de 20 ml de liquide
les différentes étapes • L’aspiration n’est nécessaire que si du li- gastrique doit faire suspecter une obstruc-
T - Thermorégulation quide amniotique, mucus ou sang en- tion gastro-intestinale haute et nécessite
Indépendamment de l’âge gestationnel, l’hy- travent la respiration spontanée ou si une la pose d’une sonde gastrique qui restera
pothermie est indubitablement associée à la ventilation devient nécessaire. ouverte et qui sera mise sous aspiration
mortalité et morbidité néonatale 4), 19) . • Utiliser un cathéter Ch 10 (Charrière) sans toutes les 10 minutes.
La réanimation néonatale se déroule dans une ouvertures latérales et un dispositif d’aspi- • Liquide amniotique méconial: L’aspiration
pièce bien chauffée (de préférence à 23- ration buccale ou mécanique avec piège à oropharyngée intrapartale lors de liquide
25°C) 14) . Les courants d’air sont à éviter; les liquide (pression négative de -2 m de co- amniotique méconial ne présente aucun
fenêtres et les portes doivent rester fermées. lonne d’eau, correspondant à -200 mbar = bénéfice pour l’évolution du nouveau-né
La lampe chauffante doit être activée 10 à 15 -150 mm Hg = -20 kPa = -0,2 atm). 49)-51)
. Pour cette raison, cette intervention
minutes avant la naissance. • Aspirer la bouche et, si nécessaire, les n’est plus recommandée comme mesure
Le nouveau-né doit être rapidement séché et deux narines. de routine 52) .
amené dans des linges préchauffés sous la • Ne pas insérer le cathéter dans le nez: • La prise en charge du nouveau-nés lors de
lampe chauffante de la table de réanimation. risque de lésions et œdème de la mu- liquide amniotique méconial suit les
Les linges humides doivent être remplacés queuse nasale. Les nouveau-nés respirent mêmes principes que lors de liquide am-
par des nouveaux, secs et préchauffés. Une uniquement par le nez. niotique clair. Cependant, cette situation
surface froide retire de la chaleur au nouveau- • L’aspiration prolongée ou répétée retarde exige que du personnel compétent en réa-
né et doit donc être couverte par des linges l’initiation de la respiration spontanée. La nimation néonatale et en intubation soit
chauffés. stimulation de la paroi postérieure du informé et disponible. Les nouveau-nés
Alternatives: bonnet, surface ou matelas pharynx peut provoquer un réflexe vagal vifs avec une bonne respiration et un bon
chauffant. avec bradycardie. tonus peuvent rester auprès de leur mère.
• La manœuvre d’aspiration ne devrait pas Lors de liquide amniotique fortement mé-
A – Libération des voies aériennes durer plus de 5 secondes. L’aspiration de conial et d’une respiration déprimée, l’as-
1. Positionnement correct (figure 1) l’estomac n’est pratiquée que lorsque piration intratrachéale n’est pas recom-
• Un positionnement horizontal sur le dos, l’oxygénation est adéquate et la respira- mandée de routine car ce geste n’empêche
la tête en position neutre et légèrement en tion stabilisée, et seulement dans les pas le développement d’un syndrome
déflexion, est essentiel pour optimiser la contextes suivants: d’aspiration méconial 53), 54). L’accent devra
perméabilité des voies aériennes. Une • Polyhydramnios ou salive abondante et plutôt porter sur l’initiation rapide des
hyperextension ou une flexion de la tête mousseuse. mesures habituelles visant à soutenir la
doivent être évitées car cela comprime les • après ou durant une ventilation au ballon respiration.
voies respiratoires. prolongée et avant un transfert. • Dans la mesure où le réanimateur possède
• Un petit lange roulé et placé sous les • Une atrésie de l’œsophage doit être sus- les compétences nécessaires et où un équi-
épaules (et non sous le cou ou sous l’occi- pectée lorsqu’il est impossible d’avancer pement approprié est disponible, l’aspira-
put) permet de mieux dégager les voies la sonde d’aspiration jusque dans l’esto- tion intratrachéale ne doit être pratiquée
respiratoires. mac. En raison du risque d’aspiration, que lorsque 1) les mesures simples pour
• La traditionnelle position déclive de la tête l’enfant doit alors être placé en position dégager les voies aériennes supérieures
n’a pas démontré d’avantages prouvés ventrale avec une aspiration douce et ré- échouent, ou 2) si la ventilation à pression
pour la fonction respiratoire et n’est plus pétée de la bouche et du pharynx par une positive ne permet pas d’obtenir des mou-
conseillée 48) . sonde ouverte. vements thoraciques et qu’une obstruction
34Vol. 29 Nr. 1 2018 Recommandations
trachéale est suspectée. Pour cette procé- néonatale car elle détermine les change- visibles, augmentation de la fréquence car-
dure, le nouveau-né est intubé par voie en- ments ou l’escalade des mesures de réa- diaque) et avec une fréquence entre 40-60
dotrachéale, le tube endotrachéal est nimation; l’augmentation ou la persistance insufflations/min. Bien qu’à ce jour, aucune
connecté à l’adaptateur d’aspiration de li- d’une fréquence cardiaque > 100 / min est étude clinique néonatale n’ait spécifiquement
quide méconial relié au dispositif d’aspira- le paramètre le plus important d’une réa- évalué l’efficacité de l’utilisation additionnelle
tion avant d’être retiré sous aspiration (fi- nimation réussie. d’une pression positive en fin d’expiration
gure 2). Si nécessaire, cette procédure • La FC est initialement plus facile à déter- (PEEP) lors de la ventilation à pression posi-
d’aspiration avec introduction et retrait du miner par auscultation avec un stéthos- tive afin d’établir une capacité fonctionnelle
tube endotrachéal peut être répétée sous cope à l’apex du cœur. La palpation à la résiduelle immédiatement après la naissance,
réserve que la fréquence cardiaque reste base du cordon ombilical ne doit être que l’on peut toutefois supposer que la PEEP soit
normale. Une alternative est d’utiliser le temporaire; elle est rapide à faire mais bénéfique. Il est donc recommandé de l’utili-
système d’aspiration Kurtis (Kurtis Meco- moins fiable. ser pour autant que l’équipement nécessaire
nium Suction System®). En cas de méco- • Les deux méthodes mentionnées ci-des- soit disponible. En règle générale, l’on com-
nium épais, l’utilisation d’un cathéter d’aspi- sus peuvent sous-estimer de la fréquence mencera par une PEEP à 5 cm H2O. Lors de
ration à travers le tube endotrachéal est cardiaque d’environ 20 battements/ l’utilisation d’un ballon auto-expansif, une
généralement insuffisante. Dans les autres min. 55), 56) , ce qui pourrait conduire à des valve de PEEP doit également être installée14).
cas, il est essentiel d’assurer une ventilation mesures de réanimation non nécessaires.
efficace au ballon et masque, en particulier • La détermination de la FC par pulsoxymé- Ventilation avec système à pièce en T 60)-62):
lors de bradycardie persistante14), 15). trie est plus précise, mais nécessite 1-2 Contrairement au système masque/ballon 63),
minutes pour une mesure fiable 57) . Dans 64)
, l’utilisation d’un système à pièce en T
Détermination de la fréquence cardiaque les premières minutes de vie, l’oxymétrie permet une administration fiable et stable de
(FC) de pouls sous-estime souvent la FC 58) . la pression positive en fin d’expiration (PEEP);
• La détermination fiable de la FC est d’im- • La détermination de la FC en utilisant un de plus, la pression ainsi que le temps inspi-
portance capitale pour la réanimation ECG est précise et fiable déjà dans les ratoire peuvent être mieux contrôlés. Contrai-
premières minutes de vie. L’installation du rement au ballon auto-expansif, le système à
monitoring ECG ne doit retarder ni l’évalua- pièce en T peut également être utilisé pour
tion clinique, ni les mesures de réanima- une inspiration prolongée ou pour un traite-
tion. ment CPAP. Lors d’utilisation du système à
pièce en T on doit veiller à toujours avoir en
B - Ventilation (figure 3 et 4) sauvegarde un système ballon/masque.
Ventilation au ballon/masque: Lors de respi-
ration spontanée insuffisante, voire absente Le succès de la ventilation est jugé sur les
ou de gasps, ou lors d’une fréquence car- critères suivants:
diaque 100/min
bouche entre-ouverte. Chez le nouveau-né à ou la persistance à une FC >100/min.
terme, la ventilation doit être débutée à l’air • La coloration de l’enfant devient rose.
ambiant 14), 15). Les cinq premières insufflations
Figure 3: Placement correct du masque pour devraient maintenir la pression sur 2-3 se- La ventilation sera poursuivie jusqu’à ce que
ventilation. condes (5 secondes max) pour favoriser le nourrisson ait repris une respiration spon-
l’expansion pulmonaire 2), 7), 59) . Ceci peut être tanée régulière et efficace. En cas de ventila-
réalisé avec un ballon type «flow inflating bag» tion au ballon et masque prolongée, une
ou par un système à pièce en T, mais pas avec sonde gastrique permettra d’évacuer l’air qui
un ballon auto-expansif. La pression inspira- y est insufflé 65) . Le masque laryngé peut être
toire exercée sera adaptée à l’excursion tho- efficace pour des nouveau-nés à terme ou nés
racique et peut être mesurée avec un mano- ≥ 34 semaines de gestation et de poids de
mètre sur le ballon; une pression de 20-30 cm naissance > 2000 g 66), 67) . Le masque laryngé
H2O est généralement suffisante. Parfois, peut donc être considéré comme alternative
cependant, cette pression doit être augmen- pour un personnel formé pour la ventilation
tée jusqu’à 30-40 cm H2O chez les nouveau- du nouveau-né à terme, particulièrement en
nés à terme. Dans l’impossibilité de mesurer cas d’échec de la ventilation au masque ou
Figure 4: Ventilation au ballon et masque. la pression inspiratoire, celle-ci sera élevée d’intubation e) 14), 15), 39), 68) . Une ventilation cor-
Attention: le pouce et l’index forment un «C» jusqu’à obtenir des mouvements thoraciques recte au masque et ballon est efficace dans
sur le masque, le majeur est placé sur la mâ- visibles et une augmentation de la fréquence
choire inférieure; la pression sur le plancher cardiaque14), 15). Par la suite, la ventilation sera
e) Le masque laryngé n’est pas indiqué: enfant préma-
de la bouche doit être évitée. La bouche reste continuée en adaptant la pression aux be- turé < 34 semaines, poids de naissance < 2000 g,
entre-ouverte. soins de l’enfant (mouvements thoraciques pendant une compression thoracique
35Recommandations Vol. 29 Nr. 1 2018
la plupart des situations; cette technique est Nouveau-né ne nécessitant pas de
également d’apprentissage plus facile. Au réanimation
besoin et selon la pathologie, l’on peut utiliser La mesure d’une saturation pré-ductale est
une canule orale de Guedel ou une canule indiquée lors d’une cyanose centrale après la
nasale de Wendel (p. ex. lors de séquence de 5ème minute de la vie en présence d’une
Pierre Robin ou d’atrésie des choanes). respiration régulière et d’une fréquence car-
diaque normale. En cas de saturation insuffi-
Rôle de l’oxygène dans la réanimation sante (algorithme, valeurs cibles SaO2 pré-
néonatale ductales), l’oxygène sera administré via un
L’utilisation d’oxygène pur (100% O2 ) pour la masque facial (débit 4-5 l/min, débuter avec
réanimation néonatale a été remise en ques- 30-40% d’O2 ). Pour administrer l’oxygène, le
tion par de récentes études. De plus faibles masque doit être positionné de sorte à mini-
concentrations d’oxygène ou l’air ambiant miser les fuites au niveau de la bouche et du Figure 5a: Compression thoracique (pouces
(21% O2 ) sont, pour la plupart des nouveau- nez. Des mouvements de va-et-vient du juxtaposés). Attention: Les pouces doivent
nés à la naissance, aussi efficaces que des masque entraînent des variations de concen- être fléchis au niveau de l’articulation distale
concentrations élevées 69)-72) . L’impact poten- tration de l’oxygène. La concentration en O2 afin de permettre une pression verticale qui
tiel de l’utilisation d’oxygène à 100% sur la sera adaptée par paliers de 10% jusqu’à nor- comprime efficacement le cœur entre le ster-
respiration et sur la perfusion cérébrale est malisation de la saturation transcutanée. num et la colonne vertébrale.
cause de préoccupations; de même la possi-
bilité de dommages cellulaires par les radi- Nouveau-né nécessitant une réanimation
caux libres toxiques, surtout lorsque de Les nouveau-nés à terme sont initialement à
hautes concentrations d’oxygène sont utili- ventiler à l’air ambiant. Chez le nouveau-né
sées en présence de dommages cellulaires et normocarde, mais avec une respiration insuf-
tissulaire dus à une hypoxie. De manière gé- fisante, l’indication à l’adjonction d’oxygène
nérale, l’oxygène doit être considéré comme est guidée par la saturation transcutanée
un médicament et donc strictement prescrit (pulsoxymétrie pré-ductale). En présence
et dosé. La grande majorité des nouveau-nés d’une fréquence cardiaque normale mais avec
ne nécessitent pas d’oxygène supplémentaire une cyanose persistante, l’oxygénothérapie
à la naissance. Une cyanose périphérique doit être titrée de manière à suivre l’augmen-
isolée chez un nouveau-né réactif avec fré- tation physiologique de la saturation (algo-
quence cardiaque normale n’est pas une indi- rithme) c), d) 14), 15) . D’autre part, si une brady- Figure 5b: Compression thoracique (pouces
cation à l’administration d’oxygène. cardie (< 100/ minute) persiste malgré une superposés).
ventilation adéquate à air ambiant au-delà de
Des publications récentes démontrent que 30 secondes à des valeurs entre 60-100/mi-
chez le nouveau-né à terme en bonne santé nute, la concentration en oxygène doit être
présentant une adaptation normale, la satu- augmentée rapidement à 100% et un appel à
ration transcutanée pré-ductale augmente l’aide s’impose.
progressivement de 40-60% en prénatal à des
valeurs > 90% au cours des 10 premières C – Circulation et compression thora-
minutes de vie (algorithme) 73)-78) . Toute admi- cique (figures 5a–c)
nistration d’oxygène doit toujours être contrô- La ventilation est la mesure la plus importante
lée et dosée au moyen d’une saturation de la réanimation néonatale car elle permet
transcutanée pré-ductale (tcSaO2 placé au l’oxygénation du myocarde et du cerveau. Le
niveau de la main ou du poignet droit). L’ob- massage cardiaque ne sera efficace que si la Figure 5c: Compression thoracique (phase
jectif est une tcSaO2 pré-ductale entre 90- ventilation l’est également 15) . Le recours à la de compression). Attention: la pression à
95% après la dixième minute de vie. La compression thoracique lors de la réanima- appliquer doit être suffisante pour permettre
concentration en O2 doit être augmentée si tion néonatale est rare ( 95%. du diamètre antéro-postérieur du thorax.
c) Sur la base d’expérimentation animale, les nouveau- tale chez le prématuré ne doit donc pas dépasser né 39). Grâce aux équipements modernes, la saturation
nés avec une hypertension artérielle pulmonaire ou celle du nouveau-né à terme. Une administration et la fréquence cardiaque peuvent être surveillées de
présentant une malformation congénitale telle que d’oxygène supplémentaire chez le prématuré à la manière fiable et continue dès les premières minutes
l’hypoplasie pulmonaire (oligohydramnios, hernie naissance semble être nécessaire et avantageuse, de vie 82). Pour une mesure précise de la saturation
diaphragmatique) pourraient bénéficier d’une con- mais les données actuelles ne sont pas totalement pré-ductale, le capteur doit placé au niveau de la main
centration d’O2 plus élevée. Les données actuelle- claires 79)-81). Ici aussi, un titrage précis par la saturati- ou du poignet droit 75), 78). Une acquisition plus rapide
ment disponibles ne sont pas suffisantes pour établir on est important. du signal peut être obtenue en plaçant le capteur sur
des recommandations plus précises 77). L’utilisation d’un pulsoxymètre doit être envisagée l’enfant avant de connecter le câble au moniteur. Cela
d) L’hyperoxémie est nocive pour le nouveau-né préma- lors de chaque naissance où il faut s’attendre à des permet une mesure fiable déjà dans les 90 secondes
turé et plus particulièrement à des saturations > 95%. troubles de l’adaptation, à un recours à un soutien dans la plupart des cas 83).
L’augmentation progressive de la saturation postna- respiratoire ou à une réanimation chez le nouveau-
36Vol. 29 Nr. 1 2018 Recommandations Les indications à la compression thoracique après 30 secondes en cas de tentative infruc- sont: cace sous 21% O2 : Continuer la ventila- tueuse. La position correcte du tube endotra- • Asystolie g) . tion, augmenter rapidement la concen- chéal doit être vérifiée après chaque intuba- • Bradycardie inférieure à 60/min malgré tration d’oxygène à 100% et appeler à tion. Dans la plupart des cas, cela peut être une ventilation à pression positive efficace l’aide. fait cliniquement (visualisation du tube aux sous 100% d’oxygène pendant 30 se- 3. La fréquence cardiaque continue à dimi- cordes pendant l’intubation, augmentation condes. nuer/reste
Recommandations Vol. 29 Nr. 1 2018
prise en charge ultérieure15) . Un refroidisse- Volume: initialement 10 ml/kg, à répéter (correspond à 0.1–0.3 ml/kg d’une solution
ment actif par des poches à glace ou autre si besoin. Jusqu’à réception de culots éry- d’adrénaline 1:10000; 1 ml adrénaline 1:1000
méthode similaire est à éviter car à haut throcytaires, le NaCl 0.9% est le soluté de + 9 ml NaCI 0,9%)
risque d’hypothermie sévère. Dans l’attente choix pour le traitement de l’hypovolémie. Doses intratrachéales: 50 à maximum 100
de l’équipe de transport, la température rec- L’utilisation d’albumine 5% comme remplis- µg/kg/dose14), 15) .
tale doit être contrôlée au minimum chaque sage est contre-indiquée dans la réanimation
15 min; la zone cible se situe entre 34 – 35° néonatale 91) . Naloxone (0.4 mg/ml)
C. Si la température rectale descend en-des- Il n’existe pas d’évidences montrant que la na-
sous de cette plage cible, une chute plus im- Traitement de l’acidose loxone soit efficace à la naissance pour corriger
portante de température doit être évitée, soit Le traitement de l’acidose se base essentiel- la dépression respiratoire induite par la prise
en couvrant le nouveau-né, soit par un apport lement sur le diagnostic et le traitement de la d’opiacés maternels; Il n’y a également aucune
externe de chaleur. Dans tous les cas, la tem- cause primaire. L’administration de bicarbo- donnée montrant que la naloxone permet de
pérature doit être revérifiée après un quart nate de sodium peut engendrer des effets diminuer les besoins de ventilation mécanique
d’heure. L’hypothermie durant le transport secondaires potentiellement graves (acidose en salle d’accouchement. La sécurité à long
vers le centre tertiaire se fait selon le proto- intracellulaire paradoxale, dysfonction myo- terme de cet antagoniste n’est pas connue et
cole de transport 90) . cardique osmotique, réduction de la perfusion par conséquent, la naloxone n’est plus recom-
cérébrale et hémorragie cérébrale, en parti- mandée comme médicament de routine pour
Traitement volumique et de culier chez le nouveau-né prématuré). Il n’y a la dépression respiratoire du nouveau-né en
l’acidose pas d’évidence pour l’utilisation du bicarbo- salle d’accouchement 96). En première ligne, il
Accès veineux nate de sodium lors de la réanimation pri- convient de soutenir la ventilation ou de ventiler
Tout nouveau-né intubé ou présentant une maire du nouveau-né. Par conséquent, ce artificiellement le nouveau-né. Indication pos-
instabilité cardio-respiratoire doit bénéficier traitement est contre-indiqué pendant cette sible: nouveau-né avec dépression respiratoire
d’un accès veineux. Un cathéter veineux om- phase 39), 92)-95) . dont la mère a reçu des opiacés dans les 4
bilical est l’accès de choix dans les situations heures précédant la naissance.
d’urgence et en cas de choc (liste 1). Après D – Drugs (médicaments, tableau) Dose: 0.1 mg/kg intraveineux ou intramuscu-
stabilisation circulatoire, la perfusion est En réanimation néonatale, les médicaments laire (pas d’administration intratrachéale ou
maintenue en utilisant un soluté de glucose ne sont que rarement indiqués, tout au plus sous-cutanée) l). La demi-vie de la naloxone est
10% à un débit de 3ml/kg/h, soit un apport parfois, certains expanseurs volumiques et en principe plus courte que celles des opiacés,
de 5mg/kg/min de glucose. l’adrénaline14), 39) . La bradycardie chez le nou- raison pour laquelle une surveillance pendant
veau-né est généralement due à une mau- les 24 premières heures est nécessaire ainsi
Traitement volumique vaise ventilation associée à une hypoxie qu’un transfert vers un centre de néonatologie
En présence de signes d’hypovolémie ou marquée15). Un traitement médicamenteux ne (Niveau ≥ IIA).
d’insuffisance circulatoire, tels qu’une perfu- doit être considéré qu’après vérification d’une Contre-indication: Nouveau-nés de mère toxi-
sion périphérique compromise, un pouls oxygénation adéquate 82) . codépendantes aux opiacés (dossier et anam-
faible, une hypotension, une pâleur et une nèse!).
tachycardie, un remplissage doit être envi- Adrénaline 1:1000 (1 mg/ml) k)
sagé (perfusé sur 5-10 min). Les solutions L’adrénaline est indiquée en cas de persis- La prise en charge des parents
suivantes peuvent être utilisées: tance d’une fréquence cardiaque < 60/min La prise en charge des parents durant l’accou-
• NaCI 0.9% (initialement 10 ml/kg, répéti- malgré une ventilation sous 100% d’oxygène chement est une tâche essentielle qui se ré-
tion en fonction de la tension artérielle et et une compression thoracique pendant au vèle particulièrement exigeante lorsque le
de la clinique). moins 30 secondes15) . L’adrénaline doit idéa- nouveau-né présente une adaptation compli-
• Concentré érythrocytaire (p. ex.: anémie lement être administrée par voie intravei- quée ou des malformations congénitales.
aiguë, anamnèse de saignement). Utiliser neuse 9) . Dans ces situations, les mesures de réanima-
du sang O Rh négatif non testé. Doses intraveineuses: 10–30 µg/kg/dose tion prenant beaucoup d’ampleur, elles
peuvent interférer avec le contact et l’interac-
tion entre la mère et son enfant. Cette der-
f) Il existe peu de données sur l’utilisation de la mesure k) Il n’existe pas d’études sur l’adrénaline à haute dose
nière doit toujours être favorisée, même dans
du CO2 expiré en réanimation néonatale. Néanmoins, (100 µg/kg/dose) chez le nouveau-né 95). Pour cette
la détection positive du CO2 expiré en complément de raison et au vu des risques d’effets secondaires les les situations de crise.
l’évaluation clinique, est une méthode précieuse pour hautes doses ne sont pas recommandées. Bien qu’en
confirmer la position endotrachéale du tube 4), 14), 15); réanimation néonatale, l’intubation soit habituelle-
Pour beaucoup de parents, l’exposition à des
un résultat négatif peut indiquer une intubation œso- ment effectuée avant la mise en place d’un accès
phagienne. Toutefois, en cas de mauvaise perfusion veineux (cathéter veineux ombilical), l’administration mesures de réanimation peut générer des
pulmonaire, le résultat de la mesure peut être fausse- intraveineuse d’adrénaline doit être préférée à peurs et être source de sentiments négatifs.
ment négatif. L’utilisation d’une méthode colorimé- l’administration intratrachéale lorsque cela est pos-
Bien souvent, de telles mesures ne peuvent
trique peut également conduire à des résultats sible. Une administration intratrachéale restée sans
faussement positifs si le capteur est exposé à du effet doit être répétée par voie intraveineuse. Si être expliquées et abordées en situation ai-
surfactant, de l’adrénaline ou de l’atropine 39). Dans l’adrénaline est administrée de façon répétée par voie guë. De plus, la présence des parents peut
cette situation, contrairement au cas d’une intubation intraveineuse, la dose habituelle doit être choisie14),
être source de stress et de distraction pour
réussie, le changement de couleur du capteur est 15)
.
permanent et non synchronisé à la ventilation. l) La dose de naloxone de 0.1mg/kg recommandée par l’équipe. Si le choix se fait de réanimer un
l’AAP n’est basée sur aucune évidence 97). nouveau-né dans une pièce annexe, en l’ab-
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