Les courbes de croissance descriptives / prescriptives, qu'est-ce que c'est ? - JEANNE SIBIUDE AC TUA LITÉS EN ÉC HOGR A PHIE 3 JUIN 2021
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Les courbes de croissance descriptives / prescriptives,
qu'est-ce que c'est ?
JEANNE SIB IUD E
ACTUALITÉS EN ÉCHOGRAPHIE
3 JUIN 2021
1
Pourquoi s’intéresser aux courbes
de croissance ?
• Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est associé à une morbidité et
mortalité périnatale importante [1,2]
• Le dépistage des PAG est insuffisant en France [3] Meilleure détection des PAG :
• Chez les filles (25% versus 18%
chez les garçons PAG), OR 1,5 [1,2-
1,9]
• Chez les patientes à risque
• Chez les PAG sévères
→ Postulat : une meilleure détection des PAG/RCIU en anténatal doit permettre
d’améliorer la prise en charge et de diminuer la morbi-mortalité périnatale
[1] Flamant et al. JGOBR 2013; [2] Gascoin et al. JGOBR 2013; [3]Stoll et al. NEJM 2002;[4] Monier et al. BJOG 2014
2
PAG ? RCIU ?
• Problème : Terminologie variée en pratique: « hypotrophie », « retard », « restriction »,
« faible poids », …
• Solution : proposition du CNGOF = harmoniser
Terminologie
Equivalent RCOG Définition
CNGOF
Fœtus ou nouveau-né avec estimation de
Petit Poids pour poids fœtal ou poids de naissance inférieur au
« Small for Gestational
l’Age Gestationnel 10ème percentile
Age » (SGA)
(PAG)
Fœtus ou nouveau-né
- « Intra-Uterine » ou
- PAG dans la majorité des cas (NP2)
Retard de « Fetal » « Growth
Croissance Intra- Restriction » ou - avec des arguments en faveur d’un
Utérin (RCIU) « Growth Retardation » mécanisme pathologique (infléchissement
(IUGR, FGR) ou arrêt de croissance, anomalies du bien-
être fœtal : Doppler ou oligoamnios) (AP)
→ Les courbes de croissance : la détection des PAG
3
Comment dépister les PAG?
• La courbe de l’estimation de poids fœtal → percentile du poids estimé
• Mais ce percentile dépend aussi de
• La datation de la grossesse par la LCC (Robinson 1975?
Robinson1998? Intergrowth ? Variabilité jusqu’à 3 jours) [1]
• La qualité de la mesure des biométries
• La formule utilisée pour calculer le poids à partir des biométries
(Hadlock 3? Hadlock 4? Intergrowth ? )
→Le report sur la courbe choisie n’intervient qu’après ces différentes
étapes
[1] Fries N, Dhombres F, et al.. BMC Pregnancy Childbirth. 2021
4
Courbes descriptives
Exemple : la courbe du CFEF
• Recueil prospectif multicentrique en
France lors des échographies sans
critère de sélection
• Mesures recueillies pour plus de 33
000 fœtus entre 17 et 38 SA
• Recueil réalisé 2012-2013
• Formule Hadlock 3
→Calcul à partir des données brutes
de la moyenne et écart-type pour
chaque semaine d’aménorrhée
Massoud M et al. Courbe d'estimation de poids fœtal 2014 par le Collège français d'échographie fœtale (CFEF) J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2016 Jan;45(1):80-5.
5
Courbes in utero vs courbes de
poids de naissance
• Fœtus in utero ≠ Nouveau-nés
• Courbes de poids de naissance inadaptées pour les petits AG : biais
de sélection lié à prématurité et RCIU
→ Défaut de repérage des PAG: aux petits AG, 20 à 30% de PAG
(courbe in utero) versus 10% (courbe de poids de naissance)
Exemple : Courbe de poids fœtaux
estimés (lignes pleines) et courbe de
poids de naissance de référence
(lignes pointillées) parmi 18 959 fœtus
(10ème, 50ème, et 90ème
percentiles).
[1] Salomon et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;
6
Courbes descriptives
Les limites
• « Photographie » d’une population à un temps donné
• Quelle validité en termes de territoire ? (par exemple
spécificité de l’Ile de France ?)
• Quelle validité en termes de temps ? A refaire tous les
5 ans, tous les 10 ans ?
• Pas de prise en compte de la variabilité individuelle
• Limite aux âges gestationnels précoces < 24 SA :
imprécision liée à la formule de Hadlock
7
Courbes descriptives customisées
Pourquoi ?
• Concept d’un poids cible idéal pour chaque
enfant
• La morbi-mortalité périnatale serait donc
liée à l’écart par rapport au poids cible
• Etude suédoise sur registre [1] (rétrospective)
→A ratio de poids de naissance égal, les MFIU
sont significativement plus élevées chez les
femmes de grande taille
→En prenant en compte des paramètres
personnalisés, on pourrait éviter de passer à
côté de certains RCIU non-PAG
[1] Cnattingius et al. BMJ 1998
8
Courbes descriptives customisées
Exemple : Gardosi
5000
• Population d’étude :Poids
UK 1987-1991
en g « BB2 » (mère de 1,70m, 75kg,
4500
P2, fœtus pour
• Recueil de datation + biométries entre 18 et 24 SA + poids de naissance garçon)
38 000
femmes 4000
• Exclusion des gémellaires, MFIU « BB1 » (mère de 1,65m, 58kg,
3500 et prématurés
• P0, fœtus
Mais pas de pré-éclampsies, enfants avec un état néonatal fille)
préoccupant etc…
3000
• Recueil de caractéristiques maternelles
• Modélisation rétrospective 2500
de la courbe de croissance « BB1 » (mère de 1,65m,
2000
58kg, P0, fœtus fille)
Δ 284g à 37SA
1500
Δ 183g à 32SA
1000
500 Δ 114g à 28SA
Δ 45g à 22SA Age gestationnel
0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
90ème p BB2 562 667 788 923 1074 1241 1423 1621 1834 2059 2297 2543 2796 3052 3309 3561 3806 4039 4256 4453 4627
90ème p BB1 501 595 703 823 958 1107 1269 1446 1636 1837 2048 2268 2494 2722 2951 3176 3395 3603 3796 3972 4126
50ème p BB2 488 580 685 803 934 1079 1238 1410 1595 1791 1997 2211 2431 2654 2877 3097 3310 3512 3701 3872 4023
50ème p BB1 436 518 611 716 833 962 1104 1257 1422 1597 1781 1972 2168 2367 2566 2762 2952 3133 3301 3454 3588
10ème p BB2 415 493 582 682 794 917 1052 1198 1355 1522 1697 1880 2067 2256 2446 2632 2813 2985 3146 3292 3420
10ème p BB1 370 440 519 608 708 818 938 1069 1209 1358 1514 1676 1843 2012 2181 2348 2509 2663 2806 2936 3050
[1] Gardosi J, Mongelli M, Wilcox M, Chang A. An adjustable fetal weight standard. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995 Sep;6(3):168-74. [2]Ego et al. JGOBR 2016.
9
Courbes descriptives customisées
Est-ce que ça marche ?
1000 nouveau- 20-30 non PAG (enfants de
nés mères petites, minces,
primipares)
100 PAG par une
courbe en population
20-30 nouveaux PAG (enfants
de mères grandes, fortes,
multipares
10
• Intérêt du repérage d’un groupe à haut risque de MFIU
• Reclassement de 40% de MFIU inexpliquées → 15%
→ Repérage possible de ces fœtus seulement si la courbe est utilisée pour tous en dépistage!
→ Si utilisée seulement en diagnostic, seul intérêt = limiter les interventions non nécessaires
10
Gardosiet al. Pediatrics and perinatal epidemiology. 2010Courbes descriptives customisées
Les limites
• Approche qui n’existe pas pour les biométries
individuelles (uniquement EPF)
• Calcul rétrospectif à partir du poids de naissance basé
sur l’évolution de la croissance selon Hadlock (et non
mesuré en échographie)
• Faisabilité ? Frein majeur à l’utilisation
11Courbes prescriptives
Exemple : INTERGROWTH 21
• Consortium International pour la Croissance Fœtale et Néonatale du
21ème siècle, ou INTERGROWTH-21st
• Méthode
• 3 études de population
• base de données sur la santé, la croissance et la nutrition de la grossesse à la petite
enfance.
• 60 000 femmes et nouveau-nés sur cinq continents
• Principe des courbes prescriptives vs descriptives
• Décrire la croissance telle qu’elle devrait avoir lieu vs telle qu’elle a lieu en population
→ Pour cela, inclusion uniquement de femmes en bonne santé, apports nutritionnels
idéaux, date de début de grossesse certaine etc…
• Résultat principal : dans cette population hyper-sélectionnée, il
n’y a pas de différence de croissance selon les ethnies.
Papageorghiou AT et al; International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st). International standards for fetal growth based on serial ultrasound
12
measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet. 2014 Sep 6;384(9946):869-79.Courbes prescriptives
Exemple : INTERGROWTH 21
• Courbes de biométries [1]
• 4000 femmes sélectionnées dans plusieurs pays
• Echographies avec critère de qualité des mesures, opérateurs entraînés
• Réalisées toutes les 5 semaines à partir de 14 SA, « en aveugle »
• Comparaison avec la France [2]
• Sélection de 4000 femmes sur les mêmes critères
• Suivi échographique standard
• Pas de différence avec l’étude princeps IG21
• Différences avec les courbes descriptives du CFEF
13
[1] Papageorghiou AT et al Lancet. 2014. [2] Stirneman Ultrasound Obstet Gynecol 2017Courbes prescriptives
Les limites
• Discordance observé/attendu sur
les paramètres du PA et de LF
• Pas d’évaluation de l’estimation de
poids fœtal : or c’est cette mesure
globale qui est recommandée
pour le dépistage des fœtus PAG
• Intergrowth propose sa propre
formule de calcul du poids [1]
• Ce qui est proposé par le CFEF
• Calcul du poids avec Hadlock 3
• Puis report sur la courbe d’EPF
d’INTERGROWTH
→Ce « mix » n’a pas été évalué
14
[1] Monier I et al. Am J Obstet Gynecol. 2018Quelles données comparatives ?
Méta-analyse : population vs ajustées
• Les deux types de courbes permettent d’identifier les fœtus à risque de MFIU
• Le recouvrement des intervalles de confiance ne permet pas de conclure à l’intérêt de l’une
par rapport à l’autre
→ La majorité des études sont rétrospectives
15
Chiossi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2017Quelles données comparatives ?
Intergrowth vs customized (GROW)
Risque de MFIU
• Etude rétrospective Australienne en population
• Les fœtus identifiés par IG sont à très haut risque
• Les fœtus identifiés par GROW seulement sont à plus haut risque que ceux AGA pour
16
toutes les courbes Pritchard et al. PloS Med 2019Quelles données comparatives ?
Etude Suédoise sur registre
• Inclusion de 200 000 naissances
• Pas de différence entre Population et customisée
• Les fœtus identifiés par INTERGROWTH sont à très haut risque
→ Résultat similaire à l’étude Australienne
→ La question reste la spécificité vs la sensibilité
17
Vieira et al. PloS Med 2019En conclusion (1)
Quelle courbe ?
• Aujourd’hui pas d’argument formel pour l’une ou l’autre
• Etudes prospectives sur l’association avec la morbidité ?
• Ou choix a priori d’une courbe ?
→ L’habitude que l’on a (ou que l’on prend!) d’une courbe est importante aussi
• Se rappeler que la courbe ne fait pas tout pour l’identification des PAG!
• Qualité de mesure des biométries
• Estimation de poids fœtal pas toujours rapportée : biométries normales ≠ EPF
normale
• Biais de mesures vers la normalisation
• Erreur aléatoire
• Applicabilité de la formule en fonction des morphotypes fœtaux
• Dernière échographie entre 32 et 34 SA :quelle cinétique par la suite ?
18En conclusion (2) Comment mieux dépister les RCIU? • Evolution entre 2010 et 2016 : le % de suspicion de PAG passe de 4% à 5,4% (p
Merci de votre attention
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