Les douleurs chronicisées post-chirurgicales Epidémiologie, conséquences sur la santé publique impact médico-économique
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Les douleurs chronicisées post-chirurgicales
Epidémiologie, conséquences sur la santé publique
impact médico-économique
Pr. Éric VIEL, M.D., PhD.
Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur
Centre Hospitalier Régional Universitaire Caremeau
Quelle réalité clinique ?
Analgesic Clinical Trial Innovations, Opportunities and Networks
CIM-11
Une vieille histoire un peu oubliée !!!
… et qui revient régulièrement à la surface…
Quelle réalité clinique ?
Douleur chronique (> 2 à 6 mois) après
chirurgie
• Après thoracotomie: 22-67%
• Après chirurgie du sein: 11-57%
• Après chirurgie vésiculaire: 3-56%
• Après chirurgie de la hernie inguinale: 0-37%
• Après amputation: 30-80%
Transition … de la douleur aiguë à la douleur
chronique
Intervention nombre prévalence estimée (%) prévalence
estimée (n)
hystérectomie 55404 16% - 50% 8865 - 27702
cholécystectomie > 50000 21% - 27% > 10500 –
>13500
PTH 19853 3% - 35% 596 - 6949
PTG 21649 30% 6495
Chirurgie mammaire 14438 13% - 49% 1877 - 7219
thoracotomie 16305 7% - 67% 1141 - 10924
TOTAL 177649 3% - 67% 29474 - 72789
Exemples multiples … quelle que soit la chirurgie
Année PTG / USA Patients
douloureux chroniques
post-chirurgicaux
Douleur
2008 500 000 75 000
2030 3 480 000 522 000…dépister les patients à risque …
DCPC : 5 à 10% des opérés adultes 1 an après chirurgie
Pour certaines chirurgies la réduction de la douleur est l’un des objectifs i.e. : PTG
173 patients (62,9 +/6 6,8 ans) objectifs :
1. identifier les trajectoires douloureuses pré-op 12 mois après chirurgie;
2. identifier les facteurs prédictifs de chronicisation;
3. identifier les trajectoires conduisant à une évolution psycho-sociale péjorative à 12 mois.Pré-habilitation analgésique ?
L’incidence des douleurs nociplastiques post-chirurgicales varie
selon les individus et les procédures chirurgicales
178 références in Richebé et al Anesthesiology 2018
Une fois initiée, la sensibilisation est difficile à réverser…
Peut-on la prévenir ? Carley et al Anesthesiology 2021
Des pistes multiples mais souvent décevantes…
AINS cox 1 & 2 corticoïdes
ALR et AL APD, blocs périph.
NO gabapentinoïdes
kétamine clonidine & DEX
…/…De la douleur aiguë postopératoire à la douleur chronique post-chirurgicale
3 protagonistes
LE PATIENT
LE CHIRURGIEN
L’ANESTHÉSISTEQuand la douleur aiguë devient chronique…
Terrain Antécédent de chirurgie Douleur, hyperalgésie
psychologique préopératoire
Chirurgie
Lésion nerveuse Inflammation Douleur Hyperalgésie
Douleur chronique post-chirurgicaleChronicisation de la douleur
Brain tissue Leukocytes Traitements chroniques !!!
DNA methylation
Pain 2013De la douleur aiguë postopératoire à la douleur chronique post-chirurgicale
3 protagonistes
LE CHIRURGIEND.C.P.C : 3 modèles chirurgicaux
Chirurgie thoracique
Chirurgie du sein
Cure chirurgicale de la hernie inguinaleLe Bon, la Brute & le Truand
Chronicisation de la douleur
Le Bon, la Brute & le Truand
Localisation des douleurs résiduelles après thoracotomie
Perttunen et al Acta Anaesthesiol Scand 1999
• 67 patients thoracotomisés
• incidence des douleurs
• 80 % à 3 mois 5%
• 75 % à 6 mois
• 61 % à 1 an 36 %
90 %
• douleurs sévères 3-5 %
35 %
Thoracotomie postéro-latéraleNon-serratus-sparing antero-axillary
thoracotomy with disconnection of
anterior rib cartilage: improvement in
postoperative pulmonary function and
pain in comparison to posterolateral
thoracotomy. Hiroaki et al Chest 1997
•Douleur post-opératoire moins forte
•Douleur à distance mois fréquente
(12 vs 45 % à 3 mois / 0 vs 16 % à 6 mois)
•Douleur à distance moins intense
(score McGill)La réponse n’est cependant pas univoque…
Incidence des douleurs chroniques après chirurgie thoracique :
comparaison thoracotomie versus thoracoscopie
100
N.S.
d’après : 80
• Dajczman et al Chest 1991
• Kalso et al Acta Anaesthesiol Scand 1992 60
• Landreneau Thor Cardiovasc Surg 1994 thoracotomie
40 thoracoscopie
• Bertrand et al Ann Thor Surg 1996
• Perttunen et al Acta Anaesthesiol Scand 1999 20
• Obata et al Can J Anaesth 1999
0
% patients
douloureux
Thoracotomie: 272 / 562 patients
Thoracoscopie : 143 / 324 patientsMajorées par radiothérapie et chimiothérapie D.C.P.C.
Chronicisation de la douleur
Genèse des douleurs neuropathiques post-chirurgicales
Chirurgie
Réaction inflammatoire opioïdes
Sensibilisation centrale périopératoire
DCPC
Lésions nerveuses peropératoiresChronicisation de la douleur
Modèle crête iliaque – Facteurs prédictifs de DCPC
Modèle Examen quantifiée
Chirurgie de greffon iliaque J2
N 82
23 % d. neuropathique à 3 mois
Facteurs prédictifs
- Surface d’hyperalgésie 2ère
- Score DN4 à J2
Régression logistique
Hypoesthésie: nécessaire
NCLC
mais pas suffisante pour la DCPC
Martinez et al.
Pain 2012 ;153:1478-83Modèle prélèvement crête iliaque
Modèle Examen quantifié
Chirurgie de greffon iliaque J2
N 82
23 % d. neuropathique à 3 mois
Régression logistique
Surface d’hyperalgésie 2nde
+
Score DN4 à J2
NCLC
Martinez et al. 2011;
Poster SFAR R-075Prise de greffon iliaque – Ropi KT local
Chronicisation de la douleur
48 h après la chirurgie
Blumenthal et al. Anesthesiology 2005;102:392-7Infiltration et prévention des DCPC
Prise de greffon iliaque – 26 patients
bupivacaïne 0,5 % locale 2mL/h pendant 2 jours via KT subfacial
Douleur à 4 ans: 0% vs. 70% dans le groupe placebo
Autre étude (Spine 2005;30:2477-83):
efficacité analgésique immédiate
Singh et al. Spine 2007;32:2790-6.De la douleur aiguë postopératoire à la douleur chronique post-chirurgicale
3 protagonistes
L’ANESTHÉSISTEDe la douleur aiguë postopératoire à la douleur chronique post-chirurgicale
Influx nociceptif
Opioïdes
Inflammation
Synergie
SensibilisationChronicisation de la douleur
Opioïdes effet pro-hyperalgésiant
rémif 0.05 µg.kg-1.min-1 rémif 0.40 µg.kg-1.min-1
* p < 0.01
laparotomie
Joly et al. Anesthesiology 2005Chronicisation de la douleur
Opioïdes effet pro-hyperalgésiant
RemiF 0.05 µg.kg-1.min-1 RemiF 0.2 µg.kg-1.min-1
peri-incisional area forearm
* p < 0.05
thyroïdectomie
Song et al. Anesth Analg 2011Chronicisation de la douleur
Effet pro-hyperalgésiant des opioïdes kétamine
Rémif 0.05 µg.kg-1.min-1 Rémif 0.40 µg.kg-1.min-1
Rémif 0.40 µg.kg-1.min-1 + Ket: 2 µg.kg-1.min-1/48 h
* p < 0.01
Joly et al. Anesthesiology 2005 laparotomieMorphiniques et sensibilisation centrale
Présynaptique
Glutamate
Morphiniques
- + Chirurgie
+
Rµ
R NMDA
NO +
PG PKC
+
NOS + Ca2+
COX 2
+ PostsynaptiqueMorphiniques et sensibilisation centrale
Présynaptique
Glutamate
Morphiniques
- + Chirurgie
+
Rµ
R NMDA
NO +
PG PKC
+
NOS + Ca2+
COX 2
+ PostsynaptiqueMorphiniques et sensibilisation centrale
Présynaptique
Glutamate
Morphiniques
- + Chirurgie
+
Rµ
R NMDA
NO +
PG PKC
+
NOS + Ca2+
COX 2
+ PostsynaptiqueChronicisation de la douleur
Effet dual des opioïdes: une hypothèse neurobiologique
opioïdes * neuropathie
* inflammation
+ * chirurgie
+
+ PKC R-NMDA
+ Rµ + Ca 2+
Rµ +
systèmes inhibiteurs systèmes facilitateurs
Nociception +
Analgésie
Antinociception hyperalgésie/allodynie
Short-lasting Tolérance/opioïdes Long-lasting
effects Échec analgésie effectsAnesth Analg 2003;96:789-95
- Morphine: 0.1 mg/kg within a
25- to 30-min period and VAS >
6/10
- 22%/1088 patients
- Group MS = three IV boluses of
30 µg/kg of morphine
- Group MK = three boluses of 15
µg/kg of morphine + 250 µg/kg of
55% = 3 bolus ketamine
68% = 1 bolusChronicisation de la douleur
Chronicisation de la douleur
Analgésie et antihyperalgésie
(de Kock et al , Pain 2001 & Lavand’homme et al, Anesthesiology 2005)
Relation surface d’hyperalgésie et
douleur à 6 mois
Surface d’hyperalgésie à 48 h (cm2)
Incidence de la douleur à 6 mois (%)
Eisenach Reg Anesth Pain Med 2006Chronicisation de la douleur
Le modèle d’hyperalgésie pariétale après chirurgie abdominale
Hyperalgésie péri-cicatricielleNeuroplasticity and postoperative pain : Anesthesiology® Symposium
ASA 2005
Cartography of peri-incisional area of mecanical hyperalgesia to evaluate central postop. sensibilization
Lavand’homme et al Anesthesiology oct.2005
Colectomies : midline xyphopubic incision
– i.v. ketamine : antihyperalgesic dose
– then i.v. sufentanil-lidocaïne-clonidine
– or EA sufentanil-bupivacaïne-clonidine
• G1 : i.v.-i.v. • G2 : i.v.-EA
• G3 : EA-EA • G4 : EA-i.v.
– VAS / cough, hyperalgesia (von Frey hairs)
– Analgesic consumption
– Follow up 2 weeks, 6 months, 1 year
* Reduction intraop.analgesic consumption if EA
* Less residual pain at 1 year if EA
Preventive analgesia to reduce incisional hyperalgesia and persistent postoperative pain
Brennan & Kehlet Editorial Anesthesiology oct.2005
ASA 2005 - 14th Annual Anesthesiology SymposiumNeuroplasticity and postoperative pain : Anesthesiology® Symposium
ASA 2005
Nb of patients with residual pain who need continuous or intermittent analgesia
2 weeks, un mois, 6 months and 1 year following colectomy *,**,† pChronicisation de la douleur
2010Chronicisation de la douleur
Br J Anaesth 2013
NNT = 4Le Bon, la Brute & le Truand
49,2% des opérés sortent avec une prescription morphinique
A 90 jours, 3,1% sont toujours sous morphiniques
problème majeur de santé publique !!!
d’après K.Roy, J.Dombrowsky &
L.Lejarza, Special Lecture ASA 2014
Facteurs de risques individuels : âge (jeune), faibles revenus, co-morbidités (diabète, ins.cardiaque,
pathologies pulmonaires chroniques), traitements pré-opératoires
(benzodiazépines, IRSN, inhibiteurs ACE)
Facteurs de risques chirurgicaux : + chirurgie thoracique (thoracotomies et thoracoscopies)
- chirurgie gynécologique majeure / coelio
PREVENTION ???Mésusage des opioïdes
d’après K.Roy, J.Dombrowsky & L.Lejarza, Special
Lecture ASA 2014Encore des opioïdes 1 an après
Cohorte rétrospective, > 66 ans, patients naïfs opioïdes
chirurgies mineures (cataracte, TURP, Stripping, cholécystectomie cœlioscopie)
N= 391 139, 7% reçoivent opioïdes après chirurgie
OR : 1,44
44% plus de chance de
consommer opioïdes
forts 1 an plus tard.
Alam et col. Arch Intern Med 2012Syndromes nociplastiques ???
Syndrome de sensibilisation centrale (SC)
Naissance du terme de douleurs nociplastiques
douleur nociplastique = manifestation clinique du syndrome de SC
Kosek E & al. 2016
« […] résultant d’une altération de la nociception malgré l’absence de preuves évidentes de
lésions tissulaires réelles ou potentielles, de maladies ou de lésions du système somato-
sensoriel causant l’activation des nocicepteurs périphériques» Kosek E & al. 2016
Les douleurs par excès de nociception peuvent ainsi coexister avec les douleurs nociplastiquesUne plasticité encore bien mystérieuse !!
Plasticité nociceptive: quels mécanismes psycho-biologiques ?
Pace MC & al. 2018
• Perturbation du système immunitaire (cytokines) Yunus MB, 2008
• Dysrégulation des fibres nerveuses ascendantes et descendantes
(contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs) Yunus MB, 2008
• Facteurs psychiques: stress chronique (psycho-trauma) / comorbidités
psychopathologiques Petersel D & al., 2011
• Dysrégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso–surrénalien
et du système nerveux autonome van Houdenhove B & Luyten P, 2008
Gracely RH, Schweinhardt P, 2015Une plasticité d’évaluation complexe
CSI: Central Sensitization Inventory
Mayer TG & al.,2012
Auto-questionnaire en 25 items
Auteurs: psychiatres, chirurgiens orthopédistes,
médecins rééducateurs, psychologues cliniciens
et de la santé, psycho-physiologistes
Validé auprès de trois échantillons cliniques
(+groupe témoin) :
• 30 patients fibromyalgiques (critères ACR de
1990)
• 31 patients souffrants de douleur chronique
diffuse (critères ACR de 1990: - de 11 points
douloureux)
• 44 patients lombalgiquesUne plasticité d’évaluation complexe
Une douleur qui survient sans stimulus extérieurDe la douleur aiguë postopératoire aux douleurs
chroniques "que faut-il retenir ? "
post-chirurgicales …
Expliquer ce passage permet…de modifier quelques habitudes …
1 : réfléchir en termes de trajectoire douloureuse
2 : réduire l’utilisation périopératoire des opioïdes
3 : prévenir la sensibilisation et l’hyperalgésie
kétamine ? A.L. ? gabapentinoïdes ?
4 : discuter indications & techniques avec les chirurgiens
5 : informer les patients !!!
Implication immédiate : la douleur chronique est une complication
prévisible de la chirurgie, risque dont le patient doit être informé
en pré-opératoire.En résumé… les DCPC…… douleurs nociplastiques
1. Un mécanisme identifié
2. Impact de la chirurgie
3. Impact de l’anesthésie
4. Prévention ?
5. Traitement ?
6. Transition douleur aiguë DCPC
7. Médecine périopératoire
ou
Médecine de la douleur ?
Merci de votre attentionVous pouvez aussi lire
