LES CENTRES DE SANTE PLACE ET AVENIR DANS LE SYSTEME DE SANTE FRANCAIS

 
Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé
                                     R.N.O.G.C.S.
        A DOMICILE-Fédération Nationale - CNLCS - CRF - FMF - FNMF - REPSA - UNADMR - UNIOPSS

                   LES CENTRES DE SANTE
            PLACE ET AVENIR DANS LE SYSTEME DE
                      SANTE FRANCAIS

Le présent document se fixe comme objectif de mieux faire connaître les centres de santé et la pratique
originale qu’ils développent, mais également, les difficultés structurelles qu’ils continuent à
rencontrer, malgré les avancées en termes de reconnaissance et de moyens nouveaux que leur ont
apporté, au cours de la dernière période, l’inscription dans le Code de la santé publique et la signature
de l’Accord national des centres de santé.

Le présent document définit ensuite les priorités à court terme que se fixent les centres de santé.
Celles-ci sont de quatre ordres : donner tout son sens à l’Accord du 19 avril 2003 en obtenant son
application pleine et entière ; inscrire les centres de santé dans les évolutions de l’environnement
issues de la réforme de l’Assurance Maladie ; obtenir la mise en place de l’instance nationale de
concertation ; rechercher des financements complémentaires pour leur permettre de répondre
totalement à leurs missions.

Une seconde partie, qui reste à écrire, sera consacrée aux perspectives : quelle évolution pour les
centres de santé pour quel avenir dans le système de santé – les enjeux de la négociation de l’Accord
national à son échéance en 2008, en particulier la prise en compte de la valeur ajoutée de la
« structure » comme fondement de la fonction de coordination santé dans sa double composante
(coordination autour du patient et coordination interprofessionnelle interne et externe) dont le
financement doit être assuré.

                                     Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                      Automne 2006 – P. 1/31
SOMMAIRE

INTRODUCTION
Les centres de santé en France
Le RNOGCS

1 - LES CENTRES DE SANTE : UNE REPONSE PERTINENTE AUX
BESOINS DE SANTE
1.1 - Un cadre d’activité reconnu
  1.1.1 - La loi 99-1140 du 29 décembre 1999
  1.1.2 - L’Accord National du 19 avril 2003

1.2 - Le centre de santé : un concept commun et des approches adaptées
  1.2.1 - Un concept commun
  1.2.2 - Des approches adaptées

1.3 - Un fonctionnement et une organisation économique spécifiques

1.4 - La coordination : une plus value apportée par le centre de santé
  1.4.1 – Une unité de lieu
  1.4.2 - Une coordination interne et externe
  1.4.3 - Des outils de coordination

1.5. – L’engagement dans un processus d’évaluation et de démarche qualité

2 - UNE SITUATION FRAGILISEE
2.1 - Bilan de l’Accord national 2003
  2.1.1 - Les mises en œuvre concrètes
          2.1.1.1 - L’adhésion à l’accord
          2.1.1.2 - Les actions de santé publique d’initiative locale (jusqu’en 2005)
  2.1.2 - Les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre
          2.1.2.1 - Les actions de santé publique (à partir de 2006)
          2.1.2.2 - La formation professionnelle conventionnelle (FPC)
          2.1.2.3 - La transposition des dispositifs conventionnels des professionnels libéraux

2.2 - Des difficultés persistantes
  2.2.1 - Des difficultés économiques d’ordre structurel
  2.2.2 - Des pratiques mal connues

2.3 - Les évolutions à prendre en compte
  2.3.1 - Les évolutions liées à la réforme de l’Assurance Maladie
  2.3.2 - Les évolutions liées au système d’information

                                Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                 Automne 2006 – P. 2/31
3 - LES PRIORITES A COURT TERME
  3.1 - L’application réglementaire du forfait ALD (médecin traitant)

  3.2 - La poursuite de l’accord national jusqu’à son échéance
    3.2.1 - Le maintien des options de coordination
    3.2.2 - La mise en œuvre de la FPC
    3.2.3 - Les actions de santé publique à partir de 2006
    3.2.4 - La transposition des dispositifs conventionnels libéraux
    3.2.5 - Le report du calendrier des aides dans le cadre de l’informatisation (équipement
             informatique et télétransmission)

  3.3. - La mise en place de l’instance nationale de concertation

  3.4 – La recherche de financements complémentaires
    3.4.1 - Le bénéfice des dispositifs applicables à tous les professionnels de santé
    3.4.2 - Les financements nouveaux pour les missions spécifiques des centres de santé
    3.4.3 - Le financement des coûts de gestion du tiers payant
    3.4.4 - Le financement de la démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles
    3.4.5.- Le financement de la Formation médicale continue obligatoire des professionnels

EN GUISE DE CONCLUSION

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                                Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
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INTRODUCTION

Les centres de santé en France
Ce mode d’intervention dans le champ sanitaire est ancien, mais n’a fait l’objet d’une reconnaissance
en tant que « centre de santé » que récemment.

Les activités des centres de santé ont été définies par les priorités issues successivement des conflits
mondiaux, de la mortalité infantile, des épidémies, de populations nécessitant une approche spécifique
(personnes âgées, personnes en situation de handicap). Leur action visait également à réduire les
inégalités d’accès aux soins en raison de l’empirisme des dispositifs médico-sociaux (durant la période
antérieure aux lois sociales de 1975).
Face aux progrès de la médecine et aux mesures de protection sociale sans cesse modulées, le centre
de santé a développé des prestations médicales, dentaires, infirmières et sociales et favorisé l’action au
bénéfice de la famille.

Passé la période de reconstruction sociale de l’après-guerre, c’est durant les décennies qui suivirent
que les centres de santé se sont adaptés aux attentes de la population et conjointement au
développement de la médecine ambulatoire. Ils ont maintenu leur action face à la persistance des
besoins, grâce au niveau de qualité et à la diversification des prestations proposées.

Aujourd’hui, notre système de santé reste traversé par de profonds déséquilibres (économiques,
géographiques, démographiques). Dans ce contexte, la réforme de l’Assurance Maladie, la
permanence des soins, le développement du travail en réseau et les exigences de qualité ouvrent sur de
nouveaux enjeux et perspectives dans lesquels les centres de santé pourront prendre leur place avec
leurs spécificités et leurs capacités à innover.

Quelques chiffres :

Selon l’enquête de l’IGAS de 19901, les centres de santé représentaient 1 % des dépenses du champ
ambulatoire.
On dénombre aujourd’hui environ 1.450 centres de santé, regroupant 14.000 personnels soignants,
dont 4.000 à temps plein 2.
L’enquête de 1995 donnait les répartitions suivantes :

Répartition selon la nature de leur activité :
              691 centres de soins infirmiers                                               47,5 %
              377 centres de santé dentaire                                                 26,0 %
              357 centres de santé polyvalents                                              24,5 %
              29 centres de santé médicaux                                                   2,0 %

1
  Rapport sur la situation des centres de santé – Fonctionnement et analyse financière, Mars 1990
2
  Selon une enquête de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie réalisée en 1995. Une actualisation de ces données chiffrées
est en cours (4e trimestre 2006) : celle-ci est plus particulièrement axée sur les données de l’Accord national Centres de santé
(adhésions au socle commun, aux volets optionnels, aides à la télétransmission et agréments d’actions de santé publique). Les
résultats de cette enquête de terrain, menée avec le concours des instances conventionnelles locales, seront renvoyés en
annexe dès qu’ils seront disponibles.
                                             Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                              Automne 2006 – P. 4/31
Répartition selon le statut du gestionnaire :
             450             Association loi 1901                                          31,0 %
             354             Mutuelle                                                      24,0 %
             277             Congrégation                                                  19,0 %
             171             Municipalité                                                  12,0 %
              95             Organismes divers (Fondations…)                                6,5 %
              84             Caisse de Sécurité Sociale                                     6,0 %
              23             Sociétés privées commerciales3                                 1,5 %

Répartition géographique (régions administratives) :
             370             Ile-de-France                                                 25,5 %
             144             Rhône-Alpes                                                   10,0 %
             105             Nord-Pas de Calais-Picardie                                    7,2 %
              98             Pays de Loire                                                  6,7 %
              83             Provence-Alpes-Côte d’Azur                                     5,7 %
              63             Midi-Pyrénées                                                  4,3 %
             591             Autres régions                                                40,6 %

II. – Le Regroupement National des Organisations
      Gestionnaires de Centres de Santé

Le RNOGCS regroupe huit organisations nationales (cf. fiche de présentation en annexe) :

             CNLCS                 Comité National de Liaison des Centres de Santé
             CRF                   Croix-Rouge Française
             FMF                   Fédération des Mutuelles de France
             FNMF                  Fédération Nationale de la Mutualité Française
             REPSA                 Religieuses présentes dans la Santé
             A DOMICILE-Fédération Nationale (ex-UNACSS)
             Union Nationale ADMR Association de service à domicile
             UNIOPSS               Union Nationale Interfédérale des Œuvres et Organismes
                                   Privés Sanitaires et Sociaux

Historiquement, qu’elles soient mutualistes, municipales, associatives, congréganistes ou autres, ces
institutions impliquées dans le champ sanitaire ont développé des centres de santé pour répondre aux
besoins des populations et aux attentes des professionnels de santé à travers un autre mode de
distribution des soins, garantissant un égal accès aux soins pour tous, dans le respect des tarifs Sécurité
Sociale.
Les centres de santé s’inscrivent en complémentarité du système hospitalier et en alternative à la
pratique libérale.
Même si les besoins et les attentes ont évolué au fil des années, le projet porté par ces institutions est
toujours d’actualité.

3
 Statut antérieur à la loi du 29 décembre 1999 imposant le statut à but non lucratif pour les centres de santé nouvellement
agréés
                                            Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                             Automne 2006 – P. 5/31
L’ensemble des huit organisations qui constituent le RNOGCS regroupe, depuis près de 20 ans, la
grande majorité des centres de santé existants.

Ce Regroupement a participé à la négociation des textes réglementaires de juillet 1991, puis de la loi
99-1140 du 29 décembre 1999 qui a inscrit les centres de santé dans le Code de la Santé Publique,
réservant ce « label » aux seuls centres de santé gérés par des organismes à but non lucratif ou par des
collectivités territoriales.
Enfin, les organisations du RNOGCS ont négocié avec l’Assurance Maladie l’Accord national des
Centres de santé du 19 avril 2003.

En effet, conformément à l’avis relatif à la détermination de représentativité préalable à la négociation
et à la signature d’un accord national pour les centres de santé, publié au Journal Officiel du 25 mars
2001, les huit organisations gestionnaires qui constituent le RNOGCS ont été déclarées représentatives
par lettre ministérielle du 30 janvier 2002.

Depuis janvier 2006, une nouvelle organisation gestionnaire de centres de santé a rejoint le RNOGCS :
il s’agit de la Caisse Autonome Nationale de Sécurité Sociale dans les Mines qui gère les centres de
santé du régime des Mines (centres de santé désormais ouverts à toute la population depuis leur
changement de statut en juillet 2005).

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1er chapitre :
        LE CENTRE DE SANTE : UNE REPONSE PERTINENTE
                               AUX BESOINS DE SANTE

1.1. - Un cadre d’activité reconnu
Les centres de santé ont désormais une reconnaissance légale de leur existence, permettant de prendre
en compte la place qu’ils occupent dans le système de soins, reconnaissance établie par deux textes
récents :

1.1.1. - La loi 99-1140 du 29 décembre 1999
Elle en a défini le cadre général à travers :
♦ Une définition : « Les centres de santé assurent des activités de soins sans hébergement et
    participent à des actions de santé publique, ainsi qu’à des actions de prévention et d’éducation
    pour la santé et à des actions sociales. Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non
    lucratif, à l’exception des établissements de santé, soit par des collectivités territoriales (…) Une
    antenne sociale peut fonctionner dans les centres de santé » (art. L. 6323-1 et D. 6323-7 du Code
    de la Santé Publique).

♦ Une obligation : « Les centres de santé font bénéficier les assurés sociaux de la dispense d’avance
  de frais pour la part garantie par l’Assurance Maladie », c’est-à-dire le tiers payant, ainsi que des
  tarifs conventionnels Secteur 1 (art. L. 162-32 et 162-32-1 du Code de la Sécurité Sociale).

♦ Un dispositif conventionnel analogue à celui des autres professions de santé : « Les rapports
  entre les organismes d’Assurance Maladie et les centres de santé sont définis par un accord
  national conclu pour une durée au plus égale à cinq ans (…) » (art. L. 162-32-1 du Code de la
  Sécurité Sociale).

1.1.2. - L’Accord national du 19 avril 2003
Cet Accord national, signé entre les Caisses nationales d’Assurance Maladie et les huit organisations
représentatives des gestionnaires de centres de santé, a constitué un moment important par sa
dimension innovante, à la fois en termes de reconnaissance et de financements nouveaux :

♦ Confirmation de la place et du rôle spécifique des centres de santé dans le système d’offre de
  soins

♦ Application équitable des dispositifs existants dans le secteur ambulatoire :
  - aide à la modernisation des centres de santé sur le plan informatique
  - financement d’actions de formation professionnelle conventionnelle
  - bénéfice de fonds de prévention gérés par l’Assurance Maladie
  - pratique des actes hors nomenclature

♦ Valorisation de la coordination et de la continuité des soins autour du patient :
  Pour les centres de santé déjà engagés dans une pratique de coordination, il s’est agi d’une
  reconnaissance financière.
  Pour les autres, il s’agissait de leur donner la possibilité, à travers des financements nouveaux, de
  s’intégrer dans un processus d’amélioration de leur fonctionnement au regard de la coordination.
                                     Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                      Automne 2006 – P. 7/31
♦ Reconnaissance du rôle de proximité des centres de santé dans la dimension préventive de
  leur activité : pertinence du niveau local pour la conduite d’actions de prévention au plus près des
  besoins de la population, avec la possibilité de financer des actions d’initiative locale.

1.2. - Le centre de santé : un concept commun et des
     approches adaptées

1.2.1. - Un concept commun
Gérés par des organismes à but non lucratif (associations loi 1901, mutuelles, collectivités locales,
congrégations…), les centres de santé interviennent dans le secteur des soins ambulatoires. Ils font
bénéficier leurs usagers d’une pratique exercée en équipe pluridisciplinaire, permettant une prise en
charge globale des besoins de santé de la personne, intégrant la prévention et proposant l’ensemble des
actes médicaux, dentaires et paramédicaux.

Selon leur projet, les centres de santé développent une ou plusieurs des activités ci-après :
ƒ des activités médicales : médecine générale, spécialités médicales, activités paramédicales, avec
    un plateau technique comportant service d’imagerie médicale (activité de radiologie,
    mammographie, échographie) et/ou laboratoire d’analyses de biologie médicale ;
ƒ des activités dentaires : soins dentaires, prothèses dentaires, éventuellement : orthodontie,
    parodontologie, implantologie ;
ƒ des activités de soins infirmiers : interventions au domicile, suivi de maladies chroniques et prise
    en charge de soins lourds, suites d’hospitalisation, accompagnement de fin de vie.

Implantés en milieu urbain ou rural, centres polyvalents ou petites unités de soins, les centres de santé
sont des structures de proximité, accueillant toutes populations sans discrimination. Ils constituent,
dans un esprit de service public, un atout important contre les inégalités d’accès aux soins.

1.2.2. - Des approches adaptées
Au-delà de ce concept commun partagé, les gestionnaires de centres de santé définissent des
orientations qui, en fonction des lieux d’implantation, les amènent à proposer des activités ou services
plus spécifiques pour répondre à des besoins non satisfaits, en tenant compte de l’environnement
(offre de soins sur le territoire de santé, politiques des institutions publiques nationales et locales,
besoins de la population).

Ainsi, différentes réponses aux besoins des usagers des centres de santé peuvent être identifiées,
correspondant à différents contextes :

•   en fonction du contexte économique :
    Offrir, outre la médecine générale, une palette de spécialités médicales à un tarif conventionnel de
    secteur 1. Cette mission peut être reliée au développement de pôles d’excellence à des tarifs
    maîtrisés sur des plateaux techniques performants (radiologie, dermatologie, cardiologie,
    ophtalmologie…).
    Elle permet également d’élargir l’accès aux actes hors nomenclature, grâce à une politique
    tarifaire juste et équilibrée.

•   en fonction de l’environnement social :
    Assurer l’accès aux soins pour tous, y compris les populations fragilisées. Ils mettent en place un
    accueil médico-social structuré et éventuellement la présence d’une permanence sociale. Ils vont
    au-devant des populations en participant notamment à des actions de prévention (nutrition,
    relation santé/travail, hygiène, sexualité, prévention des chutes…). Les centres de santé jouent
    alors un véritable rôle de renforcement du lien social et de sensibilisation aux questions de santé.
                                     Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
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•   en fonction de la démographie médicale :
    Pallier les problèmes de démographie médicale et paramédicale dans des zones rurales ou
    urbaines démographiquement déficitaires.
    Il s’agit dans ce cas de regrouper les compétences, de mieux utiliser le temps des professionnels
    de santé en créant des pôles santé (avec un médecin, une infirmière, quelques spécialités).

•   en fonction de l’organisation locale du système de soins :
    Permettre le maintien à domicile, une prise en charge de toutes les pathologies même les plus
    lourdes. Les centres de soins infirmiers contribuent notamment au maintien à domicile des
    personnes âgées, dépendantes, isolées, désorientées ou atteintes de maladies chroniques, de
    patients en voie de désocialisation, réduisant ainsi la durée de l’hospitalisation.

Certains gestionnaires organisent, selon leur statut et sous des formes diverses (comités d’usagers,
collectif santé….), la participation de leurs usagers à la définition des orientations qui sous-tendent le
projet de leur centre de santé et/ou à l’organisation de ses activités.
Même si la question des droits et de la participation des usagers, telle qu’organisée par la loi du 4 mars
2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé, ne concerne à ce jour que les
établissements hospitaliers, certains centres de santé ont innové en ce domaine.

           Les centres de santé savent prendre en compte les réalités de
           l’environnement, leur permettant d’apporter une réponse adaptée aux
           besoins de santé, à un coût maîtrisé.
           Ils contribuent ainsi à la rationalisation des soins et à l’optimisation des
           ressources affectées à la santé.

1.3. - Une organisation économique spécifique
Soumis au respect des dispositions réglementaires, la création et le fonctionnement des centres de
santé sont régulièrement contrôlés par les administrations compétentes (DRASS*, DDASS*,
CPAM*). Quatre éléments caractérisent leur organisation sur le plan économique :

•   Leur financement est assuré principalement par le remboursement des actes médicaux, dentaires et
    paramédicaux qui y sont effectués sur la base de la NGAP* ou de la CCAM*. Plus
    spécifiquement, les centres de santé médicaux ont l’obligation de pratiquer des actes tarifés en
    secteur 1.

•   Les professionnels de santé qui y exercent (médecins généralistes, spécialistes, directeurs de
    laboratoire, chirurgiens-dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes…) ont un statut de salarié avec la
    possibilité d’un mode de rémunération différencié (paiement au forfait ou à la fonction, paiement à
    l’acte….).

•   Les centres de santé, ouverts à tous, ont un mode d’organisation propre lié à leurs missions
    spécifiques telles que la pratique du tiers payant réalisé sur le régime obligatoire et très
    fréquemment sur le régime complémentaire.

                                     Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                      Automne 2006 – P. 9/31
•   Les centres de santé perçoivent, depuis 1991 (décret 91-656 du 15 juillet 1991), de la part des
    caisses primaires d’Assurance Maladie, une subvention égale à une partie des cotisations qu’ils
    doivent au titre des personnels (praticiens et auxiliaires médicaux) qu’ils emploient. Cette mesure
    a été prise au nom de l’équité entre les professionnels exerçant en centre de santé et ceux exerçant
    en libéral. Cette subvention venant en allègement des charges sociales dues pour ces
    professionnels salariés a été portée, en janvier 1992, à 11,5 % des salaires versés.

1.4. - La coordination : une plus value apportée par le
centre de santé
Les centres de santé sont susceptibles de mettre en place, du fait de leur structure, une organisation
spécifique capable d’assurer la coordination des soins, élément essentiel de l’amélioration du système
de soins (selon la définition donnée par l’Accord national d’avril 2003 en introduction au chapitre
concernant les options conventionnelles relatives à la coordination des soins).

Cette structure se caractérise par :

1.4.1. - Une unité de lieu
Le centre de santé propose, en un même lieu, une équipe pluridisciplinaire élargie, un accueil structuré
et un plateau technique diversifié. Cette unité de lieu permet la cohérence des interventions et
contribue à éviter la redondance des examens complémentaires. Elle offre aux patients la possibilité de
trouver sur place les compétences que peut nécessiter leur état de santé, y compris la présence
simultanée de plusieurs intervenants.

1.4.2. - Une coordination interne et externe
     Au niveau interne :
     Le centre de santé assure la continuité de la prise en charge sur une plage horaire élargie, dans la
     journée, la semaine et l’année. En l’absence du professionnel de santé, l’équipe s’organise pour
     prendre en charge le patient, avec un retour d’information facilité par l’existence du « dossier
     patient » commun.
     La présence d’un accueil structuré facilite l’accompagnement du patient dans le parcours de soins
     (dans le centre de santé et au dehors) en réduisant les délais pour une prise en charge plus précoce
     et mieux adaptée.
     L’organisation du centre de santé rend possible la mobilisation des équipes autour du projet du
     centre de santé (mise en place de groupes de travail transversaux), permettant d’élaborer,
     partager, renforcer et évaluer les actions et initiatives engagées.

     Au niveau externe :
     Le centre de santé favorise le travail en réseau, par la recherche permanente de partenariats,
     permettant des complémentarités avec les autres structures sanitaires ou sociales, afin de faciliter
     l’orientation du patient dans l’offre de soins.
     Ainsi, de nombreux partenariats sont formalisés à travers des conventions : hôpitaux, EHPAD*,
     HAD*, SSIAD*, PMI*, CDAG*, Planning familial, CCAA*, Centres d’examen de santé des
     CPAM*, services d’aide à domicile, réseaux de santé, professionnels paramédicaux, services
     sociaux…
     Ils visent à la mutualisation des moyens (utilisation conjointe d’équipements lourds comme le
     scanner ou l’Irm, ou des consultations avancées de praticiens hospitaliers). Ils visent également à
     développer des réseaux d’actions de santé publique (dépistage des cancers les plus fréquents,
     éducation à la santé…).
     Enfin, la coordination externe comprend, pour les centres de soins infirmiers, l’organisation de
     réunions qui regroupent l’ensemble des intervenants au domicile même des malades.

                                       Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                       Automne 2006 – P. 10/31
1.4.3. - Des outils de coordination
   Certains outils sont communs à l’ensemble des centres de santé : le dossier médical, dentaire ou
   de soins infirmiers par patient, commun à l’ensemble des intervenants dans le respect des règles
   déontologiques (fiches médicales ou dossier informatisé), permet un suivi médical au long cours
   des patients. Il s’agit là d’un travail innovant des centres de santé qui ont anticipé depuis de
   nombreuses années sur la mise en place du « dossier médical personnel » prévu par la réforme de
   l’Assurance Maladie d’août 2004.

   D’autres outils sont spécifiques aux centres de santé engagés dans les volets optionnels de
   coordination des soins :
   ƒ le document médical de synthèse (DMS) : il comporte, sous forme synthétique et normalisée,
       les principaux antécédents personnels et familiaux, les affections en cours, les vaccinations,
       les ALD*.

   ƒ   le plan personnalisé de prévention (PPP) : il intègre les informations relatives à la situation
       par rapport au dépistage des maladies aux conséquences mortelles évitables, les examens
       pratiqués. Il permet d’apporter des conseils personnalisés au patient en fonction de son état de
       santé et de ses facteurs de risque. Il offre au médecin un outil actualisé au regard des grands
       axes de prévention systématisés et de l’état de santé de la personne. Il définit un calendrier
       engageant le patient à suivre les recommandations des professionnels de santé.

   ƒ   le carnet personnel d’information et de liaison (CaPIL) remis au patient dans l’option
       dentaire : il comprend une partie didactique (informations générales sur la pratique dentaire,
       les techniques prothétiques et l’entretien de la prothèse) et une partie personnelle : résumé des
       grandes étapes du plan de traitement, informations financières sur les traitements envisagés,
       éléments du plan personnalisé de prévention…

   ƒ   le cahier de transmission au niveau interne et la fiche de liaison avec les intervenants
       extérieurs constituent les outils de la coordination infirmière.
       De plus, le dossier patient élaboré par les centres de soins infirmiers est fondé sur les
       préconisations de la Haute Autorité de Santé (HAS) relatives à l’établissement du dossier de
       soins infirmiers à domicile.
       La fiche de liaison est utilisée en cas de transfert du patient vers une autre structure de prise
       en charge, afin de permettre un suivi efficient du traitement du patient.

         La fonction de coordination des soins, assurée par la structure, constitue à
         la fois un des principes fondateurs de la pratique des centres de santé et un
         élément fort de différenciation par rapport aux autres modes d’exercice dans
         le secteur des soins ambulatoires.

         En prenant à son compte, dans le droit commun, certaines caractéristiques
         développées par les centres de santé durant leur histoire – mode d’entrée
         dans le système de soins par le médecin généraliste, dossier médical
         partagé, coordination des soins – la réforme d’août 2004 reconnaît
         indirectement leur capacité d’anticipation et d’innovation.

                                   Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                   Automne 2006 – P. 11/31
1.5. - L’engagement dans un processus d’évaluation et de
démarche qualité

Dans l’esprit du préambule de l’Accord national d’avril 2003, le RNOGCS a souhaité s’engager dans
une démarche qualité des centres de santé, fondée sur l’évaluation de leurs pratiques
organisationnelles, et se doter d’un outil commun à tous les centres de santé.

Cette démarche vise à instaurer ou renforcer une dynamique d’amélioration continue de l’organisation
des soins et des services qui sont dispensés dans les centres de santé. Elle vise également à contribuer
à la reconnaissance de la qualité des prestations en centres de santé et à la confiance du public.

Un référentiel d’évaluation des centres de santé a été élaboré, à partir de juillet 2004, avec l’ANAES*,
puis avec la HAS* qui a repris les missions de l’ANAES.
Le référentiel s’inspire et contribue au développement effectif de pratiques décrites dans l’Accord :
concertation organisée entre gestionnaires et professionnels de santé – organisation de la
complémentarité avec les autres offreurs de soins, les services des secteurs social et médico-social –
travail des professionnels en équipe – organisation de l’accès aux soins, de la permanence et de la
continuité des soins – structuration et tenue du dossier de soins…

Les représentants des gestionnaires de centres de santé envisagent une démarche qualité avec
reconnaissance externe comportant deux phases :
• une première phase d’auto-évaluation volontaire : une expérimentation a été engagée en janvier
    2006
• une seconde phase ultérieure avec évaluation externe, qui permettrait d’inscrire cette démarche
    dans un cadre plus général visant à l’accréditation.

Le RNOGCS se fixe comme prochain objectif d’inscrire les centres de santé dans un dispositif
d’accréditation. Les centres de santé relèvent du secteur ambulatoire, où n’existe aujourd’hui aucune
obligation de cette nature. Toutefois, leur volonté de faire reconnaître la pertinence de leur mode
d’organisation les conduit à revendiquer une telle reconnaissance externe sous la forme de
l’accréditation qui, seule, objective une réelle démarche qualité.

Pour répondre à cet objectif, le RNOGCS s’engage à demander la modification légale nécessaire à
partir de 2009 – un tel délai permettant le déploiement du processus d’auto-évaluation en cours – et,
d’ici là, à tout mettre en œuvre pour obtenir des financements pour le développement de cette
démarche dans l’ensemble des centres de santé.

                                                    oOo

                                    Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
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2e chapitre : UNE SITUATION FRAGILISEE

Si l’Accord National du 19 avril 2003 a marqué une étape importante par les financements nouveaux
dont il était porteur, les centres de santé continuent à rencontrer des difficultés : certaines sont liées à
une insuffisante mise en œuvre de cet Accord, d’autres à leurs obligations réglementaires, d’autres
enfin aux modalités de leur financement.

2.1. - BILAN DE L’ACCORD NATIONAL 2003
L’Accord national des Centres de santé était à l’origine porteur d’innovations :
ƒ financement forfaitaire de la coordination des soins médicaux, dentaires, infirmiers à travers les
   volets optionnels
ƒ financement d’actions spécifiques de santé publique d’initiative locale
ƒ incitations à l’informatisation et à la télétransmission en mode SESAM-Vitale
ƒ mise en place de la formation professionnelle conventionnelle

Sa mise en œuvre a donné lieu à un investissement considérable de la part des instances
conventionnelles (représentants des centres de santé et de l’Assurance Maladie).
Si les problèmes techniques n’ont certes pas manqué, le RNOGCS s’est heurté dès 2004 à un manque
de volonté politique de la CNAMTS*, puis de l’UNCAM*, d’en assurer l’application pleine et entière.
Trois ans après sa signature, le RNOGCS est amené à dresser un bilan contrasté.

2.1.1. - Les mises en œuvre concrètes
2.1.1.1. - L’adhésion à l’Accord
Les centres de santé ont adhéré massivement (à plus de 95 %) au socle commun de l’Accord national,
traduisant l’intérêt attaché à ses dispositions novatrices.
Toutefois, ils se sont engagés de manière inégale dans les options de coordination des soins : très
largement en ce qui concerne les centres de santé infirmiers – nettement moins pour les centres de
santé médicaux et dentaires.
Des modalités de mise en œuvre différentes pour ces trois types d’option expliquent ces diverses
implications.

Pour les centres de santé infirmiers, même s’il s’est confirmé très rapidement que le montant du
forfait était insuffisant pour rémunérer la fonction de coordination mise en place, l’option a constitué
un élément fort de reconnaissance de leur pratique. En permettant de formaliser des liens avec leurs
partenaires, elle leur a donné de nouvelles perspectives.

Pour les options médicale et dentaire, l’ensemble des centres de santé optants ont pu vérifier
l’attachement des patients adhérents à leur centre de santé. Toutefois, l’obligation pour les patients de
formaliser l’adhésion par la signature d’un contrat, avec démarche expresse de renouvellement, la
nécessité de modifier les contrats de travail des professionnels de santé ont constitué des freins pour le
développement de ce dispositif. Par ailleurs, l’arrivée du médecin traitant a contribué à alourdir les
procédures.

                                      Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
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2.1.1.2. - Les actions de santé publique d’initiative locale jusqu’en 2005
Les centres de santé ont pu bénéficier jusqu’en 2005 d’un financement pour des actions spécifiques de
santé publique d’initiative locale, dans le cadre d’une enveloppe dédiée aux centres de santé sur trois
thèmes prioritaires : nutrition (y compris dans sa dimension bucco-dentaire), asthme et relations
santé/travail.
Les trois premières années de mise en œuvre ont permis à un nombre croissant de centres de santé de
déposer des dossiers et de voir financer leurs actions, ce qu’ils ne pouvaient faire que dans une faible
proportion jusque-là.
On a ainsi pu dénombrer au cours de ces trois années le financement de près de 400 actions, avec une
montée en charge régulière depuis 2003 et une enveloppe cumulée s’élevant à un peu plus de 6
millions d’euros sur trois ans.

Toutefois, ce financement spécifique a été interrompu à partir de 2006 du fait de la loi de santé
publique du 9 août 2004.
La mise en œuvre de ce volet important de l’Accord national se trouve donc, aujourd’hui, en situation
d’échec .

2.1.2. - Les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre
2.1.2.1. - Les actions de santé publique à partir de 2006
La loi de santé publique du 9 août 2004 a redéfini le cadre des actions de santé publique en instituant
un regroupement des financements au sein d’un fonds unique, décliné de manière régionale (les
Groupements Régionaux de Santé Publique).
Cette nouvelle procédure est peu adaptée aux centres de santé. En effet, le cahier des charges est axé
sur des actions de communication collectives, alors que la pertinence de la démarche des centres de
santé se situe autant au niveau d’actions de prévention collectives que d’actions individuelles, au plus
près des besoins des patients suivis dans le cadre de la coordination des soins.
De fait, en raison du retard pris dans la mise en œuvre du nouveau dispositif, les centres de santé n’ont
pu, en 2006, poursuivre les actions de prévention initiées au cours des deux années précédentes et ils
ne disposent d’aucune lisibilité pour 2007.

2.1.2.2. - La formation professionnelle conventionnelle (FPC)
Elle n’a jamais été mise en place à ce jour, bien que le RNOGCS ait désigné un organisme
gestionnaire de la FPC (Uniformation) dès 2004 et mené, conjointement avec l’Assurance Maladie, un
travail qui a abouti à un cahier des charges des actions de formation.
Ce dispositif de l’Accord devait permettre le financement des actions de formation des professionnels
de santé et l’indemnisation des centres de santé.
Il y a aujourd’hui, sur cette question, une absence de mise en œuvre qui ne trouve pas de justification
de la part de l’Assurance Maladie. Cette situation, préjudiciable aux centres de santé, pénalise et
démotive les professionnels de santé concernés.

2.1.2.3. - La transposition des dispositifs conventionnels des professionnels libéraux
Alors que l’Accord avait posé le principe que les accords spécifiques contenus dans les conventions
des professionnels libéraux feraient l’objet d’une adaptation débattue et définie au sein des instances
conventionnelles en vue d’être intégrés dans l’Accord, cette transposition n’a jamais été mise en
œuvre.
Quelques exemples de dispositifs non applicables aux centres de santé : les Accords de bon usage des
soins ; le forfait pour les patients en ALD* (voir plus loin) ; les dispositifs de prévention (TDR*, Test
Hémocult) ; le forfait soins palliatifs ; le contrat de santé publique pour le suivi des diabétiques….).

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2.2. - DES DIFFICULTES PERSISTANTES

2.2.1. - Des difficultés économiques essentiellement d’ordre structurel
Concrètement, un centre de santé est confronté au difficile exercice qui consiste à équilibrer les
charges qui lui incombent avec les ressources qu’il perçoit.

Les ressources des centres de santé sont constituées par le remboursement des actes sur la base des
tarifs conventionnels, la subvention en allègement des charges sociales pour les professionnels de
santé salariés (à hauteur de 11,5 % de la masse salariale) et les financements apportés par l’Accord
national d’avril 2003 : forfaits de coordination des volets optionnels, aides à la télétransmission.

Les charges sont constituées pour une part importante par les frais de personnel. Les professionnels
de santé, de statut salarié, peuvent être rémunérés soit selon leur activité (rémunération à l’acte), soit
de manière forfaitaire (rémunération à la fonction).

A cela s’ajoutent des charges de structure importantes dues à certaines obligations des centres
de santé liées à leurs missions et à leur organisation :
  1) La gestion du tiers payant
      Les centres de santé ont l’obligation de pratiquer la dispense d’avance des frais, c’est-à-dire le
      tiers payant sur tout ou partie de l’acte de soins. Cette pratique engendre des frais de personnels
      supplémentaires (salaires des personnels chargés de l’élaboration des feuilles de soins, de leur
      envoi aux Caisses, et du traitement des retours d’information) et des frais de matériels (achat de
      logiciels et d’équipement informatique, ainsi que leur maintenance).
      De plus, pour les centres de santé, la gestion du tiers payant doit être réalisée en dehors du
      processus de télétransmission, créant une source supplémentaire de coûts en personnel
      administratif et de retard des flux de trésorerie, alors que la télétransmission en mode SESAM-
      Vitale a précisément pour objectif de simplifier le traitement des flux.

      Le coût de la gestion du tiers payant a été récemment estimé à une fourchette de 3 à 3,30 € par
      dossier à partir d’une étude réalisée sur 13 centres de santé polyvalents et 800.000 dossiers.
      Cette estimation rejoint l’enquête de l’IGAS de 1990 qui avait évalué le coût du tiers
      payant dans une fourchette de 1,22 € à 3,96 €, soit un surcoût compris entre 1,8 et 6,5 %
      des charges d’exploitation selon les centres de santé.
      Ce service rendu aux usagers des centres de santé ne fait l’objet d’aucun financement.

      A ces coûts intrinsèques, s’ajoutent les difficultés résultant de la problématique du domicile
      pour les soins infirmiers : en l’absence de carte vitale (trop souvent conservée par les
      professionnels de santé, voire par les proches) la gestion du tiers payant donne lieu à un travail
      administratif supplémentaire, qui est à la charge du gestionnaire.

 2)   Les coûts d’équipement et de maintenance informatiques
      En quelques années, l’environnement de l’informatique a subi de profondes mutations
      notamment en matière de travail en réseau, de partage des données et de sécurisation, de
      conception de pro logiciels sophistiqués. Ainsi, les systèmes informatiques doivent répondre à
      des contraintes techniques relevant de compétences professionnelles spécifiques.
      A ces éléments, s’ajoutent les évolutions successives issues de l’Assurance Maladie (SESAM-
      Vitale, CCAM*, télétransmission, cryptage des flux, parcours de soins…..) qui ont amené les
      éditeurs de logiciels à augmenter les coûts de maintenance informatique dans une proportion
      jamais atteinte jusqu’à ce jour. En effet, la maintenance peut représenter 12 à 25 % des coûts
      informatiques selon les architectures informatiques retenues. Ce coût était inférieur à 7 % dans
      les configurations déployées dans les années 90.
      Les centres de santé ne bénéficient pas d’un forfait de maintenance informatique.
                                     Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                     Automne 2006 – P. 15/31
3)   Ouverts à tous, certains centres ont intégré un suivi de populations spécifiques (personnes
      âgées, personnes dépendantes, ressortissants de la CMU*, de l’AME*…) qui nécessite la mise
      en place d’un accueil médico-social ou d’un accompagnement plus important, notamment pour
      la réalisation de soins à domicile. La problématique du domicile implique la gestion du contexte
      social, culturel et familial en plus des soins à effectuer, ce qui a pour conséquence un temps
      d’intervention prolongé.

  4) La structure « centre de santé » et l’organisation qui lui est propre induisent des charges
     supplémentaires liées :
     - au travail réalisé en commun, par les équipes de professionnels de santé, tant au plan
        organisationnel (gestion des plannings d’activité, des locaux) qu’au plan médical (gestion du
        dossier médical individuel commun de chaque patient et organisation de la coordination
        médicale)
     - au respect des obligations en matière d’hygiène, d’asepsie et de gestion des déchets. Les
        centres de santé ont été parmi les premiers, dans le secteur ambulatoire, à les mettre en
        œuvre.

Ces charges de structure, spécifiques à l’organisation des centres de santé, sont à l’origine des
difficultés économiques rencontrées principalement dans les centres de santé médicaux,
polyvalents et infirmiers. Par ailleurs, des contraintes économiques liées à la spécificité de l’activité
peuvent être à l’origine des difficultés rencontrées dans certains centres. Ainsi, on peut citer
l’application de l’accord de branche de l’aide à domicile pour les centres de soins infirmiers.

   5)Les centres de soins infirmiers : de nouvelles difficultés liées à l’accord de branche de l’aide
      à domicile relatif aux emplois et rémunérations.
      Les difficultés financières de ces centres de santé se sont accrues ces dernières années avec la
      revalorisation de l’accord de branche de l’aide à domicile du 29 mars 2002 relatif aux
      classifications et rémunérations. Cet accord de branche prévoit une revalorisation progressive
      des salaires sur trois ans : + 9 % en 2003, + 1 % en 2004 et + 14 % en 2005.
      Ces revalorisations salariales soulèvent des difficultés spécifiques du fait des modalités de
      financement à l’acte par l’Assurance Maladie (sur la base de la nomenclature des infirmières
      libérales) et ce d’autant que les tarifs des actes infirmiers n’ont pas été revalorisés depuis 2002.
      De plus, l’extension de cet accord de branche de l’aide à domicile le rend obligatoire à tous les
      centres de soins infirmiers. Un certain nombre d’entre eux doivent assumer en une seule année
      le rattrapage correspondant à 3 années de revalorisation.

           La nécessité de l’équilibre : si les centres de santé dentaires parviennent à
           trouver cet équilibre, les gestionnaires de centres de santé médicaux,
           polyvalents et infirmiers – qu’ils soient mutualistes, municipaux associatifs
           ou congréganistes – souhaitent trouver les moyens du retour à l’équilibre de
           gestion, afin de dégager des capacités d’investissement nécessaires.
           Malgré tous les efforts de rationalisation de la gestion, le financement basé
           sur le remboursement des actes ne suffit pas à couvrir les contraintes des
           centres de santé. L’Accord national des centres de santé d’avril 2003
           n’apporte qu’une réponse partielle.

                                     Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                     Automne 2006 – P. 16/31
2.2.2. - Des pratiques mal connues
Au-delà des difficultés économiques d’ordre structurel, les centres de santé sont peu ou mal connus.
Le déficit d’image qui en résulte peut expliquer en partie les difficultés de recrutement qu’ils
rencontrent.

En effet, la pratique médicale, dentaire et infirmière que proposent les centres de santé est encore mal
connue des étudiants en médecine et en odontologie. C’est également le cas pour les élèves infirmiers
dont la formation ne prend pas en compte l’exercice du métier à domicile.
A titre d’exemple, alors que les centres de santé sont reconnus comme lieu de stage auprès du
praticien, les étudiants en médecine les choisissent trop rarement.

Et cependant, le centre de santé constitue une réponse aux aspirations de professionnels de santé de
plus en plus nombreux à exercer autrement leur métier au regard du temps de travail, de l’exercice en
équipe, de la gestion administrative, de la sécurité…

Les difficultés de recrutement que rencontrent les centres de santé trouvent largement leur explication
dans le problème de démographie en matière de médecins, de dentistes et d’infirmiers commun aux
secteurs ambulatoire et hospitalier. Cette pénurie concerne aussi l’ensemble des centres de santé.

Ses conséquences sont variables en fonction des types d’emplois considérés et des propositions, tant
techniques que pécuniaires, faites aux professionnels dans les autres secteurs d’activité (hospitalier ou
ambulatoire), notamment dans les spécialités nécessitant le recours à des plateaux techniques
sophistiqués.

Pour les centres de soins infirmiers, même si l’application de l’accord de branche, en rendant les
salaires des infirmières plus attractifs, a facilité les recrutements, des difficultés persistent.
Le centre de santé doit donc, aujourd’hui, gagner en lisibilité dans le secteur ambulatoire afin d’être
attractif à la fois pour les patients qu’il accueille mais aussi pour les professionnels de santé, médecins,
chirurgiens dentistes et infirmiers.

2.3. - Les évolutions à prendre en compte
Trop souvent, les évolutions de l’environnement ne prennent pas en considération le mode de
fonctionnement spécifique des centres de santé et notamment la pratique du tiers payant.

2.3.1. -Les évolutions liées à la réforme
2.3.1.1. - Le parcours de soins : une procédure administrative complexe
     La mise en place du parcours de soins et du médecin traitant illustre de manière concrète les
     difficultés inhérentes aux centres de santé.
     Aux dysfonctionnements résultant d’une réforme complexe et mal préparée qu’ont connu toutes
     les professions de santé, se sont ajoutées des difficultés techniques spécifiques pour les centres de
     santé du fait de la pratique du tiers payant.
     Ainsi, la mise en place de la modulation du ticket modérateur en fonction de la déclaration de
     choix du médecin traitant a considérablement alourdi la procédure administrative du fait des
     retards pris par l’Assurance Maladie pour enregistrer les déclarations.
     De plus, l’impossibilité de réaliser le tiers payant pour les patients hors parcours de soins a placé
     les centres de santé en contradiction avec leurs obligations légales en ce domaine.

     Ces difficultés se sont traduites par une augmentation massive des rejets informatiques à traiter
     par les centres de santé, majorant ainsi le coût administratif du tiers payant et entraînant le plus
     souvent des problèmes de trésorerie importants.

                                      Regroupement National des Organisations Gestionnaires de Centres de Santé (RNOGCS)
                                                                                                      Automne 2006 – P. 17/31
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